Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Guía para el control de Enterobacterias resistentes a Carbapenemicos

Recomendaciones para los servicios de atención de la salud. el Control de las enterobacterias productoras de carbapenemasa o resistentes al carbapenem en servicios de atención de enfermos agudos.

CDC National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases

Aclaración: a menos que se especifique lo contrario, se denomina servicios de salud a todos los hospitales de agudos y a cualquier centro de atención a largo plazo que atienden a los pacientes que permanecen durante la noche y requieren atención médica o de enfermería regular (mantenimiento de los dispositivos permanentes, inyecciones intravenosas, cuidado de heridas, etc.). Esto incluye a todos los hospitales de atención de agudos y centros de enfermería especializada (incluyendo ciertos servicios de rehabilitación), pero en general, excluye a los servicios de vida asistida y a los hogares de ancianos que no brindan más que una atención médica básica. Por otra parte, el uso de este conjunto de herramientas no se aplica a centros de atención ambulatoria.

Antecedentes

La aparición y diseminación de la resistencia al carbapenem en las Enterobcteiraceae en los Estados Unidos representa un gran peligro para la salud pública. Estos organismos se asocian con elevadas tasas de mortalidad y tienen el potencial de diseminarse ampliamente. La disminución del impacto de estos organismos requiere un esfuerzo coordinado de todas las partes interesadas, incluyendo a los servicios de salud y los prestadores, la salud pública y la industria. Las ampliaciones de la guía de 2009 fueron realizadas por Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

El control de la transmisión de estos organismos en los servicios de salud incluye:

• El reconocimiento de los organismos epidemiológicamente importantes.

• El conocimiento de la prevalencia en cada región.

• La identificación de los pacientes colonizados e infectados dentro del servicio de salud.

• La implementación regional e intervenciones adecuadas al servicio, diseñadas para detener la transmisión de esos organismos.

Las CRE han sido infrecuentes en los Estados Unidos antes de 1992. Sin embargo, a partir de la primera información conocida en 2001, las CRE, más comúnmente Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), se han diseminado a través de todo el país. A pesar de la diseminación de Enterobacteriaceae KPC, la distribución actual en EE. UU. de las CRE es heterogénea; estos organismos suelen aislarse de pacientes de ciertas zonas de EE. UU, pero no se hallan regularmente en los pacientes de otras regiones. Aun en las zonas donde hay CRE, pueden ser más comunes en algunos centros de atención médica que en otros, como los servicios de atención de agudos a largo plazo. En EE. UU., desde 2009,  además de la KPC, se han identificado varias cepas productoras de metalo ß lactamasa, entre las que se incluyen la metalo ß lactamasa New Delhi, la metalo ß lactamasa codificada por el integrón Verona y la metalo ß lactamasa imipenemasa. Estas enzimas son más comunes en otras regiones del mundo mientras que en EE. UU. se hallan en los pacientes que recibieron atención médica en países donde se conoce la existencia de estos organismos

Epidemiológicamente, las CRE son muy importantes por varias razones: • Se han asociado a tasas de mortalidad elevadas (hasta el 40-50%, en algunos estudios). • Además de la resistencia a ß lactam/carbapenem, las CRE suelen tener genes que confieren niveles más elevados de resistencia a muchos otros antimicrobianos, lo que con frecuencia limita las opciones terapéuticas. Se han hallado cepas de KPC “pan-resistentes”. • Las CRE se han diseminado por muchas partes de EE. UU. con potencial para diseminarse más ampliamente.

Definiciones
Mientras tanto, CDC ha desarrollado la siguiente definición de vigilancia para las CRE.

Se define como CRE a las Enterobacteriaceae:

• No sensibles a uno o más de los siguientes carbapenems: doripenem, meropenem o imipenem y resistentes a las siguientes cefalosporinas de tercera generación, entre las que fueron analizadas: ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima (3 antimicrobianos recomendados para las Enterobacteriacea con sensibilidad primaria o secundaria).

• Especies Klebsiella y E. coli que cumplen con la definición de CRE son una prioridad para la detección y la contención en todos los ámbitos; sin embargo, en algunas regiones también pueden ser importantes otras Enterobacteriaceae (por ej., especies Enterobacter).

• Las bacterias que no tienen sensibilidad intrínseca al imipenem (Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp.) y que como parte de la definición requieren la falta de sensibilidad  a otros carbapenems diferentes del imipenem , podría aumentar la especificidad.

• Esta definición de vigilancia de CRE está basada en los criterios interpretativos (puntos de corte) (M100-S22 2012) del Clinical and Laboratory Standards Institute, [CLSI]) para la sensibilidad de las Enterobacteriaceae a los carbapenems; si para determinar la sensibilidad al carbapenem se utilizó un punto de corte CLSI anterior (antes del M100-S20 U), para aumentar la sensibilidad, la definición de CRE debería incluir el ertapenem. 

