Diagnóstico y tratamiento de la faringitis por streptococcus grupo A

Recomendaciones actualizadas: La guía actualiza las recomendaciones de 2002 de la Infectious Diseases Society of America destinadas a los profesionales de la salud que atienden pacientes adultos y pediátricos con faringitis SGA.

Dres. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C.
Clin Infect Dis. 2012 Sep 9.

Introducción

Streptococcus grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda, responsable del 5 al 15% de las consultas por dolor de garganta en los adultos y del 20 al 30%  en los niños. El diagnóstico seguro de faringitis estreptocócica (faringitis SGA) seguido de un tratamiento antimicrobiano apropiado es importante para: prevenir la fiebre reumática aguda y las complicaciones supurativas (abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones invasivas; mejorar los síntomas y signos clínicos; conseguir la disminución rápida de la propagación del germen; reducir la transmisión de SGA a los miembros de la familia, compañeros de clase y otros contactos cercanos del paciente; permitir la reasunción rápida de las actividades habituales y, minimizar los efectos adversos potenciales del tratamiento antimicrobiano apropiado. Aunque la faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes para los pediatras y otros médicos de atención primaria, solo un porcentaje relativamente pequeño de pacientes  con faringitis aguda (20-30% de los niños y menor porcentaje entre los adultos) sufre faringitis SGA  En general, los signos y síntomas de SGA y faringitis no estreptocócica se superponen tanto que por lo general es imposible hacer el diagnóstico solamente sobre la base de los hallazgos clínicos.

Con excepción de muy raras infecciones ocasionadas por ciertas bacterias patógenas faríngeas (por ej., Corynebacterium diphteriae y Neisseria gonorrhoeae), los antimicrobianos no brindan beneficios terapéuticos para la faringitis aguda por organismos diferentes del SGA. Por lo tanto, es extremadamente importante que los médicos excluyan el diagnóstico de faringitis SGA para evitar la administración inapropiada de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no estreptocócica.  Dicho tratamiento expone sin necesidad a los pacientes a los costos y los peligros de los antimicrobianos. A pesar de haber mejorado la prescripción para los niños y los adultos con faringitis aguda, un importante número de pacientes continúa recibiendo antibióticos innecesariamente. Este tratamiento innecesario indicado para las infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo la faringitis aguda, ha sido lo que más ha contribuido al desarrollo de la resistencia a los antibióticos de los patógenos comunes. Además de ser una enfermedad aguda, la faringitis SGA es importante porque puede provocar los trastornos post infecciosos no supurativos de la fiebre reumática, con o sin carditis, como así la glomerulonefritis pos estreptocócica. Aunque actualmente la fiebre reumática aguda es infrecuente en los países desarrollados, sigue siendo la causa principal de cardiopatía adquirida en los niños de zonas como India, África subsahariana y regiones de Australia y Nueva Zelanda.

Es importante tener en cuenta que las recomendaciones no siempre pueden explicar las variaciones individuales ni pretende suplantar el criterio médico con respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de las pautas es voluntario y que la aplicación de las mismas por parte del médico se hará teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente.

El Panel de la IDSA siguió un proceso usado para desarrollar otras guías, clasificando la fortaleza de las recomendaciones (“fuerte”, “débil”) y la calidad de la evidencia (“elevada”, “moderada”, “baja”, “muy baja”) y aplicó el sistema GRADE (Grados de recomendación, Desarrollo y Evaluación). La guía se desarrolló sobre la base de las respuestas a las siguientes preguntas:

I. ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA? II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA? III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitis SGA? IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA? V. ¿Es posible que el paciente con episodios frecuentes de recurrencia de faringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?

I ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

1. Hacer el hisopado de fauces y confirmar la faringitis SGA mediante el test de detección rápida del antígeno (TDRA) y/o el cultivo, porque las manifestaciones clínicas no permiten distinguir con certeza la faringitis viral de la estreptocócica, excepto cuando existe rinorrea, tos, úlceras orales y/o dolor de garganta, como sucede en los cuadros virales manifiestos. En los niños y adolescentes, la negatividad del antígeno debe ser confirmada mediante el cultivo del material obtenido mediante el hisopado de fauces (fuerte, elevado). La positividad del TDRA no necesita ser confirmada por el cultivo porque es altamente específica (fuerte, elevado). 

2. No es necesario el uso sistemático del cultivo confirmatorio para los pacientes con TDRA negativo o los adultos en circunstancias habituales, debido a la baja incidencia de faringitis SGA en los adultos. Por otra parte, el riesgo de fiebre reumática en los adultos con faringitis SGA es muy excepcional (fuerte, moderado). Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o confirmar el TDRA negativo con un cultivo.

3. No se recomienda medir el título de anticuerpos antiestreptocócicos para el diagnóstico de rutina de la faringitis aguda, ya que refleja los eventos pasados y no los actuales (fuerte, elevado).

Características clínicas y epidemiológicos que indican la faringitis estreptocócica Grupo A  y la faringitis viral

Estreptococo Grupo A •Inicio repentino de dolor de garganta • Edad 5-15 años • Fiebre • Dolor de cabeza • Náuseas, vómitos, dolor abdominal • inflamación faringeoamigdalina • Exudados faringeoamigdalinos en parches • Petequias palatinas • Adenitis cervical anterior • Presentación en Invierno y principios de primavera • Antecedente de exposición a faringitis estreptocócica • Erupción escarlatiniforme

VIRAL • Conjuntivitis • CorIza • Tos • Diarrea • Dolor de garganta • Estomatitis ulcerosa leve • Exantema viral

Resumen de la evidencia

La enfermedad se presenta principalmente en niños de 5-15 años, en climas templados y comúnmente ocurre en invierno y el comienzo de la primavera. Los pacientes con faringitis SGA suelen presentar dolor de garganta (en general de comienzo súbito), odinofagia y fiebre. También puede haber cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal, especialmente en los niños. La semiología muestra eritema faríngeoamigdalino con o sin exudados, a menudo con dolor y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales anteriores (linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir la hinchazón y el enrojecimiento de la úvula, petequias en el paladar; narinas excoriadas (especialmente en niños) y erupción escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico de la faringitis GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia de características clínicas tales como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas leves en la cavidad bucal, exantema viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral y no una infección estreptocócica.

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

4. En general, las pruebas para la faringitis SGA no están recomendadas para los niños o los adultos con faringitis aguda con cuadros clínicos o epidemiológicos que sugieren fuertemente un cuadro viral (por ej., tos, rinorrea, dolor de garganta o úlceras orales) (fuerte, elevado).

