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domingo, 28 de octubre de 2012

Técnica para punción lumbar en Emergencia 

Puncion lumbar (PL): La técnica de la Punción Lumbar. Desde la anatomía hasta el procedimiento reglado, paso a paso en un video educativo de la revista The New England Journal of Medicine (NEJM).

Lumbar Puncture. N Engl J Med 2006;355
Video PL http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952


Indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

La punción lumbar tiene indicaciones diagnósticas y otra terapéuticas. Para que el procedimiento sea seguro y eficaz es necesario conocer las contraindicaciones, la anatomía pertinente y los métodos para disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones. Los riesgos, aunque raros, pueden ser importantes y en ocasiones poner en peligro la vida. Los riesgos pueden ser minimizados conociendo las indicaciones, las contraindicaciones y las técnicas de procedimiento.

Indicaciones

La punción lumbar se utiliza para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y permitir el diagnóstico de procesos infecciosos, inflamatorios, oncológicos y metabólicos. Las indicaciones terapéuticas incluyen la introducción en el LCR de agentes quimioterapéuticos, antibióticos y anestésicos.

Indicaciones y usos de la punción lumbar




Contraindicaciones

El compromiso cardiorrespiratorio puede ser la consecuencia de la posición adoptada por el paciente para la punción lumbar. Se debe evitar el procedimiento en pacientes con cierto grado de compromiso respiratorio y en pacientes con signos de herniación cerebral, con herniación incipiente por hipertensión endocraneana y en aquellos pacientes con posibilidad de presentar hipertensión endocraneana y signos neurológicos focales. Ante la duda, previo a la punción lumbar, debe hacerse una tomografía computarizada (TC), teniendo en cuenta que la TC no siempre revela en forma definitiva los signos de hipertensión endocraneana.

Las coagulopatías aumentan el riesgo de hematoma medular, aunque no está establecido cuál es el nivel de coagulopatía que aumenta el riesgo. En los pacientes que van a ser sometidos a cirugía lumbar, se puede aumentar la posibilidad de hacer una punción lumbar correcta siempre que el procedimiento sea realizado por un radiólogo intervensionista bajo la guía de técnicas por imágenes.

Equipamiento

Los equipos disponibles comercialmente contienen los elementos necesarios:
  • Aguja de punción lumbar con un mandril
  • Desinfectantes para la piel
  • Campos quirúrgicos
  • Zalea
  • Tubos de recolección
  • Manómetro.
Algunos tamaños de aguja recomendados:

Para disminuir el riesgo de pérdida de LCR: calibre 22
  • Lactantes:               3,8 cm
  • Niños:                      6,3 cm
  • Adultos:                   8,9 cm
Posición


El paciente debe estar en decúbito lateral, reclinado o, sentado. Es preferible la primera, pues permite medir correctamente la presión de apertura y reducir el riesgo de cefalea pos punción. Debido a que no todos los pacientes pueden colocarse en esta posición, es conveniente conocer otros procedimientos que se realizan sobre los decúbitos derecho o izquierdo, como así en posición erecta. Una vez ubicado el paciente se le hace adoptar la posición fetal o arquearse “como un gato” con su cabeza flexionada, para ampliar la distancia entre las apófisis espinosas. Si el paciente se halla en posición sentada, la columna lumbar debe estar perpendicular a la camilla y si la posición es decúbito lateral, la columna debe permanecer paralela a la camilla.

Reparos  anatómicos

Con un lápiz marcador cutáneo se dibuja una línea entre ambas apófisis superiores de las crestas iliacas, la cual intersecta la línea media en el nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Se introduce la aguja en el espacio entre L3 y L4 o entre L4 y L5, ya que estos puntos están por debajo de la terminación de la médula espinal. Las referencias anatómicas deben palparse antes de preparar la piel y aplicar el anestésico local porque estos procedimientos pueden ocultarlas.

Preparación

Luego de calzarse los guantes, se limpia la piel con un desinfectante apropiado (povidona yodada o clorhexidina). El desinfectante se aplica en círculos concéntricos amplios. Se cubre la zona con los campos estériles.

Analgesia y sedación

La punción lumbar es un procedimiento doloroso y ansiógeno que requiere como mínimo, la anestesia local. Si el tiempo lo permite, se puede aplicar crema anestésica tópica antes de la preparación de la piel. Luego de haber cubierto la zona con los campos, se infiltra el anestésico local en forma subcutánea. También pueden indicarse sedantes y analgésicos sistémicos. 

Punción lumbar

Luego de palpar una vez más los reparos anatómicos, se inserta la aguja con el mandril firmemente colocado en su lugar, en la cara superior de la apófisis espinosa inferior, en la línea media, dirigida hacia arriba con una inclinación aproximada de 15º, “apuntando” hacia el ombligo del paciente. Datos recientes indican que el uso de una aguja con “punta de lápiz” puede disminuir el riesgo de cefalea pos punción, permitiendo que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural. Si se utiliza una aguja biselada más común, el bisel debe quedar en el plano sagital, de manera que el LCR salga más por dispersión que por la rotura de las fibras del saco dural, el cual corre paralelo al eje vertebral.


