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viernes, 22 de febrero de 2013

Signos y síntomas de tumor cerebral en pediatría 

Revisión: Análisis de registros de atención primaria del UKCCS. Análisis de signos y síntomas frecuentes previos al diagnóstico de tumor cerebral.

Dres. Pat Ansell, Tom Johnston, Jill Simpson, Simon Crouch, Eve Roman and Susan Picton
Pediatrics 2010; 125; 112-119


Introducción 

El cáncer infantil es poco frecuente, y un médico generalista o de atención primaria en el Reino Unido puede ver, en promedio, sólo 1 niño menor de 15 años con cáncer en 20 años de práctica. Los tumores del sistema nervioso central son más raros aún, comprendiendo aproximadamente el 18% del total de los casos, y con un promedio de 250 niños diagnosticados en este país en el 2005. Sin embargo, debido al impacto del diagnóstico en las familias y a las demoras diagnósticas, los médicos necesitan información basada en evidencia sobre signos y síntomas tempranos de presentación que ayuden a la toma de decisiones. Considerando que actualmente está disponible buena información sobre grupos de síntomas observados en atención secundaria al momento del diagnóstico, los datos sobre la presentación en la atención primaria son pobres y sujetos a sesgo. Estudios previos han incluido sólo niños diagnosticados con tumores del sistema nervioso central; sin niños no afectados para su comparación, la significancia de sus signos y síntomas no es clara.

En este artículo se describen los signos y síntomas de niños entre el nacimiento y el diagnóstico de tumor cerebral observados por médicos generalistas (MG), y se comparan las tasas de asistencia y los motivos de consulta con las de niños no afectados. Los datos fueron abstraídos sistemáticamente de las historias clínicas de rutina, previas al diagnóstico del tumor. La capacidad de acceso a los registros de atención primaria en salud es una faceta única de la organización del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Los registros individuales se refieren al paciente y no al médico, y si un paciente posteriormente es derivado, su historia clínica es transferida al nuevo sector de atención primaria. Desde 1948, la atención en salud ha sido libre bajo el Servicio Nacional de Salud y, en consecuencia, la mayoría de los niños son inscriptos con un médico de cabecera desde el nacimiento y permanecen así toda la vida.

Métodos


Participantes
Se incluyeron en el estudio niños con tumores primarios localizados en el cerebro o en la cabeza (ICD para Oncología, 3ª Edición de los códigos topográficos 700 -729 y 751-753) diagnosticados luego de los 12 meses de edad, y se compararon con un grupo control. Los tumores fueron clasificados según la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil, 3º Edición. Todos los niños fueron enrolados en el Estudio de Cáncer Infantil del Reino Unido (United Kingdom Childhood Cancer Study - UKCCS), un estudio nacional caso-control basado en población. Los niños (0-14 años de edad) con diagnóstico reciente de cáncer entre 1992 y 1996 en Gran Bretaña fueron elegibles para participar. Se reclutaron los niños con este diagnóstico entre 1992 y 1994. Para cada caso, se consideraron 2 controles cotejados por sexo, mes y año de nacimiento, y región de residencia, reclutados al azar de los registros de atención primaria. Cuatro de las 10 regiones del UKCCS (centros coordinadores de Leeds, Manchester, Oxford y Southampton) recolectaron sistemáticamente los datos de los registros de los MG para niños con tumores cerebrales de todas, o de zonas específicas de sus regiones. Uno de los centros (Oxford) obtuvo de forma rutinaria los datos de cada caso y de ambos controles, mientras que otros optaron por 1 control por cada caso, según como avanzara el estudio. Es importante tener en cuenta que, como algunos componentes del UKCCS sólo recopilaron datos sobre 1 de los 2 controles, este control (el primero entrevistado y seleccionado al azar) fue identificado previo a la abstracción. Los registros de los MG fueron obtenidos para 195 de 221 (88%) niños con tumores cerebrales y para 285 controles. El 46% de los niños caso eran de las regiones que consideraron 1 control por caso.

Datos
Un coordinador nacional con experiencia en el cuidado primario de la salud supervisó el proceso de ingreso y recopilación de datos, con la colaboración de enfermeros entrenados en búsqueda de información. Durante el período de tiempo considerado, los registros de los MG fueron en su mayoría manuscritos, a pesar de que algunas historias clínicas tenían una combinación de escritos a mano y más recientemente información computarizada. Todos los datos registrados en las historias clínicas de los niños desde el nacimiento hasta el diagnóstico/pseudodiagnóstico fueron resumidos en formularios especialmente diseñados. Los datos incluyeron:

• Consultas con un médico de cabecera o enfermera, incluyendo el registro de los síntomas, signos, diagnósticos, y medicamentos y tratamientos prescriptos
• Derivaciones a consultores hospitalarios u otros especialistas, motivos de las mimas, y por lo general, resultado final
• Resúmenes de los ingresos hospitalarios y consultas ambulatorias 
• Resultados de estudios, incluyendo análisis de sangre, radiografías, y pruebas de screening
• Información de salud en general (ej: vacunación y controles de salud rutinarios).


Las codificaciones de las enfermedades y de las drogas fueron cuestiones clave en el manejo y análisis de estos datos. Un enfoque unificado facilita la codificación, y esto se logró mediante el uso de un sofisticado sistema informático de búsqueda de "listas de selección", incluido en el programa de ingreso de datos. Las enfermedades y los síntomas fueron codificados en forma centralizada según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión (ICD-10). Para salvar la brecha entre la CIE-10 y el idioma regional utilizado en los registros médicos, un especialista en codificación desarrolló un esquema de listas de aproximadamente 4000 artículos y sus correspondientes códigos CIE-10. Los medicamentos fueron codificados de acuerdo a un esquema basado en el Formulario Nacional Británico. Se utilizaron procedimientos estrictos de control de calidad, incluyendo el ingreso de datos por duplicado de aproximadamente 1 de cada 4 registros seleccionados al azar. La recolección e ingreso de datos se estructuraron en torno a "eventos" datados (ej.: consulta simple, visita  hospitalaria, o procedimiento de screening), y los datos se ingresaron en forma centralizada.

Cada evento fue clasificado de acuerdo a los signos o síntomas relevantes registrados, y se determinó el número de los mismos en cada caso. Se definieron como signos y síntomas relevantes aquellos que podrían ser indicativos de tumor cerebral, juicio basado en la combinación de experiencia clínica y reportes previos en la literatura. Los mismos incluyeron: anorexia, movimientos anormales, problemas de espalda, deterioro cognitivo, anomalías congénitas, somnolencia, alteraciones emocionales, debilidad focal, problemas de crecimiento, inclinación de la cabeza, cefaleas, alteraciones auditivas, hidrocefalia, incontinencia, papiloedema, alteraciones de conducta, convulsiones, inestabilidad, alteraciones visuales, vómitos, y otros signos neurológicos no incluidos en los anteriores. Los 21 signos y síntomas relevantes variaron desde síntomas comunes de la infancia con una variedad de posibles causas no necesariamente neurológicas (por ejemplo, vómitos), a  síntomas inusuales algunas veces observados al momento del diagnóstico de tumor cerebral (ej.: inclinación de la cabeza), y signos casi seguramente de causa intracraneal (ej.: papiledema).

Análisis Estadístico

El objetivo del análisis fue comparar los patrones de asistencia en atención primaria de los niños de los grupos caso y control, incluyendo el número total de consultas, las consultas con registros de infección, aquellas con al menos 1 síntoma relevante, aquellas con más de 1 de síntoma relevante, número de síntomas relevantes, y número de síntomas relevantes diferentes. Todas las medidas se compararon mediante regresión binomial loglineal negativa, ajustada por sexo, edad al diagnóstico, y región de residencia. En un análisis alternativo, el número total de visitas se consideró una medida de la tendencia a visitar a un MG, y se incluyó en el modelo de regresión como un ajuste del número de visitas con registro de infección, síntomas relevantes, síntomas relevantes múltiples, o número de síntomas relevantes registrados. Se realizó además un análisis condicional para la adecuación de los casos y controles. Las conclusiones extraídas de estos análisis alternativos no difirieron de las reportadas.