Las definiciones de CRE son complicadas por algunos factores, incluyendo la diversidad del género. Otro reto importante para establecer una definición estandarizada de CRE es un cambio reciente (mediados de 2010) en los criterios interpretativos del CLSI para determinar la sensibilidad a los carbapenems entre las Enterobacteriaceae. Para determinar la sensibilidad, estas nuevas recomendaciones disminuyeron los puntos de corte y eliminaron los requerimientos para el análisis de la carbapenemasa (por ej., el test de Hodge modificado). Estos puntos de corte fueron también modificados en enero de 2012 (M100-S22). Aunque el uso de los puntos de corte actuales del CLSI ofrece a los laboratorios un enfoque más sencillo y preciso para identificar las CRE, su adopción puede estar retrasada por el hecho de que la Food and Drug Administration de EE. UU. todavía no aprobó todos esos puntos de corte, mientras que algunos paneles de sensibilidad automatizados no incluyen diluciones suficientemente bajas para permitir la aplicación de puntos de corte más bajos. 

  

Dado que en EE. UU. la mayor resistencia al carbapenem mediada por carbapenemasas la muestran las especies Klebsiella  y E. coli, cada servicio o autoridad de salud pública debería elegir la aplicación de la definición de vigilancia CRE solo para estas Enterobacteriaceae.

Vigilancia

Las salas de internación deben tener en cuenta si hay desarrollo de CRE en los cultivos de los pacientes internados (por lo menos, E. coli y Klebsiella spp.). Si es así, deberán considerar si los cultivos positivos aparecieron en las muestras recolectadas dentro de las 48 horas de la admisión.

Si hay desarrollo de CRE, las alas de internación deben determinar:

• Si hay evidencia de transmisión dentro de los mismos servicios.
• Cuáles son los otros servicios que están afectados.

Los servicios que no cuentan con esta información deben hacer una evaluación para cuantificar la incidencia clínica de esos organismos, por ejemplo, revisando los resultados de laboratorio archivados para determinar el número y/o la proporción de Enterobacteriaceae que cumplen con los criterios para la definición de CRE en un lapso pre especificado (6-12 meses). Por otra parte, se aconseja que se reúna información sobre la epidemiología básica de los pacientes colonizados o infectados con estos organismos, con el fin de conocer las características comunes de esos individuos. Esto podría incluir la demografía del paciente, los datos de la internación, los resultados, las medicaciones y las exposiciones comunes (guardia, cirugía, procedimientos, etc.).

Estrategias de prevención en las alas de internación

Medidas principales para las salas de internación de agudos y a largo plazo

Existen 8 medidas para aplicar en las salas:

1. Higiene de las manos.

La higiene de las manos es una parte importante de la prevención de la transmisión de organismos multi resistentes (OMR). Es necesario garantizar que el personal de salud cumpla con una técnica  apropiada para el lavado de manos y conozca el fundamento de su necesidad. En algunos lugares se premia al “campeón local del lavado de manos”. No es suficiente tener políticas que requieran el lavado de manos sino que esta práctica debe ser monitoreada dando a conocer a todo el equipo las estadísticas de su cumplimiento, y hacerlo en forma inmediata a las personas que no cumplen en todas las oportunidades con la higiene de las manos. Por otra parte, las salas deben garantizar el acceso a lugares y elementos adecuados (jabón, toallas, etc.) para el lavado de manos, con la constante provisión de los mismos. Esta intervención es aplicable a las salas de atención de agudos y a largo plazo.

2. Precauciones de contacto

Los pacientes internados en salas de agudos que están colonizados o infectados con CRE deben estar ubicados en el área de Precauciones de Contacto, donde deben estar exhibidas las reglas para identificar a los pacientes cuyo estado de colonización se desconoce pero que tienen antecedentes de colonización o infección en la admisión, con la finalidad de ubicarlos en Precauciones de Contacto. Asimismo, los laboratorios clínicos deben contar con un protocolo establecido para notificar la identificación de CRE al personal clínico o de prevención de las infecciones, basado en la clínica o los cultivos de vigilancia.

No existe información suficiente para hacer una recomendación precisa sobre cuándo suspender las Precauciones de Contacto en los pacientes infectados, pero hay que considerar que en algunos pacientes identificados durante las investigaciones de CDC, la colonización ha sido prolongada (>6 meses). Para decidir si un paciente sigue colonizado se requiere más de 1 cultivo, para mejorar la sensibilidad. Un estudio reciente comprobó que los predictores de la presencia de CRE rectal en futuros encuentros del personal de salud fueron la exposición a los antimicrobianos (especialmente fluoroquinolonas), la transferencia de otras salas de atención y, un lapso <3 meses desde el primer test positivo para CRE.

La presencia de alguno de los predictores aumentó un 50% la probabilidad de ser CRE positivo en el próximo encuentro. Antes de suspender las Precauciones de Contacto, en estos pacientes hay que considerar si todavía existen los factores de riesgo antes mencionados. La presencia de infección o colonización por CRE solas no impide la transferencia de un paciente de una sala a otra (por ej., de una sala de agudos a otra de atención a largo plazo). Las salas deben garantizar que el personal hace un uso correcto de las Precauciones de Contacto en todos los pacientes con OMR epidmiológicamente importantes, incluyendo las CRE.

