Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Coartación de aorta: Efectos de la intervención con stents sobre la presión arterial 

En pacientes con coartación de aorta, la colocación de stents por medio de catéteres se asoció con reducción significativa de la presión arterial sistólica, a corto y mediano plazo. Un porcentaje considerable de pacientes persistió con HTA.

Dres. Bentham J, English K, Thomson J y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 111(5):731-736, Mar 2013

Introducción

La obstrucción aórtica es solo una de las tantas complicaciones asociadas con la coartación ístmica de la aorta (CIA). La hipertensión arterial es un trastorno comúnmente asociado con la arteriopatía que caracteriza a CIA. 

Aunque la corrección quirúrgica tiene un papel decisivo en el tratamiento de la CIA en los lactantes y niños pequeños, diversos estudios demostraron la eficacia de la colocación de stents por medio de catéteres en los niños de más edad y en los adultos. El objetivo del presente trabajo fue, precisamente, determinar los efectos de esta última modalidad terapéutica sobre la presión arterial sistémica en un grupo de adolescentes y adultos con coartación de aorta (CA) no tratada previamente o recurrente.

Pacientes y métodos

Entre 2001 y 2010, un total de 40 pacientes con CA fueron sometidos a la colocación intravascular de stents por medio de catéteres en el Yorkshire Heart Centre, Leeds, Reino Unido. Las variables consideradas antes del procedimiento fueron la presión arterial y los hallazgos en la ecocardiografía transtorácica, electrocardiograma, tomografía computarizada y resonancia magnética cardíaca. Los estudios se repitieron luego de la intervención, a los 3 meses, al año y a los 3 años. Se tuvieron en cuenta el procedimiento quirúrgico aplicado y los datos angiográficos. La intervención se consideró exitosa cuando el gradiente de presión en la coartación se redujo a menos de 10 mm Hg en combinación con mejoría del diámetro de la luz aórtica a más de 90% del correspondiente a la aorta proximal, adyacente a la obstrucción. La colocación de los stents se realizó bajo anestesia general; se accedió por la arteria femoral derecha. Una vez logrado el acceso, los enfermos recibieron heparina por vía sistémica en dosis de 100 U/kg; todos los procedimientos fueron guiados por fluoroscopia. En algunos casos, especialmente en los enfermos con regurgitación aórtica significativa, también se colocaron marcapasos en el ventrículo derecho. En los pacientes con coartación grave o atresia adquirida, se accedió desde la arteria radial izquierda con el propósito de atravesar la coartación desde la parte superior.

Resultados

En 20 pacientes, la CA no había sido intervenida con anterioridad, en tanto que los restantes 20 enfermos presentaban coartación recurrente luego de la angioplastia (n = 1), la reparación con injerto de la subclavia (n = 8), la anastomosis término-terminal (n = 6) y la reparación con parches (n = 5). Once pacientes eran de sexo femenino; la media de edad al momento de la intervención fue de 24.9 años (13.8 a 56.6 años). 

El gradiente sistólico máximo se redujo de 24.7 mm Hg en promedio (8 a 48 mm Hg) antes de la colocación del stent a una media de 3.4 mm Hg (0 a 22) luego de la implantación del dispositivo (p < 0.10 x 10-11). Se produjeron dos complicaciones asociadas con el procedimiento: embolización precoz del stent y estenosis de la arteria femoral con claudicación sintomática. Un sujeto falleció un año después de la intervención por causas no cardíacas. En el transcurso del seguimiento, 5 pacientes requirieron nuevas intervenciones; uno de ellos persistió con CA residual importante, motivo por el cual se le debió colocar un segundo stent; otros 3 enfermos necesitaron nuevas dilataciones de los stents. En el último caso, se comprobó hipoplasia residual moderada del arco transversal de la aorta que no se trató. Cuatro enfermos tuvieron un gradiente residual de más de 10 mm Hg al final del primer procedimiento; dos de ellos persistieron con hipertensión arterial y, en los otros dos, se realizaron otras intervenciones (colocación de un nuevo stent o solo controles, en el caso del enfermo con hipoplasia del arco transversal). La vigilancia posquirúrgica destinada especialmente a la detección de aneurismas y otras posibles complicaciones fue posible en 30 enfermos a los 3 meses; 32 pacientes pudieron ser controlados al año. En ningún caso se comprobaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, en la región en la cual se colocó el stent. 

