Guía para diagnóstico y tratamiento de la Epilepsia en adultos y niños 

Epilepsia: Resumen de las nuevas guías basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la práctica clínica, especialmente en casos controvertidos.

Dres. Vanessa Delgado, Laura Sawyer, Julie Neilson, Grammati Sarri, J Helen Cross.
BMJ 2012;344:e281

Introducción

La epilepsia es un trastorno neurológico común caracterizado por convulsiones epilépticas recurrentes; no es simplemente un diagnóstico, sino un síntoma con muchas causas subyacentes, más exactamente llamado epilepsias. La base del tratamiento son los fármacos antiepilépticos (FAE) para prevenir la recurrencia de las convulsiones. El diagnóstico puede ser difícil, por lo que también lo es estimar su prevalencia exacta. Con una prevalencia de epilepsia activa de 5-10 casos cada 1.000, se ha estimado que la epilepsia afecta a entre 362.000 y 415.000 personas en Inglaterra, con más de un 30.5% (hasta otras 124.500 personas) de epilepsias sin diagnóstico.  Por lo tanto, diagnosticar y tratar esta condición corresponde a un médico o un pediatra con experiencia en epilepsia. La guía de 2004 del Institute fo Health and Clinic Excellence (NICE) sobre el manejo de las epilepsias en adultos y niños ha sido actualizada recientemente en forma parcial con respecto al tratamiento farmacológico.

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta explícitamente su rentabilidad. Cuando se dispone de una evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia del Guideline Development Group (GDG) y su opinión de lo que constituye una buena práctica. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se presentan en cursiva entre corchetes.

Después de una primera convulsión

• Niños, jóvenes y adultos que concurren a un servicio de urgencias después de un ataque sospechoso deben ser, en principio, considerados epilépticos. Esto debe ser realizado por un médico de adultos o pediatra, quien ante la sospecha o duda diagnóstica deberá derivar al paciente al especialista. (la guía define al especialista como un profesional "médico con formación y experiencia en epilepsia", para los adultos,  o un "pediatra con formación y experiencia en epilepsia", para los niños y jóvenes). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Diagnóstico

• Todos los niños, jóvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparición debe ser visto con urgencia (dentro de las 2 semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisión y el diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]

• Cuando no es posible establecer claramente el diagnóstico definitivo de epilepsia, considerar otros estudios y/o derivar al especialista en epilepsia. Siempre organizar el seguimiento. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Investigaciones

• Los niños, jóvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo: 4 semanas) después de haber sido solicitado.[Basado en la experiencia y la opinión del GDG y resultados de estudios descriptivos]

• Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]

• En niños y jóvenes, considerar  la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]

• La resonancia magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]

• Las imágenes por resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos que: 

- desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la edad adulta

- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna)

- continúan con los ataques a pesar de la medicación de primera línea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de estudios de diagnóstico y descriptivos]

• En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Información general sobre el tratamiento farmacológico

• Adoptar un estilo de consulta que permita a los niños, jóvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuidadores participar en todas las decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades específicas. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

• Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el paciente, su familia y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y secundaria. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]

• Individualizar la estrategia para el tratamiento con FAE acordes al tipo de convulsión,  el síndrome epiléptico, y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del niño, joven o adulto, y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, según corresponda. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

• Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Inicio del tratamiento

• Cuando sea posible, ofrecer un fármaco antiepiléptico elegido según el síndrome de epilepsia. Si la presentación del síndrome epiléptico no es clara, se elegirá según el tipo de convulsiones. (Nueva recomendación). [Basado en el la experiencia y la opinión de la] GDG].

*En el momento de publicación de la guía principal de NICE (enero 2012) este fármaco no había sido autorizado para la venta en el Reino Unido, para esta indicación o población. Obtener consentimiento informado y documentado.

Tratamiento de primera línea para las convulsiones focales de reciente aparición

• Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera línea. (Nueva recomendación). [Basado en evidencia de moderada a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorios y en evidencia de la rentabilidad]

• El levetiracetam no es rentable según informes de junio 2011 (el costo estimado de una dosis de 1500 mg diarios es de £ 2,74 (€ 3,30, $ 4,20). Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o valproato de sodio (siempre que el costo de adquisición del levetiracetam sea el 50% del valor de junio de 2011 según el arancel del Sistema Nacional de Salud de n Inglaterra y Gales). Si el fármaco elegido por primera vez no es eficaz, ofrecer uno de estos 5 FAE alternativos. (Nueva recomendación). [Basado en de calidad moderada a muy bajo de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]

• Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fármaco bien tolerado no es eficaz. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja calidad de ensayos aleatorizados controlados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]

Tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias

 • Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y experiencia y la opinión del GDG]

• Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia, quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]

Tratamiento de primera línea de las convulsiones tónico clónicas generalizadas de reciente diagnóstico

• Ofrecer el valproato de sodio como tratamiento de primera línea. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG]

• Si el valproato de sodio no es adecuado, ofrecer la lamotrigina. Si la persona tiene convulsiones mioclónicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclónica juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG

• Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las convulsiones mioclónicas o de ausencias. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, y la experiencia y opinión del GDG]

Tratamiento adyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas

• Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendación). [Basado en evidencia de calidad alta a muy baja de de ensayos controlados aleatorizados y evidencia de rentabilidad]

• Si las convulsiones mioclónicas están ausentes o si se sospecha epilepsia mioclónica juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentin, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Continuación del tratamiento farmacológico

• Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento farmacológico (por ej., disminución de la densidad mineral ósea) y problemas neuropsiquiátricos (ya que hay un pequeño riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas; los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todos los antiepilépticos y puede ocurrir tan pronto como en las primeras semanas después de comenzar el tratamiento). (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Dieta cetogénica

• Derivar a los niños y jóvenes con epilepsia cuyos ataques no han respondido a los antiepilépticos apropiados  a un especialista en epilepsia pediátrica terciario, para considerar la introducción de una dieta cetogénica. (Nueva recomendación) [Basado en pruebas de baja a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados y experiencia y opinión del GDG]

Convulsiones prolongadas o repetidas y estado epiléptico convulsivo

• Solo se prescriben midazolam oral o diazepam rectal, por su uso en la comunidad para aquellos que han sufrido este tipo episodio de convulsiones prolongadas o en serie. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG] 

• Administrar midazolam oral como tratamiento de primera línea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral no está disponible. Si el acceso por vía intravenosa ya está establecido y hay medios de reanimación disponibles, administrar lorazepam por vía intravenosa. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]

Consejos para mujeres y niñas con epilepsia

• Discutir con las mujeres y niñas en edad fértil (Incluidas las mujeres jóvenes que puedan requerir la continuación del tratamiento en edad de procrear) y sus padres y/o cuidadoresel riesgo de malformaciones del desarrollo neurológico que acompaña a los antiepilépticos  y las posibles alteraciones fetales. Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco. Los datos de los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos fármacos todavía son limitados. Especialmente discutir el riesgo para el recién nacido a partir de la continuación del uso del valproato de sodio, siendo conscientes que las altas dosis (> 800 mg/día) y los tratamientos múltiples, especialmente con el valproato de sodio, se asocian con mayor riesgo. (Nueva recomendación). [Basado en la evidencia de baja a muy baja calidad de revisiones sistemática de estudios de cohortes y registros de datos, y la experiencia y opinión del GDG]

• Hablar con las mujeres y las niñas ya tratadas con lamotrigina sobre la evidencia de que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos puede provocar una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y la pérdida del control de las convulsiones. Cuando se inicia o pone fin a estos anticonceptivos, la dosis de lamotrigina puede necesitar un ajuste. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Personas con problemas de aprendizaje

• Asegúrese de tener el tiempo adecuado de consulta para lograr un tratamiento efectivo de la epilepsia. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

• No discriminar a las personas con discapacidad para el aprendizaje; ofrecerles los mismos servicios, investigaciones, y tratamientos que a la población en general. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]

Adultos mayores con epilepsia

• No discriminar a las personas mayores, ofrecer los mismos servicios, investigaciones y tratamientos que para la población en general. (Nueva recomendación). [Basado en el la experiencia y opinión del GDG]

• Preste especial atención a los problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos del tratamiento con múltiples fármacos y comorbilidades. Considere el uso de dosis bajas de FAE y, si usa carbamazepina, ofrecer la preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en las pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados]

Control y derivación

• Hacer un control estructurado regular a todas las personas con epilepsia. En los niños y jóvenes, realizar un control por lo menos una vez al año por un especialista (aunque puede acordarse hacer de 3-12 meses). En los adultos, realizar el control al menos una vez al año por un   generalista o un especialista, dependiendo de lo bien controlada que esté la epilepsia y/o la presencia de problemas específicos en la forma de vida (por ej., patrón de sueño, consumo de alcohol). [Basado en la experiencia y opinión del GDG y en la evidencia de una revisión de Cochrane de estudios aleatorizados y evidencia de encuestas y auditorías]

Superar las barreras

El GDG tuvo muy presente la preocupación por la prescripción del valproato de sodio en las niñas y mujeres en edad fértil. Las recomendaciones actualizadas ofrecen opciones de prescripción alternativas para este grupo y también proporcionan información más relevante al considerar la prescripción de FAE a mujeres en edad fértil. El grupo también desea asegurarse de que las personas con discapacidad y las personas mayores tengan un tratamiento óptimo y las mismas oportunidades que otros adultos para acceder a los tratamientos y servicios del especialista en epilepsia. El grupo expresó su preocupación de que esto no es necesariamente lo que ocurre en la práctica actual.