Para examinar la relación entre el número de consultas y el tiempo transcurrido, el período de 5 años previo al diagnóstico/pseudodiagnóstico para cada niño fue dividido en 10 períodos de 6 meses. Los casos y controles se compararon mediante el uso de regresión binomial loglineal negativa, ajustada por sexo y edad al momento del diagnóstico, con la designación de una interacción tiempo por caso/control para evaluar las diferencias en el número de eventos entre los 2 grupos. Se calculó la correlación entre las observaciones repetidas sobre el mismo niño en diferentes períodos de tiempo mediante ecuaciones estimativas generalizadas. Se determinó para todos los niños la ocurrencia de pares de síntomas relevantes registrados en una visita simple al MG. Utilizando el teorema de Bayes, se estimó la probabilidad de que un niño en la población general tuviera un diagnóstico reciente de tumor cerebral ante una combinación específica de síntomas. Los autores obtuvieron las estimaciones  requeridas para la muestra, y la incidencia y los datos de población de la Oficina Nacional de Estadísticas.

Resultados

Casos y Controles
 La edad media de los casos y controles fue de 7.31 años (SE: 0.27) y 7.25 años (SE: 0.22), respectivamente. Aproximadamente el 40% de los niños tenían entre 5 y 10 años de edad al momento del diagnóstico/pseudodiagnóstico.


Signos y síntomas relevantes
Los signos y síntomas relevantes fueron registrados en diversos grados en las historias clínicas de los casos y los controles, con casi todos los niños caso (98%) con al menos 1 síntoma relevante registrado por el MG en comparación con el 68% de los controles. En 4 niños caso se diagnosticaron anomalías congénitas conocidas por su asociación con tumores cerebrales (3 niños con neurofibromatosis tipo 1, y uno con esclerosis tuberosa), aunque sólo en un niño se realizó el diagnóstico en la infancia. Los 3 casos restantes fueron diagnosticados después de que los síntomas de tumor cerebral comenzaran a causar preocupación.
La prevalencia de cada síntoma individual fue mayor entre los casos que en los controles, con al menos 1 ocurrencia de vómitos (en ausencia de diarrea o de gastroenteritis), siendo el síntoma más frecuente en ambos grupos (74% y 43%, respectivamente). Para los casos, esto fue seguido por cefaleas (59%), problemas visuales (44%), inestabilidad (42%) y anorexia (31%), y para los controles por anorexia (18%), cefaleas (15%) y alteraciones visuales (15%) y auditivas (11%). Las tasas de visitas a un MG por cada uno de los síntomas mostraron patrones similares.

Visitas al MG
En promedio, entre el nacimiento y el diagnóstico/pseudodiagnóstico, los casos consultaron al médico con más frecuencia que los controles (31.5 vs. 25.6 visitas; 1.22 veces más [intervalo de confianza 95% (IC 95%): 1.09 -1.36]), exceso que en gran medida fue resultado de la consulta por síntomas relevantes. La presencia de al menos 1 síntoma relevante fue 3 veces más frecuente  para los casos que para los controles (IC 95%: 2.82-3.83). Los casos también tuvieron 4 veces más síntomas relevantes registrados (IC 95%: 3.53-4.88) y 7 veces más consultas con más de 1 síntoma relevante registrado (IC 95%: 5.38-9.13). El número de diferentes síntomas relevantes registrados para los casos (media: 4.2) también fue mayor que el de los controles (media: 1.5; 2.80 veces más [IC 95%: 2.48-3.16]). No hubo diferencia entre los casos y controles en el número de visitas con registro de infección.

Tiempo previo al diagnóstico
Los niños del grupo control visitaron a un médico aproximadamente 1 vez cada 4 meses (0.25 visitas por niño y por mes), y esto se mantuvo relativamente constante en los años previos al pseudodiagnóstico. Del mismo modo, presentaron una tasa relativamente constante de visitas cuando 1 de los síntomas relevantes fue registrado (aproximadamente 0.02 visitas por niño, o 1 visita cada 50 niños por mes). En los niños del grupo caso, la asistencia al MG se hizo más frecuente aproximadamente 2 años antes del diagnóstico del tumor, y la tasa de consultas con al menos 1 síntoma relevante pareció ser más alta para la mayoría de los 5 años, con una diferencia cada vez mayor en los 2 años previos al diagnóstico.


Los resultados de los modelos de regresión basados en períodos de 6 meses, mostraron que los niños casos tenían consultas más frecuentes que los controles en los últimos 18 meses previos al diagnóstico. En los últimos 6 meses, tenían consultas casi 4 veces más frecuentes, y casi el doble de visitas con una infección registrada. Para cada período de 6 meses en los 4 años previos al diagnóstico, los niños caso tenían aproximadamente el doble de consultas con al menos 1 síntoma relevante registrado (20 veces más en los 6 meses antes del diagnóstico) y 2 a 3 veces más registros de síntomas relevantes (30 veces más en los 6 meses antes del diagnóstico). En los últimos 3 años previos al diagnóstico, las consultas con más de 1 síntoma relevante fueron más frecuentes entre los casos.

Combinaciones de síntomas
En comparación con los niños posteriormente diagnosticados con tumores cerebrales, son pocos los niños no afectados con controles médicos por combinaciones específicas de síntomas relevantes. Los síntomas más frecuentemente observados para los casos fueron: vómitos combinados con cefaleas (38%), inestabilidad (13%), problemas visuales (13%), o anorexia (8%); cefaleas combinadas con problemas visuales (15%) o inestabilidad (12%), y alteraciones visuales junto con inestabilidad (8%). La mayoría de estas combinaciones fueron raras en los niños control; los síntomas más frecuentes fueron vómitos y cefaleas (5%) o anorexia (4%).

Las probabilidades estimadas de que un niño tenga un tumor cerebral en una visita al médico generalista tanto por vómitos e inestabilidad o alteraciones visuales, o tanto por cefaleas e inestabilidad fueron de 0.15%, 0.088% y 0.085%, respectivamente. Esto significa que aproximadamente 1 de cada 654 niños menores de 15 años de edad que se presentan con vómitos e inestabilidad, o 1 de cada 1142 niños con vómitos y dificultades visuales, o 1 de cada 1172 niños con cefaleas e inestabilidad en una única visita tendrán un tumor cerebral sin diagnóstico, en comparación con una prevalencia de tumores cerebrales en un periodo de un año de 0.003% (aproximadamente 1 en 33000 niños) en la población general. Todas las otras combinaciones de síntomas (excepto vómitos o cefaleas con anorexia) tuvieron una probabilidad de predicción de entre 1 cada 1500 y 1 cada 8000 niños. Los límites de confianza para las probabilidades estimadas asociadas con distintas combinaciones de síntomas no fueron calculados, porque las estimaciones estaban destinadas a ser consideradas cualitativamente más que cuantitativamente. De hecho, debido a la escasa frecuencia relativa de la mayoría de las combinaciones de síntomas entre los niños control, se esperaría que cualquier límite de confianza fuera grande. La ausencia de algunas combinaciones de síntomas en el grupo control excluyeron los cálculos de estas combinaciones.

