Trastornos asociados con el vértigo

El vértigo es una sensación de movimiento o giros que a menudo se describe como mareo.

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1.usa.gov/14HQQKb 

Definición

El vértigo es una sensación de movimiento o giros que a menudo se describe como mareo. Pero no es lo mismo que sensación de mareo. Las personas con vértigo sienten como si realmente estuvieran girando o moviéndose, o como si el mundo estuviera girando a su alrededor.

Causas

Existen dos tipos de vértigo:

Vértigo periférico: el problema se debe a la parte del oído interno que controla el equilibrio. Estas partes se denominan laberinto vestibular o canales semicirculares. El problema también puede involucrar el nervio vestibular, el cual conecta el oído interno al tronco encefálico.

Vértigo central: Este tipo se debe a un problema en el cerebro, en especial en el tronco encefálico o la parte posterior del cerebro (cerebelo).

El vértigo periférico puede ser causado por:

• Vértigo postural benigno (vértigo postural paroxístico benigno)
• Ciertos antibióticos como los antibióticos aminoglucósidos, cisplatino, diuréticos o salicilatos
• Lesión (como un traumatismo craneal)
• Laberintitis
• Enfermedad de Ménière
• Presión en el nervio vestibular, por lo general de un tumor no canceroso, como meningioma o schwanoma

El vértigo central puede ser causado por:

• Enfermedad vascular
• Ciertos fármacos como anticonvulsivos, ácido acetilsalicílico, alcohol
• Migraña
• Esclerosis múltiple
• Crisis epiléptica (rara vez)
• Accidente cerebrovascular
• Tumores (generalmente no cancerosos)

Síntomas

El principal síntoma es una sensación de que la persona o el cuarto se le está moviendo o girando. La sensación giratoria puede causar náuseas y vómitos.

Otros síntomas pueden abarcar:

• Dificultad para enfocar los ojos
• Mareo
• Hipoacusia en un oído
• Pérdida del equilibrio (puede causar caídas)
• Zumbido en los oídos

Si la persona tiene vértigo debido a problemas en el cerebro (vértigo central), generalmente presentará otros síntomas, como los siguientes:

• Dificultad para deglutir
• Visión doble
• Problemas con los movimientos de los ojos
• Parálisis facial
• Mala articulación del lenguaje
• Debilidad de las extremidades

Pruebas y exámenes

El médico o la enfermera lo examinarán. Esto puede mostrar:

• Dificultad para caminar debido a la pérdida del equilibrio
• Problemas con el movimiento de los ojos o movimientos oculares involuntarios (nistagmo)
• Hipoacusia
• Falta de coordinación y equilibrio
• Debilidad

Los exámenes que se pueden hacer abarcan:

• Exámenes de sangre
• Estudios de los potenciales auditivos evocados del tronco encefálico
• Estimulación calórica
• Electroencefalografía (EEG)
• Electronistagmografía
• Tomografía computarizada de la cabeza
• Punción lumbar
• Resonancia magnética de la cabeza y angiografía por resonancia magnética de los vasos sanguíneos del cerebro

Tratamiento

Los medicamentos para tratar el vértigo periférico pueden abarcar:

• Anticolinérgicos (como escopolamina)
• Antihistamínicos (como meclizina)
• Benzodiazepinas (como diazepam o lorazepam)
• Prometazina (para tratar las náuseas y los vómitos)

Se debe identificar y tratar en lo posible la causa de cualquier trastorno cerebral que cause vértigo.

Los problemas persistentes de equilibrio pueden mejorar con fisioterapia. Para prevenir el empeoramiento de los síntomas durante episodios de vértigo, ensaye lo siguiente:

• Manténgase quieto y descanse cuando se presenten los síntomas
• Reanude la actividad gradualmente
• Evite cambios súbitos de posición
• No intente leer cuando ocurran los síntomas
• Evite las luces brillantes
• Usted puede necesitar ayuda para caminar cuando se presenten los síntomas. Evite las actividades riesgosas como conducir, operar maquinaria pesada y escalar hasta una semana después de que los síntomas hayan desaparecido.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico depende de la causa del vértigo.