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Dolor precordial en urgencias 

Un protocolo de diagnóstico: El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.

Dres.Than M, Aldous S, Lord SJ et al
JAMA Intern Med. doi:10.1001

Introducción

Los pacientes con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA) constituyen el 5-10% de las consultas anuales a los servicios de urgencias (SU) y hasta el 25% de los ingresos hospitalarios. Pasar por alto el diagnóstico de SCA puede llevar a la muerte u otros resultados adversos.

Para estudiar los SCA se recomienda la medición seriada al momento detroponina cardíaca (no alta sensibilidad) durante 6-12 horas desde el comienzo de los síntomas o de la consulta al SU. Por consiguiente, las pruebas diagnósticas suelen insumir mucho tiempo, aunque finalmente se diagnostica SCA a menos del 25% de los pacientes con dolor precordial.

La combinación de un gran número de pacientes evaluados y de la observación prolongada contribuye a las aglomeraciones en el SU, que se asocian con altos costos y mala evolución de los pacientes e incluso con mayor mortalidad.

Es necesaria una estrategia diagnóstica fiable con el empleo de pruebas seriadas de troponina durante un periodo corto para identificar a un grupo de pacientes de bajo riesgo en el que se podría evitar la observación prolongada.

Estrategias diagnósticas que incorporan un conjunto de análisis en el lugar de la atención o troponinas sensibles y muy sensibles pueden identificar a subgrupos de pacientes de bajo riesgo con dolor precordial, que podrían ser dados de alta rápidamente.

El estudio de observación ADAPT describió un protocolo diagnóstico rápido (PDR) de 2 horas que combina pruebas de troponina cardíaca a 0 y 2 horas, electrocardiogramas (ECG)y la adaptación de la puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).

El PDR clasificó al 20% de las consultas por dolor precordial como de bajo riesgo, con una tasa ulterior de episodios adversos a corto plazo del 0,3%. Estos pacientes de bajo riesgo podrían por lo tanto tener un alta temprana para su seguimiento y su estudio ambulatorio o continuar más rápidamente con nuevas pruebas durante su hospitalización, abreviando así la duración de ésta. La eficacia de implementar este tipo de intervención no se ha evaluado.

Objetivo

El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.

Métodos

Estudio unicéntrico, aleatorizado, que comparó la eficacia de dos procedimientos diagnósticos para evaluar a pacientes con posible dolor precordial.

Entre el 11 de octubre de 2010 y el 4 de de julio de 2012 se reclutaron todos los pacientes que consultaron al SU del Christchurch Hospital de Nueva Zelanda (hospital universitario con atención terciaria) con posible dolor precordial y dieron su consentimiento para participar del estudio y para quienes su médico había planeado observación y pruebas de troponina.

Se emplearon las definiciones de la American Heart Association para posibles síntomas cardíacos (ie, dolor agudo o malestar o presión agudos precordial, epigástrico, cervical, mandibular o braquial sin causa no cardíaca aparente).

Estos pacientes habitualmente ingresan a un proceso diagnóstico para dolor precordial con pasos y orientaciones específicos.

Los profesionales que diagnosticaron los episodios cardíacos adversos no sabían a qué grupo diagnóstico pertenecía cada paciente.

En el grupo control, los pacientes ingresaron al procedimiento diagnóstico y terapéutico habitual para dolor precordial. A su ingreso se efectuó un ECG y se tomó una muestra de sangre para la primera prueba de troponina I (TnI).

La segunda prueba de TnI se efectuó de 6 a 12 horas después del inicio de los posibles síntomas cardíacos. Los planes para estudios de control (eg, prueba ergométrica) estuvieron a criterio del profesional. Se dieron recomendaciones al alta sobre modificaciones de los hábitos de vida y cómo responder a cualquier síntoma a futuro. Se indicó visitar al médico de atención primaria dentro de los siete días.

En los pacientes del grupo experimental se efectuó un ECG inicial, se obtuvo una muestra de sangre para TnI a su llegada al hospital y se calculó su puntuación TIMI modificada. (véase tabla).