Una parte importante de este proceso es garantizar que el personal de salud esté educado sobre el uso apropiado y validado de las Precauciones de Contacto. Por otra parte, las salas también deben controlar el proceso y mejorar la adherencia del personal a las Precauciones de Contacto, lo que podría incluir la vigilancia periódica del uso de esas medidas y la información de los resultados. Las Precauciones de Contacto preventivas, junto con los cultivos de vigilancia, podrían ser usadas en los pacientes trasladados de otras salas de alto riesgo, mientras se esperan los resultados de los cultivos de cribado, como pueden ser los pacientes trasladados de hospitales de países o zonas de los EE. UU. donde las CRE son comunes, o los pacientes provenientes de salas donde se han producido brotes o se han agrupado pacientes colonizados o infectados con CRE.

Durante la atención a largo plazo, las Precauciones de Contacto también están indicadas para los residentes infectados o colonizados con CRE; sin embargo, esto podría ser modificado para adecuar las diferencias inherentes entre las salas de agudos y de atención a largo plazo. Las Precauciones de Contacto se deben usar para los residentes con CRE que están en mayor riesgo de transmisión, como los pacientes que dependen totalmente del personal para las realización de las actividades de la vida diaria; los pacientes sometidos a ventilación mecánica; con incontinencia fecal o, con heridas cuyo drenaje es de difícil control.

Para otros residentes que pueden realizar el lavado de manos, o que no tienen incontinencia fecal, o son menos dependientes del personal sanitario para sus actividades de la vida diaria y no tienen heridas con drenajes, el requerimiento de las Precauciones de Contacto podría ser menor. Sin embargo,  para entrar en contacto con sitios colonizados/infectados o fluidos corporales, es necesario continuar con las Precauciones Estándar, como el uso de guantes y camisolines.

Uso adecuado de las precauciones de contacto • Realizar la higiene de manos antes de ponerse la bata y los guantes. • Vestirse con bata y los guantes antes de entrar en la habitación del paciente afectado. • Quitarse la bata y los guantes y realizar el lavado de manos antes de salir de la habitación del paciente afectado

3. Educación del personal de salud

En todos los ámbitos, el personal de salud que atiende pacientes con OMR, incluyendo las CRE, deben recibir educación para prevenir la transmisión de esos organismos. Como mínimo, esta educación debe incluir información sobre el uso apropiado de las Precauciones de Contacto y el lavado de manos. Esta intervención es aplicable tanto a las instalaciones para pacientes agudos como de cuidados a largo plazo.

4. Uso de dispositivos

El uso de dispositivos (por e j., catéter venoso central, tubo endotraqueal, sonda vesical) pone al paciente en riesgo de infecciones asociadas al dispositivo; para disminuir la incidencia de esas infecciones es muy importante minimizar su uso. Por otra parte, el uso de dispositivos ha sido asociado a la resistencia al carbapenem de las Enterobacteriaceae. En los lugares de atención a largo plazo, el uso de dispositivos debe ser revisado en forma regular para garantizar que todavía es necesario continuar con su colocación o que deben ser retirados en cuanto ya no se necesitan.

5. Cohortes de pacientes y equipo médico

Siempre que sea posible, los pacientes colonizados o infectados con CRE deben aislarse en una habitación y cuando no es posible, deben estar agrupados. Los pacientes con CRE deben compartir áreas específicas (salas o guardias), aun en habitaciones individuales, asistidos por un equipo de salud dedicado a ese grupo. Esta recomendación es para los servicios de atención de agudos y a largo plazo. La preferencia para las habitaciones individuales la tienen los pacientes con mayor riesgo de transmisión, como los pacientes con incontinencia, dispositivos médicos o heridas con drenajes de difícil control.

6. Notificación del laboratorio

Los laboratorios deben contar con protocolos en el lugar que faciliten la rápida notificación al equipo clínico y de prevención de las infecciones, cada vez que se identifica una CRE de las muestras clínicas, para garantizar la implementación oportuna de las medidas de control. Esto se aplica para los servicios de atención de agudos y a largo plazo.

7. Administración de antimicrobianos

La administración de antimicrobianos es otra parte importante del control de los OMR. Aunque su papel específico para las CRE no ha sido bien estudiado, los antimicrobianos de amplio espectro han mostrado ser un riesgo de colonización y/o infección por CRE. Por otra parte, en un análisis ecológico, el uso restrictivo de carbapenems se ha asociado con una incidencia más baja de Pseudomonas aeruginosa resistente al carbapenem. Como parte del programa de administración de antimicrobianos, diseñado para minimizar la transmisión de OMR, los servicios deben trabajar para garantizar que 1) los antimicrobianos sean usados con indicaciones y duración apropiadas y 2), que la indicación de antimicrobianos de espectro más limitado sea apropiada para el cuadro clínico específico. Esto se aplica para los servicios de atención de agudos y a largo plazo.

8. Cribado de CRE

El cribado se usa para detectar la colonización de CRE entre los contactos relacionados epidemiológicamente con los pacientes colonizados o infectados con CRE, confirmado por los cultivos. En general, este cribado se hace en muestras fecales, rectales o perirrectales, y a veces en heridas o la orina (en presencia de sonda vesical). Existe un protocolo de laboratorio para evaluar los hisopados rectales o perirrectales, pero solo está validado para E. coli y Klebsiella spp. El cribado de CRE de los pacientes relacionados epidemiológicamente es una estrategia de prevención primaria para todos los servicios de salud; sin embargo, es de particular importancia aquellos servicios con brotes de CRE que raramente o nunca internan pacientes infectados o colonizados con CRE. Esta intervención es aplicable a las instalaciones de atención de agudos y a largo plazo. 