Posibles complicaciones

El vértigo puede interferir con la conducción de vehículos, el trabajo y el estilo de vida. Asimismo, puede provocar caídas que pueden a su vez llevar a muchas lesiones, incluso fracturas de cadera.

Cuándo contactar a un profesional médico

Solicite una cita con el médico si presenta vértigo que no desaparece o que interfiere con las actividades diarias.

Nombres alternativos

Vértigo periférico; Vértigo central

Referencias

Baloh RW, Jen J. Hearing and equilibrium.In: Goldman L, Schafer AI, eds.Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 436.

Bauer CA, Jenkins HA. Otologic symptoms and syndromes. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. CummingsOtolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010:chap 126.

Kerber KO, Baloh RW. Dizziness, vertigo, and hearing loss: Vascular malformations. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth Heinemann Elsevier; 2008:chap 18.

Coartación de aorta: Efectos de la intervención con stents sobre la presión arterial 

En pacientes con coartación de aorta, la colocación de stents por medio de catéteres se asoció con reducción significativa de la presión arterial sistólica, a corto y mediano plazo. Un porcentaje considerable de pacientes persistió con HTA.

Dres. Bentham J, English K, Thomson J y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 111(5):731-736, Mar 2013

Introducción

La obstrucción aórtica es solo una de las tantas complicaciones asociadas con la coartación ístmica de la aorta (CIA). La hipertensión arterial es un trastorno comúnmente asociado con la arteriopatía que caracteriza a CIA. 

Aunque la corrección quirúrgica tiene un papel decisivo en el tratamiento de la CIA en los lactantes y niños pequeños, diversos estudios demostraron la eficacia de la colocación de stents por medio de catéteres en los niños de más edad y en los adultos. El objetivo del presente trabajo fue, precisamente, determinar los efectos de esta última modalidad terapéutica sobre la presión arterial sistémica en un grupo de adolescentes y adultos con coartación de aorta (CA) no tratada previamente o recurrente.

Pacientes y métodos

Entre 2001 y 2010, un total de 40 pacientes con CA fueron sometidos a la colocación intravascular de stents por medio de catéteres en el Yorkshire Heart Centre, Leeds, Reino Unido. Las variables consideradas antes del procedimiento fueron la presión arterial y los hallazgos en la ecocardiografía transtorácica, electrocardiograma, tomografía computarizada y resonancia magnética cardíaca. Los estudios se repitieron luego de la intervención, a los 3 meses, al año y a los 3 años. Se tuvieron en cuenta el procedimiento quirúrgico aplicado y los datos angiográficos. La intervención se consideró exitosa cuando el gradiente de presión en la coartación se redujo a menos de 10 mm Hg en combinación con mejoría del diámetro de la luz aórtica a más de 90% del correspondiente a la aorta proximal, adyacente a la obstrucción. La colocación de los stents se realizó bajo anestesia general; se accedió por la arteria femoral derecha. Una vez logrado el acceso, los enfermos recibieron heparina por vía sistémica en dosis de 100 U/kg; todos los procedimientos fueron guiados por fluoroscopia. En algunos casos, especialmente en los enfermos con regurgitación aórtica significativa, también se colocaron marcapasos en el ventrículo derecho. En los pacientes con coartación grave o atresia adquirida, se accedió desde la arteria radial izquierda con el propósito de atravesar la coartación desde la parte superior.

Resultados

En 20 pacientes, la CA no había sido intervenida con anterioridad, en tanto que los restantes 20 enfermos presentaban coartación recurrente luego de la angioplastia (n = 1), la reparación con injerto de la subclavia (n = 8), la anastomosis término-terminal (n = 6) y la reparación con parches (n = 5). Once pacientes eran de sexo femenino; la media de edad al momento de la intervención fue de 24.9 años (13.8 a 56.6 años). 