Si en el primer ECG no se observó nuevo episodio de isquemia, la prueba inicial de TnI fue normal y la puntuación TIMI fue 0, los pacientes quedaron en observación en el SU sin monitoreo electrocardiográfico. A las 2 horas de las pruebas iniciales, se obtuvo otro ECG y otra prueba de TnI.

Si todos los resultados fueron negativos los pacientes se clasificaron como de bajo riesgo y se les dio el alta. Todos los pacientes con alta precoz sobre la base del PDR debían volver al hospital dentro de las 72 horas para una prueba ergométrica.

Si hubo algún factor diagnóstico positivo o la puntuación TIMI fue 1 o más, los pacientes no se clasificaron como de bajo riesgo y se los trató según el protocolo diagnóstico estándar para dolor precordial, con una prueba de TnI de 6 a 12 horas después del inicio de los síntomas. Las disposiciones para el alta fueron por lo demás las mismas que para el grupo control.

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración fue el alta exitosa, definida como el alta del hospital dentro de las 6 horas del arribo al SU y sin que se produjera ningún episodio adverso importante dentro de los 30 días ulteriores. Se eligieron las seis horas como el punto temporal para el criterio principal de valoración porque es el tiempo máximo que el paciente puede permanecer en el SU sin que se origine aglomeración y sin resultados adversos.

Para todos los pacientes del estudio se informaron episodios cardíacos adversos frente a alguno de los siguientes 7 diagnósticos relacionados con SCA durante la hospitalización inicial o durante el período de control de 30 días:

• muerte (salvo que fuera inequívocamente no cardíaca)
• paro cardíaco
• procedimiento de revascularización de urgencia
• shock cardiogénico
• arritmia ventricular que necesitó intervención 
• bloqueo auriculoventricular de alto grado que necesitó intervención
• infarto agudo de miocardio 

Se controló a los pacientes para determinar la aparición de un episodio cardíaco adverso dentro de los 30 días de la consulta.

Resultados

Se controló exitosamente a 542 pacientes durante 30 días. Los participantes fueron predominantemente hombres mayores de raza blanca, con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular previa.

Alta precoz

Se dio el alta dentro de las 6 horas de su llegada a significativamente más pacientes con el empleo del protocolo diagnóstico experimental (52 de 270 [19,3%]) que con el protocolo diagnóstico estándar (30 de 272 [11,0%]). La diferencia del 8,3%fue estadísticamente significativa (IC del 95%, 1,8-14,0; cociente de probabilidades, [OR), 1,92; IC del 95%, 1,18-3,13; Número necesario a tratar, 13).

Con el empleo del protocolo diagnóstico estándar fueron necesarias 20 horas para dar de alta a la misma proporción de pacientes dados de alta en 6 horas con el protocolo experimental. Treinta y tres pacientes (13,0%) del grupo experimental que se habían clasificado como de bajo riesgo fueron hospitalizados para otros estudios por posible SCA; finalmente ninguno recibió ese diagnóstico.

Criterios de valoración secundarios

No hubo diferencias significativas en la cantidad de episodios cardíacos adversos experimentados por los pacientes asignados a uno u otro grupo diagnóstico.

De los 542 pacientes, 81 (14,9%) tuvieron por lo menos uno de los 7 diagnósticos relacionados con episodios cardíacos adversos durante su hospitalización inicial. Uno de los 542 pacientes (0,2%) sufrió un episodio cardíaco adverso durante el seguimiento de 30 días. Este paciente pertenecía a los del grupo experimental dados de alta dentro de las 6 horas y por lo tanto no se consideró que hubiera tenido un alta exitosa.

No se registraron efectos adversos en ningún grupo entre el alta y el momento de la prueba ergométrica, que en el 99% de los pacientes de ambos grupos se efectuó dentro de las 72 horas.

Discusión y conclusiones

En este estudio aleatorizado se dio el alta precoz a casi el doble de pacientes con dolor precordial cuando se empleó el protocolo diagnóstico experimental en lugar del protocolo estándar.

Hasta donde se sabe, éste es el primer estudio aleatorizado que incorpora la troponina como el único biomarcador en un PDR. Los datos hallados concuerdan con los del gran estudio de observación ADAPT, en el que el mismo PDR aplicado post hoc clasificó al 20% de 1975 pacientes como de bajo riesgo.

También se observó mayor cantidad de altas tempranas en el estudio Randomised Assessment of Treatment Using Panel Assay of Cardiac Markers, que investigó el impacto de las pruebas en el lugar de la atención en una población con prevalencia 5 veces menor de efectos cardíacos adversos que en el presente estudio (2,8%vs 15,1%). La tasa de episodios cardíacos adversos fue mayor en la cohorte del presente estudio que la registrada por otros centros.