Medidas suplementarias para los servicios de salud con transmisión de CRE

Cuando las prácticas de prevención no son efectivas para reducir la incidencia de CRE, se considerarán estas medidas adicionales

Pruebas de vigilancia activa

Este proceso comprende el cultivo de pacientes que podrían no estar epidemiológicamente relacionados pero que cumplen con ciertos criterios pre especificados, lo que incluye a cada uno de los internados en la sala, los pacientes de alto riesgo pre especificados (internados en salas de atención largo plazo) y/o los pacientes internados en ámbitos de alto riesgo (por ej., unidades de terapia intensiva [UTI]). Las pruebas de vigilancia activa han sido utilizadas para controlar varios OMR como las CRE; sin embargo, se desconoce cuál es la contribución exacta de esta práctica para disminuir las CRE.

Las pruebas de vigilancia activa están basadas en que los cultivos clínicos permitirán identificar solo a una minoría de los pacientes colonizados con CRE; los pacientes colonizadas sin identificar podrían no estar incluidos en las Precauciones de Contacto y permanecer en un área que es una fuente potencial de transmisión de CRE. Las pruebas de vigilancia están dirigidas a los pacientes internados en áreas de algo riesgo (UTI, servicios de larga estancia) o a pacientes específicos (pacientes con factores de riesgo; internados en servicios de alto riesgo como los de atención a largo plazo o, transferidos de áreas con gran prevalencia de CRE).

Generalmente, estas pruebas se realizan al internar al paciente pero también puede hacerse en forma periódica durante la internación (por ej., semanalmente). Los pacientes identificados como positivos por estas pruebas de vigilancia deben ser tratados como colonizados (es decir, ubicados bajo las Protecciones de Contacto, etc.) En algunas situaciones (pacientes que provienen de ambientes de alto riesgo) podrían ser ubicados preventivamente bajo Precauciones de Contacto hasta que las pruebas de vigilancia den resultados negativos.

Igual que en el cribado de los contactos de CRE relacionados epidemiológicamente, el uso de pruebas de vigilancia activa para el control de CRE es aplicable a los servicios de agudos y de atención a alargo plazo.  

Baño con clorhexidina

El baño con clorhexidina ha sido usado exitosamente para prevenir ciertos tipos de infecciones asociadas a la atención médica (por ej., infecciones del torrente sanguíneo) y para disminuir la colonización con OMR específicos, principalmente en UTI. Para las CRE, se ha usado como parte de la intervención multifacética para reducir la prevalencia de CRE durante un brote en un servicio de larga estancia. Mientras los pacientes permanecen en áreas de alto riesgo como las UTI, el baño es diario, con clorhexidina líquida al 2% o con toallitas embebidas de clorhexidina al 2%, pero sin pasar el límite de la mandíbula; no se recomienda para las heridas abiertas. Cuando este baño se usa para una población particular de pacientes o en un ámbito particular, suele aplicarse a todos los pacientes, independientemente de si están o no colonizados con CRE.

En los servicios de atención a largo plazo, este tipo de intervención podría aplicarse a los residentes de alto riesgo (dependientes del personal de salud para las actividades de la vida diaria, conectados al ventilador mecánico, incontinentes fecales o con heridas cuyo drenaje es de difícil control) o, servicios de alto riesgo (unidades con ventiladores mecánicos). Por otra parte, el baño con clorhexidina podría ser menos frecuente en los servicios de larga estancia, dependiendo de las modalidades del servicio que figuran en su protocolo.

Recomendaciones para los servicios con poca o ninguna prevalencia de CRE

La experiencia con otros OMR indica que sería más efectivo intervenir sobre los OMR emergentes cuando son identificados por primera vez en un servicio, antes de que se hagan más comunes. Por esta razón, una vez que han sido identificados, los servicios que raramente (<1 por mes) o nunca internan pacientes colonizados o infectados con CRE deben implementar un control intensivo de estos organismos.

Asimismo, si un servicio sin antecedente de CRE hace la revisión de los resultados de CRE del laboratorio clínico archivados e identifica a pacientes colonizados o infectados con CRE que antes no habían sido reconocidos, el servicio debe hacer una encuesta de prevalencia en las unidades de alto riesgo para después aclarar la prevalencia de CRE. Si se identifican otros pacientes colonizados con CRE, los servicios también deben aplicar las siguientes reglas

Enfoque general resistentes al carbapenem enterobacterias (CRE) de control en instalaciones que rara vez o no se ha identificado CRE

 

Los servicios sin CRE que reciben pacientes transferidos de servicios con pacientes colonizados o infectados con CRE reconocidos también podrían considerar el cribado de esos pacientes en la admisión y colocarlos preventivamente bajo Precauciones de Contacto,  a la espera de los resultados de los cultivos de vigilancia.