Discusión

La multiplicidad de signos y síntomas identificados en los registros de  atención primaria en los casos fue muy similar a lo publicado al momento de la presentación y diagnóstico en  atención secundaria. Hubo, sin embargo, marcadas diferencias en la frecuencia relativa y el rango de los síntomas individuales. Aunque la cefalea predomina como síntoma más frecuente en estudios basados en datos hospitalarios, observada en el 33% a 41% de los niños, los datos de atención primaria de los autores identificaron a los vómitos (en ausencia de diarrea o de gastroenteritis) como el síntoma más común. Se registraron por lo menos una vez en casi tres cuartas partes de los casos entre el nacimiento y el diagnóstico, pero también es importante considerar su aparción en el 15% de los controles no afectados. El resto de los 5 síntomas principales en los niños caso (cefaleas, alteraciones visuales, inestabilidad, y anorexia) también se registraron con más frecuencia que lo que había sido reportado previamente en estudios basados en datos hospitalarios. Esto puede reflejar las diferencias en el tiempo,  porque los síntomas destacados en el estudio de los autores se registraron desde el nacimiento. Como era de esperar, las proporciones de niños control con al menos 1 síntoma relevante registrado y el número de visitas en las que un síntoma relevante era registrado se mantuvieron estables hasta 5 años antes del diagnóstico/pseudodiagnóstico. Por el contrario, para los niños caso, la tasa de consultas con al menos 1 síntoma relevante fue mayor para la mayoría de los períodos de tiempo, aumentando en los 2 años previos al diagnóstico. 


Aunque muy poco se sabe acerca de la etiología de los tumores cerebrales en niños, para una minoría hay asociaciones bien establecidas con síndromes familiares ligados al cáncer, en particular, neurofibromatosis tipo 1 y esclerosis tuberosa. Existe una marcada variabilidad clínica en las dos, incluso entre familiares, y una cuidadosa monitorización de los niños que presentan características cutáneas (máculas café con leche, angiofibromas) es freecuentemente recomendada.Sin embargo, el seguimiento no influyó en el momento del diagnóstico del tumor en 3 de los 4 niños con síndromes familiares ligados a cáncer reportados en este estudio, porque el síndrome no se diagnosticó hasta que el tumor cerebral comenzó a producir  síntomas preocupantes.  Además, aunque cada niño tenía aparentemente una madre afectada levemente, sólo una tenía conocimiento de su afección antes del diagnóstico de su hijo, y activó la realización de pruebas en otros miembros de la familia.


La dificultad de los médicos para identificar a un niño entre los muchos con síntomas relativamente comunes, tales como vómitos, amerita investigación adicional. Debido a que muy pocos niños del grupo control tuvieron combinaciones de síntomas o signos relevantes en sus registros, el reporte mucho más frecuente de múltiples síntomas entre los casos, y las combinaciones específicas de los mismos, es probablemente importante. Esto es cierto especialmente porque hasta 3 años antes del diagnóstico, la asistencia en atención primaria con más de 1 síntoma relevante fue mayor para los niños posteriormente diagnosticados con un tumor cerebral. Se sabe que los tumores de bajo grado tienen un inicio más insidioso y prolongado, con un buen resultado en términos de supervivencia. Sin embargo, el diagnóstico temprano puede tener un gran impacto en la minimización de la morbilidad, especialmente en los resultados visuales.


En este informe, los niños con tumores cerebrales fueron considerados como un grupo. Se sabe que los síntomas y signos varían de acuerdo a la localización del tumor, aunque estas diferencias pueden ser importantes para la precisión diagnóstica en atención secundaria, pero no tanto en atención primaria. La combinación de síntomas más frecuentemente observada, vómitos y cefaleas, se ha observado en más de un tercio de los niños caso, pero también se registró en 1 de 20 controles. La mayoría de las otras combinaciones fueron raras en los controles. Otras características señaladas incluyeron consultas más frecuentes por síntomas relevantes aunque sin infecciones, y síntomas inusuales sin causa obvia. 



Hubo poca evidencia de los resultados de la exploración neurológica en los datos de los autores. Aunque puede ser poco realista esperar que los médicos generalistas lleven a cabo un examen neurológico completo en un niño que posiblemente no coopera en una consulta breve, los resultados de los autores avalan la necesidad de realizar por lo menos un examen limitado, incluyendo fondo de ojos, evaluación de movimientos oculares y de la marcha. Además de las combinaciones de síntomas específicos reportados en este estudio, síntomas tales como inclinación de la cabeza, movimientos cefálicos o posturales extraños, rigidez en cuello o espalda, e inestabilidad sin una causa obvia ameritan la derivación a un pediatra para evaluación. Las alteraciones visuales son a menudo diagnosticadas por los especialistas, especialmente oftalmólogos. Una vía de derivación clara y directa al médico de cabecera o al pediatra es necesaria si se plantean problemas.


Conclusiones

Los datos completos sobre los signos y síntomas de niños que concurren a médicos generalistas son escasos. Todavía, para reconocer a los niños con condiciones raras tales como tumores cerebrales, los médicos de cabecera primero necesitan saber lo que es normal  y qué esperar de un niño a cualquier edad. Para ayudar a proporcionar esta información, actualmente los autores están reuniendo un gran conjunto de datos de las historias clínicas de niños evaluados en atención primaria de la salud. Una de las fortalezas de estos datos es que provienen de un período único de tiempo en el Reino Unido en el que los detalles de los síntomas son más completos, después de haber sido escritos a mano en el momento de la consulta. La clave para la identificación de un niño entre los muchos que merece la derivación rápida a un pediatra para su estudio es el reconocimiento de síntomas inusuales o inesperados o patrones de síntomas específicos.

Comentario: Los tumores del sistema nervioso central son relativamente infrecuentes en pacientes pediátricos, y muchos de los síntomas que presentan pueden obedecer a patologías comunes de la infancia que lleva a demoras en el diagnóstico. En este estudio, se destaca la importancia de considerar la presencia de síntomas persistentes tales como vómitos, cefaleas, anorexia, alteraciones visuales y de la marcha entre otros, como posibles factores indicadores de tumor cerebral, como así también la necesidad de realizar un examen físico completo, incluyendo una evaluación neurológica exhaustiva, en un paciente con estas características, a fin de realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos y disminuir la morbimortalidad relacionada con este cuadro clínico.

miércoles, 20 de febrero de 2013

EMERCRITICARE  HEALTH TECHNOLOGY NEWS

Una nueva sección de nuestro blog con un resumen de todas las publicaciones subidas y por subir  en nuestros medios  relacionadas al ámbito de la tecnología en la salud.

Esperálo muy pronto por tu blog de consultas en temas y estudios de Emergenciología , Cuidado Crítico y medicina prehospitalaria de la República Dominicana


domingo, 17 de febrero de 2013

¿Como interpretar los resultados de los gases arteriales en sangre?


Práctica clínica:  Para interpretar los gases en sangre es necesaria la evaluación sistemática de la oxigenación, el pH, el bicarbonato estándar (sHCO3 −) y el exceso de bases, la presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2), y otras sustancias.

Dres. Cowley NJ, Owen A, Bion JF
BMJ 2013;346:f16




Interpretación de los resultados de los gases en sangre

Un paciente de 69 años hospitalizado en la sala de cirugía se encuentra adormilado y disneico. Fue sometido a una gran resección intestinal el día anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es fumador. En el examen físico, su presión arterial es 104/65 mm Hg, la frecuencia cardíaca 132 latidos/min e irregular y la frecuencia respiratoria es 22/min; la saturación de oxígeno con oximetría de pulso es del 94% con aporte de oxígeno a través de una mascarilla tipo Venturi 40%. Tiene confusión leve y se queja de dolor abdominal a pesar de estar empleando analgesia autocontrolada con morfina. La auscultación pulmonar es normal.

¿Cuál debe ser el siguiente estudio?