El gradiente sistólico máximo se redujo de 24.7 mm Hg en promedio (8 a 48 mm Hg) antes de la colocación del stent a una media de 3.4 mm Hg (0 a 22) luego de la implantación del dispositivo (p < 0.10 x 10-11). Se produjeron dos complicaciones asociadas con el procedimiento: embolización precoz del stent y estenosis de la arteria femoral con claudicación sintomática. Un sujeto falleció un año después de la intervención por causas no cardíacas. En el transcurso del seguimiento, 5 pacientes requirieron nuevas intervenciones; uno de ellos persistió con CA residual importante, motivo por el cual se le debió colocar un segundo stent; otros 3 enfermos necesitaron nuevas dilataciones de los stents. En el último caso, se comprobó hipoplasia residual moderada del arco transversal de la aorta que no se trató. Cuatro enfermos tuvieron un gradiente residual de más de 10 mm Hg al final del primer procedimiento; dos de ellos persistieron con hipertensión arterial y, en los otros dos, se realizaron otras intervenciones (colocación de un nuevo stent o solo controles, en el caso del enfermo con hipoplasia del arco transversal). La vigilancia posquirúrgica destinada especialmente a la detección de aneurismas y otras posibles complicaciones fue posible en 30 enfermos a los 3 meses; 32 pacientes pudieron ser controlados al año. En ningún caso se comprobaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, en la región en la cual se colocó el stent. 

La presión arterial sistólica se redujo de 155 mm Hg en promedio antes de la intervención a 133 mm Hg al año (101 a 168 mm Hg; p < 0.0001). Un total de 19 pacientes fue seguido por más de 3 años; a los 4.34 años de seguimiento en promedio, la media de la presión arterial fue de 132 mm Hg (p < 0.01). Trece de los 39 sujetos (33%) sometidos con éxito a la intervención persistieron con cifras de presión arterial sistólica superiores a 140 mm Hg al final del período de observación. Sin embargo, solo el 12.8% de los enfermos (5 de 39) presentó hipertensión arterial grave (presión arterial sistólica por encima de 150 mm Hg). 

No se observaron cambios significativos en el número de agentes antihipertensivos entre la etapa prequirúrgica y el período posterior al procedimiento (promedio de 0.8 y de 0.7 fármacos, respectivamente). Para 7 pacientes se dispuso de registros de la presión arterial durante 24 horas, antes y después de la intervención; en ellos se comprobó una reducción similar de la presión arterial (presión arterial sistólica promedio antes del procedimiento de 141 mm Hg en comparación con 130 mm Hg luego de la colocación de los stents; p < 0.005).

Respecto de los sujetos con CA recurrente, los enfermos con CA intervenidos por primera vez tuvieron, antes del procedimiento, cifras más altas de presión arterial sistólica (162 mm Hg y 150 mm Hg, respectivamente; p < 0.05); no obstante, en estos últimos se comprobaron descensos más importantes de la presión arterial, de modo tal que la presión arterial sistólica en el último control fue similar en los dos grupos.

Discusión

La hipertensión arterial es una complicación frecuente e importante en los pacientes con CA, incluso en aquellos sometidos a intervenciones destinadas a corregir la anomalía. En este contexto, la cirugía a temprana edad se asocia con mejor supervivencia, un fenómeno que demuestra que el aumento de la presión arterial ejerce un papel sustancial en el incremento de la mortalidad.

La colocación percutánea de stents sin duda es eficaz, ya que reduce la obstrucción del segmento vascular estenosado. En el presente estudio, el 95% de los enfermos tratados de esta forma presentaron disminuciones de los gradientes de presión en el segmento de la CA a menos de 10 mm Hg (37 pacientes fueron tratados con éxito en la primera ocasión, en tanto que los dos enfermos restantes debieron ser sometidos a una segunda intervención). A corto y mediano plazo, las cifras de presión arterial mejoraron en forma significativa. Al año de observación, se registró un descenso de la presión arterial sistólica de 22 mm Hg. La disminución se mantuvo al cabo de los 3 años de seguimiento y, paralelamente, se comprobó una reducción no significativa en la necesidad de utilización de agentes antihipertensivos. Sin embargo, uno de cada tres pacientes permaneció hipertenso (presión arterial sistólica de 140 a 150 mm Hg) al año de observación. 