5. Los estudios diagnósticos para la faringitis SGA no están indicados para los niños <3 años debido a que la fiebre reumática es rara en esos niños mientras que la incidencia de faringitis estreptocócica y su presentación clásica son infrecuentes. Puede considerarse la realización de estudios en algunos niños <3 años que presentan factores de riesgo, como tener un hermano con faringitis SGA.

Resumen de la evidencia

El SGA como causa de faringitis es más comúnmente observado en niños de 5-15 años, en climas templados, en el invierno y principios de la primavera. Muchos estudios han demostrado que los sistemas de puntaje clínico pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección por estreptococos, pero que la confirmación de laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso, ya que los médicos suelen sobrestimar la probabilidad de que la causa de la faringitis sea SGA. Un test negativo para SGA es tranquilizador ya que probablemente la causa de la faringitis sea viral. Un resultado negativo también permite que el médico se sienta seguro al evitar el uso de antibióticos. La realización de estudios para el diagnóstico de SGA según las características clínicas no solo aumenta la proporción de resultados positivos de las pruebas, sino que también aumenta la proporción de pacientes con resultados positivos que están realmente infectados y que no son meros portadores de estreptococos.

Debido al aumento general de las tasas de resistencia a los antibióticos, el tratamiento antimicrobiano debe estar indicado solo en los episodios de faringitis SGA confirmados. En la gran mayoría de los niños y adultos con faringitis aguda la etiología es viral y no necesitan tratamiento antibiótico, aun durante los meses pico. Por otra parte, muchos especialistas apoyan la idea de seleccionar bien a los niños que van a ser estudiados mediante un cultivo de fauces para confirmar el diagnóstico, más para evitar la identificación de los portadores que para identificar a los adolescentes con infección aguda. Las pruebas de SGA deben realizarse en pacientes seleccionados con síntomas y signos clínicos sugestivos de SGA.  Mientras el tratamiento precoz consigue una curación clínica más rápida en los pacientes con faringitis SGA aguda y disminuye la transmisión de SGA a otros niños, la razón principal para el tratamiento de esta enfermedad autolimitada es prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. En particular, el tratamiento instituido dentro de los 9 días del comienzo de la enfermedad es efectivo para prevenir la fiebre reumática aguda. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el desarrollo de glomerulonefritis estreptocócica.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de faringitis aguda en adultos. El SGA causa solo el 5 al 15% de los casos de faringitis aguda en los adultos. Sin embargo,  el riesgo de faringitis SGA aguda en los adultos es mayor para los padres de niños en edad escolar y las personas que están en estrecha relación con los niños. El riesgo de un primer ataque de fiebre reumática aguda es extremadamente bajo en los adultos, aun con un episodio no diagnosticado ni tratado de faringitis SGA. Debido a estas características epidemiológicas, se ha propuesto un algoritmo clínico sin confirmación microbiológica, como una alternativa aceptable para el diagnóstico de infección en los adultos. Un algoritmo de 4 factores aplicado en el departamento de emergencia predice un resultado positivo de SGA en el cultivo de fauces, con una certeza del 32%–56%, dependiendo del número de manifestaciones clínicas presentes requeridas. No obstante, el uso de esta estrategia diagnóstica daría lugar al tratamiento de un número inaceptablemente grande de adultos con faringitis no estreptocócica; este es un resultado indeseable en este grupo etario, el cual tiene una prevalencia baja de faringitis SGA y un riesgo muy bajo de fiebre o carditis reumática. Sin embargo, debido a las características antes mencionadas de la faringitis aguda en adultos, la exclusión del diagnóstico sobre la base de un TDRA negativo sin confirmación por el cultivo de fauces es una alternativa aceptable para el diagnóstico sobre la base del cultivo de fauces. La elevada especificidad que en general tiene el TRDA minimiza el exceso de prescripción de antimicrobianos para el tratamiento en adultos. Este último punto es de particular importancia, teniendo en cuenta algunos datos nacionales que indican que los antibióticos—con frecuencia el antibiótico de amplio espectro más caro—son prescritos en aproximadamente las tres cuartas partes de los adultos que consultan a los médicos de atención primaria por dolor de garganta. Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica pueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o asegurarse de un resultado negativo del TRDA con un cultivo.

Niños <3 años con faringitis. Se destaca que en estos niños, la infección SGA suele asociarse a fiebre, rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y adenopatías difusas, y que pueden presentar una faringitis exudativa. La faringitis SGA es significativamente más baja en los niños de esta edad y no se recomienda la realización sistemática de estudios para faringitis SGA. También es muy rara la aparición de fiebre reumática, por lo tanto, salvo que el niño esté en riesgo importante (por ej., tener un hermano con faringitis SGA confirmada o estar en un ambiente de tasas elevadas de faringitis SGA ) se justifica hacer los estudios correspondientes.

Recomendaciones

6. No se recomienda el seguimiento del tratamiento con cultivo del hisopado de fauces o la búsqueda de anticuerpo antiestreptocócicos pero puede hacerse en circunstancias especiales (fuerte, elevado).

7. No se recomienda el estudio diagnóstico sistemático o el tratamiento empírico de los contactos hogareños asintomáticos de los pacientes con faringitis SGA (fuerte, elevado).

Resumen de la evidencia

Cuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la faringitis SGA, la respuesta clínica se alcanza generalmente a las 24-48 horas de tratamiento. Es importante señalar que la faringitis SGA suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la fiebre y los síntomas se suelen resolver a los pocos días del inicio de la enfermedad. La persistencia de los síntomas más allá de ese período sugiere que se ha desarrollado una complicación supurativa o que el niño puede ser un portador crónico de SGA (más que sufrir una infección aguda) con una faringitis viral intercurrente adquirida en la comunidad. Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento de los cultivos en forma sistemática. Las pruebas de seguimiento después de un curso terapéutico con un antibiótico apropiado se reservarán para aquellos pacientes con un riesgo particularmente elevado de fiebre reumática aguda o que tienen síntomas recurrentes compatibles con la faringitis SGA.

A pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37% de los niños tratados con un antibiótico apropiado para la faringitis SGA tienen un cultivo de fauces positivo para SGA al final del tratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos. En la mayoría de las circunstancias, estos niños son realmente portadores de estreptococos y entonces no está indicada la terapia antimicrobiana.