Los datos hallados pueden tener importantes repercusiones sobre los recursos de salud. Aumentar las tasas de altas tempranas puede contribuir a disminuir las aglomeraciones en los SU y los hospitales. Reducir el tiempo que los pacientes con dolor precordial pasan en el hospital disminuirá la presión sobre los recursos y la economía.

"Aumentar las tasas de altas tempranas puede contribuir a disminuir las aglomeraciones en los servicios de urgencias y los hospitales"

Este estudio proporciona la primera evidencia del empleo eficaz del protocolo experimental en la vida real. Parecería lógico que las pruebas de troponina efectuadas más tempranamente lleven al alta más temprana. Sin embargo, los médicos quizás no sigan este enfoque con un número suficiente de pacientes como para que la implementación del protocolo experimental valga la pena.

El gran número de pacientes (en el grupo experimental) clasificados como de bajo riesgo, pero que sin embargo fueron hospitalizados (sin diagnóstico ulterior de SCA), ilustra este efecto. Esto tuvo un efecto importante sobre la diferencia en los criterios principales de valoración para cada grupo y sugiere que se podría lograr una tasa mayor de altas precoces con mayor aceptación del protocolo por parte de los médicos.

Todos los componentes necesarios para implementar el protocolo diagnóstico experimental están disponibles internacionalmente. Por consiguiente, este protocolo proporcionaría un proceso de pesquisa que se podría integrar con los procesos existentes de evaluación del dolor precordial en otros hospitales, sin ninguna inversión económica.

Muchos centros disponen o dispondrán pronto de análisis de troponina cardíaca de alta sensibilidad (HS-cTn) en lugar del análisis de TnI empleado en este estudio. Si la HS-cTn se incorporara al PDR, se identificaría a menos pacientes como de bajo riesgo debido a la posibilidad de mayor número de resultados positivos con HS-cTn en relación con los análisis que no son altamente sensibles.

En la actualidad hay evidencia de que este PDR también es útil cuando se lo emplea con análisis de HS-cTnI o HS-cTnT . En estudios recientes con el empleo de HScTnT, el 15,3% de los pacientes fue identificado como de bajo riesgo, con un valor pronóstico negativo del 99,3% para el infarto agudo de miocardio.

Con el empleo de HS-cTnI, se identificó al 19,6%- 25,3% de los pacientes como de bajo riesgo con un valor pronóstico negativo para episodios adversos cardíacos del 100%. No obstante, este estudio tiene algunas limitaciones, entre ellas que fue un estudio unicéntrico, lo que quizás impida que los datos se puedan generalizar.

La seguridad del PDR se demostró con los 1975 pacientes que participaron en el estudio de observación ADAPT y se confirmó con la HS-TnI en 909 pacientes de la corte del Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation cohort en Alemania y Suiza.

Este protocolo diagnóstico experimental se implementó con buenos resultados en el Christchurch Hospital de Nueva Zelanda, el Nambour Hospital de Australia y el Queen Elizabeth II Hospital de Hong Kong desde hace casi un año sin efectos adversos.

En los grupos del estudio ADAPT los valores pronósticos negativos del PDR fueron del 99,7%.

En la rama experimental del presente estudio, de 94 pacientes clasificados cm de bajo riesgo, 1 sufrió un episodio adverso cardíaco durante el seguimiento, lo que da un valor pronóstico negativo similar del 98,9%. Este caso pone de relieve que todavía hace falta una prueba de seguimiento para cardiopatía isquémica, como la ergometría, una vez que se finaliza el PDR.

Este estudio demostró que el protocolo experimental es una estrategia eficaz y práctica para mejorar las tasas de alta temprana para algunos pacientes con dolor precordial.

Su empleo en el ámbito clínico podría permitir el alta de más pacientes con dolor precordial dentro de las 6 horas de la consulta. Esta disminución del tiempo de evaluación podría tener beneficios significativos en lo referido al consumo de recursos sanitarios, costos y ansiedad de los pacientes.

