Cuidados en ventilación mecánica: Desconectando al paciente del ventilador II

Reconocer el momento adecuado para el destete del respirador precisa de un considerable juicio y conocimiento. Como norma, el destete debe iniciarse tan pronto como se pueda.

McConville JF, Kress JP. 
Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 (PubMed) (web)
anestesiar.org 

Introducción

Con el envejecimiento de la población el número de pacientes que precisarán Ventilación Mecánica irá progresivamente en aumento. La mayoría de estos pacientes tendrán insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio, neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, sepsis, trauma o síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) 1.

Una vez que se ha encauzado la situación clínica del paciente, y tan pronto como la insuficiencia respiratoria se haya resuelto, debe iniciarse la transición desde el soporte ventilatorio a la respiración espontánea, algo que en muchos pacientes implica la extubación. Una transición que necesita que el paciente tenga suficiente fuerza muscular para respirar y mantener un intercambio gaseoso adecuado.

Cuando la insuficiencia respiratoria es prologada suele emplearse el término “destete” para describir el proceso gradual de mejora de la relación fuerza-capacidad del sistema respiratorio para mantener una respiración espontánea. Sin embargo, sería más adecuado emplear el término “liberación” de la Ventilación Mecánica, puesto que implica la rápida eliminación de una carga innecesaria.

Una estrategia para suspender la Ventilación Mecánica podría ser la expuesta en la figura 1. Una vez que el paciente esté despierto y sin recibir sedación, se evalúa diariamente la capacidad del paciente para respirar espontáneamente. Los criterios que suelen tenerse en cuenta incluyen la estabilidad hemodinámica, el gradiente entre la la presión arterial parcial de O2 y la fracción inspirada de oxigeno (PaFI, [PaO₂/FiO₂]) superior a 200 mmHg. y el empleo de una PEEP igual o menor de5 cm. de agua, además de una mejoría de la situación de base que causó la insuficiencia respiratoria.

Estas pruebas de respiración espontánea evalúan la capacidad del paciente para respirar mientras recibe una asistencia respiratoria mínima o nula. Para ello, se debe pasar de modos ventilatorios controlados por volumen (IPPV) o por presión (PCV) a otros como serían presión de soporte (PS), presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), o la ventilación con una pieza en T (en la que no hay PEEP).

Se considera que la prueba de respiración espontánea ha sido un éxito si el paciente es capaz de respirar por sí solo o con una ayuda mínima del respirador guante al menos 30 minutos sin presentar:

- Frecuencia Respiratoria igual o superior a 35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos.

- Saturación de O2 menor del 90% (SatO2 <90%).

- Frecuencia Cardiaca mayor de 140 latidos por minuto.

- Variación del ritmo cardíaco del 20% o superior.

- Presión Sistólica superior a 180 mmHg. o inferior a 90 mmHg.

- Ansiedad.

- Diaforesis.

Si la prueba de respiración espontánea es un éxito aún sería necesario tener en cuenta varios factores antes de plantear la retirada del tubo endontraqueal (TET), como son:

- Capacidad de protección de la vía aérea una vez se retire el TET.

- Cantidad de secreciones.

- Fuerza para toser.

- Estado mental.

En caso contrario, deberá mantenerse la Ventilación Mecánica y analizar diariamente la causa que originó la insuficiencia respiratoria y/o la incapacidad del paciente para respirar por sí sólo.

Estrategia para reducir la duración de la Ventilación Mecánica

Ya en el primer libro sobre Ventilación Mecánica, publicado en 1965, se decía que “…reconocer el momento adecuado para el destete del respirador precisa de un considerable juicio y conocimiento. Como norma, el destete debe iniciarse tan pronto como se pueda…” 2.

Muchos estudios han buscado cual es el método ventilatorio más adecuado para el destete temprano. En la tabla 1 se exponen diversas estrategias para disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica y reducir su duración. Aunque estos estudios llegaron a conclusiones diferentes sobre que método ventilatorio permitiría un destete más temprano, si sugirieron que el empleo de pruebas de respiración espontánea podría beneficioso en la mayoría de los pacientes. Esto nos daría a entender que la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda son capaces de comenzar a respirar por sí solos si sus médicos les dan la oportunidad.

Los esfuerzos para disminuir la duración de la Ventilación Mecánica se pueden dividir en 2 categorías. Por un lado estaría la rápida capacidad para realizar pruebas de respiración espontánea y, por otro, acortar los métodos de interrupción de la misma.

Muchos estudios han tratado de establecer comprobaciones que sean sencillas y ayuden a los médicos a predecir que pacientes estarían preparados para realizar pruebas de respiración espontánea y en cuales será más probable el éxito de las mismas. Sin embargo, a pesar de todo, la mayoría de los expertos opinan que la mejor manera de saber qué pacientes están preparados para respirar por sí mismos es realizar una prueba de respiración espontánea una vez que cumplan una serie de criterios 3.

La mayoría de las unidades de críticos poseen protocolos para guiar la interrupción de la Ventilación Mecánica. Y cada vez hay mayor consenso en que el uso de estos protocolos reduce la duración de la Ventilación Mecánica.

Estos protocolos incluyen normalmente 3 componentes:

- Criterios objetivos de que el paciente podrá respirar si se disminuye el soporte ventilatorio.

- Guías estructuradas sobre cómo disminuir ese soporte ventilatorio.

- Una serie de criterios que determinen si el paciente está listo para la extubación.

Cómo enfocar las pruebas de respiración espontánea

El fracaso de las pruebas de respiración espontánea puede deberse a una gran variedad de razones. A menudo hay un aumento del trabajo respiratorio por fracaso de los mecanismos respiratorios durante la prueba, y el paciente crítico es incapaz de mantener la respiración.

Este fracaso de los mecanismos respiratorios puede deberse a (figura 2):

- Incremento de la resistencia de la vía respiratoria, como en el estatus asmático y en enfermedades obstructivas.

- Disminución de la complianza pulmonar, como en la fibrosis pulmonar, el edema pulmonar, en la lesión pulmonar aguda (ALI), con el atrapamiento que puede producirse en el EPOC.

- Las pruebas de respiración espontáneas pueden por sí mismas alterar la función cardíaca.

Un esquema que facilite la comprensión de la transición entre la Ventilación Mecánica y la respiración espontánea podría ser:

- Transición simple: éxito de la primera prueba de respiración espontánea, seguido de interrupción de la Ventilación Mecánica.

- Transición dificultosa: engloba hasta 3 pruebas de respiración espontánea, pero con éxito antes de 7 días entre la primera prueba fallida y la interrupción de la Ventilación Mecánica.

- Transición Prolongada: más de 3 pruebas de respiración espontánea fallidas o más de 7 días de Ventilación Mecánica desde la primera prueba.

