Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Evaluacion de las convulsiones en el servicio de Emergencias 

Este artículo se centra en el departamento de emergencia (ED) la evaluación, manejo y disposición de los pacientes adultos que se presentan para la evaluación de las convulsiones. Las convulsiones febriles en los niños son una entidad distinta y se discuten en un artículo separado.

Introducción 

Una convulsión es un episodio de disfunción neurológica causada por la actividad neuronal anormal que resulta en un cambio repentino en el comportamiento, la percepción sensorial, o la actividad motora. El espectro clínico de las convulsiones incluye convulsiones focales o parciales simples y complejas y convulsiones generalizadas.

El término "epilepsia" se refiere a las convulsiones recurrentes, provocados por causas conocidas o desconocidas. El término "ictus", describe el período en que ocurra la convulsión, y el término "postictal" se refiere al período después de la convulsión ha terminado, pero antes de que el paciente ha vuelto a su estado basal mental.

Una convulsión focal o parcial consta de disparo neuronal anormal que está limitada a un continente o área del cerebro y que se manifiesta como la actividad convulsiva en un lado del cuerpo o extremidad uno. Estas convulsiones se clasifican como simples parcial si no hay cambio en el estado mental o parcial compleja si hay algún grado de alteración de la conciencia.

Un ataque generalizado consiste de una actividad eléctrica anormal que implica los dos hemisferios cerebrales que provoca una alteración en el estado mental. Tradicionalmente, el paciente con 30 minutos de actividad convulsiva continua o una serie de ataques sin retorno a la plena conciencia se define como estando en estado epiléptico (SE). Reciente definiciones sugieren que SE está definida por una duración de 5 minutos continuos de la actividad convulsiva generalizada o 2 o más episodios convulsivos separadas sin retorno a la línea de base. [1]

Etiología

Para los pacientes con epilepsia conocida, la causa más probable son los niveles sub-terapéuticos de los medicamentos antiepilépticos, que por lo general se producen por una de las siguientes razones:

• Incumplimiento Médico
• Trastorno sistémico que puede interrumpir (infección) absorción, distribución, metabolismo y de la medicación

Además, varios otros factores, como el estrés, la falta de sueño y el consumo de cafeína, puede contribuir a convulsiones en pacientes con epilepsia conocida, pero se trata de diagnósticos de exclusión.

Para los pacientes que se presentan con convulsiones de nueva aparición, la lista de las posibles causas es más larga e incluye lo siguiente:

• Sistema nervioso central (SNC) patologías (neoplasia apoplejía, trauma, hipoxia, anomalía vascular)
• Anormalidades metabólicas (hipoglucemia / hiperglucemia, hiponatremia / hipernatremia, hipercalcemia, encefalopatía hepática)
• Etiologías toxicológicas (abstinencia de alcohol, la cocaína, isoniazida, teofilina)
• Etiologías infecciosas (meningitis, encefalitis, absceso cerebral) - Neurocisticercosis y la malaria son causas muy comunes de las convulsiones en el mundo en desarrollo y debe ser considerado en pacientes con antecedentes de viajes y de los inmigrantes.

Epidemiología

La epilepsia y las convulsiones afectan a más de 3 millones de estadounidenses de todas las edades. Aproximadamente 200.000 nuevos casos cada año, de los cuales el 40-50% se repetirá ser clasificados como epilepsia. [6] En general, aproximadamente 50.000-150.000 casos alcanzará el estado epiléptico (EE).

La incidencia es mayor en los menores de 2 años y en los mayores de 65 años. Los machos son ligeramente más propensos a desarrollar epilepsia que las hembras.

Fisiopatología

Se produce una convulsión cuando la descarga neuronal anormal se manifiesta clínicamente por cambios en el control motor, la percepción sensorial, la conducta o la función autonómica.