Contactos asintomáticos del hogar

Es frecuente hallar portadores de SGA entre los contactos familiares de los pacientes con faringitis SGA. Hasta un tercio de los hogares incluye uno o más individuos que desarrollan faringitis SGA sintomática, lo que crea la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamiento. Los trabajos sobre el papel de la profilaxis antibiótica de los contactos familiares de pacientes con faringitis SGA no han demostrado que la profilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis SGA posterior, aunque se ha comprobado un efecto pequeño y estadísticamente significativo por la profilaxis con cefalosporinas. Los antibióticos se han asociado con efectos secundarios adversos (erupción, diarrea y, raramente, anafilaxia) mientras que el uso innecesario de los antibióticos de amplio espectro puede dar lugar a la propagación de microorganismos resistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, la elevada frecuencia del transporte de SGA en las fauces, la limitada eficacia de la profilaxis con antibióticos, y los riesgos directos e indirectos potenciales asociados su uso sistemático, no se justifican las pruebas o el tratamiento de rutina en los contactos familiares asintomáticos de los pacientes con faringitis SGA.

Recomendaciones para el manejo de los pacientes con faringitis SGA

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitis SGA?

Recomendaciones

8. Los pacientes con faringitis aguda SGA deben ser tratados con los antibióticos y las dosis apropiados, durante un lapso que erradique al organismo de la faringe (comúnmente 10 días). Debido a su estrecho espectro de efectividad, la poca frecuencia de las reacciones adversas y el bajo costo, la penicilina o la amoxicilina son los antibióticos de elección recomendados para los pacientes no alérgicos a esos agentes (fuerte, elevado).

9. Para el tratamiento de la faringitis SGA de individuos alérgicos a la penicilina se puede prescribir durante 10 días una cefalosporina de primera generación (para pacientes anafilácticamente sensibles), clindamicina o claritromicina durante 10 días o, azitromicina durante 5 días (fuerte, moderado). 

Resumen de la evidencia

Al seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis SGA, hay que tener en cuenta cuestiones importantes como la eficacia, la seguridad, el espectro antimicrobiano (amplio o estrecho), la posología, el cumplimiento del tratamiento y el costo. Estos factores influyen en el costo-efectividad de la terapia antimicrobiana. Varios antibióticos han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la faringitis SGA: la penicilina y sus congéneres (ampicilina, amoxicilina), numerosas cefalosporinas, los macrólidos y la clindamicina. La penicilina, sin embargo, sigue siendo el tratamiento de elección debido a su demostrada eficacia y seguridad, su espectro estrecho, y su bajo costo. Nunca se ha documentado la existencia de SGA resistente a la penicilina. Para los niños pequeños, en lugar de la penicilina a menudo se usa la amoxicilina por vía oral, con igual eficacia. Esta elección se debe principalmente a la aceptación del sabor de la suspensión. Ensayos clínicos comparativos han demostrado que la amoxicilina 1 vez/día, (50 mg/kg, hasta un máximo de 1000 mg) durante 10 días es eficaz para la faringitis SGA. Este agente, de cierto amplio espectro tiene la ventaja de administrarse 1 vez/día, lo que puede mejorar la adherencia, es relativamente barato y de sabor agradable.

La mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante 10 días para alcanzar tasas máximas de erradicación de SGA de la faringe. En la actualidad, la Food and Drug Administration de EE. UU. ha aprobado el cefdinir, la cefpodoxima y la azitromicina durante un curso de 5 días para el tratamiento la faringitis SGA. Sin embargo, faltan estudios de corta duración para establecer criterios estrictos de tratamiento con las cefalosporinas. Por otra parte, el espectro de estos antibióticos es mucho más amplio que el espectro de la penicilina, y, aun cuando se administran durante cursos más cortos, son más caros. Por lo tanto, el uso de estos cursos de cefalosporinas orales más cortos no puede ser aprobado por el momento.

Los antimicrobianos para la faringitis SGA pueden administrarse por vía oral o parenteral. Cuando se considera que el paciente tiene poca probabilidad de completar el tratamiento de 10 días por vía oral, es preferible la penicilina G benzatínica intramuscular. Ciertos antimicrobianos no se recomiendan para el tratamiento de la faringitis SGA, como las tetraciclinas, que tienen una prevalencia elevada de cepas resistentes. Las sulfonamidas y trimetoprima-sulfametoxazol no deben ser utilizados porque no erradican al SGA de los pacientes con faringitis aguda. Las fluoroquinolonas mayores (por ej., la ciprofloxacina) tienen una actividad limitada en la faringitis SGA y no deben ser utilizadas para su tratamiento. Las fluoroquinolonas más nuevas (levofloxacina y moxifloxacina) son activas in vitro contra SGA, pero son caras y tienen un amplio espectro que no se necesita y por lo tanto no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la faringitis SGA.

Para la mayoría de los individuos alérgicos a la penicilina se recomienda un curso de 10 días de una cefalosporina oral. Las cefalosporinas de espectro estrecho, como la cefalexina o el cefadroxilo se prefieren a las cefalosporinas de amplio espectro, como el cefaclor, la cefuroxima, la cefixima, el cefdinir y la cefpodoxima. La mayoría de las cefalosporinas orales de amplio espectro son mucho más caras que la penicilina o la amoxicilina, y los agentes más antiguos son más propensos a encontrar resistencia en la flora bacteriana. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta 10%) también son alérgicas a las cefalosporinas, por lo tanto, estos agentes no deben ser utilizados en los pacientes con hipersensibilidad inmediata a la penicilina (de tipo anafiláctico).

La resistencia a la clindamicina entre los SGA aislados en EE. UU. es de casi el 1%, siendo éste un agente apropiado para el tratamiento de los pacientes alérgicos a la penicilina como así un macrólido (eritromicina o claritromicina) o una  azalida oral (azitromicina en una dosis de 12 mg/kg/día, hasta un máximo de 500 mg). Todos los antibióticos se administran durante 10 días menos la azitromicina que se administra durante 5 días.

La eritromicina se asocia a con tasas mucho más elevadas de efectos secundarios gastrointestinales que los otros agentes. Las cepas de SGA resistentes a estos agentes se han hallado muy frecuentemente en algunas zonas del mundo y han dado lugar al fracaso terapéutico. En los últimos años, las tasas de resistencia a los macrólidos halladas en los aislados faríngeos de la mayoría de las zonas de EE. UU. han sido del 5% al 8%. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina puede ser más eficaz para erradicar al SGA en los cuadros de faringitis que 5 días de azitromicina.

 

Terapéutica adicional para el estreptococo de las fauces

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al tratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?