Hay evidencia de que la mortalidad intrahospitalaria y posiblemente la mortalidad global se encuentranaumentadas en aquellos pacientes con una Transición Prolongada.

Entre las opciones terapéuticas se puede disminuir progresivamente la asistencia ventilatoria, normalmente mediante una disminución de la Presión de Soporte, aumentar progresivamente la duración de las pruebas de respiración espontánea, y cada vez con mayor frecuencia, la realización de una traqueotomía en los pacientes en los que se prevea un destete prolongado. Sin embargo, el tiempo necesario para indicar la traqueotomía sigue sin estar claro 4. Mientras que algunos estudios defienden las ventajas de una traqueotomía temprana, como reducción de la mortalidad temprana, de los días de ingreso en UCI, de la incidencia de neumonía, etc. 5, 6, otros estudios no han logrado demostrar beneficios 7, 8. Y en un reciente metaanálisis se ha concluido que no hay suficiente evidencia para recomendar la realización de traqueotomías de forma temprana 9.

Fracaso del Destete del Respirador

Aproximadamente un 15% de los pacientes a los que se desconecta de la Ventilación Mecánica precisan reintubación en menos de 48 horas, variando las cifras según el tipo de unidad, desde un 5-8% en la quirúrgicas hasta más del 17% en las neurológicas.

En comparación con los pacientes en los que se logra una interrupción exitosa, los pacientes reintubados tienen un riesgo aumentado de muerte, de días de estancia hospitalaria y una disminución de la probabilidad de alta a domicilio. De ahí la importancia de identificar los factores de riesgo de fracaso de la extubación a pesar de que las pruebas de respiración espontánea sean exitosas (tabla 2).

Salam y colaboradores 10, estudiando el pico de flujo de la tos, cuantificando las secreciones traqueales y evaluando el estado mental de 88 pacientes en los que la interrupción de la Ventilación Mecánica se llevó a cabo después de una prueba de respiración espontánea exitosa, vieron que todos los pacientes con tos insuficiente, secreciones abundantes o bajo estado mental precisaron reintubación. Por el contrario, sólo el 3% de los pacientes con tos adecuada, secreciones mínimas y estado mental adecuado la requirieron.

Tratamiento del Distress Respiratorio postextubación

El uso de Ventilación No Invasiva (VMNI) con Presión Positiva de forma temprana tras la interrupción de la Ventilación Mecánica parece ser efectiva en aquellos pacientes en los que se prevea un riesgo elevado de fracaso en la extubación, diminuyendo la necesidad de reintubación Sin embargo, aquellos pacientes que tienen distress postextubación parecen no beneficiarse de la VMNI si esta se inicia después de la instauración del mismo. Incluso parece ser peligroso.

Enfoque de los autores

Se intenta la interrupción de la Ventilación Mecánica de forma precoz con un enfoque agresivo que incluye la evaluación de la disposición para la extubación todos los pacientes hemodinámicamente estables, realizando en los pacientes aptos una prueba de respiración espontánea de 30 minutos de duración con CPAP de5 cm. de agua o menos mientras se encuentran despiertos y sin recibir sedación. Estas normas podían romperse si la enfermedad de base estaba mejorando, como por ejemplo en pacientes con sepsis y bacteriemia cuyo foco infeccioso esté controlado y que requieran dosis de Noradrenalina en descenso para mantener una buena situación hemodinámica.

Con este enfoque agresivo los autores pretenden minimizar los días de Ventilación Mecánica, así como evitar sus complicaciones. Reconocen, no obstante, que la frecuencia de fracaso en la interrupción de la misma probablemente aumente cuando el objetivo primario es la disminución de la Ventilación Mecánica. Por el contrario, argumentan que un enfoque conservador que busque minimizar la frecuencia y consecuencias adversas de la interrupción fallida conlleva a un aumento de la duración de la Ventilación Mecánica en algunos pacientes.

Los autores concluyen que, aunque no hay datos de ensayos randomizados que demuestren que uno u otro enfoque sea mejor, ellos creen que aplicar de forma generalizada un enfoque agresivo que enfatice la respiración espontánea precoz y trate de minimizar la duración del tiempo con Ventilación Mecánica minimizaría las complicaciones en UCI.

Por tanto, recomiendan la extubación y el inicio de VMNI con Presión Positiva de forma preventiva en aquellos pacientes que tengan una prueba de respiración espontánea pero presenten algún factor de riesgo de fracaso de la interrupción de la Ventilación Mecánica. Y en estos casos, recomiendan reevaluar a los pacientes tras 30 minutos de VMNI, continuando con ella si el esfuerzo respiratorio es normal y el paciente se encuentra confortable, y reintubando si la frecuencia respiratoria es elevada o el paciente presenta distress.

A este respecto, recuerdan que puesto que retrasar la reintubación en aquellos pacientes en los que la interrupción de la Ventilación Mecánica ha fracasado se asocia a un incremento de la mortalidad, es muy importante reconocer de forma precoz aquellos casos en los que la VMNI está sirviendo para tratar adecuadamente el distress respiratorio posterior a la interrupción de la Ventilación Mecánica de los que no.

También reconocen que aunque este enfoque agresivo pueda conllevar unas cifras de reintubación elevadas, creen que los beneficios de la interrupción precoz de la Ventilación Mecánica sobrepasa los riesgos asociados a esperar una mejoría clínica 12 ó 24 horas antes de evaluar la capacidad de los pacientes de respirar espontáneamente.

Futuros estudios

Los sistemas informatizados permiten ajustar el soporte ventilatorio de forma automática, como la frecuencia respiratoria, el volumen nidal y el intercambio de gases. Pero los estudios llevados a cabo con estos sistemas automatizados de destete muestran resultados contradictorios.

Sin embargo, un sistema que pueda determinar de forma automática la capacidad de un paciente para tolerar la reducción de los niveles de soporte ventilatorio sin presentar efectos adversos permitiría identificar rápidamente a aquellos pacientes que estuvieran preparados para iniciar una respiración espontánea.

También concluyen que son precisos estudios adicionales que permitan desarrollar algoritmos de tratamiento que permitan acortar la duración de la Ventilación Mecánica o que reduzcan los factores de riesgo para el fracaso de la interrupción de la Ventilación después de una prueba de respiración espontánea exitosa.