Este desequilibrio repentino bioquímica entre neurotransmisores excitatorios y la N-metil D aspartato (NMDA) y fuerzas inhibitorias (por ejemplo, ácido gamma-aminobutírico [GABA]) en los resultados de membrana de células neuronales en repetidas descargas eléctricas anormales, que pueden permanecer dentro de un cierto área del cerebro o pueden propagar en el cerebro que resulta en convulsiones generalizadas. Por ejemplo, en el caso de que estas descargas neuronales se limitan a la corteza visual, la convulsión se manifiesta con fenómenos visuales.

Convulsiones también producen una serie de cambios fisiológicos. Muchas de estas respuestas sistémicas se cree que son un resultado del aumento de las catecolaminas que acompaña a las convulsiones. [2] Durante una convulsión generalizada, no puede haber un período de apnea transitoria y la subsiguiente hipoxia. En un esfuerzo fisiológico para mantener la oxigenación cerebral apropiada, el paciente puede llegar a ser hipertensos.

Además, la hipertermia transitoria puede ocurrir hasta en el 40% de los pacientes y se cree que resulta de la actividad muscular vigorosa que se produce en un ataque. [3] acidosis láctica y la hiperglucemia durante los primeros minutos de un episodio convulsivo y generalmente se resuelven en 1 hora. [ 4] leucocitosis transitoria también puede ser visto, pero no se acompaña de bandemia (a menos que la infección está presente).

En el marco de una actividad prolongada crisis convulsiva o estado epiléptico (EE), se pronunció descompensación sistémica, incluyendo hipoxemia, hipercapnia, hipertensión seguida de hipotensión, hipertermia, disminución de la glucosa y el oxígeno cerebral, arritmias cardíacas y la rabdomiólisis. Estos cambios pueden tener lugar incluso a pesar de una adecuada oxigenación y ventilación. In extremis, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada (DIC) también han sido reportados. [5]

Presentación clínica

La historia del paciente

Los antecedentes de epilepsia se observa a menudo (si el paciente está inconsciente, personal de la familia, los amigos, o prehospitalaria puede ser cuestionada). Otros hallazgos de la historia pueden incluir los siguientes:

• Incumplimiento reciente con medicamentos
• Historia del sistema nervioso central (SNC) patología (accidentes cerebrovasculares, tumores, cirugía reciente)
• Historia de neoplasias sistémicas, infecciones, trastornos metabólicos o tóxicos ingestiones
• Trauma reciente o caída
• El abuso de alcohol
• Viaje reciente o la inmigración a los Estados Unidos
• Embarazo
• Síntomas focales (actividad convulsiva parcial) que luego evolucionaron a una convulsión generalizada

Examen físico

Una convulsión generalizada es reconocible a la cama cuando tonicoclónicas actividad está presente. Si el paciente está aprovechando activamente, tratar de observar la actividad motora, como la postura (descerebración / decorticación) y la desviación ocular puede proporcionar pistas sobre el foco epiléptico. Una crisis parcial se puede presentar como actividad de convulsión aislada con o sin pérdida de la conciencia. El diagnóstico diferencial para las convulsiones parciales es más extensa y requiere una consulta neurológica. La identificación de una crisis parcial que luego se generaliza a un completo tónico-clónica puede ser difícil, ya que podría perderse como la presentación inicial de una convulsión generalizada.

En una generalizada tónico-clónica, precisa los signos vitales son difíciles de obtener. Fiebre de bajo grado puede estar presente inicialmente, pero la fiebre prolongada puede ser un indicio de etiología infecciosa. El examen del estado mental es importante. Como se ha señalado (ver información general) de cualquier ataque con pérdida de conocimiento se considera un ataque complejo.

Déficits focales en el examen neurológico puede ser evidencia de una lesión vieja, nueva patología, o parálisis de Todd (transitoria, <24 h parálisis que imita accidente cerebrovascular). Hiperreflexia y respuestas plantares extensoras son indicativos de un ataque reciente, pero debe resolver durante el período postictal.