Se toma una muestra de sangre para analizar los gases en sangre arterial a fin de orientar el diagnóstico y el tratamiento inicial. (Véanse los resultados en la tabla). Tras una breve anamnesis y examen físico es importante el enfoque sistemático al interpretar los resultados de los gases en sangre. Los pasos a seguir son los siguientes:

Tabla Informe de los gases en sangre del paciente

1: Evaluar la oxigenación

La tensión de oxígeno arterial (PaO2) es la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. La relación entre la PaO2 y la concentración de oxígeno inspirado expresada como una fracción (FiO2) se denomina índice PaO2/FiO2 o índice P/F. Es útil para determinar la presencia y la gravedad de la deficiencia del intercambio alveolar de gases. 

Las determinaciones de la FiO2 basadas sobre el flujo de oxígeno a través de una mascarilla facial común, raras veces son exactas. La FiO2 varía según el dispositivo de oxigenación empleado, la presencia de reservorio y el flujo inspiratorio del paciente. Cabe esperar que el índice P/F de una persona sana sea superior a 50. Valores inferiores indican deficiencia del intercambio gaseoso. Los pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda tienen valores inferiores a 40 y 26,7 respectivamente.

La PaO2 en nuestro paciente (8.9kPa) es inferior a lo normal, pero como no está respirando aire ambiente, sino oxígeno complementario, indica una alteración significativa de la captación de oxígeno, probablemente debido a cortocircuito intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar se produce cuando zonas del pulmón son reperfundidas sin ventilación adecuada, por ejemplo tras la atelectasia, la consolidación, la acumulación de líquido o la inflamación aguda del tejido pulmonar. En el cálculo de este índice P/F, la concentración de oxígeno inspirado está determinada por la mascarilla tipo Venturi (en este caso 0,4). Su índice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e indica una notable alteración del intercambio gaseoso. Se debe recordar que la determinación de la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso estándar y algunos analizadores de gases puede tener resultados engañosos. La saturación de oxígeno está falsamente aumentada en la intoxicación por monóxido de carbono (que produce carboxihemoglobina) y disminuida en la metahemoglobinemia, causada por diversos fármacos o toxinas, como los fertilizantes a base de nitratos, algunos anestésicos locales y las sulfamidas. Es difícil distinguir estos trastornos por la clínica. Los analizadores que emplean la oximetría para analizar la saturación de oxígeno de la hemoglobina pueden indicar la concentración de carboxihemoglobina y metahemoglobina.

2: Medir el pH


El pH habitualmente se mantiene dentro de un margen estrecho de 7.35-7,45. Un pequeño cambio del pH producirá un gran cambio en la concentración de hidrogeniones. Nuestro paciente sufre acidosis ( pH de 7,25) o, más exactamente, acidemia (pH sanguíneo anormalmente bajo). En algunos casos un trastorno ácido-base subyacente puede ser enmascarado por mecanismos compensatorios que normalizan el pH, llamados acidosis o alcalosis compensada.


3: Determinar el bicarbonato estándar (sHCO3−) y el exceso de bases


La mayoría de los analizadores de gases en sangre calculan los valores para el bicarbonato estándar (sHCO3 −) y el exceso de bases. Estos valores son especialmente útiles cuando la causa del trastorno ácido-base tiene componentes tanto metabólicos como respiratorios. El programa informático del analizador elimina la contribución de cualquier trastorno ácido-base respiratorio a la concentración de HCO3 – y al exceso de bases y ajusta el anhídrido carbónico al valor normal de 5,3kPa. En la acidosis metabólica, cabría esperar una disminución de la concentración de sHCO3−, y un exceso de bases más fuertemente negativo (llamado déficit de bases). En el paciente de nuestro ejemplo, la acidosis probablemente es metabólica, dada la concentración de sHCO3 – de 18,5 mmol/l y el exceso de bases negativo de −7,0 mmol/l. Los valores normales de bicarbonato estándar sHCO3 – y el exceso de bases descartan un trastorno ácido-base metabólico. El aumento de la concentración de sHCO3 – y el exceso de bases positivo indican alcalosis metabólica. 


La acidosis metabólica se puede caracterizar más si se determina la brecha aniónica a partir de la información de los gases en sangre. La brecha aniónica es la diferencia entre los aniones y los cationes que se miden como (Na+ ,K +,Cl−,y HCO3−),calculada con la fórmula:((Na + )+(K +))−((Cl−) +(HCO3−). El aumento sobre el valor normal de 10 mmol/l indica exceso de aniones no medidos, responsables de la acidosis subyacente. Sus causas comprenden la acidosis láctica, la cetoacidosis, la insuficiencia renal y las toxinas. Muchos analizadores de gases en sangre pueden detectar el lactato, una de las causas más frecuentes de acidosis con aumento de la brecha aniónica, en general causada por perfusión orgánica inadecuada. Las tendencias en las concentraciones de lactato son útiles para orientar la respuesta al tratamiento. La acidosis metabólica con brecha aniónica normal habitualmente se acompaña de hipercloremia. Las causas de ésta son la infusión salina iatrogénica, así como la pérdida gastrointestinal de bicarbonato debido a diarrea o la pérdida renal de bicarbonato (como en la acidosis tubular renal tipo I y II).

4: Determinar la presión parcial arterial de anhídrido carbónico (PaCO2)


A continuación, se debe determinar la presión parcial arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) a fin de identificar algún componente ventilatorio en el trastorno ácido-base. El aumento de la PaCO2 contribuirá a la acidosis y su disminución a la alcalosis. En nuestro paciente la PaCO2 no está aumentada, es decir que el origen de la acidosis no es respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera normal, cabría esperar hipocarbia compensatoria. 


No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) está en el límite superior de lo normal, lo que indica una respuesta ventilatoria inadecuada, que podría ser causada por la analgesia con opioides, junto con su enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el intenso dolor abdominal que le corta la respiración, o la insuficiencia ventilatoria incipiente. 

Entonces, nuestro paciente sufre acidosis metabólica sin compensación respiratoria. La PaO2 normal o la oximetría de pulso normal, no descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo porque recibe oxígeno complementario. La PaCO2 inesperadamente alta es un marcador más sensible de insuficiencia ventilatoria que la oximetría de pulso o la PaO2, especialmente cuando el paciente recibe oxígeno, ya que tiene estrecha relación con la profundidad y la frecuencia respiratoria.

5: Evaluar otras sustancias

Muchos analizadores de gases en sangre en el lugar de atención actualmente pueden evaluar los electrólitos, la hemoglobina, la glucosa y el lactato. Esta información, de la que se puede disponer rápidamente ayudará al diagnóstico y orientará el tratamiento inicial. 

El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l). Esto probablemente precipitó la fibrilación auricular, que deteriorará su gasto cardíaco. Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l); la acidosis metabólica puede haber sido causada por una hemorragia oculta con llegada insuficiente de oxígeno a los tejidos. Esto es especialmente riesgoso en el posoperatorio, cuando la demanda de oxígeno está aumentada.

6: Reevaluar

Después de iniciar el tratamiento se debe reevaluar periódicamente al paciente. Un nuevo análisis de los gases en sangre puede demostrar la respuesta terapéutica y orientar el tratamiento ulterior. Se debe considerar la inserción de un catéter arterial para obtener nuevas muestras y evitar así múltiples punciones.

Exactitud

Con los adelantos técnicos, dos tercios de los errores en el análisis de los gases en sangre en el lugar de la atención son actualmente atribuibles a los médicos. Es esencial prestar atención a la técnica para obtener la muestra de sangre y el procesamiento de ésta. Si resulta difícil obtener una muestra de sangre arterial, la sangre venosa (extraída sin torniquete) es adecuada para todos los análisis excepto la PaO2, pero se debe señalar que se trata de sangre venosa para evitar confusión en la interpretación.

Evolución

El paciente recibió analgesia suficiente como para poder respirar mejor y se lo controló cuidadosamente en busca de signos de hemorragia. Recibió tratamiento con líquidos y una transfusión de sangre y ambos aumentaron la potasiemia. Este tratamiento mejoró su trastorno ácido-base y volvió espontáneamente al ritmo sinusal.


