Hipertensión arterial resistente en el departamento de Emergencia
La presente revisión actualizada y completa destinada a los médicos generales visitantes de este blog. Una revisión completa de la evidencia sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión resistente. Diferencias con la seudo hipertensión resistente.
BMJ 2012;345:e7473
La carga de morbilidad atribuible a la hipertensión es muy importante, representa o contribuye al 62% de todos los accidentes cerebrovasculares y al 49% de todos los casos de enfermedad cardíaca, dando lugar a un estimado de 7,1 millones de muertes por año lo que es equivalente al 13% del total de muertes en todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos de hipertensión puede ser exitosamente tratada mediante modificaciones del estilo de vida, fármacos, o ambos, dentro de esta población se halla una cohorte en el extremo del espectro del riesgo cardiovascular constituida por individuos con hipertensión resistente (HR) al tratamiento.
¿Qué es la hipertensión resistente?
Las guías internacionales han definido a la HR como un aumento de la presión arterial >140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con al menos 3 agentes antihipertensivos (uno de los cuales suele ser un diurético), con dosis óptimas o con las dosis mejor toleradas. La guía reciente del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha sido la más acotada para definir formalmente la HR al indicar que, comúnmente, los 3 agentes antihipertensivos deben ser un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. La guía NICE también indica que el diagnóstico de HR debe hacerse solamente después de haber confirmado el control inadecuado de la presión arterial a pesar del tratamiento, utilizando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (presión arterial media durante el día >135/85 mm Hg) y excluyendo así la denominada hipertensión de ”guardapolvo blanco”. La presión objetivo óptima más aceptada para los pacientes tratados por HR es <140/90 mm Hg, como también para los pacientes hipertensos en general, aunque el objetivo puede ser más bajo en los diabéticos o en los pacientes con enfermedad renal crónica.
¿Quiénes sufren hipertensión resistente?
Los datos de estudios de población prospectivos y sección transversal del control de la hipertensión realizados en España y EE. UU. indican que la prevalencia de la HR es del 7,6% y el 8,9%, respectivamente. En una encuesta reciente, la Health Survey for England, el 20% de los hipertensos tenía mal controlada la presión arterial a pesar de la administración de al menos 3 fármacos; estos porcentajes significan que existe una población con HR que ronda los 0,5–1 millones de individuos, solamente en Inglaterra. Un análisis post hoc de varios estudios clínicos de hipertensión (ALLHAT, ASCOT, ACCOMPLISH, LIFE, INVEST, CONVINCE5-10) muestra que la prevalencia de HR alcanza al 35%. Sin embargo, estas poblaciones altamente seleccionadas tienden a ser de mayor edad y estar constituidas por pacientes con mayor riesgo individual y mayor comorbilidad cardiovascular que la población hipertensa general. El conjunto de datos de los primeros trabajos clínicos con los hallazgos surgidos de estudios de observación actuales indica una prevalencia de HR del 10-20%.
En un estudio estadounidense de 205.750 pacientes hipertensos se comprobó una incidencia de HR del 1,9%, después de un seguimiento de 18 meses (pacientes tratados con 3 antihipertensivos). Entre los pacientes que tomaron 3-4 medicamentos durante al menos 1 mes (n = 24.499), la prevalencia fue del 16.2%. Los resultados fueron ajustados posteriormente excluyendo a los individuos con seudo HR e incluyendo a una gran población étnicamente diversa. El análisis también reveló que los pacientes con HR habían experimentado casi 50% más efectos cardiovasculares adversos durante una media de seguimiento de 3,8 años, comparados con los pacientes con presión arterial controlada mediante ≤3 fármacos antihipertensivos. Este mayor riesgo provino en gran parte del desarrollo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo preciso de los pacientes con HR todavía no ha sido establecido. Ciertas características de los pacientes se asocian con mayor posibilidad de desarrollar HR al tratamiento. Muchas de estas características se asocian con eventos cardiovasculares adversos y ponen de relieve la necesidad de un tratamiento efectivo.
Características típicas de los pacientes con hipertensión resistente
• Presión arterial basal elevada y cronicidad de la hipertensión no controlada • Daño en órganos blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica) • Diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular aterosclerótica • Rigidez aórtica • Sexo (mujeres) • Origen étnico (raza negra) • Exceso de sodio en la dieta |
¿Cómo se diagnostica la hipertensión resistente?