Preocupaciones especiales

Consideraciones especiales en pacientes con convulsiones en el servicio de urgencias son los siguientes:

• Eclampsia
• Trauma
• Hemorragia intracraneal (HIC)
• Abstinencia de alcohol o retirada de la medicación
• Drogas ataques inducidos

Convulsiones en el embarazo son una complicación de la preeclampsia grave, sin tratar. De hecho, la eclampsia puede ocurrir hasta 4 semanas después del parto. [7] Aprovechando pacientes embarazadas deben ser tratadas como pacientes no embarazadas se deben a que el riesgo de complicaciones de la incautación mayor que el riesgo de toxicidad de los fármacos antiepilépticos. Afortunadamente, convulsiones eclámpticas suelen ser de corta duración. El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para las convulsiones eclámpticas porque es el medicamento más eficaz para la prevención de las crisis recurrentes. [8]

Las convulsiones después de un trauma puede ser debido a una variedad de lesiones y patología intracraneal debe ser descartada. El riesgo de convulsiones postraumáticas con una lesión subyacente obvio está directamente relacionado con la gravedad de la lesión, pero no está significativamente afectada por el uso temprano de medicamentos antiepilépticos. [9, 10]

Accidente cerebrovascular relacionado con ICH puede predisponer al paciente a convulsiones. Hemorragias profundas, intraparenquimatosas pequeños se cree que son de bajo riesgo a menos que involucren las regiones temporales. Más grandes hemorragias que causan efectos en masa plantean un mayor riesgo de convulsiones. La práctica común es considerar una dosis de carga profiláctica de un medicamento antiepiléptico (normalmente fenitoína o fosfenitoína).

La abstinencia alcohólica puede ocurrir en cualquier lugar de 6 a 48 horas después de la interrupción del consumo de alcohol y puede ocurrir a cualquier nivel de alcohol en la sangre. Las benzodiazepinas constituyen el pilar de la terapia, y grandes dosis puede ser necesaria para controlar la retirada y prevenir o controlar las convulsiones. [11]

Retirada barbitúricos o benzodiacepinas pueden causar convulsiones. Con ciertos agentes, los síntomas pueden no desarrollarse durante días o incluso semanas después del cese de su uso.

Antidepresivos tricíclicos (TCA) sobredosis e isoniazida (INH), la terapia / sobredosis son dos de las causas más comunes de los ataques inducidos por drogas. Un electrocardiograma (ECG) mostrará un QRS ensanchado y onda R prominente en aVR. El tratamiento de la sobredosis de TCA consiste en la infusión de bicarbonato y apoyo terapéutico. La piridoxina es el tratamiento de elección para la ingestión INH conocida.

Diagnóstico Diferencial

• Delirium tremens

• Delirium, demencia y amnesia

• Eclampsia

• Encefalitis

• Las infecciones epidurales y subdurales

• Las convulsiones febriles

• Golpe de calor

• Síndrome de hiperventilación

• La hipoglucemia

• La hiponatremia

• Hipotiroidismo y la mixedema Coma

• Meningitis

• Trastornos del Movimiento de Personas con Discapacidades del Desarrollo

• Derrame cerebral

• Ictus isquémico

• Hemorragia subaracnoidea

• Síncope

• La toxicidad anticolinérgica

• Toxicidad Antidepresivo

• Antihistamínico Toxicidad

• Monóxido de Carbono Toxicidad

• Toxicidad antidepresivos cíclicos

• La isoniazida Toxicidad

• Amnesia global transitoria

• Ataque isquémico transitorio

• Síndromes de abstinencia

Otras condiciones que se deben considerar son los siguientes:

• Fuga estados
• Agotamiento por calor
• Simulación
• Migraña narcolepsia / cataplejía
• Los terrores nocturnos
• Vértigo paroxístico
• Trauma

Estudios de Laboratorio

La información clínica debe guiar el estudio diagnóstico específico de un paciente. Los estudios han demostrado un bajo rendimiento para las pruebas de laboratorio más amplias en la evaluación de un paciente con una sola convulsión por primera vez. En un estudio, las pruebas de laboratorio como hemograma, glucemia, electrolitos y los paneles fueron anormales en tanto como el 15% de las personas [12], sin embargo, la mayoría de las anomalías fueron incidentales o insignificante.