Bibliografía

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2.- Bendixin HH, Egbert LD, Hedley-Whyte J, Laver MB, Pontopippidan H. Respiratory care. St. Louis: Mosby, 1965: 149-50. (googlebooks)

3.- MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American Collegeof Critical Care Medicine. Chest 2001;120:Suppl:375S-395S. (PubMed)

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6.- Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32:1689-94. [Erratum, Crit Care Med 2004; 32:2566.]. (PubMed)

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8.- Patel SB, Kress JP. Early tracheotomy after cardiac surgery: not ready for prime time. Ann Intern Med 2011;154:434-5. (PubMed) (pdf)

9.- Gomes Silva BN, Andriolo RB, Saconato H, Atallah ÁN, Valente O. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD007271. (PubMed)

10.- Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med 2004;30: 1334-9. (PubMed)

Eugenio Martínez Hurtado

Residente de 4º año de Anestesiología, Reanimación y Dolor

Hospital Universitario Fundación de Alcorcón

__________

El autor declara que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.

Las Figuras 1 y 2 y las Tablas 1 y 2 son propiedad de NEJM (del artículo original).

El resto de Imágenes son originales propiedad de AnestesiaR, cedidas por el autor de la entrada.

Etiquetas: extubación, Intubación, Protocolo, Respiratorio, Ventilación mecánica

El guante doble ¿es realmente protector?

Estudio en personal perioperatorio de enfermería: El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad del doble guante en la protección del personal perioperatorio de enfermería, para evitar entrar en contacto con la sangre y fluidos del paciente durante la cirugía.

Dr. Guo YP, Wong PM, Li Y, Lai PP
Am J Surg 2012; 204(2): 210-215

Introducción

Durante la cirugía abierta, la piel y los tejidos son cortados para obtener acceso directo a un órgano o estructura. Los guantes quirúrgicos actúan como una barrera protectora para resguardar a los miembros del equipo quirúrgico y sus pacientes de infecciones, durante los procedimientos operatorios [1]. Los guantes reducen el riesgo de los miembros del equipo quirúrgico de exponerse a patógenos de transmisión sanguínea, tales como los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B y C, en la cirugía abierta. No obstante, las perforaciones de los guantes ocurren bastante frecuentemente, El doble guante es usado por algún personal de la sala de operaciones, para enfrentar el problema de la perforación durante la cirugía [2-6]. Sin embargo, aunque el doble guante es una práctica común en ortopedia, no es una práctica rutinaria en todas las cirugías abiertas, especialmente entre el personal de enfermería del quirófano.

De acuerdo con la definición del Australian College of Operating Room Nurses, las instrumentistas tienen que trabajar directamente con los cirujanos dentro del campo estéril, para pasarles los instrumentos, gasas y otros ítems necesarios para la operación. Las/os primeros/as ayudantes también asisten directamente al cirujano en el campo estéril durante la cirugía, controlando el sangrado, utilizando instrumental o dispositivos médicos, manipulando y cortando tejidos y ayudando también a suturar [7]. Un estudio halló que las instrumentistas tenían la segunda tasa más alta de perforación de guantes, justo después de la de los cirujanos [8]. En el hospital privado local en donde se realizó el presente estudio, el personal de enfermería cumple el rol de primer ayudante del cirujano jefe, como resultado de la ausencia de un cirujano asistente en la mayoría de las operaciones.

Ese rol especial, pone al personal de enfermería en un riesgo mucho mayor de exposición ocupacional a los patógenos de transmisión sanguínea y aumenta las chances de perforación de los guantes, porque está en contacto directo con los tejidos y órganos internos de los pacientes, cuando asiste en las cirugías. Por lo tanto, es necesario el hallazgo de un buen método, tal como el doble guante, para reducir la probabilidad de exposición a los patógenos de transmisión sanguínea, para el personal de enfermería de la sala de operaciones. Hasta la actualidad, la efectividad del doble guante enfocada sólo sobre el personal perioperatorio de enfermería en la cirugía abierta, no ha sido aun completamente investigada. El propósito de este estudio fue evaluar la efectividad del doble guante en la protección del personal perioperatorio de enfermería, para evitar entrar en contacto con la sangre y fluidos del paciente durante la cirugía, comparando la frecuencia de la perforación de guantes entre los grupos con un solo par de guantes y con dos pares de guantes.

Métodos

Sujetos

Un total de 72 sujetos de las salas de operaciones del hospital, incluyendo los departamentos de ortopedia, obstetricia y ginecología, urología, cirugía cardiotorácica y cirugía general, fueron invitados a participar en este estudio aceptando, mediante formulario de consentimiento, 63 de ellos (55 mujeres y 8 hombres). La tasa de respuesta fue del 87,5%. Los 63 participantes incluyeron 13 enfermeras enroladas y 50 enfermeras registradas, con una experiencia laboral media, en la sala de operaciones, de 6,73 años. De acuerdo con la designación al azar usando Excel (Redmond, WA), 32 enfermeras fueron ubicadas en el grupo con un solo par de guantes (grupo control) y 31 en el grupo con doble par de guantes (grupo experimental), en la primera fase. Luego, en la segunda fase, 32 fueron ubicados en el grupo con par simple y 31 en el grupo con par doble de guantes. Los datos demográficos de los participantes están resumidos en la Tabla 1. El Human Subjects Ethics Subcommittee de la Hong Kong Polytechnic University, aprobó el protocolo experimental antes del comienzo del estudio.

• TABLA 1: Datos demográficos de los participantes en el estudio (n = 63)

DE: desvío estándar

Guantes quirúrgicos

Todos los guantes empleados en este estudio fueron guantes quirúrgicos estériles entalcados de látex (Conform; Ansell Ltd, Melaka, Malasia), que son usados comúnmente por el personal perioperatorio del hospital.

Tamaño de la muestra: antes del estudio, se estimó el tamaño de la muestra de guantes a recogerse. De acuerdo con el estudio de Berridge y col. [4], las tasas de perforación del doble par de guantes y del par simple de guantes fueron: 26,5% (proporción [P]1) y 40% (P2), respectivamente. Cuando se asumió que el tamaño de la muestra de los 2 grupos de observación era igual, se usó la siguiente fórmula para estimar el tamaño de la muestra (n):

en donde P = (P1 + P2)/2; q = 1-P; el poder fue fijado en 0,8; β fue 0,2 y α fue 0,05.

Por lo tanto, el tamaño de la muestra para cada grupo de guantes fue de 98 y el tamaño total de la muestra a ser recolectada, tanto de pares dobles como simples, fue de 196, lo que se estimó suficiente para alcanzar una probabilidad de error de menos del 5% y un poder estadístico del 80%, para la tasa de perforación del guante.

Procedimientos del estudio: se efectuó un estudio prospectivo y randomizado. La duración de la recolección de datos fue de 4 semanas. Durante la cirugía, el personal de enfermería en el grupo con doble guante tuvo que usar dos pares de guantes quirúrgicos durante la operación, un par de guantes externo más grande, por encima del par interno, del tamaño apropiado. El personal de enfermería en el grupo con guante simple se colocó un solo par de guantes del tamaño adecuado, lo que era su práctica habitual antes del estudio.

