Asociacion entre score de Apgar y paralisis cerebral en niños con bajo peso y con peso normal al nacimiento

Estudio de cohorte. El objetivo fue estimar en una cohorte de mas de medio millón de niños si existe asociación entre score de Apgar a los 5 minutos de vida con PC tanto en niños con peso adecuado como en aquellos con bajo peso al nacer.

Dres. Kari Kveim Lie, Else-Karin Grøholt, Anne Eskild
BMJ 2010;341:c4990

Introducción

En los países de occidente, la Parálisis Cerebral (PC) se diagnóstica en 2 a 3 niños por cada 1000 nacidos vivos. Su diagnóstico se basa en síntomas clínicos y se define como una serie de trastornos permanentes del desarrollo de los movimientos y posturas corporales, provocando limitaciones, todo atribuible a una alteración cerebral no progresiva ocurrida en el feto o durante la infancia. Inicialmente se consideró la hipoxia perinatal como la principal causa identificable, posteriormente, las causas prenatales fueron tomando mayor relevancia. 

El score de Apgar es una medida de la vitalidad del recién nacido, basada en la frecuencia cardiaca, la respiración, coloración de piel, el tono muscular y los reflejos e irritabilidad. En 1981 se describió una asociación entre score de Apgar bajo y PC en recién nacidos de término. Sin embargo, tal asociación ha sido debatida y en varias ocasiones puesta en duda. Además, tampoco ha sido estudiado si este score se asocia con PC en forma  independiente del bajo peso de nacimiento.

Entender la asociación entre el score de Apgar y PC en pacientes con peso normal o bajo peso para el nacimiento podría ayudar a entender algún aspecto de su causalidad. El objetivo fue estimar en una cohorte de mas de medio millón de niños si existe asociación entre score de Apgar a los 5 minutos de vida con PC tanto en niños con peso adecuado como en aquellos con bajo peso al nacer.

Material y método

Diseño 

Se realizó un estudio de cohorte a partir de la conexión de datos tomados de los registros noruegos correspondientes a: Registro Médico de Nacimiento (Medical Birth Registry), el registro de causas de muerte (Cause of Death Registry), y el registro de parálisis cerebral en los niños nacidos entre 1986-1995.

Población 

Se incluyó a todos los niños nacidos en Noruega entre 1986 y1995 que tuvieron una sobrevivida al primer año de vida (n = 581.360). Se excluyeron aquellos nacidos de embarazo múltiple (n = 14.533) y niños con malformaciones congénitas (n = 17.766). También fueron excluidos aquellos niños para con los que no se contó con datos sobre el peso al nacer, score de Apgar o ambos (n = 6.413 (1%). Por lo que la muestra del estudio fue de 543.064 niños.

Recolección de datos y factores de estudio 

Los participantes fueron identificados a partir del Registro Médico de Nacimientos de Noruega, que incluye a todos los nacimientos ocurridos después de 16 semanas de gestación. Para la información de muerte ocurrida durante el primer año de vida se utilizó el Registro de Causa de Muerte. Para la información sobre PC se cruzaron estos datos con el Registro de Parálisis Cerebral correspondiente a los niños nacidos en 1986-1995. El diagnóstico fue establecido en todos los caso por un pediatra entrenado en neurología infantil y se estableció según la Clasificación Internacional de Enfermedades en la novena y décima edición (CIE-9 y CIE-10). Además, se registró información sobre hemiplejía, diplejía, y cuadriplejía. Los casos de PC de causa post-natal no fueron incluidos en el estudio. 

Para el trabajo solo fue considerada la puntuación del score de Apgar a los 5 minutos (score de Apgar), y el peso de nacimiento. Los datos fueron tomados del Registro Médico de Nacimientos de Noruega.