El American College of Emergency recomienda a médicos clínicos realizar las siguientes pruebas en adultos con crisis que inicio de nueva [13]: el nivel de glucosa en suero, el nivel de sodio sérico, y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.

Para los pacientes con un primer tiempo, generalizada tónico-clónica, un panel de electrolitos y orina o una prueba de embarazo en suero debe ser obtenida. Otras pruebas se pueden pedir a la discreción del médico sobre la base de la historia y los síntomas. Para los pacientes con epilepsia conocida que toman actualmente medicamentos, los niveles sanguíneos de los medicamentos antiepilépticos debe ser obtenida. niveles menudo no están disponibles para los nuevos agentes. Para los pacientes con una historia de tumores malignos, los niveles de calcio en suero debe ser obtenido.

Ninguna evidencia sugiere que los cambios en los resultados de pruebas toxicológicas. [14] prueba toxicológica puede ser beneficioso para la ayuda con la futura gestión médica y psiquiátrica.

Una medición de gases arteriales en sangre (GAS) ha limitado la utilidad clínica para el paciente en estado epiléptico (EE), ya que es probable que pueda revelar una acidosis metabólica que debe corregirse rápidamente después que el paciente deja el agarrotamiento.

Tomografía computarizada

Para los pacientes con crisis de inicio nuevo o aquellos en estado de mal epiléptico (SE), tomografía computarizada (TC) de la cabeza en el departamento de emergencia (ED) es la prueba de imagen de elección debido a su fácil disponibilidad y la capacidad de identificar las posibles patologías catastróficas .

Para el paciente que presenta un primer momento, generalizada tónico-clónica que ha vuelto al estado basal mental, que tiene resultados normales en el examen neurológico, y que no tiene comorbilidades, la TC puede ser completado como en forma ambulatoria, a condición de que siga en marcha está asegurada. Sin embargo, debido a la disponibilidad y la velocidad de la TC en el servicio de urgencias, la rutina de escaneo CT para primer ataque es muy recomendable.

Para cualquier convulsión parcial o proceso intracraneal sospechada (trauma, antecedentes de neoplasia, inmunodepresión, o anticoagulación, nuevo examen neurológico focal, edad> 40 años), una TC de cabeza se debe realizar en caso de emergencia.

Aproximadamente el 3-41% de los pacientes con convulsiones por primera vez tendrá hallazgos anormales en la TC craneal. [15] El momento de la TC sigue siendo algo controversial.

En los pacientes con un trastorno convulsivo conocido, considerar TC de la cabeza si alguno de los siguientes síntomas: nuevos déficits focales, trauma, fiebre persistente, nuevo personaje o patrón para las convulsiones, la sospecha de SIDA, infección o anticoagulación.

Imágenes por Resonancia Magnética

La resonancia magnética (RM) puede ser una prueba diagnóstica debido a un mejor rendimiento y mayor capacidad para identificar lesiones más pequeñas, pero su disponibilidad en el servicio de urgencias puede ser un factor limitante. Además, la RMN es mucho tiempo y puede interferir con la monitorización adecuada del paciente.

Otros Estudios

El electrocardiograma (ECG) se debe considerar en ciertos pacientes. La actividad convulsiva puede ser precipitado por hipoperfusión cerebral de una arritmia. ECG puede identificar lo siguiente:

• QTc prolongado
• Ensanchamiento del QRS
• R prominente en aVR
• Bloqueo cardíaco

Electroencefalografía (EEG) no está disponible rutinariamente en el departamento de emergencia (ED). EEG deben ser parte de la rutina neurodiagnóstico completo, ya que tiene un rendimiento sustancial y su capacidad para predecir el riesgo de recurrencia de crisis. En el servicio de urgencias, EEG se debe considerar si está disponible y si el paciente está paralizado, está intubado, o se encuentra en estado epiléptico refractario (SE) para garantizar que la actividad convulsiva se controla.

La punción lumbar se debe considerar para los pacientes con compromiso inmunológico fiebre persistente, dolor de cabeza severo, persistente o estado mental alterado.