La figura muestra los trastornos 
ácido bases más frecuentes


 


Endometriosis; Terapéutica clínica para su tratamiento

Eficacia y seguridad: Una investigación sobre la acción de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.

Dr. David L. Olive.
N Engl J Med 2008;359:1136-42.




Introducción 

La endometriosis es una enfermedad común en las mujeres en edad reproductiva, cuya prevalencia se estima en un 10%. La tasa es superior en mujeres de fertilidad reducida, con una prevalencia que alcanza el 30% y entre las adolescentes con dismenorrea o dolor pélvico intensos, en quienes se presentan en un 50%. Entre las mujeres hospitalizadas de 15 a 44 años, la endometriosis es el primer diagnóstico en la lista de diagnósticos de egreso. En Estados Unidos, es la segunda causa de histerectomía, dando lugar al 18% de esa operación. Puede ser asintomática o causar síntomas variados. El más común es el dolor pélvico. Otros son la dismenorrea, la dispareunia, el dolor pélvico no asociado al ciclo menstrual, la disuria y la disquezia. Las mujeres con endometriosis suelen ser estériles. Los quistes de ovario, denominados endometriomas, son un hallazgo frecuente, tanto en el examen físico como en el radiológico. La confirmación diagnóstica se basa en la observación y la histología de la muestra de la lesión, generalmente obtenida en el momento de una cirugía abdominal o pélvica.

La endometriosis suele tener un efecto considerable sobre la calidad de vida. Las estrategias para el tratamiento incluyen el tratamiento médico y la extirpación quirúrgica del tejido implantado, pero con cualquiera de los tratamientos la recidiva es común.

Fisiopatología y efecto del tratamiento

Aunque se han propuesto diversos mecanismos para explicar el desarrollo de la endometriosis, el más aceptado es el trasplante de tejido endometrial desde el útero hasta un sitio ectópico. La vía más común de trasplante es la menstruación retrógrada (reflujo de tejido endometrial por las trombas de Fallopio), con el consiguiente implante del tejido en el peritoneo pélvico o, menos común, en otros sitios. Sin embargo, la menstruación retrógrada ocurre en casi todas las mujeres que menstrúan, mientras que la endometriosis no. Por lo tanto, es posible que intervengan otros factores, como los genéticos, los patrones de paternidad, los inmunológicos y, lo más importante, el estado hormonal.

Una vez que la endometriosis se presenta, los implantes de endometrio producen diversas moléculas biológicamente activas, incluyendo citocinas y factores de crecimiento nervioso. La expresión de citocinas interviene en las alteraciones del sistema inmunológico, incluyendo un aumento del número y el nivel de activación de los macrófagos peritoneales y de la actividad de las células B y, la disminución de las respuestas de las células T y asesinas naturales (“killer”). Estas alteraciones inmunológicas provocan mayor producción de factores angiogénicos peritoneales, factores quimiotácticos y de crecimiento como así un medio inflamatorio generalizado dentro del peritoneo pélvico. El resultado de estas alteraciones es la proliferación nerviosa y la disfunción como así la adherencia de tejidos, provocando la distorsión de la anatomía pélvica.

El estado hormonal de la mujer es esencial para el desarrollo y el mantenimiento de la endometriosis. La posibilidad de que se desarrolle aumenta si la mujer tiene ciclos ovulatorios regulares. Por otra parte, para que el tejido endometrial permanezca y crezca depende del estado estrogénico. Por último, muchas de las consecuencias biológicas de la endometriosis, incluyendo la producción y la acción de las citocinas, la activación inmunológica y la mayor producción de neurotrofina, están favorecidas por los estrógenos. Por lo tanto, los tratamientos destinados a alterar el medio hormonal normal han sido principalmente de orden médico. La secreción hormonal ovárica depende de la función del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El hipotálamo segrega la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), la cual estimula la secreción hipofisaria de la hormona estimulante de los folículos (FSH) y la hormona luteinizante (LH). A su vez, estas hormonas estimulan el ovario, provocando el crecimiento folicular, la ovulación y la producción de hormonas esteroides. La liberación de GnRH es pulsátil, y se requieren cantidad y velocidad precisas para que se produzca la estimulación óptima de la producción y liberación de FSH y LH.

Los agonistas de la GnRH son péptidos que son modificados por la molécula GnRH nativa. Se han desarrollado varios de estos agentes, los cuales difieren de la hormona nativa en la secuencia específica de aminoácidos. El mecanismo de acción de todos los agonistas es aumentar la afinidad del receptor o  disminuir la degradación de la GnRH. Por lo tanto, su aplicación provoca la activación persistente de los receptores de la GnRH. Esta activación promueve la liberación de la gonadotrofina previamente producida y almacenada en la hipófisis. Sin embargo, la liberación rápidamente es seguida por la regulación hacia debajo de la expresión de los receptores de GnRH y la supresión intensa de la secreción de gonadotrofina. Como resultado, cae la producción de esteroides sexuales en el ovario, tal como se ha observado luego de la castración. Este estado hipoestrogénico crea un ambiente adverso para la génesis, mantenimiento y crecimiento de la endometriosis y para muchos de los efectos patológicos de la enfermedad.

Evidencia clínica

Estudios piloto pequeños de la década de 1980 demostraron que en la mujeres con endometriosis, los agonistas de la GnRH pueden suprimir la secreción de hormonas ováricas, causando la regresión de los implantes endometriales y aliviando el dolor. Posteriormente, un estudio aleatorizado de 52 pacientes con endometriosis mostró que la leuprolida superó al placebo en el alivio del dolor pélvico (luego de 6 meses de leuprolida la dismenorrea disminuyó de 96% a 7%). 

Otros estudios han probado como agonistas de la GhRH  a los anticonceptivos, la progesterona y el danazol. La goserelina ha conseguido un alivio significativamente mayor de la dispareunia, en comparación con los anticonceptivos orales, en cambio, el dolor pélvico no relacionado con el ciclo menstrual sufrió el mismo grado de disminución en ambos grupos. La comparación de leuprolida con el acetato de medroxiprogesterona de depósito en 274 mujeres no halló diferencias significativas en cuanto al alivio de la dismenorrea, la dispareunia y el dolor pélvico. En las pacientes con endometriosis sometidas a tratamiento quirúrgico, la administración durante 6 meses de agonistas de la GnRH produjo más alivio del dolor y alargó el período de mejoría. Este efecto no se consiguió administrando el agonista durante solo 3 meses.

Aplicación clínica

El dolor provocado por la endometriosis suele ser tratado inicialmente con anticonceptivos orales o antiinflamatorios no esteroides, debido a que provocan menos efectos colaterales y son menos costosos que otras opciones terapéuticas. En general, los agonistas de la GnRH como así otros agentes como el danazol o los progestágenos, se reservan como agentes de primera línea cuando no se logra aliviar el dolor en forma satisfactoria con los otros tratamientos. El tratamiento con agonistas de la GnRH suele iniciarse luego de la confirmación laparoscópica de la endometriosis, pero un estudio multicéntrico aleatorizado concluyó que dicho tratamiento farmacológico puede indicarse empíricamente, en ausencia de confirmación quirúrgica, con el fin de aliviar el dolor pélvico presuntamente debido a la endometriosis. También se puede recurrir a esos agonistas luego de la intervención quirúrgica de la endometriosis para conseguir mayor el alivio del dolor y prolongar dicho efecto. Los agonistas no han demostrado utilidad para el tratamiento de la esterilidad por endometriosis, a menos que esté en el contexto de la fertilización in vitro. Tampoco son útiles para el tratamiento de la endometriosis en ausencia de síntomas o signos o para el tratamiento de los endometriomas sin dolor.