La identificación, antes de la intervención, de los enfermos que seguirán hipertensos no es tarea sencilla; sin embargo, la persistencia de un gradiente de presión superior a los 10 mm Hg luego del procedimiento podría ser un parámetro predictivo útil. En el presente estudio, 3 de los 4 enfermos con estas características tuvieron presión arterial sistólica > 140 mm Hg luego de la colocación del stent y dos de ellos debieron ser sometidos a nuevas dilataciones del dispositivo. Si bien la presión arterial previa a la colocación del stent fue significativamente mayor en los enfermos con CA sin tratamiento previo, la reducción de la presión arterial luego del procedimiento fue muy notable, de modo tal que, en el último control, no se observaron diferencias significativas entre los grupos.

Conclusiones

El diseño retrospectivo del estudio, la realización de este en un único centro y la falta de control con otras modalidades terapéuticas fueron las principales limitaciones de la presente investigación. Aun así, los resultados sugieren que un número considerable de pacientes permanece con hipertensión arterial luego de la colocación de stents, destinada a la corrección de la CA.

Conflicto: No declarado.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Coartación de la Aorta

Patologia cardiovascular: De los dos tipos de coartación la mas común es la forma adulta o postductal con un corto segmento de estrechez cerca del ligamento arterioso.

Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Desarrollo

Es  un defecto del nacimiento en el cual la aorta se angosta en algún lugar de recorrido,  mas comunmente posteriormente al nacimiento de la arteria subclavia izquierda .De los dos tipos de coartación la mas común es la forma adulta o postductal con un corto segmento de estrechez  cerca del ligamento arterioso.

Causas, incidencia, y factores de riesgo

De ese estrechamiento  resulta una disminución significativa de la presión arterial mas allá de la obstrucción y una muy elevada presión arterial  proximal a la obstrucción. Ocurre  en aproximadamente 1/10.000  personas ; en el  80 % de los casos  la coartación se asocia  con  bicuspide aortica , ductus arterial persistente , CIV y Transposición corregida de los grandes vasos. Las asociaciones no cardiacas incluyen aneurismas en el poligono de Willys .

En la forma mas común , se obtiene una elevada presión en la parte superior del cuerpo con una presión arterial muy disminuida  en la parte inferior del cuerpo y en las piernas. Existe un incremento del riesgo de coartación de aorta en algunas condiciones genéticas tales como el síndrome de Turner.

Ocurre mas frecuentemente en niños  que en niñas  y sus síntomas pueden no desarrollarse hasta la adolescencia , aunque puede presentarse  muy precozmente dependiente de la severidad de la obstrucción .Estos síntomas incluyen hipertensión arterial localizada, disminución de  la  temperatura  en  las piernas y los pies , disminución de la capacidad de ejercicio  y básicamente una disminución acentuada de los pulsos en el hemicuerpo inferior    

Síntomas  y signos

• Mareos 

• Cefalea pulsátil 

• Visión  borrosa 

• Epistaxis 

• Calambres musculares con el ejercicio 

• Disminución de los pulsos femorales   

• Frialdad  de  miembros inferiores  

• Hipertensión arterial  generalmente sistodiastólica severa . 

• Puede no haber síntomas 

Otros signos

El examen revela hipertensión arterial en los brazos , con una significativa diferencia entre los brazos y las piernas . La coartación de la aorta presenta una resistencia al flujo sistémico que se traduce en un aumento de la presión sistólica en el ventrículo izquierdo  y en la aorta ascendente , la cual genera un gradiente de presiones con la aorta descendente  que puede llegar a 80 mm. Hg..

Esta Hipertensión causa hipertrofia ventricular izquierda  como mecanismo compensador para mantener una función sistólica normal .Como resultado de la obstrucción se produce un retraso en la onda del pulso , de hecho el comienzo de la onda del pulso en la arteria femoral se retrasa > mas de 30 mseg , respecto al pulso radial  .En ocasiones el origen de la arteria subclavia izquierda  en la zona coartada puede estar comprometido y producir disminución del pulso radial homolateral.