Tratamiento y Gestión

En el cuidado de los pacientes de ataques en el departamento de emergencia (ED), 3 trampas básicas deben ser evitadas. El primero es el fracaso para reconocer la actividad convulsiva. Ataque convulsivo es una presentación poco frecuente de alteración del estado mental (AMS), pero siempre debe estar en el diferencial de la paciente en estado de coma. Electroencefalografía (EEG) es la modalidad diagnóstica de elección para la identificación de estos pacientes.

La segunda es la falta de control de la actividad convulsiva agresiva. La disfunción neurológica es la teoría de que se produzca después de 20 minutos de actividad comicial continua, incluso a pesar de una adecuada oxigenación y ventilación. Por lo tanto, debería haber un bajo umbral para el tratamiento agresivo de cualquier actividad de convulsión que dura más de 5 minutos.

El tercero es la falta de consideración de la etiología subyacente. Aunque incumplimiento de la medicación y los niveles subterapéuticos de medicamentos se encuentran entre las causas más comunes de las presentaciones de las convulsiones en el servicio de urgencias, los pacientes también deben ser examinados para que subyace a causas infecciosas o metabólicas de convulsiones cuando se indica. En pacientes con niveles de medicación terapéuticos, fiebre, AMS, u otra indicación, de laboratorio y estudios de imágenes debe ser considerado, aunque las convulsiones ocurren a menudo, incluso en pacientes que cumplen con los niveles de fármacos terapéuticos.

Atención prehospitalaria del paciente con ataque  epiléptico 

Es principalmente de apoyo, la mayoría de los ataques son de corta duración, especialmente pediátricos convulsiones febriles simples. El ABC (A irway, B reathing, C irculation) debe ser evaluado según sea necesario, incluyendo la evaluación de la oxigenación y la vía aérea, la evaluación de la temperatura, la evaluación de la glucosa en sangre y las precauciones de la columna vertebral.

Intravenosa (IV) de acceso debe ser obtenida por casi todos los pacientes (que puede ser diferida en pacientes con convulsiones febriles simples). Servicio Médico de Emergencia (EMS) protocolos deben incluir las benzodiazepinas (IV, intramuscular [IM], o rectal) para las convulsiones prolongadas o SE.

ED atención debe ser individualizada. A veces, la parte más difícil de la evaluación de la disfunción eréctil es determinar si el paciente ha tenido una convulsión. Las claves para el diagnóstico incluyen una historia clara de movimientos tónico-clónicos, incontinencia urinaria o intestinal, confusión postepisode y la lengua mordaz. Tratar de obtener la historia de los proveedores de EMS, familia, amigos, o los observadores que pueden haber estado presentes durante el episodio.

Medicamentos

El consenso actual es que las benzodiazepinas son la clase de medicamentos preferidos para el tratamiento inicial de la SE. Lorazepam, cuando esté disponible, se cree que es el más eficaz de las benzodiazepinas y tiene una convulsión vida media más larga que el diazepam.

No hay diferencia en la eficacia se observó entre el cuidador y administrar diazepam midazolam intranasal y rectal para poner fin a las crisis continuas (es decir,> 5 minutos) de los niños en el hogar. [18] Satisfacción del cuidador fue mayor con el midazolam inhalado (más fácil de administrar) y la mediana tiempo de la administración de medicamentos para dejar de incautación fue de 1,3 minutos menos de midazolam inhalado en comparación con diazepam rectal.

Fenitoína o fosfenitoína (Cerebyx) es el fármaco próximo a ser administrada cuando un segundo fármaco que se necesita. La falta de respuesta a la carga óptima de las benzodiazepinas y la fenitoína define operacionalmente refractario SE.

No hay datos apoyan claramente el mejor tercera línea de drogas, los ensayos controlados no existen, y las recomendaciones varían grandemente. La lista de fármacos de tercera línea incluye barbitúricos, propofol, valproato, levetiracetam, y lidocaína. Un principio general es el de maximizar las dosis de benzodiazepina y fenitoína antes de añadir un agente adicional. Muchos de estos fármacos se clasifican como categoría D en el embarazo. Sin embargo, estos medicamentos pueden ser utilizados en situaciones que amenazan la vida, como la SE convulsivo generalizado (GCSE).