Los agonistas de la GnRH están contraindicaciones en el embarazo, ya que estudios en animales comprobaron la aparición de anormalidades fetales y mayor mortalidad fetal.  Aunque estos agentes suelen inhibir la ovulación y evitar el embarazo durante su administración, este efecto no es absoluto y es necesario que estén asociados a otros métodos anticonceptivos. El fármaco pasa a la leche por lo que la lactancia materna está contraindicada. El tratamiento con un agonista de la GnRH puede causar disminución de la densidad mineral ósea, por lo que hay que ser muy cauteloso en mujeres con osteopenia preexistente. La disfunción hepática y renal no contraindica su uso, ni es necesario ajustar las dosis como tampoco se han establecido interacciones medicamentosas. Los siguientes agentes están aprobados por la FDA para el tratamiento de la endometriosis: acetato de leuprolida, acetato de goserelina y acetato de nafarelina. Se diferencian en cuanto a dosis y modo de administración:

Leuprolida: en forma de depósito, vía intramuscular. Dosis: 3,75 mg/mes o, 11,25 mg/3 meses.
Goserelina:  3,6 mg/mes, implante subcutáneo o 10,8-mg, implante subcutáneo
Nafarelina: spray intranasal, con 200 µg en bomba (400 a 1.600 µg).

Los efectos colaterales pueden empeorar durante el primer mes de tratamiento debido al aumento transitorio de los estrógenos. El monitoreo de la paciente durante el tratamiento consiste en la evaluación de los ciclos menstruales y la intensidad del dolor. Los efectos colaterales deben ser registrados y controlados periódicamente como así los signos de hipoestrogenemia. El dolor se evaluará en cada visita, con la ayuda de una escala análoga de dolor validada y un mapa topográfico del dolor. Se recomienda hacer el seguimiento del tamaño y sensibilidad de las lesiones palpables.

Se pueden administrar medicamentos que mitiguen los efectos colaterales provocados por la escasez de hormonas sexuales (síntomas seudomenopáusicos) como las progestinas (2,5-5 mg/día de noretindrona; 100 mg/día acetato de medroxiprogesterona) o dosis bajas de una combinación de estrógenos y progestina (0,625 mg de estrógenos congojados orales, con 5 mg de medroxiprogesterona; 25 µg de estradiol transdérmico con 2,5 mg/día de medroxiprogesterona oral). Todos los regímenes deben ir acompañados por un suplemento de 1.000 mg de calcio elemental. Cuando no se ha obtenido resultado con un agonista de la GnRH no se recomienda intentar con otro agonista, pues es probable que no aporte beneficios. La medicación debe continuarse 6 meses, no menos, y no es necesario interrumpirla en forma escalonada. Si luego de la suspensión del tratamiento el dolor reaparece, puede repetirse por otro período, teniendo siempre en cuenta la disminución de la densidad mineral ósea que se puede producir con el tratamiento prolongado (6% de pérdida ósea anual). Aunque los médicos suelen prolongar el tratamiento más de 6 meses, no existen trabajos sobre los efectos adversos a largo plazo. Poco se sabe sobre el efecto de los agonistas de la GnRH en adolescentes, en los que todavía el hueso está en crecimiento.

Efectos adversos de los agonistas de la GnRH
Comunes (>60% de las pacientes): oleadas de calor (síntoma vasomotor)
Menos comunes (20-60% de las pacientes):
cefaleas,
insomnio,
trastornos de memoria (reversible con la suspensión del tratamiento);
pérdida temporaria importante de la densidad mineral (administrado ≥6 meses).

Infrecuentes (2-9% de las pacientes):
pérdida importante y persistente de la densidad mineral,
ansiedad,
mareos,
astenia,
depresión,
sequedad vaginal,
dispareunia,
modificaciones del peso,
artralgias,
mialgias,
alopecia,
edema periférico,
sensibilidad mamaria,
irritabilidad y fatiga,
disminución de la elasticidad cutánea,
disminución de la libido,
náuseas,
alteración motilidad intestinal,
sangrado vaginal anormal.

Raros (<2% de las pacientes):
hemorragia vaginal, reacción alérgica

Guías

La guía publicada por el American College of Obstetricians and Gynecologists para el manejo de la endometriosis establece que el tratamiento durante al menos 3 (tres) meses con un agonista de la GnRH es efectivo para el alivio del dolor asociado. También establece que cuando el alivio del dolor requiere el tratamiento continuado, se deben administrar otros medicamentos para reducir o eliminar la pérdida de la densidad mineral ósea sin reducir la eficacia sobre el alivio del dolor. Por último, la guía concluye que los agonistas de la GnRH pueden ser un tratamiento apropiado para el dolor pélvico crónico, aun sin confirmación quirúrgica de la endometriosis, después de haber descartado otras causas de dolor.

Recomendaciones

El tratamiento empírico con un agonista de la GnRH es razonable, ya que la evaluación clínica y de los estudios complementarios excluyó cualquier otra causa de dolor pélvico, incluyendo los de origen no ginecológico. La elección de un agonista de la GnRH debe contemplar el costo, la disponibilidad y la preferencia de la paciente con respecto a la forma farmacológica.

Se recomienda la administración concomitante de 2,5 mg/día de acetato de noretindrona, cuya dosis debe aumentarse si con esa dosis todavía siguen apareciendo los efectos colaterales del agonista de la GnRH. Si el dolor se alivia, a los 6 meses se suspende el tratamiento y se continúa con anticonceptivos orales, o un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno o medroxiprogesterona de depósito para lograr una disminución a largo plazo del volumen menstrual y minimizar el riesgo de recurrencia del dolor. Si la paciente se resiste a hacer este tratamiento prolongado, podría continuar con el agonista de la GnRH con el agregado de un medicamento concomitante para reducir los efectos colaterales del agonista. Sin embargo, con el tratamiento prolongado, podría ser necesario aumentar el acetato de noretindrona a 5 mg/día. Si este régimen produce efectos adversos inaceptables, una posibilidad es cambiar a una combinación de estrógenos y progestina, la cual tiene mayor aceptación y cumplimiento. Si no hay mejoría con cualquiera de estos tratamientos, se deberá considerar la investigación quirúrgica laparoscópica de la pelvis y el abdomen.




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Puntuación de Apgar en prematuros

Evaluación del test: Este estudio cuestiona 4 de los 5 parámetros utilizados al aplicar la puntuación de Apgar a los neonatos prematuros.

Dres. Monuj T. Bashambu, Halana Whitehead, Anna Maria Hibbs, Richard J. Martin and Monika Bhola
Pediatrics 2012; 130; e982


Introducción 


La primera evaluación que un niño recibe en la sala de partos se complementa con la asignación de la puntuación de Apgar. En 1952, Virginia Apgar presentó un sistema de puntuación de recién nacidos en el 27ª Congreso Anual de Anestesistas como método para comparar "los resultados de las prácticas obstétricas, los tipos de alivio del dolor materno y los efectos de la reanimación". Sus esfuerzos culminaron en una nueva puntuación, la puntuación "APGAR", que evalúa color, ritmo cardíaco, gestos, tono muscular, y esfuerzo respiratorio. Después de aproximadamente 60 años en la práctica, la puntuación de Apgar sigue siendo ampliamente utilizada por médicos, enfermeras y otros cuidadores neonatales. Este sirve tanto como una medida del estado clínico del niño, como de la respuesta del lactante a la reanimación. Varios estudios intentaron relacionar las bajas puntuaciones de Apgar con el mayor riesgo de mortalidad y parálisis cerebral en los niños.