Recomendaciones

10. El tratamiento adicional puede ser útil en la faringitis SGA.

(i). Si se desea, cuando hay síntomas graves o para controlar la fiebre, además del tratamiento antibiótico, se pueden prescribir analgésicos/antipiréticos como los AINE o el acetamonifeno. 

(ii). Evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderado).

(iii). No se recomienda el agregado de corticosteroides (débil, moderado)

Resumen de la evidencia

Muchos estudios, incluyendo estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, han demostrado el beneficio de los AINE, como el ibuprofeno, para disminuir la fiebre y el dolor, en comparación con el placebo, tanto en niños como en adultos con faringitis, sin efectos adversos importantes. En otro estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo se comprobó un gran alivio del dolor con acetaminofeno comparado con placebo, también en niños y adultos, aunque la mejoría de los síntomas no siempre fue equivalente a la obtenida con el ibuprofeno. Aunque la aspirina también ha mostrado su acción analgésica en los adultos con infecciones del tracto respiratorio superior, los autores no recomiendan su uso para el alivio del dolor de la faringitis en los niños, debido al riesgo de síndrome de Reye.

Los resultados de estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo demostraron que los corticoides disminuyen la duración y la gravedad de los signos y síntomas de la faringitis SGA en adultos y niños, aunque la disminución real de la duración del dolor es mínima (aproximadamente 5 horas). Es difícil comparar la magnitud del efecto entre varios estudios debido a las diferencias en el agente seleccionado, la vía de administración y la posología utilizada; el método para evaluar el dolor, la duración del seguimiento y las limitaciones del seguimiento por teléfono. El efecto de la administración concomitante de AINE y acetaminofeno en estos pacientes es poco claro. Dada la eficacia de los antimicrobianos, la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, la eficacia de los analgésicos sistémicos y de algunos analgésicos de uso tópico, y el potencial de efectos adversos de los esteroides sistémicos, los autores no recomiendan su uso en esta enfermedad.

En el mercado existen varios agentes tópicos para el tratamiento de la faringitis aguda, como buches, aerosoles y pastillas. Varios contienen anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y benzocaína, los que pueden aliviar temporariamente el dolor. Las pastillas pueden ser efectivas pero en los niños pequeños entrañan el peligro de asfixia. No hay trabajos que hayan estudiado en detalle el uso de buches con agua tibia y sal.

V. ¿Es posible que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de faringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?

Recomendaciones

11. Los autores recomiendan que los médicos que atienden pacientes con episodios recurrentes de faringitis asociados con pruebas de laboratorio positivas para SGA consideren que pueden experimentar más de 1 episodio de faringitis SGA verdadera a pequeños intervalos, pero también deben tener en cuenta la posibilidad de que el paciente en realidad sea un portador crónico de SGA que experimenta infecciones virales repetidas (fuerte, moderado).

12. Los autores sostienen que los portadores SGA no siempre justifican los esfuerzos para identificarlos ni suelen requerir tratamiento antimicrobiano porque es improbable que contagien a los contactos cercanos y tienen poco o ningún riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas (por ej., fiebre reumática aguda (fuerte, moderado). 

13. No se recomienda la amigdalectomía con el solo fin de reducir la frecuencia de la faringitis SGA (fuerte, elevado).

Resumen de la evidencia

Debido a que no se recomienda volver a hacer las pruebas después de finalizado el tratamiento de la faringitis aguda SGA, las mismas solo se harán en los pacientes con signos y síntomas recurrentes de faringitis aguda ocurrida a las semanas o meses de haber completado el tratamiento de una faringitis aguda. Si estos pacientes sintomáticos vuelven a presentar un cultivo de fauces o un TRDA positivo, se puede deber a diferentes causas: falta de cumplimiento del tratamiento antibiótico; una infección faríngea SGA nueva por un contagio familiar o de compañeros de escuela o de otros contactos de la comunidad o, ser un portador crónica de SGA con infecciones virales intercurrentes. No se puede descartar que el segundo episodio de faringitis esté causado por la cepa de SGA infectante original, pero esta situación es menos común.

Los portadores faríngeos crónicos tienen SGA en la faringe pero no tienen evidencia de una respuesta inmunológica activa contra el organismo, como sería el aumento del título de anticuerpos antiestreptocócicos. Durante el invierno y la primavera en los climas templados, casi el 20% de los escolares asintomáticos puede ser portador de SGA. Estos niños pueden estar colonizados por SGA en la faringe durante ≥6 meses y durante ese tiempo pueden experimentar episodios de faringitis viral recurrente. Las pruebas para estos pacientes suelen mostrar evidencia de SGA en la faringe y por lo tanto pueden semejarse a los pacientes con faringitis SGA aguda. Los individuos identificados como portadores crónicos de SGA en la faringe habitualmente no requieren más tratamiento antibiótico. Es improbable que los portadores diseminen el organismo a sus contactos cercanos y se cree que el riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas es muy bajo, si es que lo hay. 

Por otra parte, es mucho más difícil erradicar la faringitis SGA de las fauces de los portadores que de los pacientes con infecciones agudas SGA. Esto es particularmente cierto para el tratamiento con penicilina o amoxicilina y puede también serlo para otros antimicrobianos. La evidencia clínica y epidemiológica indica que, en estudios publicados que muestran que la penicilina o la amoxicilina tienen tasas relativamente elevadas de falla terapéutica para erradicar la faringitis SGA, la población de pacientes fue probablemente “contaminada” por los portadores crónicos.

El tratamiento antimicrobiano no está indicado en la gran mayoría de portadores crónicos de estreptococos. Sin embargo, hay situaciones especiales en las cuales se puede desear la erradicación del transporte: 1) durante un brote comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica aguda o infección SGA invasiva, 2) durante un brote de faringitis SGA en una comunidad cerrada o semicerrada, 3) cuando hay antecedentes familiares o personales de fiebre reumática aguda, 4) en una familia con mucha preocupación por las infecciones SGA o, 5) cuando se ha considerado hacer la amigdalectomía solamente porque el individuo es un portador SGA. Se ha demostrado que algunos regímenes antibióticos destinados a erradicar el transporte crónico de estreptococos son más efectivos que la penicilina o la amoxicilina.