Hipertensión aparente o seudo resistente
Antes de hacer el diagnóstico de HR se debe excluir la hipertensión aparente o seudo resistente. Se trata del control inadecuado de la presión arterial en un paciente que está recibiendo un tratamiento apropiado y que no tiene realmente HR. En su mayor parte, la seudo HR surge de: a) una mala técnica de medición de la presión arterial en el consultorio, b) el efecto del “guardapolvo blanco”, c) el mal cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito o, d) un régimen antihipertensivo subóptimo.
Factores asociados con la hipertensión seudo resistente
Factores relacionados con el paciente • Efecto del guardapolvo blanco • Arterias ateroscleróticas o muy calcificadas que son poco compresibles a la palpación, dando lugar a un conjunto de artificios relacionados (especialmente en los pacientes de edad avanzada) • Escasa adherencia del paciente al tratamiento: -Efectos secundarios de la medicación antihipertensiva -Regímenes con dosis complicadas -Educación inadecuada del paciente -Fallas de memoria o problemas psiquiátricos o cognitivos (sobre todo en los pacientes de edad avanzada) -Mala relación médico-paciente -Costos elevados de los medicamentos (en algunos sistemas de salud) Factores relacionados con el médico • Técnica de medición de la presión arterial en el consultorio deficiente • Inercia clínica • Dosis de fármacos antihipertensivos insuficientes • Elección inadecuada de las combinaciones de antihipertensivos • Falta de comunicación y de deseo de invertir en la educación del paciente |
Los médicos también deben reconocer y aceptar que la “inercia clínica” representa un papel importante en el manejo subóptimo de la hipertensión, particularmente cuando el paciente requiere varios fármacos. Ese término puede comprender un mal conocimiento de las guías clínicas, la aceptación equivocada de una presión arterial elevada o una subestimación del riesgo de enfermedad cardiovascular, todo lo cual puede llevar a un tratamiento subóptimo. Antes de hacer el diagnóstico definitivo de HR es muy importante identificar los factores intervinientes del paciente y del médico y eliminarlos.
¿Cuál es el mejor método para evaluar la presión arterial?
En un análisis retrospectivo de historias clínicas de un registro español, el 40% de los pacientes tenía diagnóstico de HR basado en las mediciones de la presión arterial en el consultorio, pero una evaluación posterior mediante presurometría ambulatoria comprobó que esos pacientes experimentaban el efecto del “guardapolvo blanco”. Esto enfatiza la importancia de dicho efecto y también del uso del monitoreo ambulatorio de presión arterial para confirmar la HR, como lo recomienda la guía NICE.
¿Qué factores del estilo de vida contribuyen a la hipertensión resistente?
Una vez diagnosticada la HR verdadera, el próximo paso es evaluar si el paciente tiene factores que contribuyen potencialmente modificables.
Factores que contribuyen a la hipertensión resistente
Estilo de vida
• Obesidad
• Consumo excesivo de alcohol
• Exceso de sodio en la dieta
• Consumo de cocaína y anfetaminas
Relacionados con medicamentos
• Anti-inflamatorios no esteroides
• Anticonceptivos hormonales─los más frecuentemente asociados con hipertensión arterial son los anticonceptivos orales combinados; la terapia hormonal en la menopausia tiene efectos mínimos sobre la presión arterial
• Hormonas esteroides suprarrenales
• Agentes simpaticomiméticos (descongestivos nasales, pastillas para adelgazar)
• Eritropoyetina, ciclosporina y tracolimus
• Regaliz (suprime el metabolismo del cortisol)
• Suplementos herbarios (Ephedra, naranja amarga, etc)
Sobrecarga de volumen
• Insuficiencia renal progresiva
• Ingesta elevada de sal
• Tratamiento diurético inadecuado
Causas secundarias de HR y sus características
• Hiperaldosteronismo primario─ hipopotasemia, fatiga, niveles bajos de renina a pesar del tratamiento farmacológico que se esperaría eleve los niveles de renina (es decir, un IECA o BRA además de un bloqueante de los canales de calcio y un diurético), generalmente los niveles de aldosterona se elevan pero no de modo extremo
• Estenosis de la arteria renal ─ soplos carotideos, abdominales o femorales, antecedente de edema pulmonar, mujeres jóvenes (displasia fibromuscular), antecedente de enfermedad aterosclerótica
• Enfermedad renal parenquimatosa ─ albuminuria o hematuria microscópica, alteraciones bioquímicas, nicturia, edema
• Apnea obstructiva del sueño, obesidad, cuello corto, somnolencia diurna, ronquidos, despertares nocturnos frecuentes, testigos de la apnea
• Feocromocitoma ─ palpitaciones episódicas, cefaleas, sudoración
• Enfermedades tiroideas ─palpitaciones episódicas. Signos oculares, pérdida o ganancia de peso, calor o intolerancia al frío, insuficiencia cardíaca, taquicardia, bradicardia, ansiedad o fatiga. En general, el hipertiroidismo aumenta la presión arterial sistólica, mientras que el hipotiroidismo aumenta la presión arterial diastólica