Análisis estadístico

La muestra en su conjunto fue evaluada para la asociación entre PC con score de Apgar y peso de nacimiento, se expresaron como prevalencia y razón de productos cruzados (OR) con sus intervalos de confianza del 95 % (IC95). También se consideró al peso como variable ordinal (menos de 1500 g, 1.500-2.499 g, y g 2500 o más).

Resultados 

En el presente estudio, 988 de 543.064 niños incluidos (1,8 por cada 1000) presentaron PC diagnosticada antes de los 5 años de vida. Según la clasificación del CIE-9 127 (19%) presentaban tetraplejia, 214 (32%) tenían diplejía, 222 (33%) hemiplejía, y 114 (17%) tenía otras formas de PC o una combinación de las mismas. 

El score de Apgar presentó una fuerte asociación con PC. En total, 39 de 369 niños (11%) de los niños con score menor a 3 puntos presentaron PC, en comparación con solo 162 de 179.515 (0,1%) de los pacientes con score de 10 puntos (OR 131 IC95% 91-189). 

El bajo peso al nacer también presentó una fuerte asociación con PC. Un total de 60 sobre 670 niños (9%) con peso al nacer inferior a 1.000 g presentaron PC, comparados con 179 de 194.035 (0,1%) con peso entre 3.500 y 3.999 g al nacimiento (OR 107 IC95% 79-144). 

Luego de realizar el ajuste por peso al nacimiento, el score de Apgar siguió mostrando asociación con el diagnóstico de PC, Apgar < 3 puntos vs. Apgar 10 (OR 53, IC95% 35-80).

Por su parte, el peso al nacimiento se asoció tanto con el score d Apgar como el riesgo de PC, 1.307 de 2.629 pacientes (50%) con peso < 1.500 g tuvo un score de Apgar < 9 puntos en comparación con 21.609 de 525.078 (4%) con peso > 2.500 g. En cuanto al diagnóstico de PC se observó en 193 de 2.629 (7%) de los niños con peso < 1.500 g en comparación con 604 de 525.078 (0,1%) del grupo con peso > 2.500 g. 

El score de Apgar se asoció con los diferentes subdiagnósticos  de PC. Luego de ajustar  por peso al nacer, un score de Apgar < 4 vs. Apgar > de 8 se asoció con cuadriplejía (OR 137 IC95% 77-244).

Discusión 

Resultados principales 

El score de Apgar considerado a los 5 minutos de vida presentó una fuerte asociación con el desarrollo de PC posterior. La prevalencia de PC en niños con score de Apgar < 3 fue 130 veces mayor que en los niños con Apgar de 10. Además, en niños de bajo peso al nacer, el score de Apgar bajo se asoció significativamente con un aumento del riesgo de PC. Se encontró asociación entre el score de Apgar y los subdiagnósticos de PC, siendo la más marcada con cuadriplejía.

Interpretación de los resultados

Los autores sostienen que dado que el score de Apgar es una medida de la vitalidad inmediatamente luego del nacimiento, los resultados sugieren que las causas de PC estarían vinculadas con factores que reducen la vitalidad en el recién nacido. Previamente el score de Apgar bajo fue considerado como signo de asfixia perinatal, sin embargo, actualmente su valor como signo de asfixia se lo considera limitado. Por otro lado, según los autores, el score de Apgar ha demostrado ser mejor predictor de mortalidad que el valor de PH de la arteria umbilical. Por todo lo dicho, el score de Apgar podría estar asociado a otros factores de asfixia neonatal y en consecuencia con PC. Esto permitiría explicar que en el trabajo presentado el score se mostró como predictor de PC independientemente del peso de nacimiento. 

Se observó una mayor prevalencia de PC en niños con bajo peso al nacer, esto podría ser consecuencia de la inmadurez al momento del nacimiento, que además podría estar relacionado con el bajo score de Apgar (< 9 puntos). Los  autores destacan la asociación encontrada entre score de Apgar bajo y PC en niños con bajo peso, esto sugiere que habría factores agregados a la inmadurez que podrían causar PC. De hecho, la proporción de niños con PC asociada al score de Apgar fue mayor en los niños con bajo peso.