En la práctica diaria suele ser difícil diferenciar un portador de SGA con una infección viral intercurrente de un paciente con faringitis SGA aguda. Los datos útiles son la edad, la estación del año, las características epidemiológicas locales (por ej., la prevalencia local de influenza y/o enfermedades enterovirales) y, la naturaleza precisa de los signos y los síntomas. Sin embargo, en muchos casos, el médico no puede distinguir el transporte persistente de una infección aguda y decidirá administrar otro curso de antibióticos. Para un solo episodio de faringitis que ocurre enseguida de haber completado el tratamiento con un antibiótico apropiado, acompañado con SGA confirmado por el laboratorio, es válido hacer el tratamiento con cualquier agente, como figura en la siguiente tabla.

Debido a que la adherencia del paciente al tratamiento antimicrobiano oral suele ser un problema, se puede considerar la administración de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Para esos segundos episodios  individuales, luego del segundo curso de antibiótico no es necesario obtener otra muestra del hisopado faríngeo para EL cultivo, a menos que el paciente siga sintomático, o comience a tener síntomas o, presenta al menos alguna de las circunstancias mencionadas antes. Una circunstancia clínica aún más problemática es la persona (usualmente un niño en edad escolar o un adolescente) que, dentro de un período de meses a años experimenta múltiples episodios de faringitis aguda con identificación de SGA en el cultivo y/o el TRDA. Es posible que la mayoría de esos pacientes sean portadores crónicos de estreptococos y experimenten infecciones virales repetidas.

Para los pacientes con episodios aislados frecuentes, es necesario tener en cuenta la naturaleza precisa de la presentación de los signos y síntomas, la respuesta clínica al tratamiento antibiótico y la presencia o ausencia de faringitis SGA en los cultivos del hisopado faríngeo durante los intervalos asintomáticos ayudan a distinguir el transporte persistente de los episodios recurrentes de faringitis SGA aguda. La serotipificación o la genotipificación de los estreptococos aislados de las muestras obtenidas durante los diferentes episodios de un paciente individual también pueden ayudar, porque a lo largo del tiempo en el portador  persiste la misma cepa de SGA. Lamentablemente, estos estudios solo están disponibles en laboratorios de investigación especializados y es improbable que lo estén en el marco de la práctica habitual. No se han hecho estudios controlados definitivos del tratamiento de los episodios sintomáticos repetidos múltiples de faringitis aguda con cultivo positivo en la misma persona. Sin embargo, los regímenes establecidos para los portadores crónicos hacen que las tasas de fracaso bacteriológico sean bajas. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana continua excepto para prevenir la fiebre reumática aguda recurrente en los pacientes que han experimentado un episodio previo de esa enfermedad.

Si el médico sospecha que los episodios infecciosos recurrentes dentro de una familia se deben a la diseminación “ping-pong”, puede ser útil obtener muestras por hisopado faríngeo de todos los contactos familiares, en forma simultánea, para tratar a los que tienen un resultado positivo en el cultivo o el TRDA. No hay evidencia cierta de que las mascotas de la familia sean reservorios de SGA en la faringe o que contribuyan a la diseminación dentro de la familia. La amigdalectomía puede ser considerada en ciertos pacientes cuyos episodios sintomáticos no disminuyen en frecuencia a los largo del tiempo y para quienes no se halla una explicación evidente alternativa de la faringitis SGA. Sin embargo,  se ha demostrado que beneficia solamente a un grupo relativamente pequeño de estos pacientes y puede ser que cualquier beneficio termine en el corto plazo.

Investigaciones futuras

Las investigaciones futuras deben tener como objetivo:

1) Mejorar los métodos rápidos para el diagnóstico de la faringitis SGA aguda y distinguir la infección aguda del transporte faríngeo crónico del estreptococo,

2)  Desarrollar regímenes terapéuticos más simples o cortos para la faringitis SGA aguda.

3) Desarrollar una vacuna asequible, segura y efectiva contra el amplio espectro de organismos SGA.  



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La carga de morbilidad atribuible a la hipertensión es muy importante, representa o contribuye al 62% de todos los accidentes cerebrovasculares y al 49% de todos los casos de enfermedad cardíaca, dando lugar a un estimado de 7,1 millones de muertes por año lo que es equivalente al 13% del total de muertes en todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos de hipertensión puede ser exitosamente tratada mediante modificaciones del estilo de vida, fármacos, o ambos, dentro de esta población se halla una cohorte en el extremo del espectro del riesgo cardiovascular constituida por individuos con hipertensión resistente (HR) al tratamiento.

¿Qué es la hipertensión resistente?

Las guías internacionales han definido a la HR como un aumento de la presión arterial >140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con al menos 3 agentes antihipertensivos (uno de los cuales suele ser un diurético), con dosis óptimas o con las dosis mejor toleradas. La guía reciente del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha sido la más acotada para definir formalmente la HR al indicar que, comúnmente, los 3 agentes antihipertensivos deben ser un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. La guía NICE también indica que el diagnóstico de HR debe hacerse solamente después de haber confirmado el control inadecuado de la presión arterial a pesar del tratamiento, utilizando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (presión arterial media durante el día >135/85 mm Hg) y excluyendo así la denominada hipertensión de ”guardapolvo blanco”. La presión objetivo óptima más aceptada para los pacientes tratados por HR es <140/90 mm Hg, como también para los pacientes hipertensos en general, aunque el objetivo puede ser más bajo en los diabéticos o en los pacientes con enfermedad renal crónica.

¿Quiénes sufren hipertensión resistente?

Los datos de estudios de población prospectivos y sección transversal del control de la hipertensión realizados en España y EE. UU. indican que la prevalencia de la HR es del 7,6% y el 8,9%, respectivamente. En una encuesta reciente, la Health Survey for England, el 20% de los hipertensos tenía mal controlada la presión arterial a pesar de la administración de al menos 3 fármacos; estos porcentajes significan que existe una población con HR que ronda los 0,5–1 millones de individuos, solamente en Inglaterra. Un análisis post hoc de varios estudios clínicos de hipertensión (ALLHAT, ASCOT, ACCOMPLISH, LIFE, INVEST, CONVINCE5-10) muestra que la prevalencia de HR alcanza al 35%. Sin embargo, estas poblaciones altamente seleccionadas tienden a ser de mayor edad y estar constituidas por pacientes con mayor riesgo individual y mayor comorbilidad cardiovascular que la población hipertensa general. El conjunto de datos de los primeros trabajos clínicos con los hallazgos surgidos de estudios de observación actuales indica una prevalencia de HR del 10-20%.