• Síndrome de Cushing ─ obesidad centrípeta, facies de luna llena, estrías abdominales, deposición de grasa interescapular
• Coartación de aorta─retardo radio-radial o radio-femoral, disminución de los pulsos femorales, muescas costales en la radiografía de tórax
• Tumores intracraneanos ─cefalea a la mañana temprano, antecedentes familiares
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La obesidad es un cuadro común en los pacientes con HR, en parte debido a la asociación con la retención de sodio, la mayor actividad del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En Alemania, el estudio HYDRA de 45.125 pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] >40) de atención primaria mostró que estos pacientes tenían 5,3 más probabilidad de requerir tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos y 3,2 veces mayor probabilidad de requerir 4 agentes antihipertensivos para alcanzar el control de la presión arterial, comparados con individuos con un IMC normal (<25). La relación entre la prevalencia de la hipetensión, el consumo de alcohol y la presión arterial es lineal. En general, el consumo moderado de alcohol no aumenta la presión arterial pero el consumo excesivo (>21 unidades/semana para los hombres, >14 unidades/semana para las mujeres; 1 unidad = 8 g o 10 ml d alcohol o 474 ml de cerveza, o un vaso de vino o un trago de bebida destilada), además del estado de ebriedad, se asocia con hipertensión, aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mal pronóstico general.
Se debe interrogar al paciente sobre el uso potencial de drogas exógenas prescritas o recreativas y, si es posible, suspender, minimizar o sustituir los agentes agresores. Los efectos de esos agentes pueden ser muy variables e impredecibles, ya que la mayoría de los pacientes puede acusar efectos mínimos y otros experimentar elevaciones importantes de la presión arterial. Si hay dudas en cuanto a cuál de los agentes es el que debe ser modificado, es muy útil la opinión especializada. Un factor de HR es el consumo excesivo de sal. Los pacientes con HR tienden a consumir más sal que la población general, excediendo los 10 g/día, lo que aumenta la presión arterial y entorpece la acción de todos los agentes antihipertensivos en general. El efecto es mayor en los individuos que son particularmente sensibles a la sal, los individuos de raza negra y aquellos con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, es importante revisar la ingesta de sal del individuo y brindar consejo dietético, recomendando consumir <6 g/día.
¿Cuáles son las causas secundarias de hipertensión resistente?
La prevalencia de la hipertensión secundaria es mayor en las personas con HR comparadas con la población hipertensa general. Los estudios indican que el 5–10% de los pacientes con HR tienen una causa subyacente secundaria—siendo las más comunes el hiperaldosteronismo y la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y la apnea obstructiva del sueño. Para los médicos no especializados es importante poder reconocer los signos y síntomas sugerentes de un proceso patológico subyacente, con el fin de solicitar los exámenes complementarios apropiados, y la probable derivación al especialista.
¿Cuál es el órgano más dañado en la hipertensión resistente?
Los daños orgánicos principales son la hipertrofia ventricular izquierda, la retinopatía hipertensiva y la enfermedad renal (albuminuria persistentemente elevada, hematuria o deterioro renal). El electrocardiograma, el ecocardiograma, el fondo de ojo, los análisis bioquímicos y las imágenes ayudarán al diagnóstico.
¿Qué es la adherencia al tratamiento supervisado?
Algo que hay que tener en cuenta en los pacientes con HR es su adherencia al tratamiento, lo que es muy importante en vista de que la hipertensión es muy asintomática y es tratada con múltiples fármacos. Cada vez se son más utilizadas las clínicas de “supervisión directa del tratamiento” que funcionan en los centros especializados, donde los pacientes toman los medicamentos en forma supervisada para luego monitorear su presión arterial mediante el registro ambulatorio o domiciliario, durante 6-24 horas, con el fin de confirmar si hay respuesta al tratamiento supervisado. En las clínicas especializadas también se miden los metabolitos farmacológicos para confirmar y evaluar la adherencia al tratamiento.
Evaluación bioquímica de los pacientes con sospecha de hipertensión resistente
Antes de derivar al paciente al especialista se deben llevar a cabo pruebas bioquímicas preliminares, ya que pueden ayudar a: detectar una causa potencial secundaria de HR, según los antecedentes del paciente y el examen físico; indicar la presencia de disfunción renal; y vigilar la respuesta y los efectos colaterales de los agentes antihipertensivos.