A pesar de su reconocimiento internacional y el uso en la sala de partos, se ha puesto en tela de juicio el valor de la puntuación en recién nacidos prematuros. Varios estudios pequeños mostraron una variación en la puntuación de los prematuros, particularmente cuando se instituye ventilación artificial en los primeros 10 minutos de vida. O'Donnell y colaboradores describieron previamente la variación en la puntuación de Apgar a los 5 minutos, tanto en niños de término como prematuros, cuando se le mostraron a los participantes videos de 10 segundos. Esta variación se produjo a pesar de la gravedad de  la enfermedad y no difirió entre grupos de médicos y enfermeros. En un estudio separado, O'Donnell y colaboradores también mostraron una variación significativa en el color incluso cuando la reanimación no era necesaria. Por último, una revisión de 255 centros neonatales polacos encontró que casi el 90% de los neonatólogos encuestados cree que el puntaje de Apgar es de poco valor al evaluar prematuros hipóxicos.



Los objetivos del presente estudio fueron primero, evaluar el efecto de la edad gestacional y la asistencia respiratoria en el acuerdo entre observadores de las puntuaciones de Apgar en recién nacidos prematuros ≤ 28 semanas de gestación en comparación con recién nacidos de término y, segundo, determinar qué componentes demostraron el menor acuerdo. La hipótesis de los autores fue que, al disminuir la edad gestacional en los neonatos prematuros, disminuye también el acuerdo inter-observador. La segunda hipótesis fue que al disminuir el soporte respiratorio aumentaría el acuerdo. La tercera hipótesis es que el tono muscular y los gestos, componentes que dependen de la madurez fisiológica del lactante, demostrarían el menor acuerdo.


Métodos

Población de estudio


Debido a su experiencia en la sala de partos y a la familiaridad con la puntuación de Apgar, se identificó a los neonatólogos como los participantes más adecuados de este estudio. En febrero de 2011, los miembros de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría recibieron un correo electrónico describiendo el estudio e invitándolos a participar en una encuesta por línea segura para realizar la puntuación de 4 casos a los  1, 5 y 10 minutos de vida. Se les enviaron recordatorios a los participantes por correo electrónico a las 2 y 4 semanas después del correo electrónico inicial y se asignaron 2 meses para completar la encuesta. La aprobación para el estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional de los Hospitales Universitarios de Cleveland, Ohio.


Video
El rodaje tuvo lugar entre julio de 2010 y enero de 2011. Antes de filmar, se obtuvo el consentimiento por escrito de 1 padre para cada caso y el consentimiento verbal del equipo de reanimación. Se instaló una cámara de vídeo digital con un trípode cerca de la cabeza o de los pies del neonato, que registró la reanimación una vez que el niño se colocó sobre la mesa calefaccionada. Se editaron los videos seleccionados para quitar el audio y cualquier identificación personal de los bebés y del personal de la sala de partos.

Casos clínicos

La encuesta consistió en 4 casos de la sala de partos que aparecieron en orden aleatorio para cada participante. Sin embargo, los videos individuales a los 1, 5, y 10 minutos de vida para cada caso no fueron aleatorizados. Se les proporcionó a los encuestados la frecuencia cardíaca del bebé al minuto, a los 5 minutos, y para los recién nacidos prematuros, a los 10 minutos de vida y vieron 30 segundos de la reanimación en la sala de partos. El participante no podía guardar las respuestas y volver a terminar la encuesta más tarde. El caso 1, el control del estudio, mostraba a un niño de término (~38 semanas de edad gestacional) vigoroso y que respiraba espontáneamente al minuto y a los 5 minutos de vida con aire ambiental. Este caso se utilizó para establecer el valor esperado y aceptable del acuerdo del observador.


En el caso 2, se mostró a un neonato prematuro, de ~24 semanas de gestación, que presentaba un esfuerzo respiratorio mínimo e ineficaz, una frecuencia cardíaca baja y un tono pobre. A pesar de la ventilación con presión positiva (VPP) con un tubo T, el bebé se puso fláccido (sin flexión) sin esfuerzo respiratorio visible después del primer de minuto de vida. Este período de marcado deterioro duró hasta que el niño fue intubado. La intubación, a los 8 minutos de vida aproximadamente (intervalo de tiempo no mostrado a los espectadores), coincidió con una mejoría del ritmo cardíaco, la actividad, y la aparición de algún esfuerzo respiratorio. En el caso 3, se mostró un recién nacido prematuro, de ~28 semanas de edad gestacional, que presentó un esfuerzo respiratorio ineficaz que mejoró rápidamente con la reanimación inicial del primer minuto de vida.

La actividad, el tono y la frecuencia cardíaca permanecieron estables durante el resto de la reanimación, que incluyó presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) con una máscara facial. En el caso 4, se les mostró un prematuro de ~28 semanas de gestación, que se presentó con un esfuerzo respiratorio inefectivo persistente y posteriormente fue intubado a los 5 minutos de vida. Cabe señalar que en los momentos de la reanimación cuando los bebés eran ventilados con máscara, la evaluación del gesto (visibilidad de los párpados, mejillas y mentón) puede haber sido un desafío.

Métodos Estadísticos/Poder


Se utilizó el coeficiente k de Fleiss para múltiples evaluadores, que es una medida de acuerdo interobservador en la que un k de 1 es igual a un acuerdo perfecto, un k de 0 es igual a la posibilidad de acuerdo, y un k de -1 es igual a un desacuerdo total. La interpretación de los coeficientes k para este estudio se basó en el conjunto de normas presentadas por Landis y Koch: <0=deficiente, 0,01 a 0,20=leve, 0,21 a 0,40=justo, 0,41 a 0,60=moderado, 0,61 a 0,80=sustancial, y 0,81 a 1=casi perfecto. El coeficiente k presume que un gran número de sujetos son evaluados por un pequeño grupo de evaluadores expertos. Con un tamaño de muestra fijo y un nivel aceptable de k de 0,80 para el presente estudio, fueron necesarios por lo menos 5 evaluadores para tener un 95% de confianza para lograr un nivel "sustancial" de acuerdo interobservador. El análisis fue realizado con la versión de programa de R 2.13.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), y los intervalos de confianza se calcularon de acuerdo a la metodología de Fleiss.


Resultados

Se recibieron respuestas de 335 miembros de la Sección Perinatal de la Academia Americana de Pediatría. De los 335 miembros que respondieron la encuesta, 312 suministraron la puntuación completa para los 4 casos. Setenta y cinco por ciento de los encuestados reconoció ≥ 12 años de experiencia en salas de partos.

Cuando se comparó con el neonato de término, la distribución de las puntuaciones de Apgar totales en los casos de parto prematuro fue más amplia a los 1, 5, y 10 minutos de vida.

Para el caso 1 (recién nacido a término, respirando aire ambiente), los componentes de frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, gestos, y tono muscular del puntaje de Apgar demostraron un acuerdo casi perfecto. Sin embargo, la puntuación k para el color en el recién nacido a término fue baja, demostrando una ligera coincidencia en el minuto 1 y el minuto 5 de vida.

Para el caso 2 (24 semanas de edad gestacional, ventilación endotraqueal a  presión positiva [VPP ET]) cuando el niño mostraba esfuerzo respiratorio ineficaz con VPP al minuto de vida, el acuerdo fue justo. También se produjo un acuerdo justo después de la intubación a los 10 minutos de vida frente a los esfuerzos respiratorios leves e ineficaces. Sin embargo, cuando el niño no mostró ningún esfuerzo respiratorio a los 5 minutos, el acuerdo fue casi perfecto.


Los coeficientes k de actividad y tono muscular también sugieren que el acuerdo está relacionado con el estado clínico y la actividad del lactante. Cuando el bebé estaba fláccido y exhibiendo poca o ninguna actividad, las puntuaciones de k para gestos y tono muscular demostraron un acuerdo sustancial y casi perfecto al minuto y a los 5 minutos de vida. Sin embargo, cuando la condición clínica del bebé mejoró y  retornó la actividad, el acuerdo para gestos y tono muscular disminuyó a justo y leve a los 10 minutos de vida. Como nota, las puntuaciones de k para el color demostraron acuerdo moderado al minuto y a los 5 minutos y sólo acuerdo leve a los 10 minutos.