Se encuentra una soplo sistólico eyectivo en la base que se irradia a la zona interescapular. Loa adultos con circulación intercostal  muy desarrollada  pueden presentar soplos continuos en las zonas anterior , lateral y posterior del tórax.

Asimismo el soplo puede ser mínimo por la presencia de insuficiencia cardiaca  y volumen minuto disminuido  o simplemente porque la coartación es leve .No es infrecuente la presencia  de un soplo de Insuficiencia Aórtica. 

Confirmación diagnóstica

Examen  clínico: fundamental, con registro de la presión arterial  en los 4 miembros

Radiologia: Aumento del VI  dependiendo de la severidad de la coartación

En el arco aórtico se puede dibujar el sitio de la coartación  que da la imagen en  "3" provocado por la  dilatación aórtica  pre y postestenótica . 

Escotaduras en las cara inferior de las costillas por  dilatación de las arterias

intercostales (Signo de Rossler).

Este signo es raro verlo antes de los 10 años  y en los  2  primeros arcos intercostales que están irrigados por  el tronco braquiocefálico mas que por la aorta por debajo de la coartación.

RMN  de tórax:

Ecocardiografia: complementada con el Doppler  proporciona una mas que adecuada información sobre el origen de la coartación y patología asociada

ECG: generalmente  indica el grado de compromiso miocárdico sobre todo Hipertrofia ventricular izquierda.

Cateterismo Cardiaco: permite delinear la anatomía del istmo aórtico , el arco transverso, la coartación y sus relaciones con los vasos del cuello . Permite detectar la presencia eventual de ductus, la existencia de circulación colateral  y establecer el  gradiente aórtico pre y post coartación. 

Tratamiento

Los niños y adultos jóvenes con coartación están generalmente asintomático y el trastorno se descubre por la presencia de hipertensión o un soplo cardiaco. La edad electiva para la intervención quirúrgica  o la angioplastia es el año de vida  ya que los pacientes intervenidos mas tardiamente tienen un riesgo importante de desarrollo de HTA definitiva .

El paciente con coartación de aorta de grado mayor a leve debe ser intervenido  aun en la etapa adulta  debido a los serios riesgos que conlleva la historia natural de esta patología .

La cirugía es el tratamiento habitual en la mayoría de los pacientes ;  reseccion de la zona coartada con anastomosis terminoterminal , aortoplastia con parche protesico ,bypass entre aorta ascendente y descendente . 

La mortalidad  depende de la edad y las cardiopatias asociadas .En condiciones electivas la mortalidad es bajísima .

La morbilidad quirúrgica incluye hipertensión arterial paradójica posquirúrgica  , isquemia medular con paraplejia , parálisis hemidiafragmatica  y  parálisis recurrente .   

Otra alternativa  a la cirugía  es la Angioplastia con balon , técnica  que ha despertado controversias  por el desarrollo de aneurismas tardíos y recoartacion , aunque el pronostico ha cambiado  con  la colocación de stents posdilatacion con buenos resultados  a corto y mediano plazo  y con la posibilidad de redilatación cuando el crecimiento del paciente  lo justifique . 

Es de destacar  la necesidad aun en aquellas coartaciones corregidas  realizar profilaxis de endocarditis bacteriana.

Pronóstico

La coartación de aorta es curable con cirugía , y se puede esperar una rápida mejoría de los síntomas después de la reparación . La hipertensión sistólica residual y el desarrollo de enfermedad arteriosclerótica  puede aparecer cuando la edad de la reparación es superior a los 5 años .La coartación severa  no corregida usualmente causa la muerte antes de los 40 años.  

Complicaciones más frecuentes 

• Aneurisma de aorta 

• Disección 

• Ruptura aortica 

• Hipertensión arterial severa 

• Endocarditis 

• Hemorragia intracerebral 

• Accidente cerebrovascular

• Insuficiencia cardiaca 

• Desarrollo precoz de enfermedad coronaria

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Referencias bibliográficas

Tosferina grave en niños

Estudio prospectivo multicéntrico de cohortes: La hipertensión pulmonar y la leucocitosis son los factores que se asocian a la mortalidad.