Todos los guantes quirúrgicos usados durante la cirugía abdominal abierta fueron recolectados al final de la operación, lo que incluyó aquellos provenientes de cesáreas, colecistectomía, colectomía, gastrectomía, reparaciones herniarias, histerectomía, laparotomía, miomectomía y nefrectomía. Esos tipos de cirugía fueron elegidos porque en ellos, el personal de enfermería, puede tener contacto con una cantidad relativamente grande de sangre y fluidos de los pacientes. Se colocaron cajas de recolección en cada sala de operaciones y se proveyó de etiquetas y bolsas plásticas para juntar los guantes.

El personal circulante de enfermería fue el responsable de la recolección de los guantes al final de cada cirugía. Dicho personal tenía que llenar la información necesaria en las etiquetas (por ej., el nombre de la cirugía, duración, rol del personal de enfermería, grupo de pertenencia del personal de enfermera y también si los guantes habían sido internos o externos). Los guantes internos y externos usados en el grupo con doble par fueron colocados en la bolsa de plástico después de haber sido colocados en bolsas individuales etiquetadas. Los guantes que fueron cambiados durante la cirugía, ya sea por perforación o por contaminación, fueron recolectados y etiquetados. Se proveyó de un nuevo par idéntico al reemplazado. Por ejemplo, si sólo el par externo se había desgarrado o contaminado, sólo se cambiaba ese par. Todos los guantes fueron lavados antes de removerlos y colocarlos en la bolsa recolectora, para reducir el riesgo de diseminación de potenciales infecciones transmitidas por sangre antes de ser descartados una vez finalizadas las pruebas.

Al final de cada día quirúrgico se realizó la prueba de inflado con aire y de filtración de agua en los guantes recolectados, para comparar y validar los resultados de las pruebas. En la prueba de inflado con aire se empleó un recipiente lleno con agua. Los guates recolectados fueron inflados primero hasta 1,5-2 veces su volumen normal mediante una bomba y retorcidos en el extremo final. Luego, fueron puestos en el recipiente con agua para observar la presencia de burbujas de aire. Si había burbujas presentes, eso significaba que los guantes estaban perforados y se marcaban los sitios de perforación [5,6]. También se efectuó una prueba de filtración de agua, de acuerdo con el EN455-1, en todos los guantes recolectados [9]. Se usó una botella de 1 litro con marcas, para verter 1 litro de agua dentro del guante. Luego se lo observó durante 2 minutos en busca de filtración. Los sitios de perforación fueron marcados.

Los guantes recolectados fueron sometidos primero a la prueba de inflado con aire, seguida por la prueba de filtración de agua. En las pruebas descritas, si uno de los guantes del par tenía una filtración, se consideró que el conjunto estaba perforado.

Análisis estadísticoTodos los datos recolectados fueron analizados usando el programa Statistical Package for Social Sciences 16.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL). Se emplearon estadísticas descriptivas para todas las variables independientes, tales como sexo, edad, rango y experiencia laboral del personal. Las significaciones estadísticas entre los grupos fueron analizadas utilizando la prueba de chi-cuadrado y el análisis de varianza. Se usó una comparación múltiple para confrontar los resultados de la perforación del guante en el grupo con doble par (guante externo y guante interno), con la perforación en el grupo con par simple. Una diferencia fue considerada estadísticamente significativa si el valor de P era menor de 0,05.

Resultados

Tipo y duración de la cirugía

Se recolectó un total de 218 guantes (112 pares simples y 106 conjuntos de pares dobles). La mayoría de los guantes recolectados provenían de cesáreas (74,31%) seguido por histerectomía (10,55%). Un total de 54,55% de los guantes perforados en el estudio fue recolectado después de una operación cesárea (12 de 22), seguido por la histerectomía (5 de 22; 22,73%) y la colectomía (3 de 22; 13,64%) (Tabla 2)

• TABLA 2: Número y porcentaje de procedimientos y perforaciones en los diferentes tipos de cirugía

La duración de la cirugía para los guantes usados varió desde 20 a 180 minutos en el grupo con un solo par(media: 64,3 ± 39,6 min) y de 30 a 165 minutos en el grupo con doble par de guantes (media: 64 ± 29,5 min). La duración media de uso de los guantes perforados fue de 69,8 minutos, con la mayoría usados entre 40 y 90 minutos (n = 14; 63,6%).

Frecuencia de perforación de los guantes

Las perforaciones fueron detectadas en 10 de 112 guantes del grupo de guantes simples (8,93%) y en 12 de 106 guantes externos del grupo de doble guante (11,32%). No obstante, no hubo perforación en el los guantes internos (0%). La incidencia global de perforaciones fue del 10,09% (22 de 218). Sólo una de las perforaciones fue advertida por el personal de enfermería durante la cirugía. El número de perforaciones en los guantes internos en el grupo con doble guante fue significativamente menor que el número de perforaciones en el grupo con par simple y que el de perforaciones en el guante externo en el grupo con doble guante (P < 0,05 y P < 0,01, respectivamente). No hubo diferencia significativa en el número de perforaciones entre los guantes del grupo de guante simple y los guantes externos del grupo de doble guante (P = 0,76).

Rol del personal de enfermeríaLas perforaciones en los guantes fueron detectadas en 6 y 4 de los 112 pares de guantes en el grupo de guante simple para los primeros ayudantes (5,36%) y las instrumentistas (3,57%) y en 5 y 7 de los 106 pares de guantes en el grupo de doble par para los primeros ayudantes (4,72%) e instrumentistas (6,60%), respectivamente (Tabla 3). No se vieron diferencias significativas para los diferentes roles del personal de enfermería (P > 0,05).

• TABLA 3: Perforación de los guantes y rol del personal de enfermería

Sitio de la perforación

El sitio más común de perforación fue en el dedo medio de la mano izquierda con 5 de 22 (22,73%), el segundo sitio más común fue el dedo anular de la mano izquierda con 4 de 22 (18,18%) y el tercer sitio más común fueron los dedos índice derecho e izquierdo con 3 de 22 perforaciones (13,64%), respectivamente. No hubo perforaciones en el pulgar y en el meñique de la mano izquierda (0%).

Pruebas de filtración de agua e inflado con aire

Todos los guantes sometidos a las pruebas de filtración de agua y de inflado con aire tuvieron los mismos resultados. Los sitios de perforación detectados en los guantes fueron casi idénticos cuando se testaron con ambas pruebas. El número de perforaciones en las 2 pruebas no fue estadísticamente significativo (P = 0,407).

Comentarios

En este estudio, la frecuencia global de perforación en el grupo de guante simple y en el grupo de doble guante fue del 8,93% y 11,32%, respectivamente. El hecho de que no se hallara ninguna perforación en el guante interno del grupo de doble guante (0%) está en concordancia con la literatura actual [10]. También se han mostrado resultados similares en otros estudios. Marín-Bertolín y col. [11], mostraron que la tasa de perforación de guantes, en aquellos con guante simple, fue similar a la del guante externo en el grupo con doble guante, pero significativamente más grande que la del guante interno en dicho grupo.