• Urea y electrolitos • Estimación del índice de filtrado glomerular • Glucemia •Determinar los niveles de renina plasmática o de aldosterona • Determinar la eliminación urinaria de metanefrinas o normetanefrinas (por el feocromocitoma) • Análisis de orina─microalbuminuria y macroalbuminuria, hematuria |
¿Cuál es el tratamiento disponible para la hipertensión resistente?
Intervención no farmacológica
La etiología de la HR verdadera es casi siempre multifactorial, por lo que es necesario emplear estrategias que abarquen la identificación y la modificación de los factores contribuyentes. Por lo tanto, se recomienda el descenso de peso, los ejercicios regulares, el consumo elevado de fibras, una dieta hipograsa e hiposódica y la moderación en el consumo de alcohol y cafeína; además, la cesación o la disminución del consumo de sustancias exógenas que interfieran con el tratamiento. La indicación de estudios de detección para hallar las causas secundarias depende de las evaluaciones clínica y bioquímica iniciales, con exámenes y tratamientos apropiados y la derivación oportuna al especialista. Es importante alentar al paciente a cumplir el tratamiento ayudándolo con intervenciones educativas, motivadoras y también a hacerse cargo del manejo de su enfermedad (fomentar el examen médico frecuente por un equipo multidisciplinario, aconsejar el monitoreo domiciliario de la presión arterial para evaluar la respuesta terapéutica y establecer metas realistas).
Intervención farmacológica
Los pacientes con diagnóstico de HR recibirán o han recibido al menos 3 fármacos antihipertensivos y NICE recomienda que la combinación incluya fármacos con acciones potencialmente sinérgicas—es decir, un IECA o un BRA más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. Otras guías muestran un amplio consenso con esta recomendación, pero no siempre ha sido explícitamente indicada en esta forma escalonada.
Un interrogante es ¿cuál sería el cuarto fármaco para agregar al tratamiento de la HR? Hasta el momento, no se han realizado estudios clínicos que comparen específicamente las diversas opciones terapéuticas disponibles. Por otra parte, es imposible que una clase de fármaco agregado a los 3 ya mencionados sea el ideal para cada caso de HR. Lo que es claro es que no se recomienda el bloqueo dual del SRAA, es decir, la combinación de un IECA con un BRA debido a la falta de evidencia en la HR, la falta de un “valor agregado” y del mayor riesgo de eventos adversos que mostraron los pacientes de alto riesgo que participaron en el estudio ONTARGET.
La mejor evidencia disponible, aunque débil, se basa en observaciones y avala el uso de dosis bajas de espironolactona (25 mg, 1 vez/día, aumentando a 50 mg, 1 vez/día), la que se prefiere como cuarto agente farmacológico cuando la potasemia es ≤4,5 mEq/L. La espironolactona bloquea la acción de la aldosterona en el receptor de mineralocorticoides, de modo que se produce la estimulación de la natriuresis y disminuye la sobrecarga de líquidos. La espironolactona también puede superar el fenómeno de “rebote de la aldosterona” observado cuando hay un antagonismo crónico del SRAA, en el que la aldosterona escapa al bloqueo y los niveles retornan a sus valores basales. En los pacientes con HR, la espironolactona también induce la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, independientemente del estado de la aldosterona y reduce los volúmenes intracardíacos en los pacientes con hiperaldosteronismo. El efecto adverso principal de la espironolactona es la tensión mamaria y la ginecomastia, ambas relacionadas con la dosis y la duración de tratamiento, pero antes de que ambas se desarrollen pueden transcurrir varios meses o años. Comúnmente, revierten luego de suspendido el fármaco. Si la respuesta de la presión arterial a la espironolactona fue satisfactoria pero el fármaco ha sido suspendido debido a la ginecomastia se puede sustituir por amilorida o eplerenona (no tan potentes como la espironolactona, por lo que pueden se necesarias dosis más elevadas que las usuales).