En un estudio estadounidense de 205.750 pacientes hipertensos se comprobó una incidencia de HR del 1,9%, después de un seguimiento de 18 meses (pacientes tratados con 3 antihipertensivos). Entre los pacientes que tomaron 3-4 medicamentos durante al menos 1 mes (n = 24.499), la prevalencia fue del 16.2%. Los resultados fueron ajustados posteriormente excluyendo a los individuos con seudo HR e incluyendo a una gran población étnicamente diversa. El análisis también reveló que los pacientes con HR habían experimentado casi 50% más efectos cardiovasculares adversos durante una media de seguimiento de 3,8 años, comparados con los pacientes con presión arterial controlada mediante ≤3 fármacos antihipertensivos. Este mayor riesgo provino en gran parte del desarrollo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo preciso de los pacientes con HR todavía no ha sido establecido. Ciertas características de los pacientes se asocian con mayor posibilidad de desarrollar HR al tratamiento. Muchas de estas características se asocian con eventos cardiovasculares adversos y ponen de relieve la necesidad de un tratamiento efectivo.

Características típicas de los pacientes con hipertensión resistente • Edad avanzada, especialmente >75 años • Presión arterial basal elevada y cronicidad de la hipertensión no controlada • Daño en órganos blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica) • Diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular aterosclerótica • Rigidez aórtica • Sexo (mujeres) • Origen étnico (raza negra) • Exceso de sodio en la dieta

 ¿Cómo se diagnostica la hipertensión resistente?

Hipertensión aparente o seudo resistente

Antes de hacer el diagnóstico de HR se debe excluir la hipertensión aparente o seudo resistente. Se trata del control inadecuado de la presión arterial en un paciente que está recibiendo un tratamiento apropiado y que no tiene realmente HR. En su mayor parte, la seudo HR surge de: a) una mala técnica de medición de la presión arterial en el consultorio, b) el efecto del “guardapolvo blanco”, c) el mal cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito o, d) un régimen antihipertensivo subóptimo. 

Factores asociados con la hipertensión seudo resistente Antes de hacer el diagnóstico de HR verdadera, estos factores deben ser considerados, buscados y eliminados. Factores relacionados con el paciente • Efecto del guardapolvo blanco • Arterias ateroscleróticas o muy calcificadas que son poco compresibles a la palpación, dando lugar a un conjunto de artificios relacionados (especialmente en los pacientes de edad avanzada) • Escasa adherencia del paciente al tratamiento:      -Efectos secundarios de la medicación antihipertensiva       -Regímenes con dosis complicadas       -Educación inadecuada del paciente       -Fallas de memoria o problemas psiquiátricos o cognitivos (sobre todo en los pacientes de edad avanzada)        -Mala relación médico-paciente        -Costos elevados de los medicamentos (en algunos sistemas de salud) Factores relacionados con el médico • Técnica de medición de la presión arterial en el  consultorio deficiente • Inercia clínica • Dosis de fármacos antihipertensivos insuficientes • Elección inadecuada de las combinaciones de antihipertensivos • Falta de comunicación y de deseo de invertir en la educación del paciente

Los médicos también deben reconocer y aceptar que la “inercia clínica” representa un papel importante en el manejo subóptimo de la hipertensión, particularmente cuando el paciente requiere varios fármacos. Ese término puede comprender un mal conocimiento de las guías clínicas, la aceptación equivocada de una presión arterial elevada o una subestimación del riesgo de enfermedad cardiovascular, todo lo cual puede llevar a un tratamiento subóptimo. Antes de hacer el diagnóstico definitivo de HR es muy importante identificar los factores intervinientes del paciente y del médico y eliminarlos.

¿Cuál es el mejor método para evaluar la presión arterial?

En un análisis retrospectivo de historias clínicas de un registro español, el 40% de los pacientes tenía diagnóstico de HR basado en las mediciones de la presión arterial en el consultorio, pero una evaluación posterior mediante presurometría ambulatoria comprobó que esos pacientes experimentaban el efecto del “guardapolvo blanco”. Esto enfatiza la importancia de dicho efecto y también del uso del monitoreo ambulatorio de presión arterial para confirmar la HR, como lo recomienda la guía NICE.

¿Qué factores del estilo de vida contribuyen a la hipertensión resistente?

Una vez diagnosticada la HR verdadera, el próximo paso es evaluar si el paciente tiene factores que contribuyen potencialmente modificables.

Factores que contribuyen a la hipertensión resistente Estilo de vida • Obesidad • Consumo excesivo de alcohol • Exceso de sodio en la dieta • Consumo de cocaína y anfetaminas Relacionados con medicamentos • Anti-inflamatorios no esteroides • Anticonceptivos hormonales─los más frecuentemente asociados con hipertensión arterial son los anticonceptivos orales combinados; la terapia hormonal en la menopausia tiene efectos mínimos sobre la presión arterial • Hormonas esteroides suprarrenales • Agentes simpaticomiméticos (descongestivos nasales, pastillas para adelgazar) • Eritropoyetina, ciclosporina y tracolimus • Regaliz (suprime el metabolismo del cortisol) • Suplementos herbarios (Ephedra, naranja amarga, etc) Sobrecarga de volumen • Insuficiencia renal progresiva • Ingesta elevada de sal • Tratamiento diurético inadecuado Causas secundarias de HR y sus características • Hiperaldosteronismo primario─ hipopotasemia, fatiga, niveles bajos de renina a pesar del tratamiento farmacológico que se esperaría eleve los niveles de renina (es decir, un IECA o BRA además de un bloqueante de los canales de calcio y un diurético), generalmente los niveles de aldosterona se elevan pero no de modo extremo • Estenosis de la arteria renal ─ soplos carotideos, abdominales o femorales, antecedente de edema pulmonar, mujeres jóvenes (displasia fibromuscular), antecedente de enfermedad aterosclerótica • Enfermedad renal parenquimatosa ─ albuminuria o hematuria microscópica, alteraciones bioquímicas, nicturia, edema • Apnea obstructiva del sueño, obesidad, cuello corto, somnolencia diurna, ronquidos, despertares nocturnos frecuentes, testigos de la apnea • Feocromocitoma ─ palpitaciones episódicas, cefaleas, sudoración • Enfermedades tiroideas ─palpitaciones episódicas. Signos oculares, pérdida o ganancia de peso, calor o intolerancia al frío, insuficiencia cardíaca, taquicardia, bradicardia, ansiedad o fatiga. En general, el hipertiroidismo aumenta la presión arterial sistólica, mientras que el hipotiroidismo aumenta la presión arterial diastólica • Síndrome de Cushing ─ obesidad centrípeta, facies de luna llena, estrías abdominales, deposición de grasa interescapular • Coartación de aorta─retardo radio-radial o radio-femoral, disminución de los pulsos femorales, muescas costales en la radiografía de tórax • Tumores intracraneanos ─cefalea a la mañana temprano, antecedentes familiares