Los barbitúricos pueden ser útiles cuando la condición no responde a la fenitoína y benzodiazepinas. El fenobarbital es el comúnmente usado tercera línea de drogas, pero propofol midazolam, y otros, se utilizan cada vez en lugar de dicho agente, aunque no hay pruebas rigurosas apoya el uso de tercera línea de medicamento sobre otro.

Anestésicos estabilizar la membrana neuronal para la neurona es menos permeable a los iones. Esto evita que la iniciación y la transmisión de los impulsos nerviosos, produciendo así los efectos anestésicos locales. En el sudeste, la lidocaína está indicada durante el estado refractario sólo y sólo se admite en los informes anecdóticos. El consenso parece estar moviéndose hacia infusiones de propofol o midazolam para refractario SE.

Complicaciones convulsivas son generalmente poco frecuentes cuando los medicamentos se toman como se indica. Las complicaciones incluyen los efectos secundarios de los medicamentos, morderse la lengua, y otros traumas menores por caídas durante las convulsiones. Para el tratamiento de pacientes hospitalizados, las precauciones de caídas se deben seguir para asegurar que los pacientes no se lesionan accidentalmente.

Tratamiento de los pacientes que han dejado de tomar el medicamento

Para aquellos que presentan una convulsión testigos que han dejado de aprovechar, cuidado de apoyo es adecuada. Si los niveles de medicación antiepiléptica se encuentran a ser baja, es conveniente dar una dosis de carga en el servicio de urgencias y descargar el hogar del paciente, siempre y cuando no existan otras características relativas a la presentación.

La fenitoína es un medicamento antiepiléptico muy común y clásicamente se da como "1 g" en el servicio de urgencias, sino que a veces se entregan media por vía oral (PO) y la otra mitad por vía parenteral. La absorción oral de fenitoína puede ser errática, pero cuando el agente se administra en las dosis adecuadas (15-20 mg / kg PO bien como una dosis única o dividida en 400-600 mg por dosis cada h 2), se puede conseguir terapéutico suero niveles. [19, 20]

Tanto el ácido valproico y fenobarbital también se puede administrar por vía parenteral como una dosis de carga de 20 mg / kg. [21]

La carbamazepina ha demostrado ser eficaz para la carga por vía oral, pero se asocia con una alta tasa de efectos adversos. Por lo tanto, la carga oral no se recomienda en este momento. [22]

Los nuevos fármacos antiepilépticos, como la lamotrigina y levetiracetam, tienen diferentes perfiles de drogas y todavía se está estudiando. Las dosis de estos medicamentos deben administrarse en consulta con un neurólogo.

Consideraciones iniciales para pacientes con convulsiones en curso

Si la actividad del paciente embargo no ha disminuido en la presentación ED, el ABC debería abordarse de la siguiente manera.

Administrar oxígeno. Para los pacientes que se encuentran en el sureste de la intubación o cianótica, con endotraqueal intubación de secuencia rápida (ISR) se debe considerar seriamente. Si RSI se emplea, de acción corta paralíticos se debe dar para asegurar que la actividad convulsiva en curso no está enmascarado. Considere la posibilidad de monitorización del EEG en el servicio de urgencias si el paciente está paralizado porque no hay otro método para determinar si la actividad epiléptica está todavía presente.

Establecer gran acceso de paso IV. Inicie la determinación de glucosa rápida, y tratar adecuadamente. Considere antibióticos con o sin agentes antivirales, dependiendo de la situación clínica.

El objetivo del tratamiento es controlar el ataque antes de la lesión neuronal se produce (teóricamente entre 20 min a 1 h). Del sistema nervioso central (SNC), las infecciones y las lesiones anóxicas son las principales causas de mortalidad asociadas a la SE.