Bien colocada, la aguja atraviesa la piel, el tejido celular subcutáneo, el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso entre las apófisis espinosas, el ligamentum  flavum, el espacio epidural, incluyendo el plexo venoso vertebral interno, la duramadre y la aracnoides, en el espacio subaracnoideo entre las raíces nerviosos de la cola de caballo. Cuando la aguja atraviesa el ligamentum flavum, se puede sentir la sensación de algo que estalla. En ese momento se retira el mandril a intervalos de 2 mm para evaluar el flujo del LCR. 

Si no se logra llegar al canal medular y se choca con el hueso, se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo, sin sacarla de la piel, y se vuelve a introducir corrigiendo la dirección. Si fluye LCR es que se ha llegado al espacio subaracnoideo. Si la punción fue traumática, el LCR puede salir teñido de sangre. A menos que el origen de la sangre sea una hemorragia subaracnoidea, el LCR se va aclarando a medida que fluye. Si el flujo es escaso, es conveniente rotar la aguja 90º pues su extremo puede estar obstruido por una raíz nerviosa.


Presión de apertura

La presión de apertura puede medirse solo en los pacientes en decúbito lateral. El cono de la aguja se une al manómetro mediante un tubo flexible. Esto debe hacerse antes de la obtención de las muestras. Se toma el valor de presión cuando la columna de líquido deja de subir. En ocasiones, se pueden observar oscilaciones que coinciden con el pulso cardíaco o los movimientos respiratorios.



Recolección de muestras

El LCR gotea en los tubos recolectores y nunca debe ser aspirado, porque aún una presión negativa muy baja puede precipitar una hemorragia. El volumen recolectado debe ser el menor necesario; en general, 3-4 mL. Si la presión de apertura fue medida girando la llave hacia el paciente y el líquido se recogió en un tubo, el líquido debe recogerse del manómetro. Luego de recoger una muestra adecuada, se vuelve a colocar el mandril y se retira la  aguja.

Seguimiento

Se limpia el sitio de la punción y se cubre con un vendaje. A pesar de la creencia general, el reposo en cama no disminuye la incidencia de cefaleas luego de la punción lumbar.

Complicaciones

Los pacientes obesos pueden ser difíciles de punzar por la dificultad de identificar los reparos anatómicos. La artrosis, la espondilitis anquilosante, la xifoescoliosis, la cirugía lumbar previa y las discopatías degenerativas pueden dificultar el procedimiento. En estos pacientes, para lograr una punción lumbar correcta es conveniente consultar al anestesista o al radiólogo intervensionista.

Las complicaciones de la punción lumbar incluyen:
  • Herniación
  • Compromiso cardiorrespiratorio
  • Dolor local o referido
  • Cefalea
  • Sangrado
  • Infección
  • Quiste epidérmico subaracnoideo
  • Pérdida de LCR.
La complicación más común es la cefalea, la cual aparece alrededor del 36,5% de los pacientes, dentro de las 48 horas de realizada la punción. Las cefaleas pueden tener su origen en la pérdida de LCR por el sitio de punción a una velocidad que excede la velocidad de producción del LCR. La incidencia aumenta en relación con el tamaño de la aguja utilizada.

La complicación más grave es la herniación, la cual puede producirse en presencia de un gradiente de presión importante entre los compartimientos craneano y lumbar. Este gradiente puede aumentar durante la presión lumbar, provocando una hernia del tronco cerebral. Los pacientes con riesgo elevado de herniación pueden identificarse por sus antecedentes y el  examen neurológico. Si todavía existen dudas acerca del procedimiento, se puede recurrir a la TC, teniendo en cuenta que es posible que esas imágenes no permitan comprobar la existencia de hipertensión endocraneana. Sin embargo, la TC no es necesaria en todos los pacientes, porque podría retrasar el diagnóstico y tratamiento.

Las hemorragias son más factibles de ocurrir en pacientes con diátesis hemorrágica. La hemorragia resultante puede causar compresión de la medular espinal. No hay criterios absolutos para determinar el grado de coagulopatía y el riesgo de sangrado, de manera que es necesario seguir el criterio clínico.

Los quistes epidérmicos subaracnoideos pueden desarrollarse como consecuencia de la introducción de un tarugo de piel en el espacio subaracnoideo, lo cual puede evitarse usando una aguja con mandril.

Prevención de complicaciones con kits prácticos

La necesidad de más práctica en los procedimientos continua siendo una de las principales causas de complicaciones debido a múltiples intentos y la no localización exacta de la zona anatómica a penetrar. Diversas casas de productos simuladores en técnicas de medicina poseen el Kit practico para punción lumbar. Este kit es recomendable para los centros de atención de tercer nivel en donde suele realizarse este procedimiento con cierta frecuencia y poner a prueba las habilidades de su personal medico, paramédico y enfermería. Esta demostrado que a mayor habilidad menor margen de error y por consiguiente las complicaciones de la punción lumbar serán menores.