La tasa de perforación del guante interno en el grupo con doble guante fue significativamente más baja que la del único par de guantes en el grupo con guante simple: 6 de 1.148 (0,5%) versus 76 de 1.020 (7,4%), respectivamente y 6 de 88 perforaciones del guante externo (6,82%) [10-12]. Por lo tanto, el doble guante puede reducir la perforación del guante interno y prevenir que el personal perioperatorio entre en contacto con patógenos transmitidos por la sangre, durante la cirugía. Asimismo, una gran proporción de las perforaciones no fue notada por los usuarios. Los resultados del presente trabajo confirman que el 95,5% de las perforaciones pasaron desapercibidas y, similarmente, Thomas y col. [6], mostraron que más del 83,3% de las perforaciones pasaron desapercibidas. El daño no advertido de los guantes (por ej., perforaciones) fue una buena razón para apoyar el uso del doble guante, porque el mismo puede realmente aumentar la protección de los equipos quirúrgicos durante la cirugía.

En las cirugías cardíaca y pulmonar, las tasas reportadas de perforación para los cirujanos, instrumentistas y ayudantes fueron las siguientes: 49% a 61,2%; 31% a 40,4% y 12,8% a 43%, respectivamente [13,14]. En contraste con esas cirugías, se observaron tasas mucho menores de perforación en este estudio: globalmente, se halló una tasa de perforación en instrumentistas del 5.05%. Ello pudo deberse a la presencia de estructuras óseas en la caja torácica encontradas durante las cirugías cardíaca y pulmonar, que es probable que perforaran los guantes quirúrgicos. En el presente estudio, la mayoría de los guantes fueron recolectados de operaciones cesáreas (74,31%) e histerectomías (10,55%), que son las cirugías abiertas abdominales más comunes. Por lo tanto, se detectó una tasa baja de perforaciones. No obstante, una frecuencia global de perforación del 10,09% (22 de 218) fue más alta que en la cirugía video-asistida, como en la cirugía laparoscópica abdominal, en la que 4 de 120 guantes estaban perforados (3,3%) [15]. El cierre de pequeñas incisiones operatorias en la laparoscopía es menos propenso a causar rotura de los guantes, comparado con la cirugía abierta convencional de la cavidad peritoneal.

De acuerdo con Partecke y col. [16], la tasa de perforación aumenta cuando se usan los guantes por más de 90 minutos. Los resultados de este trabajo muestran una duración más corta, con una media de 69,8 minutos, hasta la ocurrencia de la perforación del guante. Eso puede depender del tipo de cirugía. La operación cesárea y la histerectomía son de duración más corta, usándose la mayoría de los guantes entre 40 y 90 minutos. Por lo tanto, en este estudio, se detectó una perforación después de una duración más breve.

El sitio de la perforación parece estar relacionado con el rol de la tarea, según este trabajo y la literatura. El dedo índice y el pulgar de la mano izquierda del cirujano fueron la parte del guante con mayor probabilidad de ser punzada o desgarrada [8,14,17]. Ello obedece a que comúnmente el cirujano sostiene el porta-agujas con la mano derecha y la aguja puede pinchar accidentalmente el guante de la mano izquierda. Sin embargo, en este estudio, el dedo índice de la mano izquierda fue el sitio más común de perforación, con 5 de las 22 perforaciones (22,73%).

En el presente estudio, los guantes quirúrgicos de látex mostraron una fuerza de tensión (mínimo: 20,26 N) y elongación (mínimo: 1.032,97%) que fueron superiores a los requerimientos estándar de duración de los guantes, de laAmerican Society for Testing and Materials (14 N y 700%, respectivamente). Por lo tanto, las posibilidades de rotura del guante causada por estiramiento o tracción, mientras se sostenían los tejidos para brindar una mejor visión al cirujano, fueron pequeñas. Los pinchazos con agujas u otros desgarros en el guante, pueden ser las causas principales de las perforaciones en los primeros ayudantes e instrumentistas, porque los primeros ayudantes asisten al cirujano mientras sutura y las instrumentistas pasan los instrumentos, gasas y otros ítems necesarios durante la cirugía. El dedo medio de la mano izquierda juega un rol importante en el primer ayudante para suturar y ajustar el nudo y en el paso de los instrumentos en la instrumentista.

Dado que todos los guantes testeados tuvieron el mismo resultado y los sitios de perforación fueron idénticos, este estudio apoya el hecho de que ambas pruebas (filtración de agua e inflado con aire) fueron válidas e igualmente efectivas. Eso también ayudó a confirmar hallazgos previos de diferentes pruebas. Esas pruebas pueden ser adoptadas en futuros estudios que requieran la comprobación de las perforaciones en los guantes quirúrgicos.

En conclusión, los resultados de este estudio apoyan que el doble guante es más protector que el guante simple, para prevenir que el personal perioperatorio de enfermería entre en contacto con la sangre y los fluidos corporales de los pacientes durante la cirugía. Hasta ahora, el doble guante no había sido una práctica común entre el personal de enfermería de las salas de operaciones que participó en este estudio. Aunque la disminución en la destreza manual ha sido la razón más frecuente para no usar el doble par de guantes, el personal de enfermería del quirófano podría adaptarse a los cambios y superar los inconvenientes del doble guante, después de realizar varias prácticas, de acuerdo con un breve cuestionario recolectado al final de las cirugías. Después de balancear los beneficios de usar un doble par de guantes para proteger al personal de enfermería, indudablemente es necesario promover el doble guante durante las operaciones abiertas abdominales.

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Aldosterona y aumento en los eventos cardiovasculares

En pacientes con enfermedad coronaria sin infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca: Se explica la asociación independiente entre los niveles plasmáticos de aldosterona y el incremento en la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria sin infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca.

Dr. Pitt B
SIIC
European Heart Journal 33(2):191-202, Ene 2012

Introducción

En diversos estudios se comprobó que los niveles plasmáticos aumentados de aldosterona y cortisol se asocian con mayor riesgo de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con una menor fracción de eyección (FE) ventricular izquierda.

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) que bloquean los efectos del cortisol y la aldosterona sobre los receptores de mineralocorticoides son eficaces en disminuir la mortalidad global y las internaciones por IC en las personas con IC crónica con FE reducida y en aquellas con IC y FE disminuida en etapas tempranas luego del infarto agudo de miocardio (IAM).

