Epidemiología e incidencia en Estados Unidos: La resistencia de las Enterobacteriaceae a los carbapenemes ha aumentado en las últimas décadas, principalmente en las infecciones asociadas a la atención de la salud.
Dres. Jesse T. Jacob, Eili Klein, Ramanan Laxminarayan, Zintars Beldavs, Ruth Lynfield
MMWR/March 5, 2013 / Vol. 62
Introducción
Las Enterobacteriaceae son una gran familia de bacilos gram-negativos que habitan normalmente en el tracto gastrointestinal de los seres humanos y otros animales. Estos organismos son una causa común de infecciones adquiridas en la comunidad y de infecciones adquiridas en la atención de la salud (IAS). A pesar de que esta familia incluye a más de 70 géneros, las Enterobacteriaceae asociadas a la atención de la salud más frecuentemente identificadas por el sistema de vigilancia de CDC´s National Healthcare Safety Neswork (NHSN) son Escherichia coli, especies de Klebsiella y especies Enterobacter.
Las últimas décadas han sido testigo de la propagación de las Enterobacteriaceae resistentes a los antimicrobianos de amplio espectro; sin embargo, para el tratamiento de las infecciones causadas por estos microorganismos, los médicos de en EE. UU. utilizan preferentemente carbapenemes. Antes de 2000, las Enterobacteriaceae resistentes a los carbapenemes (ERC) eran relativamente poco comunes en EE.UU. A diferencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), una especie bacteriana que está mediada por un solo mecanismo, la resistencia a los carbapenemes es compleja; puede ocurrir en diferentes Enterobacteriaceae y estar mediada por varios mecanismos, como la producción de enzimas que inactivan los carbapenemes (carbapenemasas).
La Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC), una enzima codificada por un gen altamente transmisible, fue identificada por primera vez en 2001, a partir de un aislado de Klebsiella; en la actualidad se ha extendido ampliamente en todo EE.UU. y el mundo. En EE.UU. aparte de la KPC, han surgido Enterobacteriaceae resistentes a otras carbapenemasas (por ej., Nueva Delhi metalo-ß -lactamasa). Las ERC pueden propagarse en los centros de atención de la salud y causar infecciones con tasas de mortalidad del 40% al 50%.
Métodos
En 2012, el porcentaje de hospitales de agudos que comunicaron al menos una ERC de las IAS (infecciones hospitalarias) se estimó utilizando los datos presentados al National Healthcare Safety Network (NHSN). La proporción de infecciones por ERC se calculó utilizando dos sistemas de vigilancia: 1) el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS de 2001 y NHSN de 2011) y, 2) el Surveillance Network–USA (TSN), de 2001 y 2010. Las características de los episodios con cultivo positivo de ERC se determinaron utilizando los datos recopilados como parte de un proyecto de vigilancia basado en la población, realizado por el Emerging Infections Program (EIP) en 3 estados.
Resultados
En 2012, el 4,6% de los hospitales de agudos informaron al menos una ERC en las IAS (hospitales de agudos de corta estancia, 3,9%; hospitales de agudos de larga estancia, 17,8%). La proporción de ERC aumentó del 1,2% en 2001 al 4,2% en 2011 (datos de NNIS/NHSN), y del 0% en 2001 al 1,4% en 2010 (datos de TSN), la mayor parte del incremento se observó en las especies de Klebsiella (del 1,6% al 10,4% en NNIS/NHSN). En la vigilancia del EIP, el 92% de los episodios de ERC se produjo en pacientes con exposiciones importantes a la atención de salud.
Conclusiones y comentarios
Aunque en la mayoría de los hospitales de agudos de EE.UU. las ERC son relativamente infrecuentes, durante la última década se han convertido en una causa cada vez más reconocida de infección, en especial Klebsiella, probablemente debido a la aparición de cepas productoras de carbapenemasa. En 2012, el número de servicios que informaron ERC como causa de infección era pequeño, siendo la propagación de estos organismos desigual a nivel regional y entre diferentes áreas de los mismos servicios.
En el primer semestre de 2012, menos del 5% de los hospitales de agudos de corta estancia informó ERC como causa de IAS. El informe de ERC proviene más frecuentemente de los hospitales de agudos de larga estancia. Los datos de vigilancia basados en la población indican que la mayoría de los aislamientos clínicos de ERC provino de cultivos recolectados fuera de los hospitales, de pacientes con exposiciones importantes a la atención de la salud. Estos hallazgos sugieren que aunque las ERC están aumentando, su distribución está limitada.
Las ERC son importantes por varias razones. Primero, las infecciones invasivas (por ej., infecciones del torrente sanguíneo) asociadas a ERC se acompañan de tasas de mortalidad superiores al 40%, lo que es significativamente superior a las tasas de mortalidad observadas en las infecciones por Enterobacteriaceae sensibles a los carbapenemes. Cabe destacar que debido a que la mayoría de los cultivos positivos fueron hechos en orina, en la vigilancia de las ERC que hizo el EIP las tasas de mortalidad hospitalaria general asociadas a cultivos positivos fueron menores (4%). Segundo, las cepas resistentes a los carbapenemes suelen tener mecanismos de resistencia adicionales que las hacen resistentes a los agentes antimicrobianos más disponibles; hay informes de ERC pan-resistentes.