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Resumen de las estrategias de prevención para servicios de atención de agudos y a largo plazo

Medidas principales para todas las unidades de atención de agudos y a largo plazo

1. Higiene de las manos
• Promover la higiene de las manos.
• Supervisar el cumplimiento de higiene de las manos y proporcionar información.
• Garantizar el acceso a las estaciones de higiene de las manos.

2. Precauciones de Contacto
Atención de agudos
• Ubicar a los pacientes colonizados o infectados con CRE bajo Precauciones de Contacto (PC)
• PC preventivas para los pacientes transferidos de alto riesgo
• Educar al personal de salud acerca de las PC
• Monitorear el cumplimiento de las PC y proporcionar información
• No se pueden hacer recomendaciones para la interrupción de las Precauciones de Contacto
• Desarrollar protocolos de laboratorio para notificar a los médicos y el equipo de prevención de las infecciones sobre potenciales CRE

Atención a largo plazo
• Ubicar bajo PC a los residentes colonizados o infectados con CRE que tienen alto riesgo de transmisión de CRE; para los pacientes de menor riesgo de transmisión usar las Precauciones Estándar para la mayoría de las situaciones

3. Cohortes de pacientes y equipo de salud
• Cuando se pueda, agrupar a los pacientes colonizados o infectados y al personal que los atiende, incluso si los pacientes están alojados en habitaciones individuales

• Si el número de habitaciones individuales es limitado, reservarlas para los pacientes con mayor riesgo de transmisión (por ej., incontinencia)

4. Minimizar el uso de dispositivos invasivos

5. Promover la administración de antimicrobianos

6. Cribado
• Hacer estudios de detección a los pacientes relacionados epidemiológicamente con los pacientes colonizados o infectados con CRE que no habían sido reconocidos con anterioridad y/o  hacer una encuesta de prevalencia de las unidades que alojan pacientes con CRE no reconocidos

Medidas suplementarias para los servicios de salud con transmisión de CRE

1. Hacer pruebas de vigilancia activa
• Hacer pruebas de detección de CRE a pacientes de alto riesgo en la admisión o también periódicamente durante la internación.

• Se puede usar la PC preventiva mientras se esperan las pruebas de vigilancia.

• Considerar el cribado de los pacientes transferidos de servicios que se sabe tienen CRE en el ingreso.

2. Baño de clorhexidina
• Bañar a los pacientes con clorhexidina al 2%

Compromiso de la salud pública

Transmisión de CRE entre centros de salud

Los pacientes colonizados o infectados con CRE pueden solicitar atención médica en más de un hospital y sirven como un reservorio que puede facilitar la diseminación de CRE de un centro de salud a otro. Con la presión de reducir la permanencia de los pacientes en un hospital de agudos, aquellos que requieren un tratamiento médico complejo suelen ser trasladados a servicios de atención a largo plazo (por ej., hospitales de agudos de atención a largo plazo o residencias de enfermería especializada) hasta completar  su tratamiento. A menudo, estos pacientes necesitan volver a internarse, ya sea en el mismo hospital u otro diferente. Esta manera de compartir los pacientes entre los centros de salud puede facilitar la diseminación regional de las CRE.

Abordaje regional del control de CRE

Para prevenir la emergencia y posterior diseminación de CRE se recomienda hacer un control regional coordinado entre los centros de salud. La implementación de este control permitió controlar los enterococos resistentes a la vancomicina en la región de Siouxland, en los Estados Unidos y reducir la incidencia nacional de CRE en Israel. Dada la capacidad de los departamentos de salud estatales y locales para interactuar con diferentes tipos de centros sanitarios, la salud pública está en una posición particular para coordinar la respuesta local y regional de los organismos a multi-resistentes (OMR), como las CRE, despertando una mayor conciencia de la situación dentro de su jurisdicción y facilitando la implementación de medidas apropiadas de control.

La respuesta de salud púbica óptima varía de acuerdo con la prevalencia de CRE dentro de una determinada jurisdicción. Sobre la base de una evaluación inicial de la prevalencia o incidencia de CRE, las estrategias de prevención pueden adaptarse a las regiones geográficas según la siguiente clasificación: a) regiones sin CRE, b) regiones con pocos pacientes colonizados o infectados con CRE y, c) regiones  donde es común la presencia de CRE. No hay una definición estándar de estas dos últimas categorías, pero para determinar una clasificación regional se pueden tener en cuenta algunos criterios, expuestos más adelante. 

En las regiones donde no hay pacientes colonizados o infectados, o hay muy pocos, puede haber una oportunidad importante para prevenir la aparición futura de CRE, poniendo en práctica tempranamente medidas agresivas. Para las regiones donde es común CRE puede requerirse una aplicación más amplia de ciertas medidas de prevención generales. Sin embargo,  debido a la elevada prevalencia de CRE, se recomienda adoptar medidas suplementarias adaptadas a cada región, basadas en las consultas realizadas a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y en concordancia con el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee y su “Guidelines for Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings”. 

Para este documento, una región podría representar una parte de un estado, o aún varios estados. En algunas regiones, los pacientes pueden estar compartidos por diferentes jurisdicciones y/o estados. Idealmente, para el control de los OMR, los departamentos de salud estatales pueden tomar la iniciativa y coordinar a los departamentos locales. Sin embargo,  dependiendo de la región, las estrategias de prevención también pueden requerir la coordinación interestatal.