Fortalezas y limitaciones del estudio 

El presente estudió incluyó todos los niños nacidos en Noruega entre los años 1986 y 1995 de parto único sin malformaciones y que estaban vivos al menos hasta el primer año de vida. Los autores sostienen que presentaría escaso sesgo de selección dado que el diagnóstico fue tomado del sistema de Salud de Noruega. La prevalencia observad en el trabajo fue similar a la reportada a nivel nacional en Noruega. 

Además del score de Apgar y el peso de nacimiento, la edad gestacional mostró asociación con PC. Los autores sostienen que la edad gestacional tiene una importante correlación el peso de nacimiento. Si bien fue intención de los autores estudiar la edad gestacional como factor de riesgo, no contaron con datos completos para esta variable por lo que no fue incluida para el estudio. 

El presente trabajo se enfoco en la asociación del score de Apgar con PC en niños que sobrevivieron al primer año de vida, esto fue considerado así dado que el diagnóstico de PC antes de esa edad podría ser dificultoso.

Comparación con otros estudios 

Según los autores no fueron reportados estudios previos que demuestren la asociación entre score de Apgar y PC luego de haber controlado por el peso de nacimiento. En los resultados, luego del mencionado ajuste, la fuerza de la asociación (score con PC) disminuyó levemente. Esto sugiere que los aspectos relacionados con la vitalidad en los primeros minutos de vida estas estrechamente vinculados con el desarrollo de PC.

Los autores destacan varios estudios que también encontraron la asociación entre score de Apgar bajo y parálisis cerebral, aunque no tendrían la suficiente potencia ni rigurosidad científica.

Conclusión 

Se encontró una fuerte asociación entre el bajo score de Apgar a los cinco minutos de vida y el diagnóstico posterior de PC. Esta asociación también se observó en niños con bajo peso al nacer, aunque la relación no fue tan marcada. Sin embargo, a pesar de esta asociación es alentador saber que una alta proporción de niños con bajo score de Apgar no presentaron PC.

Comentario

El presente constituye un trabajo de una potencia y validez externa prácticamente indiscutible. Es de destacar el tamaño de la muestra incluida y la metodología de registro utilizada. Esto probablemente haya evitado posibles sesgos de selección. Cuando los autores hacen referencia a la fuerte asociación del score de Apgar con el desarrollo de PC esta representada por un OR = 131,  esto es 131 veces más riesgo de PC cuando el score fue menor a 3 puntos en comparación con 10 puntos, siempre valorado a los 5 minutos de vida. Además controlaron esta asociación por el peso de nacimiento.

Restarían estudios que evalúen valores intermedios del score de Apgar, en lugar de un valor extremo como fue evaluado en el trabajo presentado.

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Traducción y resumen:  Dr Tango  vía Medline plus y Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

Referencias bibliográficas 

Drenaje percutáneo con catéter en pancreatitis necrotizante 

Tratamiento primario: La presente revisión sistemática se enfocó en el DPC como tratamiento primario para la pancreatitis necrotizante infectada. 

Dres. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG
Br J Surg 2011; 98(1): 18-27

Introducción

Alrededor del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis del páncreas o del tejido graso peripancreático, con colecciones peripancreáticas asociadas [1,2]. La necrosis estéril generalmente puede ser manejada de manera conservadora y la tasa de mortalidad es relativamente baja (12%) [1,3]. No obstante, aproximadamente el 30% de los pacientes (rango 14-62%) con pancreatitis necrotizante, desarrollan una infección secundaria de las colecciones peripancreáticas, lo que se asocia con sepsis y falla orgánica, siendo una indicación para la intervención.