La obesidad es un cuadro común en los pacientes con HR, en parte debido a la asociación con la retención de sodio, la mayor actividad del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En Alemania, el estudio HYDRA de 45.125 pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] >40) de atención primaria mostró que estos pacientes tenían 5,3 más probabilidad de requerir tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos y 3,2 veces mayor probabilidad de requerir 4  agentes antihipertensivos para alcanzar el control de la presión arterial, comparados con individuos con un IMC normal (<25). La relación entre la prevalencia de la hipetensión, el consumo de alcohol y la presión arterial es lineal. En general, el consumo moderado de alcohol no aumenta la presión arterial pero el consumo excesivo (>21 unidades/semana para los hombres, >14 unidades/semana para las mujeres; 1 unidad = 8 g o 10 ml d alcohol o 474 ml de cerveza, o un vaso de vino o un trago de bebida destilada), además del estado de ebriedad, se asocia con hipertensión, aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mal pronóstico general.

Se debe interrogar al paciente sobre el uso potencial de drogas exógenas prescritas o recreativas y, si es posible, suspender, minimizar o sustituir los agentes agresores. Los efectos de esos agentes pueden ser muy variables e impredecibles, ya que la mayoría de los pacientes puede acusar efectos mínimos y otros experimentar elevaciones importantes de la presión arterial. Si hay dudas en cuanto a cuál de los agentes es el que debe ser modificado, es muy útil la opinión especializada. Un factor de HR es el consumo excesivo de sal. Los pacientes con HR tienden a consumir más sal que la población general, excediendo los 10 g/día, lo que aumenta la presión arterial y entorpece la acción de todos los agentes antihipertensivos en general. El efecto es mayor en los individuos que son particularmente sensibles a la sal, los individuos de raza negra y aquellos con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, es importante revisar la ingesta de sal del individuo y brindar consejo dietético, recomendando consumir <6 g/día.

¿Cuáles son las causas secundarias de hipertensión resistente?

La prevalencia de la hipertensión secundaria es mayor en las personas con HR comparadas con la población hipertensa general. Los estudios indican que el 5–10% de los pacientes con HR tienen una causa subyacente secundaria—siendo las más comunes el hiperaldosteronismo y la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y la apnea obstructiva del sueño. Para los médicos no especializados es importante poder reconocer los signos y síntomas sugerentes de un proceso patológico subyacente, con el fin de solicitar los exámenes complementarios apropiados, y la probable derivación al especialista.

¿Cuál es el órgano más dañado en la hipertensión resistente?

Los daños orgánicos principales son la hipertrofia ventricular izquierda, la retinopatía hipertensiva y la enfermedad renal (albuminuria persistentemente elevada, hematuria o deterioro renal). El electrocardiograma, el ecocardiograma, el fondo de ojo, los análisis bioquímicos y las imágenes ayudarán al diagnóstico.

¿Qué es la adherencia al tratamiento supervisado?

Algo que hay que tener en cuenta en los pacientes con HR es su adherencia al tratamiento, lo que es muy importante en vista de que la hipertensión es muy asintomática y es tratada con múltiples fármacos. Cada vez se son más utilizadas las clínicas de “supervisión directa del tratamiento” que funcionan en los centros especializados, donde los pacientes toman los medicamentos en forma supervisada para luego monitorear su presión arterial mediante el registro ambulatorio o domiciliario, durante 6-24 horas, con el fin de confirmar si hay respuesta al tratamiento supervisado. En las clínicas especializadas también se miden los metabolitos farmacológicos para confirmar y evaluar la adherencia al tratamiento.

Evaluación bioquímica de los pacientes con sospecha de hipertensión resistente Antes de derivar al paciente al especialista se deben llevar a cabo pruebas bioquímicas preliminares, ya que pueden ayudar a: detectar una causa potencial secundaria de HR, según los antecedentes del paciente y el examen físico; indicar la presencia de disfunción renal; y vigilar la respuesta y los efectos colaterales de los agentes antihipertensivos. • Urea y electrolitos • Estimación del índice de filtrado glomerular • Glucemia •Determinar los niveles de renina plasmática o de aldosterona • Determinar la eliminación urinaria de metanefrinas o normetanefrinas (por el feocromocitoma) • Análisis de orina─microalbuminuria y macroalbuminuria, hematuria

¿Cuál es el tratamiento disponible para la hipertensión resistente?

Intervención no farmacológica

La etiología de la HR verdadera es casi siempre multifactorial, por lo que es necesario emplear estrategias que abarquen la identificación y la modificación de los factores contribuyentes. Por lo tanto, se recomienda el descenso de peso, los ejercicios regulares, el consumo elevado de fibras, una dieta hipograsa e hiposódica y la moderación en el consumo de alcohol y cafeína; además, la cesación o la disminución del consumo de sustancias exógenas que interfieran con el tratamiento. La indicación de estudios de detección para hallar las causas secundarias depende de las evaluaciones clínica y bioquímica iniciales, con exámenes y tratamientos apropiados y la derivación oportuna al especialista. Es importante alentar al paciente a cumplir el tratamiento ayudándolo con intervenciones educativas, motivadoras y también a hacerse cargo del manejo de su enfermedad (fomentar el examen médico frecuente por un equipo multidisciplinario, aconsejar el monitoreo domiciliario de la presión arterial para evaluar la respuesta terapéutica y establecer metas realistas).

Intervención farmacológica

Los pacientes con diagnóstico de HR recibirán o han recibido al menos 3 fármacos antihipertensivos y NICE recomienda que la combinación incluya fármacos con acciones potencialmente sinérgicas—es decir, un IECA o un BRA más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. Otras guías muestran un amplio consenso con esta recomendación, pero no siempre ha sido explícitamente indicada en esta forma escalonada.

Un interrogante es ¿cuál sería el cuarto fármaco para agregar al tratamiento de la HR? Hasta el momento, no se han realizado estudios clínicos que comparen específicamente las diversas opciones terapéuticas disponibles. Por otra parte, es imposible que una clase de fármaco agregado a los 3 ya mencionados sea el ideal para cada caso de HR. Lo que es claro es que no se recomienda el bloqueo dual del SRAA, es decir, la combinación de un IECA con un BRA debido a la falta de evidencia en la HR, la falta de un “valor agregado” y del mayor riesgo de eventos adversos que mostraron los pacientes de alto riesgo que participaron en el estudio ONTARGET.