Vigilancia regional de CRE

Los departamentos de salud deben conocer la prevalencia o incidencia de CRE en su jurisdicción mediante ciertas formas de vigilancia regional de esos organismos. La definición provisoria de CRE emitida por los CDC para la vigilancia de CRE se refiere a las Enterobacteriaceae que no son sensibles a uno de los carbapenems y son resistentes a todas las cefalosporinas de tercera generación que fueron probadas. Como mínimo, la vigilancia inicial estará dirigida a los organismos críticos (K. pneumoniae, E. coli y, Enterobacter spp.  que cumplen con los criterios de la definición de CRE).

Las opciones para llevar a cabo la vigilancia incluyen la notificación obligatoria de CRE al centro de salud, por parte del laboratorio, o la realización de encuestas por el equipo de Prevención de las Infecciones y/o los jefes de los laboratorios de los centros de salud, por teléfono o por correo electrónico (por ej., haciendo encuestas en línea). Esta encuesta podría también ser modificada para ser usada en otros servicios de atención de agudos a largo plazo.

Se recomienda que la encuesta hecha por los departamentos de salud recojan como mínimo los siguientes datos de los centros de salud:

• Demografía de las instalaciones incluyendo la ubicación y el nombre del servicio, si es posible.

• Frecuencia general de detección de CRE (diaria, semanal, mensual, etc.).

• Frecuencia de casos de CRE relacionado con el momento de la detección (por ej., dentro de las 48 oras o más de la admisión).

• Si el equipo de Prevención de las Infecciones hace la encuesta, determinar si se han implementado las medidas de vigilancia y prevención de las infecciones.

A los no respondedores se les anima a facilitar la realización de la encuesta en el momento oportuno (por ej., 1-2 semanas) y aumentar las tasas de respuesta mediante recordatorios por correo electrónico o llamadas telefónicas.

Estrategias de prevención regionales 

Regiones sin identificación de CRE 

Vigilancia regional e información de los resultados

En las regiones que no han identificado pacientes colonizados o infectados con CRE, se recomienda que los departamentos de salud apliquen medidas intensivas para la detección futura de CRE, como la notificación de la aparición de CRE, para garantizar su detección una vez que aparece. Si la notificación de CRE no es posible, los departamentos de salud deben hacer encuestas en los centros de salud sobre la presencia de CRE y brindar información para fortalecer el estado de alerta.

La frecuencia de la vigilancia puede depender de la prevalencia de CRE en las zonas o jurisdicciones vecinas. Por ejemplo, en una zona donde los lugares vecinos han tenido pacientes colonizados o infectados con CRE, es razonable hacer las pruebas de vigilancia cada 3 meses o mensualmente. Para mantener actualizado el valor de la prevalencia en las regiones circundantes, los departamentos de salud vecinos deben establecer un actualizadas las comunicaciones con los demás centros, acerca del nivel de actividad de CRE dentro de sus respectivas jurisdicciones.

Educación de los centros de salud

Los departamentos de salud también deben aumentar la conciencia entre los centros sanitarios acerca de la importancia de CRE en la salud pública, las medidas de prevención recomendadas y la importancia del reconocimiento oportuno de cualquier paciente colonizado o infectado con CRE. Esto podría incluir la educación específica impartida por el equipo de Prevención de las Infecciones y otro personal de salud y podría tener lugar a través de conferencias, sesiones de formación o, seminarios o boletines informativos.

Regiones con poca identificación de CRE

Las estrategias de prevención aquí descritas sirven para las regiones donde la mayoría de los servicios de salud no internan pacientes con CRE en forma regular. Esto podría incluir las regiones donde los servicios pueden haber identificado pacientes colonizados o infectados pero en forma poco frecuente (por ej., mensualmente o más), como así regiones donde algunos servicios pueden tener varios pacientes colonizados o infectados con CRE pero que están rodeados por servicios con solo unos pocos casos o ninguno.

En estas situaciones, los departamentos de salud deben mantener un abordaje agresivo para controlar las CRE, lo que puede requerir un trabajo más estrecho con los centros de salud específicos, dirigiendo la prevención a ciertas partes de la región. Las regiones con pocas CRE también tienen mayor necesidad de aumentar la conciencia de la situación en todas las instalaciones, teniendo en cuenta cuál es la que más ha sufrido el impacto de las CRE.

Vigilancia regional e informe de los resultados: prevención dirigida

Los departamentos de salud deben considerar la notificación de CRE (por ej., por el laboratorio) para realizar un seguimiento de las tasas de CRE dentro de su jurisdicción, a los efectos de identificar los casos nuevos y evaluar la eficacia de las medidas para la prevención de las infecciones. Si esto no es posible, los departamentos de salud deben continuar inspeccionando las instalaciones de atención de agudos y a largo plazo en forma periódica, para detector la presencia de CRE. Los resultados de la vigilancia de CRE deben ser conocidos en cada servicio (vía circulares, mensajes por correo electrónico o, presentaciones en conferencias regionales), incluyendo a los directores de los servicios, con el fin concientizar sobre la situación regional actualizada con respecto a las CRE.