Hasta recientemente, la intervención de primera elección en la pancreatitis necrotizante infectada ha sido la necrosectomía quirúrgica por laparotomía, con el objeto de remover toda la necrosis infectada [4-6]. Ese abordaje se asocia con considerable morbilidad (34-95%) y mortalidad (11-39%) [1,7-9]. Algunos pacientes con necrosis estéril son eventualmente sometidos también a la necrosectomía quirúrgica ante el deterioro clínico (falla orgánica múltiple), a pesar de una terapia máxima de sostén, cuando se sospecha infección. Otros llegan a la necrosectomía por una compresión externa persistente y sintomática hepatobiliar o duodenal, por las colecciones peripancreáticas [5].

En 1998, Freeny y col. [10] describieron por primera vez una serie consecutiva de pacientes exclusivamente con necrosis pancreática infectada, que fueron tratados primariamente con drenaje percutáneo con catéter guiado por imágenes (DPC), como una alternativa a la necrosectomía quirúrgica primaria. El fundamento para el DPC fue contemporizar la sepsis y, en consecuencia, posponer la necesidad de la necrosectomía quirúrgica. En su estudio de cohorte retrospectivo, el DPC fue exitoso en posponer la intervención quirúrgica por una media de 4 semanas e, incluso, para obviar la necesidad de la necrosectomía en casi la mitad de los pacientes [10]. Además, el DPC pareció técnicamente factible en la vasta mayoría de los pacientes con pancreatitis necrotizante [11].

En la década pasada, se publicaron varios estudios de cohorte sobre el DPC y la necrosectomía mínimamente invasiva, tales como la necrosectomía percutánea [12], el debridamiento retroperitoneal video asistido (DRVA) [13,14] y la necrosectomía endoscópica transluminal [15]. Recientemente, un abordaje mínimamente invasivo “un paso adelante” o incremental, consistente en un DPC como primera etapa, seguido por un DRVA – de ser necesario – ha probado ser más efectivo que la necrosectomía abierta primaria en un ensayo randomizado (PAncreatitis, Necrosectomy versus sTEp up appRoach [PANTER]) [16]. Más de un tercio de los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada fueron tratados exitosamente con DPC solamente.

La presente revisión sistemática se enfocó en el DPC como tratamiento primario para la pancreatitis necrotizante infectada. El objetivo primario fue determinar la proporción de pacientes que pueden ser tratados con DPC sin la necesidad de una necrosectomía adicional.

Métodos

Selección del estudio

Se efectuó una búsqueda sistemática de la literatura desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de mayo de 2010 en Embase, MEDLINE y la Cochrane Library. La búsqueda se limitó a ese intervalo, porque no habían disponibles previamente a 1992, definiciones universalmente aceptadas para pancreatitis aguda y colecciones pancreáticas, generando confusión en la comparación de estudios sobre el DPC. En 1992, el simposio de Atlanta brindó definiciones para la pancreatitis aguda y las complicaciones locales, tales como necrosis pancreática, pseudoquistes y abscesos pancreáticos [17]. Aunque en la actualidad se reconoce que la clasificación de Atlanta tiene defectos considerables y está bajo revisión [18,19], las definiciones han sido usadas ampliamente en la literatura desde 1992.

Los términos de búsqueda en Embase y MEDLINE fueron: ´(radiologic OR percutaneous OR drainage) AND pancreatitis´ (radiológico O percutáneo O drenaje) Y pancreatitis). Los términos de búsqueda en la Cochrane Library fueron  ´pancreatitis AND (radiologic OR percutaneous OR drainage)´, restringidos al título, resumen y lenguaje inglés. Todos los títulos y resúmenes de estudios identificados en la búsqueda inicial, fueron tamizados para seleccionar los reportes sobre pacientes sometidos a DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis. Seguidamente, los trabajos completos de los estudios seleccionados fueron tamizados independientemente por tres de los autores, para evaluar su elegibilidad.