Tabla. Criterios del PDR para clasificar al paciente como de bajo riesgo Todos los factores deben ser NEGATIVOS para clasificar al paciente como debajo riesgo y apto para el alta temprana sin prueba ergométrica ambulatoria. 1. Puntuación TIMI modificada, 0 (ie, todos los 7 criterios ausentes) a. Edad ≥65 años b. ≥3 factores de riesgo para enfermedad coronaria: antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o tabaquismo c. Empleo de aspirina en los últimos 7 días d. Estenosis coronaria significativa (eg, estenosis coronaria previa ≥50%) e. Angina de pecho grave (eg, ≥2 episodios de angina en las últimas 24 hs o molestia persistente) f. Desviación del segmento ST ≥0,05 mV en el primer ECG g. Aumento del nivel inicial de troponina 2. Prueba de troponina negativa a las 0 y 2 horas 3. Ausencia de nuevos cambios isquémicos en el ECG Si el dolor recidiva o hay alteración de los signos vitales se considera que el paciente no es de bajo riesgo. El PDR es el primer paso de la vía experimental, que incluye otras pruebas (eg, ergometría).

                       PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS)
          (Soporte Vital Basico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario)

"El PHTLS es actualmente uno de los cursos de rescate más impartidos y exigidos protocolarmente a nivel mundial tanto para personal intra como extrahospitalario. En República Dominicana no nos quedamos atrás e impartimos uno de los cursos más completos a nivel nacional e internacional y así lo demuestran los resultados." Dr. Rafael Perez Garcia

EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA y la Medicina Prehospitalaria 

En la persona de su presidente y fundador, el Dr. Rafael Perez Garcia, Médico Emergenciólogo - Cuidado Crítico, en apoyo a la medicina prehospitalaria y considerandola como una rama importante en la asistencia primaria y evolución del paciente crítico extrahospitalario además de reconocerla agregando subtítulos de asistencia prehospitalaria previo al de tratamiento en el departamento de Emergencia en los temas de este portal que estén relacionados con la misma, Hemos  acogido la invitación que nos hiciera PHTLS Dominicana para participar en conferencias durante la repartición de sus cursos de PHTLS dirigidos a toda la población dominicana, considerados por nosotros entre los mejores por lo que decidimos brindarles nuestro apoyo.

¿Qué es PHTLS?

El curso Prehospital Trauma Life Support (Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma prehospitalario) es un programa de Educación Médica Continuada único, que busca la excelencia en el manejo de los pacientes politraumatizados. El PHTLS ha sido concebido y estructurado de forma que, permita que los miembros del personal sanitario prehospitalario con distintos niveles de formación académica, puedan asistir juntos al curso con el objetivo de desarrollar las capacidades de trabajo en equipo.

El hecho de seguir el mismo curso teórico y realizar las mismas prácticas, permite a los diferentes miembros del personal prehospitalario aprender a conocerse, asi como a potenciar los conocimientos y competencias de cada uno de los miembros en interés del paciente. El Curso ATLS (Advanced Trauma Life Support) fue creado en 1979 por el American College of Surgeons. Su método de enseñanza supuso una revolución que estandarizó la evaluación y manejo del paciente politraumatizado en medio intrahospitalario. En vista del éxito de éste curso, la Asociación de Técnicos de Emergencias Médica (NAEMT) solicitó al Dr. Norman Mc Swain de la Facultad de Medicina de New Orleans, el desarrollo de un “ATLS prehospitalario”. Los primeros cursos tuvieron lugar en Iowa en 1983. Desde entonces más de 400 000 alumnos de 34 paises han realizado el curso. El alumno recibe en su domicilio (al menos 30 días antes del curso) el Manual PHTLS Quinta Edición. Es un requisito imprescindible, el estudio del manual antes del curso. El curso PHTLS comienza con la realización de un exámen teórico (test de 50 preguntas), junto con una evaluación práctica de casos clínicos que permiten establecer un diagnóstico teórico-práctico de los conocimientos precurso.El curso PHTLS se desarrolla en una alternancia de cursos teóricos y estaciones prácticas, durante 21 horas (dos días) que permiten poner en práctica los conocimientos adquiridos sobre pacientes simulados.El curso PHTLS finaliza con una exámen teórico (80% de las preguntas) y práctico.El diploma asi como el carnet del Prehospital Trauma Life Support acreditado por la Nacional Association of Emergency Medical Technicians, con una vigencia de 4 años, es enviado posteriormente a los alumnos que han superado el curso.

¿Por qué es único el curso PHTLS? 

Pensamiento crítico:

El PHTLS promueve el pensamiento crítico como fundamento de la asistencia de calidad en el paciente politraumatizado. Los pioneros del PHTLS, siempre ha creído que es imprescindible ofrecer al personal prehospitalario una sólida base de conocimientos junto con unos principios fundamentales, que permitan tomar las decisiones correctas adaptadas a cada paciente.El Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario se basa en principios, no en preferencias. No existe una sola “forma PHTLS” de hacer las cosas. Se enseñan los principios básicos que subyacen a cada habilidad y después se presenta un método aceptable de aplicarlo.Se insiste en la comprensión de los conceptos fundamentales en lugar del aprendizaje “de memoria” de los procedimientos. De esta forma, el personal prehospitalario es capaz de adaptarse a la miríada de situaciones únicas.