Conociendo cuáles son los servicios que tienen pacientes colonizados o infectados con CRE, se puede obtener un beneficio mayor de un abordaje regional coordinado para el control de las CRE, permitiendo que los servicios cercanos implementen las acciones apropiadas. Por ejemplo, los pacientes internados en servicios que tienen CRE podrían ser ubicados preventivamente bajo las Precauciones de Contacto, a la espera de los resultados de los cultivos de vigilancia. Los departamentos de salud pueden brindar información de los resultados, estratificados por tipo de servicio o distribución geográfica. El conocimiento de cuáles zonas de las regiones tienen CRE pueden permitir que los centros cercanos intensifiquen sus medidas preventivas, con el soporte de la consulta al departamento de salud.

Implementación de las medidas de prevención

En todos los centros sanitarios, los departamentos de salud deben garantizar la implementación de las medidas fundamentales de prevención (lavado de manos. Precauciones de Contacto, agrupamiento de los pacientes y del equipo de salud). Particularmente en los servicios que tienen CRE se recomienda que los departamentos de salud trabajen en estrecho contacto con el personal de prevención de las infecciones, para revisar y mejorar el cumplimiento de las prácticas recomendadas. Esto puede comprender la comunicación continua con el personal de prevención de las infecciones, la recepción de las visitas en lugares razonables, el entrenamiento en el servicio  y la participación de los jefes y/directores de los servicios en debates acerca de la importancia de la prevención de las CRE.

En los centros sin CRE, los departamentos de salud deben tomar medidas para garantizar la existencia de un plan para cuando se identifique a un paciente colonizado o infectado con CRE. Por otra parte, también deben trabajar en estrecho contacto con cada servicio que no haya identificado CRE, para determinar las intervenciones suplementarias apropiadas.  Estas medidas pueden incluir las pruebas de vigilancia activa (cultivos, encuestas) y las Precauciones de Contacto preventivas para los pacientes provenientes de centros sanitarios con transmisión de CRE en curso (por ej., detección de al menos una base semanas o en una situación de brote de CRE).

Las pruebas de vigilancia activa y las Precauciones de Contacto preventivas pueden estar guiadas por la epidemiología local de las CRE. Especialmente en los servicios sin CRE pero ubicados en zonas donde hay CRE, las pruebas de vigilancia activa y las Precauciones de Contacto preventivas podrían ser aplicadas para los siguientes pacientes: a) internados provenientes de servicios de atención a largo plazo (por ej., hospitales de atención prolongada de agudos), donde puede haber un gran reservorio de pacientes colonizados o infectados con CRE como resultado de la transferencia de pacientes de un servicio a otro y de una permanencia más prolongada y, b) los pacientes con factores de riesgo  potenciales de contraer CRE (por ej., pacientes con heridas abiertas, presencia de dispositivos permanentes y/o un alto grado de uso de antimicrobianos).

En los servicios con CRE conocidas, los departamentos de salud deben promover la implementación de medidas de vigilancia para identificar otros casos, con el fin de prevenir la posterior transmisión de CRE dentro del mismo servicio. Estas intervenciones pueden incluir el cribado de pacientes relacionados epidemiológicamente con los casos no reconocidos previamente y la realización periódica de encuestas de prevalencia en los ámbitos de alto riesgo (unidades de terapia intensiva). Los departamentos también deben promover las comunicaciones entre los servicios y si es necesario, consultar con los CDC y/o especialistas regionales para obtener una guía adicional.

Comunicación entre los centros de salud

Para reducir la transmisión de todos los OMR entre los centros de salud, todos ellos deben contar en forma rutinaria con formularios de transferencia, con el fin de reducir la transmisión de los OMR dentro del servicio, lo cual es de gran importancia cuando se sabe que el paciente está colonizado o infectado con CRE. El formulario debe indicar si el paciente nunca ha estado colonizado o infectado con CRE y otros OMR (se deben adjuntar los datos y los resultados de cualquier cultivo clínico y/o de vigilancia importantes) y si el paciente tiene alguna herida abierta y/o es portador de un dispositivo permanente. Asimismo, cuando el paciente está recibiendo antimicrobianos, dicha información debe figurar en el formulario, con el nombre y la dosis del medicamento.

Educación en los centros de salud

La educación del equipo de los centros de salud acerca de CRE y las medidas de vigilancia y prevención recomendadas debe ser continua, siendo de especial importancia para los centros que nunca han detectado CRE, para así aumentar su vigilancia.

Regiones donde las CRE son comunes

En general, las CRE son consideradas comunes en las regiones donde la mayoría de los centros de salud tienen casos identificados; esos centros regularmente tienen internados pacientes colonizados o infectados con CRE (por ej., detectados al menos semanalmente).