Los criterios de inclusión fueron: una cohorte consecutiva de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, como tratamiento primario para colecciones peripancreáticas; indicación para DPC (por sospecha) ya sea de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática (tal como deterioro clínico u obstrucción mecánica significativa) y reporte de resultados esenciales, incluyendo porcentaje de  colecciones peripancreáticas infectadas, necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional, complicaciones y mortalidad.

Los criterios de exclusión fueron: cohorte muy pequeña (menos de 5 pacientes); cohorte incluyendo pancreatitis crónica (y resultados para pancreatitis aguda no reportados separadamente); estudios sobre un subgrupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda, clasificados como pseudoquistes o abscesos pancreáticos (de acuerdo con la clasificación de Atlanta) o necrosis pancreática estéril exclusivamente y cohortes de pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva incluyendo DPC previos y resultados de DPC aislado no reportados separadamente.

Todas las referencias cruzadas fueron tamizadas por estudios relevantes potenciales no identificados en la búsqueda inicial de la literatura. La decisión final sobre elegibilidad fue alcanzada por consenso.

Extracción de dato

Las siguientes variables fueron extraídas, cuando estuvieron disponibles, de los artículos incluidos: número de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, etiología,  puntajes predictivos de gravedad antes del DPC (tales como puntaje de Ranson [20], APACHE II [21], porcentaje de pacientes con falla orgánica, puntajes de severidad por tomografía computada (TC) (IGTC: índice de gravedad por tomografía computada [22], IGTC modificado [23], grados de Balthazar [24]), porcentaje de pacientes con necrosis infectada, indicaciones para el DPC, lapso entre la admisión hospitalaria y el DPC, tamaño del drenaje, número total de drenajes colocados, momento de retiro de los drenajes, éxito del DPC (definido como sobrevida sin la necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional), estadía hospitalaria total, complicaciones y mortalidad.

Resultados

De 34 trabajos reportando un DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis, 23 fueron excluidos por las siguientes razones: cohorte menor de 5 pacientes (1 estudio) [25], inclusión de pacientes con pseudoquistes (1) [26], abscesos pancreáticos (3) [27-29], o ambos (1) [30], inclusión de pacientes sólo con necrosis pancreática estéril (2) [31,32], cohortes mixtas con pancreatitis aguda y crónica con resultados no reportados separadamente (1) [33], uno o más resultados esenciales no reportados (6) [34-39], DPC en combinación con drenaje transgástrico (2) [40,41], y DPC primario como parte de un abordaje incremental en donde el DPC fue seguido por una necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva (6) [42-47]. Los restantes 11 estudios fueron incluidos en la presente revisión sistemática [10,16. 48-56] Nueve estudios fueron serie de casos, retrospectivos y no controlados [10,48,50-56] (evidencia nivel 4, Oxford [57]), uno fue una serie de casos, prospectivo no randomizado [53] (nivel 4, Oxford) y uno fue un ensayo multicéntrico randomizado y controlado (nivel 1b, Oxford).

Características de los pacientes

Los 11 estudios incluyeron un total de 384 pacientes sometidos a DPC como tratamiento primario para sospecha de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática; el número de pacientes por estudio osciló entre 8 y 80.

La etiología de la pancreatitis aguda necrotizante fue reportada en siete estudios y 5 indicaron detalles clínicos y puntajes de gravedad por tomografía computada. Se usaron varios puntajes predictivos de gravedad y de severidad por TC en los 11 estudios. Cuatro de ellos [16,48,55,56] reportaron el porcentaje de pacientes que presentaba falla orgánica antes del DPC. Setenta y ocho de los 116 pacientes (67,2%) tenían falla orgánica (simple en 34 y múltiple en 44) antes del drenaje. Del total de 384 pacientes, 271 (70,6%) tuvieron necrosis peripancreática infectada, definida como la presencia de gas en la colección peripancreática en la TC o como un cultivo positivo de una aspiración con aguja fina en todos los estudios. Para el DPC se usaron tanto las técnicas de Seldinger como el tándem de trócares y la mayoría de las intervenciones radiológicas fueron guiadas por TC. El tamaño de los drenajes usado fue desde 8 a 28 Fr (2,7 a 9,3 mm).