Dres. Jesús López-Herce Cid
REMI 2013; 13 (5): 1856

Introducción 

La tosferina es una enfermedad respiratoria grave que afecta fundamentalmente a los lactantes pequeños. Su incidencia ha disminuido de forma muy importante con la vacunación generalizada de la población. Sin embargo, en los últimos años su incidencia ha aumentado, sin saber exactamente las causas. La tosferina grave es más frecuente en los lactantes menores de tres meses y en aquellos no vacunados, produciendo una elevada morbimortalidad.

La tosferina rápidamente fatal se caracteriza por presentar una hipertensión pulmonar aguda, neumonía necrotizante rápidamente progresiva con fallo respiratorio hipoxémico y fallo cardiaco con shock. El tratamiento antibiótico, generalmente con eritromicina, azitromicina o claritromicina, logra evitar la diseminación pero no cambia la evolución de la enfermedad. La mayoría de los estudios sobre tosferina grave han incluido muy pocos pacientes, por lo que no se conocen bien sus características ni su evolución. 

Resumen

Se realizó un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes en 25 unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de EEUU en el que se incluyeron 127 pacientes con tosferina ingresados en la UCIP al menos 24 horas. La edad mediana era de 49 días y el 83% eran menores de 3 meses. Un 43% requirieron ventilación mecánica, un 12,5% presentaron hipertensión pulmonar y un 9,4% fallecieron. Un 58% de los fallecidos era menor de 2 meses y todos menores de 1 año.

Un 75% de los fallecidos presentó hipertensión pulmonar. La leucocitosis fue significativamente más alta en los pacientes que requirieron ventilación mecánica, en aquellos con hipertensión pulmonar y en los fallecidos (P < 0,001). Trece de los 25 pacientes con leucocitosis > 50.000 fueron tratados con técnicas de leucocitoreducción (leucoaféresis y/o exanguinotransfusión), sobreviviendo 8 de ellos, mientras que sobrevivieron 9 de los 12 que no recibieron tratamiento. Un 14% fueron tratados con ventilación de alta frecuencia, un 13% con óxido nítrico y un 9% con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), sin efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad.

Comentario

Éste es el primer estudio multicéntrico amplio que ha estudiado las características de la tosferina grave en niños que requieren tratamiento en cuidados intensivos, y muestra que la hipertensión pulmonar y la leucocitosis son los factores que se asocian a la mortalidad. Pocos pacientes recibieron tratamientos con leucocitoreducción y ECMO, sin demostrarse claramente que influyan en el pronóstico.

Referencias bibliográficas

Enlaces:

The Collaborative Pediatric Critical Care Research Network Critical Pertussis Study: collaborative research in pediatric critical care medicine. Burr JS, Jenkins TL, Harrison R, Meert K, Anand KJ, Berger JT, Zimmerman J, Carcillo J, Dean JM, Newth CJ, Willson DF, Sanders RC Jr, Pollack MM, Harvill E, Nicholson CE; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN). Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387-392. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:Enunciado: Tos ferina grave en niñosSintaxis: critical pertussis AND children[Resultados]

¿Es necesario suspender la anticoagulacion oral para implantar un marcapasos ó un desfibrilador? 

Continuación de la warfarina reduce el riesgo de hematoma bolsillo en puntos de alto riesgo de eventos tromboembólicos.

David H. Birnie, M.D. et al.
nej.md/13szwYW 

Desarrollo

Estudio donde se asignaron de forma aleatoria pacientes con un riesgo anual de episodios tromboembólicos de 5% o más, a continuar el tratamiento con warfarina o a terapia puente con heparina para un implante de marcapasos o desfibrilador, para evalúar la incidencia de hematoma de la bolsa del dispositivo y complicaciones tromboembólicas.