Tratamiento de los pacientes con convulsiones activas

La gestión de las crisis ED activos comienza con la administración de benzodiazepinas, que se considera tratamiento de primera línea. IV incluyen opciones de lorazepam, diazepam y midazolam. Si el acceso IV no se puede conseguir, a continuación, lorazepam IM o midazolam, diazepam o rectal puede ser considerado. Lorazepam IV se encontró que era superior al diazepam IV en cesación convulsiones tanto y la prevención de convulsiones recurrentes. [23]

Un régimen común es 0,1 mg / kg de lorazepam IV dada a 2 mg / min o 0,2 mg / kg de diazepam IV dada a 5-10 mg / min. Las dosis muy grandes de las benzodiazepinas puede ser necesaria. No hay límite superior específico para la dosis de benzodiazepina cuando se utiliza para el control de convulsiones agudas. Al igual que con todos los sedantes, vigilar al paciente para la depresión respiratoria o cardiovascular.

La fenitoína es considerado el agente de segunda línea para los pacientes que continúan a pesar de tomar el tratamiento con benzodiazepinas agresivo. La dosis recomendada es de 20 mg / kg IV y se puede aumentar con otro 10 mg / kg IV si el paciente está todavía agarrotamiento. Se debe tener cuidado con la administración de fenitoína parenteral porque el diluyente propilenglicol puede causar hipotensión, arritmias cardíacas, y la muerte si se administra demasiado rápidamente. [24, 25]

La fosfenitoína es un precursor de fenitoína que se considera que es más seguro que la fenitoína por algunos autores, ya que no contiene un diluyente de propilenglicol. [26] Otros autores han discutido la idea de que la fosfenitoína tiene una ventaja de seguridad, y este agente es mucho más caro que fenitoína. [27] La ​​fosfenitoína puede administrarse IM, y esto es una ventaja para los pacientes que no tienen acceso IV.

El ácido valproico es eficaz en el tratamiento de todas las formas de convulsión. El ácido dosis recomendada es de 15-20 mg / kg. El ácido valproico tiene un excelente perfil de seguridad. [28] Está contraindicado en insuficiencia hepática debido a la ocurrencia extremadamente rara de hepatotoxicidad idiosincrática fatal. [29, 30]

El fenobarbital es similar a lorazepam con respecto a la eficacia. La dosis recomendada es de 20 mg / kg, pero como la fenitoína, fenobarbital se puede administrar en dosis tan altas como 30 mg / kg de graves convulsiones refractarias. El fenobarbital puede causar hipotensión y depresión respiratoria.

Si dos o más de los tratamientos farmacológicos iniciales no logran controlar las convulsiones, a continuación, la siguiente línea de tratamiento incluye infusiones continuas de fármacos antiepilépticos. Los efectos secundarios principales son hipotensión y depresión respiratoria. El paciente debe ser intubado (si esto no se ha hecho ya), y preparaciones deben hacerse para apoyar el estado cardiovascular del paciente.

Pentobarbital tiene una duración de acción más corta que el fenobarbital hace pero un efecto sedante mayor. Pentobarbital debe administrarse en un bolo a 5-15 mg / kg, seguido de infusión continua de 0.5-10 mg / kg / h según se tolere.

El midazolam se administra como una 0,2 mg / kg de bolo, seguido de infusión continua de 0.05-2 mg / kg / h. El midazolam es un poco menos eficaz en detener las convulsiones que cualquiera de propofol o pentobarbital, pero el tratamiento con midazolam tiene una menor frecuencia de aparición de hipotensión. [29]

El propofol parece ser muy eficaz en la terminación de las convulsiones, pero pocos datos están disponibles. El propofol se administra en un bolo de 2-5 mg / kg, seguido de infusión continua de 20-100 mg / kg / min. Está limitado por el síndrome de hipotensión, acidosis metabólica, y la hiperlipidemia visto con infusiones prolongadas. [31]

Muy poca evidencia disponible para guiar el uso de estos medicamentos.

Consultas

Muchos pacientes con convulsiones pueden ser manejados sin consulta. La consulta debe ser considerado en las siguientes circunstancias:

• SE - Considere la posibilidad de consultar a un neurólogo o un intensivista.