Resultados

La tasa de éxito del DPC, definida como el porcentaje de pacientes que sobrevivieron sin necrosectomía quirúrgica adicional, fue del 55,7% (214 de 384). Ocho estudios [10,16,48,50-53,55] reportaron datos específicos sobre la necrosis infectada: 87 de  166 pacientes (52,4%) se recuperaron después de la realización exclusivamente del DPC. Cinco series [10,48,49,52,54] reportaron sobre el momento de inserción y retiro de los drenajes, que osciló entre 16 y 98 días. La necrosectomía quirúrgica adicional fue necesaria en 133 de 384 pacientes (34,6%). Los restantes 37 pacientes (9,6%) no fueron considerados aptos para la cirugía y fallecieron antes de que la necrosectomía pudiera efectuarse. El intervalo de tiempo promedio (media o mediana) entre el primer DPC  y la cirugía fue reportado en seis series [10,16,51,52,55,56] y osciló entre los 18 y los 109 días [10,48,49,52,54]. En siete estudios [10,16,48,49,52,54,55] que reportaron el número de catéteres colocados, se emplearon dos o más por paciente, con un máximo de 14 catéteres [54]. No se pudo calcular el número promedio preciso de procedimientos, porque la mayoría de los reportes no brindaron esos datos. 

Generalmente, los drenajes fueron lavados con solución salina cada 8 horas y fueron reemplazados cuando se ocluyeron. En el único ensayo randomizado y controlado sobre esta cuestión, una mediana de 1 catéter fue colocado con un tamaño medio de 14 Fr. Finalmente, los drenajes fueron agrandados o reemplazados en 11 de 42 pacientes [16].

La tasa de complicaciones fue descrita en todas las series, excepto en una [52]. Ocurrieron 103 complicaciones en 75 de 354 pacientes (21,2%). La mayoría de las mismas fueron fístulas pancreaticocutáneas y pancreaticoentéricas (53 de las 103 complicaciones; 51,5%). En total, se describieron nueve complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las mismas incluyeron 4 complicaciones hemorrágicas, de las que 2 fueron autolimitantes; las otras 2 fueron sangrados masivos debidos a la punción de la arteria esplénica y ambos pacientes fallecieron por el subsecuente shock hemorrágico. Se reportó una perforación colónica, que requirió intervención quirúrgica. Las restantes cuatro complicaciones fueron consideradas menores y consistieron en dolor abdominal temporario (1), neumotórax autolimitante (1) y desplazamiento del catéter (2).

La tasa global de mortalidad fue de 17,4% (67 de 384 pacientes). Nueve estudios [10,16,48,50-53,55,56] reportaron la tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis infectada; la tasa combinada fue del 15,4% (27 de 175 pacientes). La tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis estéril fue del 15% (10 de 69) [16,48,50,51,55,56].

Discusión

Este estudio revisó los resultados del DPC en un grupo mixto de pacientes con necrosis pancreáticas, tanto estériles como infectadas, en una gran serie de estudios retrospectivos. Los datos combinados, incluyendo la rama del DPC en el único ensayo randomizado y controlado sobre el tema, apoyan la conclusión de que un número considerable de pacientes pueden ser tratados con DPC, sin la necesidad de necrosectomía quirúrgica. La misma no fue necesaria en aproximadamente la mitad de los pacientes revisados en este estudio. En aquellos pacientes que requirieron intervención quirúrgica, el DPC permitió que la cirugía adicional fuera pospuesta por varias semanas.