Mientras que un enfoque preventivo específico puede ser eficaz en regiones con pocos casos de CRE, hay poca experiencia que indica que para las regiones que comúnmente tienen CRE se requieren abordajes generales de salud pública. En Israel, una intervención coordinada a nivel nacional pudo controlar las CRE, lo que se atribuye en parte a la creación de un grupo de trabajo dedicado a garantizar que todos los hospitales cumplan con las pautas nacionales para CRE. Basada en la experiencia de este país, la Guía para el Manejo de los OMR en ámbitos sanitarios de 2006 (2006 CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. “Guidelines for Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings”) recomienda:

Personal con dedicación exclusiva

Para coordinar de manera efectiva la prevención de las infecciones en la región, los departamentos de salud deben tener personal especial asignado a esta tarea. Lo ideal sería que este personal posea una adecuada comprensión de las prácticas de prevención de CRE/OMR. Según sea necesario, dicho departamento puede establecer un comité asesor formado por profesionales con experiencia en la prevención de las infecciones y en microbiología clínica que pueden proporcionar soporte técnico a otros servicios.

Participación de los centros de salud

Como un paso inicial para involucrar a todos los centros sanitarios de la región, primero los departamentos de salud deben comunicar la prevalencia de las CRE en la región al personal apropiado y tener un enfoque regional para la prevención. Esto puede implicar el debate con los directores y/o jefes de los centros de salud, además del personal de prevención de las infecciones. El propósito de estas discusiones es transmitir la urgencia de la situación y obtener soporte para dar prioridad a la prevención de la CRE.

Refuerzo de las medidas de prevención básicas

Los departamentos de salud deben revisar las políticas actuales de control de las infecciones y las prácticas relacionadas con las CRE en todos los centros de cuidados agudos y de largo plazo regionales. Como mínimo, todas las instalaciones deberán aplicar las medidas básicas para la prevención de CRE (higiene de manos, precauciones de contacto, cohortes de pacientes y personal). A fin de reforzar las mejores prácticas, se puede impartir educación y formación específica en cada servicio.

Implementación de medidas suplementarias

Las medidas suplementarias deben ser determinadas sobre la base de las consultas realizadas al departamento de salud (ver Parte 1 de este informe) y pueden ser agregadas a las pruebas de vigilancia activa y/o el baño con clorhexidina.

Evaluación del cumplimiento de las medidas preventivas por los centros de salud

Los departamentos de salud deben evaluar periódicamente el cumplimiento de las prácticas recomendadas, en los centros de salud, (por ej., mensualmente). Esto puede basarse en el informe del equipo de Prevención de las Infecciones, o evaluarse a través de las visitas al lugar. En función de las tasas de cumplimiento, puede ser necesario extender la educación, (por ej., servicio de capacitación y seminarios en línea).

Para aumentar la adherencia del personal, es importante compartir con los directores y/o administradores de los centros de salud los informes sobre el desempeño. Los departamentos de salud también pueden considerar la posibilidad de informar los datos adicionales del cumplimiento, estratificados por tipo de establecimiento y/o distribución geográfica, por lo que cada servicio puede comparar sus resultados con los de los demás.

Comunicación entre centros de salud

Como se describió en la Parte 1, cuando el paciente es transferido a otro centro se debe completar el formulario correspondiente, en el que se indicará el estado de CRE, la presencia de heridas abiertas y dispositivos permanentes y el uso de antimicrobianos.

Vigilancia regional de y retroalimentación de los resultados

Los departamentos de salud deben hacer la vigilancia regional periódica para evaluar la eficacia de las medidas de prevención de las infecciones e informar los resultados a los centros de salud. A pesar de que en una región donde las CRE son comunes puede no ser práctico hacer la notificación obligatoria de todos los casos de CRE, hay que considerar que ciertos eventos de notificación obligatoria podrían aumentar la tasa de CRE por encima de los casos de referencia o de CRE con características únicas (por e., todas las muertes o pacientes sanos que fallecen).

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Referencias Bibliográficas

1. Ben-David D, Maor Y, Keller N, et al. Potential role of active surveillance in the controlof a hospital-wide outbreak of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection.Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Jun;31(6):620-6.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty Second Informational Supplement(January 2012). CLSI document M100-S22. Wayne, Pennsylvania, 2012.
3. Kochar S, Sheard T, Sharma R, et al. Success of an infection control program to reduce the spread of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 May;30(5):447-52.
4. Munoz-Price LS, De La Cuesta C, Adams S, et al. Successful eradication of a monoclonal strain of Klebsiella pneumoniae during a K. pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae outbreak in a surgical intensive care unit in Miami, Florida. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Oct;31(10):1074-7.
5. Munoz-Price LS, Hayden MK, Lolans K, et al. Successful control of an outbreak of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Apr;31(4):341-7.
6. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al. Control of vancomycin-resistant enterococcusin health care facilities in a region. N Engl J Med 2001;344(19):1427-33.
7. Schechner V, Kotlovsky T, Tarabeia J, et al. Predictors of rectal carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) among patients with known CRE carriage at their next hospital encounter. Infect Control Hosp Epidemiol 2011 May;32(5):497-503.
8. Patel G, Huprikar S, Factor SH, Jenkins SG, Calfee DP. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Dec;29(12):1099-106.
9. Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S, Schwartz D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents Chemother 2008 Mar;52(3):1028-33.
10. Schwaber MJ, Lev B, Israeli A, et al. Containment of a Country-wide Outbreakof Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli Hospitals via a Nationally Implemented Intervention. Clin Infect Dis 2011 Feb 11.