La presión arterial sistólica se redujo de 155 mm Hg en promedio antes de la intervención a 133 mm Hg al año (101 a 168 mm Hg; p < 0.0001). Un total de 19 pacientes fue seguido por más de 3 años; a los 4.34 años de seguimiento en promedio, la media de la presión arterial fue de 132 mm Hg (p < 0.01). Trece de los 39 sujetos (33%) sometidos con éxito a la intervención persistieron con cifras de presión arterial sistólica superiores a 140 mm Hg al final del período de observación. Sin embargo, solo el 12.8% de los enfermos (5 de 39) presentó hipertensión arterial grave (presión arterial sistólica por encima de 150 mm Hg). 

No se observaron cambios significativos en el número de agentes antihipertensivos entre la etapa prequirúrgica y el período posterior al procedimiento (promedio de 0.8 y de 0.7 fármacos, respectivamente). Para 7 pacientes se dispuso de registros de la presión arterial durante 24 horas, antes y después de la intervención; en ellos se comprobó una reducción similar de la presión arterial (presión arterial sistólica promedio antes del procedimiento de 141 mm Hg en comparación con 130 mm Hg luego de la colocación de los stents; p < 0.005).

Respecto de los sujetos con CA recurrente, los enfermos con CA intervenidos por primera vez tuvieron, antes del procedimiento, cifras más altas de presión arterial sistólica (162 mm Hg y 150 mm Hg, respectivamente; p < 0.05); no obstante, en estos últimos se comprobaron descensos más importantes de la presión arterial, de modo tal que la presión arterial sistólica en el último control fue similar en los dos grupos.

Discusión

La hipertensión arterial es una complicación frecuente e importante en los pacientes con CA, incluso en aquellos sometidos a intervenciones destinadas a corregir la anomalía. En este contexto, la cirugía a temprana edad se asocia con mejor supervivencia, un fenómeno que demuestra que el aumento de la presión arterial ejerce un papel sustancial en el incremento de la mortalidad.

La colocación percutánea de stents sin duda es eficaz, ya que reduce la obstrucción del segmento vascular estenosado. En el presente estudio, el 95% de los enfermos tratados de esta forma presentaron disminuciones de los gradientes de presión en el segmento de la CA a menos de 10 mm Hg (37 pacientes fueron tratados con éxito en la primera ocasión, en tanto que los dos enfermos restantes debieron ser sometidos a una segunda intervención). A corto y mediano plazo, las cifras de presión arterial mejoraron en forma significativa. Al año de observación, se registró un descenso de la presión arterial sistólica de 22 mm Hg. La disminución se mantuvo al cabo de los 3 años de seguimiento y, paralelamente, se comprobó una reducción no significativa en la necesidad de utilización de agentes antihipertensivos. Sin embargo, uno de cada tres pacientes permaneció hipertenso (presión arterial sistólica de 140 a 150 mm Hg) al año de observación. 

La identificación, antes de la intervención, de los enfermos que seguirán hipertensos no es tarea sencilla; sin embargo, la persistencia de un gradiente de presión superior a los 10 mm Hg luego del procedimiento podría ser un parámetro predictivo útil. En el presente estudio, 3 de los 4 enfermos con estas características tuvieron presión arterial sistólica > 140 mm Hg luego de la colocación del stent y dos de ellos debieron ser sometidos a nuevas dilataciones del dispositivo. Si bien la presión arterial previa a la colocación del stent fue significativamente mayor en los enfermos con CA sin tratamiento previo, la reducción de la presión arterial luego del procedimiento fue muy notable, de modo tal que, en el último control, no se observaron diferencias significativas entre los grupos.

Conclusiones

El diseño retrospectivo del estudio, la realización de este en un único centro y la falta de control con otras modalidades terapéuticas fueron las principales limitaciones de la presente investigación. Aun así, los resultados sugieren que un número considerable de pacientes permanece con hipertensión arterial luego de la colocación de stents, destinada a la corrección de la CA.

Conflicto: No declarado.

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