Por otra parte, los antibióticos nuevos para el tratamiento de los bacilos gram negativos multirresistentes se encuentran en las etapas iniciales de desarrollo y no es probable que estén disponibles a la brevedad. Tercero, en los ambientes de atención de la salud las ERC pueden propagarse rápidamente. Cuarto, las enterobacterias son una causa común de infecciones adquiridas en la comunidad y las ERC tienen el potencial de abandonar su nicho actual en los pacientes expuestos a la atención de la salud en la comunidad. La multirresistencia de otros bacilos gram-negativos como Pseudomonas y Acinetobacter spp es un problema. Sin embargo, estos organismos son una causa menos frecuente de IAS y tienen menos probabilidad de propagar la resistencia a otras bacterias y dentro de la comunidad.
Las estrategias actuales de prevención de ERC se basan en la identificación de los pacientes colonizados o infectados con ERC seguida de la aplicación de precauciones de contacto. Comúnmente, la colonización se detecta mediante cultivos de vigilancia rectales de pacientes con riesgo de ERC (por ej., pacientes expuestos a casos conocidos de ERC). Para controlar las ERC en las salas de agudos y hospitales de larga estancia se ha usado la detección activa de los casos y la aplicación inmediata de las intervenciones—a menudo incluyendo al personal actuante y a los pacientes infectados con ERC (es decir, segregación de colonizados con ERC o pacientes infectados por ERC y los asistentes sanitarios no ERC) —con buenos resultados.
Las medidas para asegurar el uso apropiado de antibióticos en los hospitales y asilos de ancianos también son fundamentales para frenar la aparición de ERC. Durante la enfermedad, los pacientes colonizados o infectados por ERC suelen estar mal atendidos en diversos tipos de instituciones de atención de la salud. Por lo tanto, para controlar estas infecciones es necesario tener un enfoque preventivo amplio, multi-institucional o regional, sobre todo en las regiones donde se están comenzando a identificar ERC. Las medidas regionales para el control de los organismos resistentes a múltiples fármacos han sido exitosas, incluyendo las medidas relacionadas con el control de Enterococcus resistente a la vancomicina en la región Siouxland de Iowa, Nebraska y Dakota del Sur, y una respuesta nacional al SARM en los Países Bajos. Para las ERC, Israel ha aplicado medidas coordinadas de control nacionales ya que en 2006 surgieron cepas productoras de KPC en ese país.
Los departamentos de salud estatales y locales están bien posicionados para liderar las medidas de control de las ERC, debido a su experiencia en la vigilancia y prevención, y a la capacidad de interactuar entre todos los centros de salud de su jurisdicción. Hasta la fecha, muchos departamentos de salud han llevado a cabo actividades de vigilancia para establecer la incidencia de ERC regional. Por otra parte, 6 estados han facilitado los reportes de ERC, y otros 3 estados están trabajando activamente en este sentido. El requerimiento de comunicar las ERC puede permitir comprender mejor la carga cambiante de ERC y ayudar a aplicar la intervención. Más allá de la vigilancia, varios estados han desarrollado e implementado planes de ayuda para los centros de salud donde se identifican ERC. A medida que van surgiendo organismos multirresistentes nuevos, este enfoque regional para prevenir la aparición de esos organismos también tiene implicancias más allá de las ERC.
Los autores expresan que los hallazgos de este informe están sujetos a por lo menos a 3 limitaciones. Primero, los datos del antibiograma informados a NNIS y NHSN se generaron en los laboratorios de cada institución y no en un laboratorio central, mientras que las metodologías utilizadas varían entre cada servicio. Segundo, la interpretación de la sensibilidad está basada en los puntos de corte recomendados. Aunque los puntos de corte para las Enterobacteriaceae se redujeron en 2010 y pueden haber influido en el aumento del porcentaje de cepas resistentes a los carbapenemes, la mayoría de los laboratorios no incorporó dichos cambios en 2011.
Por último, en algunos casos, los resultados completos del antibiograma, en particular para los carbapenemes, no fue informado a NNIS o NHSN, dando lugar a un subconjunto de cepas que no estaba incluido en esos análisis. Lo más probable es que la falta de informe de los resultados tuvo lugar cuando los organismos eran sensibles a los antibióticos de amplio espectro menor; por lo tanto, muchos organismos cuya sensibilidad a los carbapenemes no estaba disponible podrían haber sido sensibles. Como resultado, el porcentaje de resistencia reportado por NNIS y NHSN probablemente representa una sobreestimación del porcentaje de resistente real; sin embargo, la proporción de servicios del NHSN que informaron al menos una ERC no debería verse afectado.
La elevada proporción de hospitales de agudos de larga estancia con ERC en 2012 resalta la necesidad de ampliar la prevención, además de los hospitales de agudos de corta estancia, a los servicios que, históricamente, han tenido programas de prevención de las infecciones de menor desarrollo. Se necesitan investigaciones adicionales para aclarar las preguntas sin respuesta, incluyendo la evaluación de las estrategias de prevención de las ERC más eficaces y la investigación de nuevos métodos de prevención, como la descolonización. Afortunadamente, si se actúa agresivamente, muchas regiones están en posición de evitar la aparición ulterior de estos organismos. Para ello se requerirá una acción extendida y coordinada de los médicos, los administradores de servicios y los funcionarios de salud pública.
Implicancias para la salud pública
Existen intervenciones que podrían frenar la difusión de las Enterobacteriaceae resistentes a los carbapenemes. Los departamentos de salud están en condiciones de desempeñar un papel de liderazgo en las medidas de prevención, ayudando con la vigilancia, aportando su conocimiento de la situación y la coordinación de las medidas de prevención.
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