La mejor evidencia disponible, aunque débil, se basa en observaciones y avala el uso de dosis bajas de espironolactona (25 mg, 1 vez/día, aumentando a 50 mg, 1 vez/día), la que se prefiere como cuarto agente farmacológico cuando la potasemia es ≤4,5 mEq/L. La espironolactona bloquea la acción de la aldosterona en el receptor de mineralocorticoides, de modo que se produce la estimulación de la natriuresis y disminuye la sobrecarga de líquidos. La espironolactona también puede superar el fenómeno de “rebote de la aldosterona” observado cuando hay un antagonismo crónico del SRAA, en el que la aldosterona escapa al bloqueo y los niveles retornan a sus valores basales. En los pacientes con HR, la espironolactona también induce la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, independientemente del estado de la aldosterona y reduce los volúmenes intracardíacos en los pacientes con hiperaldosteronismo. El efecto adverso principal de la espironolactona es la tensión mamaria y la ginecomastia, ambas relacionadas con la dosis y la duración de tratamiento, pero antes de que ambas se desarrollen pueden transcurrir varios meses o años. Comúnmente, revierten luego de suspendido el fármaco. Si la respuesta de la presión arterial a la espironolactona fue satisfactoria pero el fármaco ha sido suspendido debido a la ginecomastia se puede sustituir por amilorida o eplerenona (no tan potentes como la espironolactona, por lo que pueden se necesarias dosis más elevadas que las usuales).

Cuando se usan diuréticos ahorradores de potasio existe el riesgo de hiperpotasemia, en especial en los pacientes con HR que ya están recibiendo IECA o BRA, y en los individuos con enfermedad renal crónica o diabetes. Se debe monitorear la potasemia dentro de las 2 semanas de iniciado el fármaco. El monitoreo posterior dependerá del resultado y si ha sido necesario ajustar la dosis. Por otra parte, el tratamiento prolongado también puede provocar hiponatremia, especialmente en los ancianos y cuando al tratamiento diurético preexistente se agregan diuréticos ahorradores de potasio. Alternativamente, si la potasemia es >4,5 mEq/L, se debe considerar aumentar duplicar la dosis del diurético tiazídico ya indicado. Si a pesar de este aumento la presión arterial continúa mal controlada, la opción es agregar un bloqueante α o β, pero esta recomendación es empírica debido a la falta de evidencia de estudios clínicos bien diseñados.

Otras opciones son los agonistas α de acción central (metildopa y clonidina) o los vasodilatadores directos (hidralazina y minoxidil). Todavía no ha quedado establecida definitivamente la importancia de otros agentes como los antagonistas de los receptores de endotelina. Cualquiera sea la combinación terapéutica final, es posible que un paciente con HR esté recibiendo al menos 4 fármacos antihipertensivos por día, mientras que algunas guías han recomendado usar combinaciones terapéuticas fijas para reducir el número de comprimidos, lo que mejoraría la adherencia al tratamiento.

Dispositivos terapéuticos

Cada vez hay mayor interés en los dispositivos terapéuticos para el tratamiento de la HR, los que tienen como objetivo mejorar el control de la presión arterial sin recurrir a más medicación. Recientemente se han evaluado dos técnicas: la denervación simpática de la arteria renal mediante radiofrecuencia transluminal percutánea y la activación del barorreflejo carotídeo. La primera es la que ha generado mayor interés, y ya hay varios dispositivos en desarrollo, habiéndose comprobado descensos de la presión de 30/15 mm Hg, mantenidos durante un seguimiento de 2 años. Sin embargo, se destaca que, aunque la denervación de la arteria renal mejoró el control de la presión arterial, los pacientes continuaron tomando antihipertensivos, aunque algunos en menor dosis. Un punto clave es que la denervación de renal no “cura” la HR. Hasta el presente, no se han presentado problemas de seguridad con la denervación renal; en particular, no hay evidencia de estenosis o trombosis de la arteria renal en los 2 años de seguimiento. Existe consenso en que el procedimiento de denervación renal solo debe ser realizado en centros especializados. Aún faltan más investigaciones para evaluar la efectividad y la seguridad de este tratamiento.

¿Cuándo deben derivarse los pacientes al especialista? • Cuando la anamnesis, el examen físico y las pruebas de detección iniciales sugieren una causa secundaria de HR • Personas < 40 años de edad, especialmente cuando sus características no coinciden con los criterios típicos de la HR • Dificultad en la interpretación de las mediciones de presión arterial realizadas en el consultorio y los registros ambulatorios o domiciliarios • Dificultad para diferenciar la seudo HR  de la HR verdadera • Dificultad para controlar la presión arterial a pesar de haber evaluado la adherencia al tratamiento, la modificación de los factores del estilo de vida, y el aumento apropiado del tratamiento combinado durante un período de 6 meses • Dificultad en la búsqueda de un régimen de medicamentos bien tolerado • Pacientes con evidencia de daño de órgano blanco o manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular • Para considerar el tratamiento con dispositivos para controlar la presión arterial cuando todas las intervenciones farmacológicas se han agotado

¿Cuál es el tratamiento futuro para la hipertensión resistente?

El PATHWAY (Prevención And Treatment of resistant Hypertension With Algorithm guided therapY) está destinado a guiar el tratamiento de la HR. Junto con otros estudios, este trabajo responde algunos interrogantes todavía sin respuesta.

Preguntas sin respuesta • ¿Existe una clase de medicamento que suele ser el más eficaz en la hipertensión resistente? • ¿Qué características de los pacientes, permite definir el fármaco que probablemente sea el más eficaz? • ¿Cuáles son los componentes ideales de la combinación de medicamentos en de los regímenes para la HR?  Se requiere un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de diferentes combinaciones de medicamentos • ¿Es útil la determinación de rutina de la renina plasmática para estratificar el tratamiento farmacológico de la HR? ¿Sería su costo eficaz? ¿Es útil tener en cuenta el perfil de renina en el manejo de la HR? • ¿Es útil clínicamente la  cronoterapia (cuando un agente antihipertensivo se toma por la noche en lugar de tomarlos todos juntos en la mañana)? • ¿Cuál es el papel futuro de las terapias con dispositivo en el manejo de la HR? ¿Su efecto se suma al de los fármacos antihipertensivos? • ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para favorecer la adhesión a los regímenes medicamentosos y factores del estilo de vida? • ¿Existen sistemas basados en estrategias basadas en equipos que puedan organizar el sistema de salud para identificar, controlar y tratar la HR?

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