• Avance en la incautación de un paciente cumple con los niveles terapéuticos - Considere consultar con el médico responsable de la gestión a largo plazo de la epilepsia del paciente. Cambios en la medicación puede ser necesaria e idealmente debe ser coordinado con un médico que proporciona atención continua.

Atención hospitalaria

La disposición se basa en la gravedad y la causa subyacente de las convulsiones del paciente. La mayoría de los pacientes serán remitidos a un piso de telemetría para control exhaustivo estudio diagnóstico adicional, y el tratamiento de su enfermedad subyacente. Cualquier paciente con SE, abstinencia alcohólica grave, o condiciones subyacentes (por ejemplo, cetoacidosis diabética) que requieren un seguimiento intensivo y cuidado está mejor servido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de ajuste.

Atención ambulatoria

Convulsiones por primera vez generalizadas tónico-clónicas sin características relativas y un EEG normal, el paciente puede ser dado de alta una vez que un buen seguimiento se organiza en forma urgente con el médico familiar del paciente en atención primaria o un neurólogo.

Los pacientes que fueron encontrados por tener niveles subterapéuticos de los medicamentos se pueden administrar dosis de carga por vía oral o por vía parenteral . Se indican a dosis justa y deben someterse a un seguimiento con su médico de atención primaria o un neurólogo con carácter urgente.

En medicamentos / ambulatorios

Medicamentos para pacientes internados se dan sobre la base del diagnóstico subyacente del paciente, la gravedad y los medicamentos ya existentes, en consulta con un neurólogo.

Medicamentos para pacientes ambulatorios pueden incluir fenitoína, ácido valproico, gabapentina, levetiracetam, carbamazepina, fenobarbital u otros medicamentos. Cualquier cambio en el régimen de medicamentos deberá realizarse en consulta con el neurólogo del paciente o médico de cabecera.

Transferir

Si un paciente experimenta convulsiones graves, refractarios, tiene un diagnóstico complicado, o tiene necesidades que exceden los recursos del hospital (por ejemplo, un paciente paralizado aprovechando que requiere una monitorización EEG que no está disponible en el servicio de urgencias), una fuerte consideración se debe dar a transferir al paciente a un mayor nivel de atención.

Disuasión / prevención

Hasta la fecha, no ha habido datos que indiquen que cualquier otra intervención que los medicamentos efectivamente previene los ataques o SE. Por lo tanto, el cumplimiento de la medicación siempre debe hacerse hincapié en que todos los pacientes.

Pronóstico

El pronóstico depende tanto de la etiología subyacente de las convulsiones y de si las convulsiones pueden ser efectivamente terminada antes que el daño neurológico irreversible se ha producido. La tasa de mortalidad global es del 20% para los que llegan a un estado epiléptico (EE). Las tasas de mortalidad son más altas para los mayores de 75 años, lo que refleja un aumento en la incidencia de patologías degenerativas, neoplásicas y vasculares.

Hasta el 50% de los pacientes con epilepsia tienen convulsiones recurrentes a pesar del tratamiento médico. [32] Hasta un 25% de los pacientes con una crisis generalizada por primera vez tendrá una recurrencia dentro de los 2 años. [33]

Educación del Paciente

Los pacientes pueden ser aconsejados para estar preparados en caso de convulsiones y evitar las cosas que les ponen en riesgo de complicaciones. Por ley, los pacientes no son capaces de conducir a menos que hayan estado libres de crisis en medicamentos durante 1 año en la mayoría de los estados. Cualquier actividad recreativa que los pone en mayor riesgo de lesiones en caso de un ataque se produjera debe realizarse con al menos una persona que tenga conocimiento de la condición del paciente y la posibilidad de intervenir si es necesario.

Los pacientes también pueden llevar diazepam rectal para el tratamiento de las convulsiones. Muchos ataques son precedidos por un aura, y los pacientes pueden ser educados para reconocer su aura para prepararse para un ataque.

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