Cuando se usan diuréticos ahorradores de potasio existe el riesgo de hiperpotasemia, en especial en los pacientes con HR que ya están recibiendo IECA o BRA, y en los individuos con enfermedad renal crónica o diabetes. Se debe monitorear la potasemia dentro de las 2 semanas de iniciado el fármaco. El monitoreo posterior dependerá del resultado y si ha sido necesario ajustar la dosis. Por otra parte, el tratamiento prolongado también puede provocar hiponatremia, especialmente en los ancianos y cuando al tratamiento diurético preexistente se agregan diuréticos ahorradores de potasio. Alternativamente, si la potasemia es >4,5 mEq/L, se debe considerar aumentar duplicar la dosis del diurético tiazídico ya indicado. Si a pesar de este aumento la presión arterial continúa mal controlada, la opción es agregar un bloqueante α o β, pero esta recomendación es empírica debido a la falta de evidencia de estudios clínicos bien diseñados.
Otras opciones son los agonistas α de acción central (metildopa y clonidina) o los vasodilatadores directos (hidralazina y minoxidil). Todavía no ha quedado establecida definitivamente la importancia de otros agentes como los antagonistas de los receptores de endotelina. Cualquiera sea la combinación terapéutica final, es posible que un paciente con HR esté recibiendo al menos 4 fármacos antihipertensivos por día, mientras que algunas guías han recomendado usar combinaciones terapéuticas fijas para reducir el número de comprimidos, lo que mejoraría la adherencia al tratamiento.
Dispositivos terapéuticos
Cada vez hay mayor interés en los dispositivos terapéuticos para el tratamiento de la HR, los que tienen como objetivo mejorar el control de la presión arterial sin recurrir a más medicación. Recientemente se han evaluado dos técnicas: la denervación simpática de la arteria renal mediante radiofrecuencia transluminal percutánea y la activación del barorreflejo carotídeo. La primera es la que ha generado mayor interés, y ya hay varios dispositivos en desarrollo, habiéndose comprobado descensos de la presión de 30/15 mm Hg, mantenidos durante un seguimiento de 2 años. Sin embargo, se destaca que, aunque la denervación de la arteria renal mejoró el control de la presión arterial, los pacientes continuaron tomando antihipertensivos, aunque algunos en menor dosis. Un punto clave es que la denervación de renal no “cura” la HR. Hasta el presente, no se han presentado problemas de seguridad con la denervación renal; en particular, no hay evidencia de estenosis o trombosis de la arteria renal en los 2 años de seguimiento. Existe consenso en que el procedimiento de denervación renal solo debe ser realizado en centros especializados. Aún faltan más investigaciones para evaluar la efectividad y la seguridad de este tratamiento.
¿Cuándo deben derivarse los pacientes al especialista?
• Personas < 40 años de edad, especialmente cuando sus características no coinciden con los criterios típicos de la HR • Dificultad en la interpretación de las mediciones de presión arterial realizadas en el consultorio y los registros ambulatorios o domiciliarios • Dificultad para diferenciar la seudo HR de la HR verdadera • Dificultad para controlar la presión arterial a pesar de haber evaluado la adherencia al tratamiento, la modificación de los factores del estilo de vida, y el aumento apropiado del tratamiento combinado durante un período de 6 meses • Dificultad en la búsqueda de un régimen de medicamentos bien tolerado • Pacientes con evidencia de daño de órgano blanco o manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular • Para considerar el tratamiento con dispositivos para controlar la presión arterial cuando todas las intervenciones farmacológicas se han agotado |
¿Cuál es el tratamiento futuro para la hipertensión resistente?
El PATHWAY (Prevención And Treatment of resistant Hypertension With Algorithm guided therapY) está destinado a guiar el tratamiento de la HR. Junto con otros estudios, este trabajo responde algunos interrogantes todavía sin respuesta.
Preguntas sin respuesta
• ¿Existe una clase de medicamento que suele ser el más eficaz en la hipertensión resistente?
• ¿Qué características de los pacientes, permite definir el fármaco que probablemente sea el más eficaz? • ¿Cuáles son los componentes ideales de la combinación de medicamentos en de los regímenes para la HR? Se requiere un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de diferentes combinaciones de medicamentos • ¿Es útil la determinación de rutina de la renina plasmática para estratificar el tratamiento farmacológico de la HR? ¿Sería su costo eficaz? ¿Es útil tener en cuenta el perfil de renina en el manejo de la HR? • ¿Es útil clínicamente la cronoterapia (cuando un agente antihipertensivo se toma por la noche en lugar de tomarlos todos juntos en la mañana)? • ¿Cuál es el papel futuro de las terapias con dispositivo en el manejo de la HR? ¿Su efecto se suma al de los fármacos antihipertensivos? • ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para favorecer la adhesión a los regímenes medicamentosos y factores del estilo de vida? • ¿Existen sistemas basados en estrategias basadas en equipos que puedan organizar el sistema de salud para identificar, controlar y tratar la HR? |
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