Prestigio

El curso PHTLS ha sido desarrollado por los líderes en el campo del trauma – la Nacional Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) y el American College of Súrgenos - Committee on Trauma. El respaldo de una organización internacional asegura la calidad y coherencia de los Cursos PHTLS. Actualmente el curso PHTLS se imparte en 34 países, con más de mil cursos al año, todos ellos supervisados por el PHTLS International.

Acreditado

El curso PHTLS está acreditado por the Continuing Education Coordinating Board for Emergency Medical Services (CECBEMS) con 16 CE Hours. Acreditado por la Comisión de Formación Continuad del Sistema Nacional de Salud (Consejo Vasco de Formación Continuada).


Actualizado

El programa PHTLS se inició en 1981. Es la versión extra hospitalaria del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos, desarrollado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS COT). El Colegio Americano de Cirujanos asegura la dirección médica y la supervisión médica del programa PHTLS. Cada 4 años (1 año después del curso ATLS), el curso PHTLS es actualizado y revisado por la NAEMT en colaboración con el Colegio Americano de Cirujanos (Comité de Trauma) en función de las últimas novedades médicas y el continuo feedback con los alumnos del PHTLS.

Manual del PHTLS

Es sometido a una revisión y actualización continua. De forma que cada 4 años aparece una nueva edición. Aproximadamente un año después de que el Colegio Americano de Cirujanos, publique el nuevo material ATLS. “Presenta unos contenidos de muy alto nivel, avalados por estas dos grandes instituciones, con una claridad expositiva excepcional y unos diagramas y esquemas muy didácticos que facilitan al máximo la comprensión de los los temas tratados, tanto los conceptos fisiopatológicos más complicados como las técnicas de emergencias médicas.”

Su más  reciente edición revisada y actualizada corresponde al año 2012. Esta compuesta por el libro y un CD del mismo y además material gastable que solo se suministra en los cursos.

Funciona

“Se ha comprobado un mejor manejo de las vías aéreas, de la oxigenación de los pacientes, de la estabilidad de la columna cervical y de las hemorragias, a partir de la introducción del programa PHTLS. Esta mejoría se ha traducido en una reducción del 15,7% a un 10,6% de la mortalidad de los pacientes politraumatizados en la zona geográfica estudiada”

Ali J, Adam Ru, Gana TJ et al. Effect of the Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) program on the prehospital trauma care. The Journal of Trauma, 1997:42:786.

Historia del PHTLS

En 1981, el presidente de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas (NAEMT) Gary Labeau, encargó al Dr. Norman E McSwain Jr y al REMT-P Robert Nelson, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Tulane el primero, y de Michigan el segundo, estudiar la posibilidad de establecer lo que entonces fue llamado un “Curso ATLS” para personal no Médico”. En su reporte en el Otoño de 1982 incluyó la descripción de un programa y proporcionó una base para el futuro desarrollo del curso. Durante 1983, el Comité de Apoyo Vital Prehospitario en Trauma (Jefe: Richard Vomacka, BA, REMT-A; Director Médico: Norman McSwain, Jr., MD, FACS, REMT-P; Alexander M. Butman, EMSI, REMT-P; y Jeanne O’Brien, RN, REMT-P), con la asistencia de muchos otros, continuaron el desarrollo del programa del curso. Los primeros cursos desarrollados fueron diseñados para satisfacer las necesidades de los estudiantes en Apoyo Vital Avanzado. Se dieron cursos pilotos desde Abril de 1983 hasta principios de 1984.

Los primeros cursos pilotos en Iowa, Connecticut and Louisiana, sirvieron de base para efectuar subsecuentes cambios, dando como resultado la incorporación al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en los Estado de Iowa y Connecticut respectivamente. A principios de 1984, con el nombramiento formal del Comité PHTLS se estableció la maquinaria para implementar un Curso PHTLS totalmente acreditado en Estados Unidos. El Comité PHTLS, con la asistencia de los Jefes de los Comités de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en cada Estado, administran los mecanismos para asegurar la estandarización y calidad del curso.