Además, los niveles aumentados de aldosterona en los pacientes con IC y FE ventricular izquierda preservada y en aquellos en etapas tempranas luego del IAM, sin indicios clínicos de IC, se asociaron con mayor riesgo cardiovascular. Están en estudio el efecto de los ARM en los pacientes con IC y FE preservada y en aquellos con IAM con elevación del segmento ST o sin ella sin evidencias clínicas de IC.

En este artículo se explican los resultados del estudio de Ivanes y col. titulado “Aldosterona, Mortalidad y Eventos Isquémicos Agudos en Pacientes con Enfermedad Coronaria sin Infarto Agudo de Miocardio o Insuficiencia Cardíaca”.

Comentario

Ivanes y col. determinaron los niveles plasmáticos de aldosterona en 799 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria (EC) derivados para angioplastia coronaria electiva. En esa investigación fueron excluidos los enfermos con IAM o síndrome coronario agudo con requerimiento de revascularización de urgencia, así como aquellos con indicios clínicos de IC.

Luego de un seguimiento de 14.9 meses (media), el análisis multivariado de Cox mostró que los niveles plasmáticos de aldosterona se asociaron independientemente con el incremento en los índices de eventos cardiovasculares. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona brindaron información pronóstica complementaria y ampliada con respecto a la provista por las determinaciones del péptido natriurético cerebral y la proteína C reactiva ultrasensible y se correlacionaron positivamente con la presencia de obesidad e hipertensión, lo cual indica un papel potencialmente importante para la aldosterona en los pacientes con síndrome metabólico. Además, encontraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) no se asociaron con la disminución en los niveles plasmáticos de aldosterona, lo que indicó un escape de la aldosterona y mayor riesgo de eventos cardiovasculares relacionados con la aldosterona, a pesar del uso de estos fármacos. 

Asimismo, también hubo un incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona en las personas con hipertensión y en los pacientes tratados con diuréticos, lo que explica en parte el mayor riesgo de aterosclerosis y sus consecuencias cardiovasculares, como IAM, accidente cerebrovascular y muerte súbita de causa cardíaca. La activación de los receptores tipo 1 de la angiotensina (R-AT1) es un estímulo importante para la síntesis de aldosterona por la glándula suprarrenal. Los IECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) no son suficientes para inhibir la producción de aldosterona, debido a la presencia de otros estímulos como el potasio.

Es más, el incremento en la aldosterona o la activación de los receptores de mineralocorticoides provoca una regulación por aumento de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina y de la expresión del R-AT1 con el consiguiente círculo vicioso de incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Para impedir este círculo vicioso y obtener beneficios óptimos, es necesario bloquear tanto los receptores para mineralocorticoides como el R-AT1.

Los hallazgos de Ivanes y col., así como el estudio Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC), que demostró una asociación entre el incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona y el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EC, tienen consecuencias importantes mecánicas, pronósticas y terapéuticas en los individuos con EC. A pesar del uso de terapia hipolipemiante, el riesgo de eventos cardiovasculares permanece relativamente alto.

La aldosterona incrementa la expresión del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, tipo lecitina (Lox-1), lo cual predispone a la oxidación del colesterol asociado a LDL (LDLc) y, probablemente, anula los beneficios potenciales de los hipolipemiantes. De modo similar, si bien los IECA se asociaron con la disminución en el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con EC sin indicios de IC, persiste la incidencia relativamente elevada de eventos cardiovasculares aun cuando estos fármacos se combinaron con terapia hipolipemiante.

Destaca el autor que este riesgo cardiovascular residual en pacientes con EC, a pesar del tratamiento hipolipemiante y los IECA, puede explicarse por su fracaso para suprimir la síntesis de aldosterona en la glándula suprarrenal, especialmente en los individuos obesos, en los cuales los adipocitos cumplen un papel importante en la producción de aldosterona.

Sin embargo, resta determinar el nivel plasmático exacto de aldosterona asociado con el incremento en el riesgo cardiovascular en un gran número de pacientes de varios grupos etarios, con medición de la función renal y con información sobre la medicación cardiovascular recibida. En el estudio de Ivanes y col., un incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona de 35 pg/ml predijo un aumento en la tasa de eventos cardiovasculares.

La asociación entre el aumento de los niveles plasmáticos de aldosterona y la activación de los receptores de mineralocorticoides y el incremento en los eventos cardiovasculares en los pacientes con EC, independientemente de la presencia de IAM o IC, señalado en el estudio de Ivanes y col., es avalado por investigaciones preclínicas.

Ante la falta de estudios aleatorizados a gran escala sobre los ARM en pacientes con EC sin IAM, IC o hipertensión, el ensayo de Ivanes y col., así como la comprensión del papel de la activación de los receptores para mineralocorticoides y sus efectos sobre el estrés oxidativo, la inflamación, la biodisponibilidad de óxido nítrico, la apoptosis, la función macrofágica, la reparación endotelial y la fibrinolisis, gracias a las investigaciones preclínicas, indican un papel importante de los niveles plasmáticos de aldosterona para predecir eventos cardiovasculares futuros, así como para el uso de los ARM en la prevención y la terapia de la EC, además de la brindada por los hipolipemiantes, los IECA o los BRA.

Sin embargo, los potenciales beneficios de los ARM, especialmente en los pacientes ancianos con EC y enfermedad renal crónica como comorbilidad, se ve limitada, en parte, por el riesgo potencial de hiperpotasemia. Por ello, es necesario seleccionar adecuadamente los pacientes y monitorizar los niveles séricos de potasio en forma seriada, con el ajuste correspondiente de la dosis de los ARM.

Es necesario realizar investigaciones sobre nuevos agentes, como los polímeros ligadores de potasio y los ARM no esteroideos para evitar la aparición de hiperpotasemia, que en los estudios preclínicos parecen bloquear los receptores de mineralocorticoides con un perfil más favorable en la relación sodio/potasio que la espironolactona o la eplerenona.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Sobrediagnóstico de nefropatía crónica

Una nueva definición y clasificación de la nefropatía crónica surgió en 2002 y se modificó en 2012, basada sobre pruebas de laboratorio. Se fundamentó en que identificar tempranamente la nefropatía crónica demoraría la progresión hacia la insuficiencia renal y podría prevenir las enfermedades asociadas.

Dres. Moynihan R, Glassock R, Doust j
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4298

Introducción

En 2002 la United States Kidney Foundation lanzó una nueva definición para la nefropatía crónica, que fue ampliamente adoptada ya que ponía orden en un panorama caótico, con muchos nombres para la misma enfermedad. Sin embargo, también generó considerable controversia.

En este artículo se analizan los fundamentos de la definición, las diversas discusiones que provocó y se proporciona asesoramiento para los médicos, que enfrentan un número creciente de personas rotuladas como enfermas.