La tasa global de mortalidad fue del 17,4% (reportada en 11 estudios) y del 15,4% en los pacientes con necrosis infectada (reportada en 9 estudios). Aunque no todos los estudios brindaron datos sobre muertes entre los pacientes con necrosis infectada, la tasa de mortalidad fue similar a la reportada para la necrosectomía abierta convencional y la mínimamente invasiva. Una reciente revisión (1994-2008) de 11 series con más de 100 pacientes sometidos a necrosectomía abierta, reportó una tasa media de mortalidad del 19% [60]. El mismo estudio informó sobre una tasa de mortalidad del 19% en una serie de 137 pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva. Asimismo, en el único ensayo randomizado y controlado sobre este tema, la tasa de mortalidad en la rama incremental fue del 19% y la falla multiorgánica estuvo presente en el 35% de los pacientes antes de la intervención [16].

En las últimas dos décadas, el DPC ha sido usado cada vez más, como tratamiento primario mínimamente invasivo para la pancreatitis necrotizante con infección comprobada o sospechada. El fundamento para este tratamiento es mejorar la condición clínica de esos pacientes, generalmente grave, mediante el drenaje del líquido infectado (pus) bajo presión, ya sea para posponer la operación o, incluso, para obviar la necesidad de una necrosectomía quirúrgica. El posponer la intervención quirúrgica ha demostrado que mejora los resultados en los pacientes que necesitan una necrosectomía por necrosis infectada [61].

En el año 2000, Büchler y col. [4], propusieron que la intervención quirúrgica debería restringirse a los pacientes con necrosis infectada peripancreática o pancreática. Ello ha resultado en un grupo de pacientes, mucho más críticamente enfermos, sometido a cirugía. Sin embargo, la indicación de DPC difirió entre las 11 series incluidas en esta revisión. Aunque los 384 pacientes presentaron pancreatitis necrotizante, sólo el 70,6% tenían colecciones peripancreáticas infectadas, comprobadas con cultivos bacterianos. Otras indicaciones para la intervención fueron necrosis sintomática organizada y deterioro clínico severo a pesar de un tratamiento conservador máximo. Estas dos últimas indicaciones no están bien definidas y se puede cuestionar si esos pacientes podrían no haber sido tratados con éxito conservadoramente.

En los datos recogidos en esta revisión sistemática, el 21,2% de los pacientes tuvo una o más complicaciones, con sólo nueve complicaciones reportadas relacionadas con el procedimiento. Las series de necrosectomía quirúrgica reportan tasas de complicaciones considerablemente más altas, yendo del 34% al 68% [62,63]. Asimismo, en el presente estudio, sólo el 15,0% de los pacientes desarrollaron una fístula pancreática, comparado con el 22-47% en los estudios sobre necrosectomía quirúrgica [64,66]. Sin embargo, sólo las complicaciones tempranas fueron mayormente descritas en los estudios incluidos. No se reportó el seguimiento alejado en los mismos, excepto en el ensayo randomizado y controlado [16] y, como resultado de ello, las complicaciones tardías (tales como pseudoquistes, amputaciones del conducto pancreático, insuficiencia pancreática y pancreatitis crónica) probablemente fueron omitidas. En el ensayo PANTER, se reportó una tasa de complicaciones del 30% a los 6 meses en la rama incremental, consistiendo en eventraciones (7%), insuficiencia endócrina (16%) y necesidad de suplemento con enzimas pancreáticas (7%) [16]. Estos resultados indican que existe una tasa de complicaciones tardías, pero que sólo aquellas ocurridas a corto plazo fueron reportadas en 10 de los 11 estudios incluidos.