En Febrero de 1985, se efectuó el primer Curso Nacional de Instructor/Coordinador, En Junio de 1985, Jim Paturas tomó posesión como sucesor de Rick Vomacka como Presidente del PHTLS, y bajo su dirección se publicó la primera edición de este texto en Mayo de 1986. Posteriormente a la publicación del libro de Texto, el Comité efectuó una revisión mayor y re-escribió las conferencias del curso. En 1988, se hicieron nuevas diapositivas específicamente las correspondientes a las conferencias modificadas. Juegos de estas diapositivas (no disponibles para la compra) son proporcionadas a instituciones para su uso durante cursos autorizados. En 1988, el anterior Presidente del NAEMT Dave Wuertz, sustituyó a Jim Paturas como Presidente del Comité PHTLS, al tomar éste posesión como Presidente de NAEMT. Los esfuerzos de Wuertz se han dirigido a la expansión del curso nacionalmente, a la publicación de la segunda edición del manual, y a dos importantes nuevas iniciativas: expansión internacional y afiliación con las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos. Desde finales de 1988, el PHTLS se ha convertido en un curso regular, conjuntamente con el ATLS, ACLS, TNCC, Advance Burn Life Support, Combat Anestesia, y otros. A la fecha, mas de 10,000 médicos enlistados en la Reserva y en la Guardia Nacional, han tomado el Curso PHTLS.

Hasta ahora, el programa PHTLS de la NAEMT continúa progresando, expandiéndose y abarcando más personal y sistemas de Servicios Médicos de Urgencias. Un reconfortante logro al nivel nacional ha sido el ver que muchos servicios de Urgencias Médicas modifican sus protocolos operativos para adoptar e incluir conceptos y técnicas PHTLS en su campo habitual de práctica. Esto de ninguna manera significa que el trabajo esté hecho. El Comité continúa trabajando, revisando y agregando información-desarrollando el Curso para dar a los estudiantes el mejor programa posible de educación en Trauma. Un hecho actual es que parecer ser que entre más elevado es el nivel de certificación del Técnico en Urgencias Médicas (TUM), el paciente permanece más tiempo en el sitio del accidente. Esto es un error fatal en los pacientes traumatizados. Si el paciente traumatizado necesita de cuidados definitivos en el Centro Hospitalario cada momento gastado en el tratamiento del paciente el sitio del accidente representa un período de tiempo de retraso en su atención definitiva. En las palabras del Dr. Kenneth Mattox del Centro Médico Bent Taúb de Houston: “La estabilización en el sitio del accidente puede ser continuada hasta el grado que el paciente alcance la estabilización final: la muerte”.

A medida que hemos avanzado, no deseamos pasar desapercibidas las mayores contribuciones que se han logrado sobre este punto. Un prefacio para cualquier libro moderno de Servicios de Urgencias Médicas estaría incompleto si no se diera, reconocimiento a las contribuciones aportadas por el Dr. J.D. “Deke” Farrington, FACS, generalmente conocido como el padre de los cuidados de atención prehospitalaria. El apoyo del Dr. Farrington al personal de cuidados prehospitalarios y el logro de la mejoría de los mismos, es aún anterior a la publicación de su primer artículo al respecto, “Muerte en una misma Zanja”, publicado en Mayo de 1966 en el Boletín del Colegio Americano de Cirujanos.

El entrenamiento de los miembros de Profesorado Regional e Instructores/Coordinadores y el desarrollo e implementación del Curso PHTLS para personal de salud de asistencia prehospitalaria es otro paso en la evolución de este curso y debemos continuar actualizándolo y modificándolo en el mejor interés del personal de atención prehospitalario, y lo que es mas importante, de sus paciente. Este curso es para todo el personal de salud comprometido en la atención prehospitalaria del paciente crítico de trauma.

El PHTLS tiene convenios con más de 25 naciones en el mundo, en el Perú bajo el auspicio de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva se realizó el 1er. Curso PHTLS acreditado en 1 y 3 Noviembre 2002. Actualmente hemos realizado 13 cursos de 315 proveedores (204 avanzados y 111 básicos) y 65 instructores (53 avanzados y 12 básicos).

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PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT (PHTLS) (Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario)

Alianza académica entre PHTLS ADVANCED Capítulo Rep. Dom. y EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA®

Referencias Bibliográficas

Beginning in 1988, the U.S. military aggressively set out to train itsmedics in PHTLS. Coordinated by DMRT, the Defense Medical Readiness Training Institute at Fort Sam Houston in Texas. PHTLS is taught all over the United States, Europe, and Asia and anywhere the flags of the U.S. Military fly. In 2001, the Army's 91WB program standardized the training of over 58,000 Army medics to include.

Fotos del Curso PHTLS impartido al personal médico, enfermeras y paramédicos de HOSPITEN Santo Domingo, República Dominicana  impartido por los doctores Ramon Reyes, Alexander Pacheco, Alejandro Soto y Rafael Perez Garcia