Cambios en la definición y en los criterios diagnósticos

Dos siglos atrás, la descripción de Bright sobre la asociación de nefropatía y albuminuria en los pacientes con hidropesía fue una de las primeras contribuciones prácticas al diagnóstico. Comenzando con Homer Smith en la década de 1930, las estimaciones de la depuración (clearance) renal surgieron para determinar la función renal y generaron más recientemente ecuaciones que emplean varios biomarcadores plasmáticos, como la creatinina o la cistatina C para calcular la filtración glomerular (FG).

La definición de 2002 emplea el término “nefropatía crónica” para las alteraciones que afectan el riñón y pueden causar pérdida progresiva de la función renal o complicaciones derivadas de la disminución de la función renal. Se definió a la nefropatía crónica como la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses, independientemente de la causa. Se apoya en dos determinaciones: la estimación de la FG basada sobre las cifras de creatinina o cistatina C en plasma y la evaluación del daño renal basada sobre una serie de pruebas, en especial la albuminuria. Se adoptó arbitrariamente un umbral único para la FG. < 60 ml/min/1,73 m2, no ajustado para la edad o el sexo para definir la nefropatía crónica. La albuminuria se identificó como ≥ 3 mg albúmina/mmol creatinina en una muestra de orina al azar. Inicialmente, la definición indicaba cinco etapas de la nefropatía crónica, basadas sobre la FG, siendo la última la insuficiencia renal total o la nefropatía terminal. Las recomendaciones de 2012 dividieron la etapa 3 (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) en 3A (30-44 ml/min/1,73 m2) y 3B (45-59 ml/min/1,73m2) y agregaron tres clases ampliadas para la albuminuria persistente.

Fundamentos del cambio

El estímulo para la definición de 2002 fue la falta de una definición y clasificación aceptada para la nefropatía y la evidencia de que el diagnóstico tardío causaba daño evitable.

El fundamento clave de la nueva definición surge de la evidencia que muestra que la albuminuria y la disminución de la FG se asocian con mayor riesgo de muerte o de nefropatía terminal. Un grupo internacional de investigaciones (CKD Prognosis Consortium), tras efectuar un metanálisis de los datos publicados de más de dos millones de personas llegó a la conclusión de que las mediciones de la función y el daño renal se asocian con la mortalidad y la nefropatía terminal, independientemente de la edad, en una amplia gama de poblaciones.” Otra fundamentación proviene de metanálisis que muestran que la albuminuria o la disminución de la FG se asociaron constantemente con mortalidad cardiovascular.

Las recomendaciones de 2002 afirmaban que la identificación y el tratamiento más tempranos podrían retrasar o detener la progresión hacia la nefropatía terminal. El optimismo estaba dirigido hacia las formas más graves de nefropatías específicas con gran proteinuria o FG en rápida disminución. No obstante, una década después, la National Kidney Foundation afirmaba que los beneficios de la detección y el tratamiento tempranos de las nefropatías se deben comprobar con estudios con potencia estadística. Asimismo, la US Preventive Services Task Force, halló hace poco que no había suficiente evidencia para recomendar la pesquisa en la población general y comunicó que aunque identificar y tratar la nefropatía crónica puede ser útil para pacientes con determinadas enfermedades, como diabetes o hipertensión, no hay estudios sobre los beneficios del tratamiento temprano en otras personas.

¿Quiénes crearon la definición?

La definición fue redactada y publicada en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative con el auspicio de la US National Kidney Foundation. Las recomendaciones de la definición fueron apoyadas por una compañía farmacéutica. Debido a las críticas de que podría originar sobrediagnóstico, se efectuaron reuniones internacionales de especialistas en 2004, 2006 y 2009 para analizar modificaciones. Éstas se produjeron en 2012, donde se dividía la etapa 3 basada sobre la FG en 3A y 3B y se añadían tres clases ampliadas para la albuminuria. Nueve de los 16 miembros del grupo de trabajo que produjo las recomendaciones de 2012 declararon tener lazos económicos con compañías farmacéuticas o productoras de dispositivos, aunque dijeron haber hecho todos los esfuerzos para evitar conflictos de intereses. El grupo responsable de crear las recomendaciones declaró que recibía subsidios de un consorcio de fabricantes de medicamentos o dispositivos, aunque no para crear las recomendaciones.

Efecto de la definición sobre la frecuencia de la enfermedad

Aunque hace tiempo se reconoció que la función renal disminuye con la edad y es diferente para hombres y mujeres, el umbral de la FG elegido para definir la enfermedad fue de 60 ml/min/1,73 m2, alrededor de la mitad de la FG de un adulto joven. Con la definición de 2002 toda persona con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante tres meses o más puede recibir el diagnóstico de nefropatía crónica etapa 3A o mayor, independientemente de su edad o sexo y aunque no tengan signos manifiestos de daño renal, como albuminuria moderada o grave.

Bajo esta definición más de 1 de cada 8 adultos (casi el 14%) en los EEUU fue rotulado como enfermo renal. Antes de la definición de 2002 las estimaciones de la frecuencia eran muy variadas, según el umbral y la definición empleados.

Por lo menos un tercio de las personas que reúnen los nuevos criterios para nefropatía crónica se clasifican en la etapa 3A. Casi todos son mayores de 65 años, hay más mujeres que hombres y la FG de muchos de ellos está dentro de las cifras normales (percentilo 5-95) para su edad. Alrededor del 75% de éstos no tienen marcadores urinarios de daño renal, como la albuminuria.

Respuesta a la definición

La definición de la nefropatía crónica fue adoptada por grupos de muchos países.

Una institución de los EEUU (Kaiser Permanente, California) la adaptó mediante una fórmula para tener en cuenta la edad y redujo así la frecuencia de la nefropatía crónica en la población asegurada por ella a alrededor del 3% en lugar del casi 14% que surge de la definición.

Evidencia de sobrediagnóstico 

El empleo del umbral único de una FG de 60 ml/min/1,73 m2 sin ajustarla para la edad o el sexo significa que alrededor de la mitad de los mayores de 70 años están rotulados o en riesgo de estarlo, como enfermos con nefropatía crónica. Sin embargo, investigadores holandeses mostraron que la FG de 60 ml/min/1,73 m2 está dentro de lo normal para hombres > 60 años y mujeres > 50 años.

Los que defienden la definición señalan que la detección precoz puede contribuir a prevenir la progresión de la nefropatía. Pero mientras que 1 de cada 8 adultos en los EEUU puede ser rotulado actualmente como enfermo renal crónico, sólo 1 en 3000-5000 comienza a recibir tratamiento por nefropatía terminal cada año. En un estudio noruego de 2006, que relevó a 65000 miembros de la población general con una mediana de edad de 49 años, menos del 1% de las personas con FG de 45-59 ml/min/1,73 m2 (enfermedad en etapa 3A) progresó a nefropatía terminal tras los ocho años de seguimiento. Sobre esta base se estima que será necesario tratar a miles de personas con enfermedad en etapa 3A a fin de prevenir un caso de nefropatía terminal.