El estudio parte de la situación de conocimiento de que muchos pacientes que necesitan una intervención para implantar un marcapasos o un desfibrilador automático implantable (DAI) están tomando warfarina. Para los pacientes con alto riesgo de episodios tromboembólicos, las guías recomiendan una terapia puente con heparina; sin embargo, existen ya series de casos que sugieren que puede ser seguro realizar la intervención sin interrumpir el tratamiento con warfarina. En el momento actual existen muy pocos resultados proporcionados por ensayos clínicos que apoyen la seguridad y eficacia de dicho enfoque.

Metodo

Para ello se creó el ensayo clínico BRUISE (Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial) , donde se asignaron de forma aleatoria pacientes con un riesgo anual de episodios tromboembólicos de 5% o más a continuar el tratamiento con warfarina o a terapia puente con heparina para dicha intervención. El objetivo primario fue la presencia de un hematoma de la bolsa del dispositivo clínicamente significativo, lo cual fue definido como un hematoma de la bolsa del dispositivo que necesitaba una prolongación de la hospitalización, interrupción del tratamiento anticoagulante, o posterior cirugía (por ejemplo, evacuación del hematoma).

En cuanto a la preparación del paciente, dato fundamental del estudio y no aclarado en el abstract, tenemos que en el grupo de warfarina el día del procedimiento el INR tenía que ser de 3 o más bajo, excepto para pacientes con 1 o más válvulas mecánicas, en los cuales el INR de 3,5 o menos se permitía (la mediana de INR cuando se realizaba el procedimiento era de 2,3); en el grupo de puente con heparina, la warfarina se suspendía 5 días antes del procedimiento, empezando a recibir dosis plenas terapéuticas de heparina de bajo peso molecular subcutánea o heparina intravenosa 3 días antes del procedimiento. En los pacientes con terapia puente con heparina subcutánea, la última dosis se daba la mañana del día antes del procedimiento (por ejemplo, >24 horas antes del procedimiento) y para la terapia puente con heparina intravenosa la infusión se interrumpía al menos 4 horas antes de la cirugía. La heparina se reiniciaba a las 24 horas de realizado el procedimiento y se continuaba hasta alcanzar el INR objetivo.

Resultados

Los resultados comunicados fueron los siguientes: el comité para monitorización de los datos y seguridad del ensayo, recomendó la interrupción del ensayo tras un segundo análisis interno preespecificado. Se incluyeron un total de 681 pacientes aleatorizados de forma similar a 2 grupos. Un hematoma de la bolsa del dispositivo clínicamente significativo ocurrió en 12 de 343 pacientes (3,5%) en el grupo que continuaba con warfarina, comparado con 54 de 338 (16,0%) en el grupo de puente con heparina (riesgo relativo 0,19; Intervalo de confianza 0,10-0,36; P<0,001). Las complicaciones tromboembólicas y quirúrgicas importantes fueron raras y no difirieron significativamente entre los grupos del estudio. Incluyendo un episodio de taponamiento cardiaco y un infarto de miocardio en el grupo de puente con heparina, mientras que hubo un ictus y un ataque isquémico transitorio en el grupo que continuaba con la warfarina

Conclusión

Ante estos resultados los autores concluyen que comparada con la terapia puente con heparina, una estrategia de tratamiento de continuación de la warfarina en el momento del implante de un marcapasos o DAI reducía de forma marcada la incidencia de hematoma clínicamente significativo de la bolsa del dispositivo.

Referencias Bibliograficas

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5. Tang ASL, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395

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Comienza la temporada ciclónica en los oceanos atlantico, pacifico y mar caribe

Los ciclones, huracanes ó tifones son fenomenos atmosfericos que se originan en diferentes partes del mundo causando desastres naturales, materiales y perdidas de vidas humanas. Emergency & Critical Care preparará su sección "Emergencias y Desastres" con articulos sobre este y otros temas relacionados con desastres naturales, su prevención y actuación ante la presencia inminente de los mismos.

Esperala a partir del mes de septiembre del año 2013.

Emergency & Critical Care "Más que una página, una enciclopedia de la medicina de emergencia y cuidado critico".