Para el caso 3 (28 semanas de edad gestacional, CPAP), el esfuerzo respiratorio demostró acuerdo leve cuando el niño recibió VPP con máscara al minuto de vida. Cuando el niño recibió CPAP con mascarilla nasal, el acuerdo permaneció leve a los 5 minutos de vida y se incrementó a justo a los 10 minutos de vida. El acuerdo para gesto y tono muscular también fue bajo generalmente. El acuerdo de actividad a 1, 5, y 10 minutos de vida fue leve, mientras que el tono muscular demostró leve acuerdo al minuto de vida y acuerdo justo a los 5 y 10 minutos. El color a 1, 5, y 10 minutos de vida demostró un rango de acuerdo de leve a justo.


Para el caso 4 (28 semanas de edad gestacional, VPP ET), el esfuerzo respiratorio demostró acuerdo justo al minuto de vida, cuando el niño estaba recibiendo VPP por máscara, y un acuerdo leve cuando estaba intubado a los 5 y 10 minutos de vida. Los coeficientes k de gesto demostraron un acuerdo justo al minuto de vida, acuerdo moderado a los 5 minutos de vida, y acuerdo leve a los 10 minutos de vida. El tono muscular demostró un acuerdo leve en el minuto 1 y 10 de vida y un acuerdo justo a los 5 minutos de vida. El color demostró un acuerdo moderado al minuto de vida y acuerdo leve a los 5 y 10 minutos de vida.


Discusión

Este estudio sugiere que el acuerdo inter-observador para el esfuerzo respiratorio, la actividad, y el tono muscular demuestra un desacuerdo considerable cuando se asignan las puntuaciones de Apgar a bebés pretérmino  ≤ 28 semanas de gestación, en comparación con los recién nacidos a término vigorosos en los que el grado de acuerdo es fuerte para todos los componentes medidos excepto el color. Una excepción notable es el fuerte acuerdo en los recién nacidos prematuros cuando están fláccidos y en apnea, lo que sugiere que los observadores están de acuerdo cuando la condición del niño prematuro es extremadamente precaria, pero no están de acuerdo cuando presentan algún esfuerzo respiratorio y grado de actividad. Esta observación en el neonato extremadamente enfermo es consistente con la conclusión de la propia Virginia Apgar de que "la variación es poco frecuente en niños con puntuaciones altas o bajas."

Los autores proponen que un factor significativo que contribuye al desacuerdo en la puntuación del esfuerzo respiratorio se basa en el nivel de intervención respiratorio, incluyendo CPAP e intubación. Con la utilización de los nuevos métodos de ventilación no invasiva y los datos recientes que sugieren el papel beneficioso del CPAP sobre la intubación profiláctica en la sala de partos, la confusión en la puntuación del esfuerzo respiratorio es probable que persista mientras que las puntuaciones de Apgar se utilicen durante la reanimación.



Curiosamente, aunque Apgar observó que el 37% de los niños en su estudio recibieron VPP con máscara o tubo endotraqueal, no especuló sobre cómo el tipo de intervención de la vía aérea afectaría la calificación del esfuerzo respiratorio. El Comité del Feto y el Recién Nacido previamente presentó una "Puntuación de APGAR ampliada" que considera diferentes modalidades de intervención respiratoria, pero hasta la fecha esta puntuación no ha sido ampliamente aceptada para su uso. Como alternativa, la eliminación del componente de esfuerzo de las vías respiratorias por una medida más objetiva del estado de las vías respiratorias tales como el modo de asistencia respiratoria podría conducir a un mejor acuerdo interobservador. 

Tanto el gesto como el tono muscular mostraron un acuerdo variable en los 3 escenarios de  casos de los prematuros. Como puntuación para el esfuerzo respiratorio, el acuerdo fue bueno cuando los encuestados consideraron que el neonato estaba fláccido, pero demostraron desacuerdo cuando el bebé mostraba cualquier señal de actividad. No es nueva la preocupación de que los observadores no se ponen de acuerdo en la evaluación de los gestos y el tono muscular. Estudios anteriores sugieren que la inmadurez del desarrollo influencia la puntuación que reciben los niños para estos componentes del Apgar. El trabajo original de Apgar estableció que "el método de prueba habitual" para la puntuación del gesto involucraba "aspiración de la orofaringe y las fosas nasales con un catéter de goma suave ", una práctica que ya no se recomienda y no se realiza de forma rutinaria. Hoy en día, las máscaras faciales y el equipo de intubación, artículos de uso frecuente durante la reanimación de recién nacidos prematuros (incluso durante el presente estudio), pueden crear dificultades en la evaluación del gesto. Incluso si la máscara es eliminada brevemente para evaluar el gesto, esta acción puede provocar en los recién nacidos prematuros más pequeños la contracción del espacio alveolar e hipoxia. 


De los 335 neonatólogos que participaron en la encuesta, una abrumadora mayoría (n=312) proporcionó puntuaciones completas en los 4 casos en todos los puntos. Basándose en los comentarios por correo electrónico, un pequeño número de usuarios experimentaron problemas técnicos que impedían que los videos aparezcan correctamente. Los autores también especulan que algunos usuarios fallaron al registrar sus respuestas cuando utilizaron el mouse para hacer clic en las opciones de respuesta. 


Por último, aunque no se incluyó como un objetivo original del estudio la evaluación del color, descrito por Apgar como "por lejos el signo menos satisfactorio", los autores encontraron un significativo desacuerdo en cada uno de los 4 escenarios. Este fue el único punto claro de desacuerdo en el recién nacido a término sano. Aunque algunas de las variaciones en este estudio pueden atribuirse a la configuración del monitor del ordenador, O'Donnell y colaboradores demostraron previamente desacuerdo en las puntuaciones de Apgar para color.


Las limitaciones del estudio se relacionaron sobre todo con el diseño de la encuesta. La duración de la encuesta mayor a 15 minutos contribuiría significativamente a la fatiga del participante. En consecuencia, la encuesta en línea fue restringida a 4 casos con una gama limitada de edades gestacionales. También, redujeron la duración del video a 30 segundos. Sin embargo, se podría argumentar que debido a que estas puntuaciones están destinadas a ser asignadas rápidamente, 30 segundos sería proporcionar suficiente tiempo para la evaluación del niño. Por último, a pesar de los mejores esfuerzos para incluir ángulos de cámara satisfactorios del bebé, los autores entienden que algunos de los participantes pueden haber encontrado difícil la evaluación de algunos componentes. Sin embargo, una visualización adecuada del niño durante el proceso de reanimación es a menudo difícil, incluso cuando los participantes están presentes en la sala de partos.


Conclusiones

Este estudio cuestiona 4 de los 5 parámetros utilizados al aplicar la puntuación de Apgar a los neonatos prematuros. Son necesarios refinamientos en la puntuación si ésta va a continuar proporcionando información útil respecto a las decisiones de reanimación en el nacimiento. Una puntuación mejorada puede conducir a la coherencia de la evaluación entre los profesionales de atención médica al describir el estado clínico del niño reflejando más exactamente la inmadurez fisiológica de los niños prematuros y la incorporación de los últimos avances en intervención respiratoria.

Comentario: La puntuación de Apgar ampliamente utilizada en la sala de partos intenta unificar la evaluación de los recién nacidos en forma objetiva.  El presente estudio plantea la necesidad de su revisión en recién nacidos prematuros ya que no serían adecuados 4 de sus 5 parámetros. El desafío de nuevos estudios será adaptar la puntuación actual de Apgar o la presentación de una nueva puntuación correctamente validada para recién nacidos pretérmino que pueda ser utilizada en forma universal como la planteada por Virginia Apgar.


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Traducción y resumen:  Dr Tango  vía Medline plus y Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

Referencias bibliográficas