Aunque la detección temprana podría beneficiar a algunos, al rotular como enfermos con nefropatía crónica a tantas personas, la nueva definición genera sobrediagnóstico. Las definiciones actuales pueden clasificar equivocadamente a por lo menos el 30% de los ancianos como enfermos en etapa 3. Aquéllos clasificados como en etapa 3A sin albuminuria son los que tienen mayor riesgo de sobrediagnóstico.

Los médicos de atención primaria y los especialistas, preocupados

Los médicos de atención primaria se mostraron preocupados con la definición de nefropatía crónica. Una investigación cualitativa entre un grupo de médicos generalistas y enfermeras en Inglaterra halló que casi todos dudaban si la nefropatía crónica era realmente una enfermedad. Algunos expresaron preocupación sobre la medicalización del proceso de envejecimiento.

Dudas sobre lo que muestra la evidencia

Reconociendo la preocupación sobre el riesgo de sobrediagnóstico, sus partidarios continuaron defendiendo el empleo del umbral de FG < 60 ml/min/1,73 m2 para definir la nefropatía crónica al remitir al metanálisis que muestra sus asociaciones con la nefropatía terminal y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Aunque estos estudios proporcionan evidencia compleja e importante, se prestan a diferentes interpretaciones. Algunos opinan que el metanálisis de datos sobre la nefropatía terminal “ni apoya ni objeta” el empleo del umbral de 60 ml/min/1,73 m2 no ajustado para la edad y el sexo para definir la nefropatía crónica.

En relación con las asociaciones con la enfermedad cardiovascular, quedan interrogantes sobre la importancia del diagnóstico de nefropatía crónica- según la definición actual- agregado a la evaluación de riesgo tradicional y si estas asociaciones justifican los umbrales actuales para el diagnóstico de nefropatía crónica. En primer lugar, las estimaciones de estas asociaciones tienen importantes limitaciones, entre ellas establecer puntos de referencia apropiados para las comparaciones, estandarizar las mediciones y la falta de un protocolo uniforme para todas las cohortes del estudio. En segundo lugar, algunos estudios sugieren que la designación de nefropatía crónica quizás no añada significativamente a la capacidad pronóstica de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Dudas sobre la fiabilidad de las pruebas complementarias

Aunque nuevas ecuaciones mejoraron la precisión y la fiabilidad de las mediciones de la FG, aún restan problemas con la falta de exactitud. Por ello la definición exige que las determinaciones anormales persistan durante tres meses o más. No obstante, debido a que las cifras de la FG pueden cambiar con el tiempo, es probable que muchas personas se clasificaran como enfermos renales si se exigiera un tiempo más prolongado para el diagnóstico. Un estudio noruego con más de 38000 pacientes sugiere que si para diagnosticar nefropatía crónica fuera necesario que las alteraciones persistieran durante 12 meses, se podría disminuir la frecuencia de la enfermedad en etapa 3 en un 37%.

Tampoco hay certeza sobre la concentración de albúmina en la orina que significa daños renales clínicamente significativos y cómo las cifras contribuyen al mayor riesgo de episodios adversos a futuro. La albuminuria moderada, (índice albúmina: creatinina de 3-30 mg/mmol o 30-300 mg/g) antes llamada microalbuminuria, no es patognomónica de daño renal crónico persistente. Puede ser transitoria y es afectada por muchos factores, como la hipertermia, el ejercicio vigoroso, el tabaquismo, la obesidad, algunos medicamentos y la alimentación. Un tercio de las personas a las que se les diagnostica daño renal sobre la base de microalbuminuria moderada podrían quitarse ese rótulo si se repiten los análisis dos meses después.

Posibles perjuicios del sobrediagnóstico

El perjuicio más importante derivado de la pesquisa es que se podría diagnosticar erróneamente nefropatía crónica e indicar tratamiento e intervenciones diagnósticas innecesarias.

El tratamiento de la enfermedad incipiente consiste en el tratamiento estricto de la presión arterial. Los posibles beneficios de identificar y tratar a los pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular a través de algún programa de pesquisa para nefropatía crónica se deben sopesar con el daño de los efectos secundarios de los medicamentos y el riesgo de producir el descenso excesivo de la presión arterial. Además, preocupan los efectos adversos de rotular a personas sanas y asintomáticas como enfermos renales. Estudios sobre hipertensión sugieren que esto podría aumentar el sufrimiento psicológico, el ausentismo laboral y disminuir la calidad de vida.

Consecuencias sobre los costos

El aumento de los estudios sobre la función renal desde la definición de 2002 incrementó notablemente las interconsultas con especialistas por nefropatía crónica.

Un análisis del costo y los beneficios de informar la FG en los análisis de sangre halló un número mucho mayor de pacientes con diagnóstico erróneo de nefropatía crónica y que “cualquier pequeño beneficio en la costo-eficacia se compensaba por las posibles consecuencias adversas del diagnóstico incorrecto de nefropatía crónica.”

¿Cómo mejorar?

No es seguro que los marcadores actuales de disfunción renal incipiente , la FG y la microalbuminuria, sean útiles para identificar a aquellos pacientes que tienen más riesgo de nefropatía sintomática.

Son necesarias más investigaciones para identificar mejor qué pacientes tienen mayor riesgo de una forma modificable de nefropatía crónica que podría progresar a enfermedad avanzada sintomática. Hasta que haya mejores métodos se sugiere que los médicos tengan en cuenta la edad del paciente y la trayectoria de los resultados de las pruebas de FG o albuminuria e informen a los pacientes que por el momento es incierto si la disminución leve de la función renal en ausencia de otros factores de riesgo se debe tratar o no. Si se encuentra disminución de la función renal en una sola prueba, se debe seguir la recomendación actual de confirmar el resultado con otra prueba poco después de la primera y de efectuar una tercer prueba a los tres meses.

Conclusiones

Los beneficios, daños y costos de estudiar, controlar y tratar al mayor número actual de personas con diagnóstico de nefropatía se deben determinar mediante estudios prospectivos. Entretanto los médicos no deben rotular como enfermos a muchos adultos mayores con cifras de FG dentro de la definición de nefropatía crónica, pero con muy bajo riesgo de sufrir problemas. Es necesario reconsiderar la definición de 2012. Lo debe hacer un grupo con amplia representación de especialistas y profesionales de atención primaria, de salud pública, de organizaciones de pacientes y de la sociedad civil con mínimos conflictos de intereses. A todos interesa hallar la mejor manera de aumentar al máximo la prevención de las enfermedades renales y sus consecuencias y a la vez reducir al mínimo los riesgos y costos del sobrediagnóstico.

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