Es concebible que la colocación de un drenaje en una colección peripancreática estéril puede introducir bacterias, resultando en una infección secundaria. Walser y col. [31], mostraron que las colecciones con cultivos inicialmente negativos se infectaban más frecuentemente después del drenaje percutáneo que después de una simple aspiración con aguja fina (13 de 22 versus 3 de 15, respectivamente; P < 0,03). No todas esas infecciones pueden ser clasificadas como iatrogénicas, dado que la necrosis estéril puede infectarse como resultado de traslocación bacteriana a través de la pared intestinal o por vía sistémica [67]. Un reciente estudio randomizado halló un riesgo aumentado de desarrollar necrosis infectada por el DPC rutinario prolongado de una colección peripancreática estéril, en comparación con el tratamiento conservador (11 de 20 versus 4 de 20, respectivamente; P = 0,048) [32,68]. Ninguno de los estudios incluidos en el presente trabajo reportó sobre la tasa de infección iatrogénica, pero es probable que haya ocurrido un subreporte.

En la presente revisión, aproximadamente la mitad de los pacientes aún necesitaron una necrosectomía quirúrgica después del DPC. Aunque el drenaje pudo haber mejorado la condición de los pacientes y los resultados, pudo también haber ocasionado una demora innecesaria en un subgrupo en donde es mejor una intervención quirúrgica primaria. No obstante, esta revisión no permitió identificar ese subgrupo específico.

El tamaño de los drenajes usados varió desde 8 a 28 Fr y sólo en un estudio el tracto del drenaje fue dilatado progresivamente [53]. Los drenajes ocluidos o desplazados fueron reemplazados por el radiólogo intervencionista en todas las series. Hubo, a lo largo del tiempo, una tendencia para usar catéteres de gran diámetro con una tasa más baja de oclusión y de necesidad de reemplazo. En el futuro, sería interesante evaluar si el uso de catéteres de gran diámetro reduce la necesidad de su reemplazo.

En la mayoría de las series, los catéteres fueron lavados diariamente con solución salina, en general cada 8 horas. El lavado diario, combinado con la necesidad de reemplazo frecuente de los catéteres hace que el DPC sea una terapia relativamente intensiva y consumidora de tiempo para el paciente, el cirujano y el radiólogo intervencionista [69]. Sin embargo, en el ensayo randomizado y controlado [16], el 56% de los pacientes en la rama incremental necesitó la colocación de sólo un catéter con una tamaño medio de 14 Fr.

En esta revisión, no se incluyeron los estudios que reportaron el DPC como parte de un abordaje incremental para una necrosectomía mínimamente invasiva, para evitar mezclar los efectos y complicaciones propios del drenaje con aquellos propios de la necrosectomía mínimamente invasiva (con o sin asistencia videoendoscópica) {42-47]. Con la necrosectomía mínimamente invasiva, no sólo se drena con el catéter el líquido del compartimiento, sino también los restos necróticos remanentes. Esta técnica se ha vuelto cada vez más popular en la última década.

Una limitación de la presente revisión sistémica es que muchos de los estudios incluidos fueron pequeños y retrospectivos. Además, en algunos reportes no se presentaron datos esenciales (por ej., el número total de intervenciones, resultados relacionados con la infección, estado de las colecciones, porcentaje de pacientes con falla orgánica al momento del DPC). Una evaluación formal de calidad metodológica no podría ser realizada, porque los trabajos no brindan información suficientemente detallada para tal investigación [70]. Esto hace aún más difícil la comparación con estudios reportando sobre necrosectomía abierta. Es probable que el éxito del DPC sin la necesidad de cirugía adicional, esté sobreestimado en los resultados globales de esta revisión, a causa de un desvío en la selección, dado que la tasa global de éxito fue del 55,7%, comparado con el 35% en el único ensayo randomizado y controlado [16]. Sin embargo, muchos pacientes con sospecha de pancreatitis necrotizante infectada, pueden recuperarse con DPC como la primera y única intervención.




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Dres. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan
N Engl J Med 2012;366:1914-22.

Caso clínico: Una mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho. La resonancia  magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal izquierda, con vasos intracraneanos normales. Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha.

Imagen: La RMN muestra un infarto agudo en el territorio de la arterial cerebral media izquierda. La angiografía por TC muestra severa estenosis en carótida interna izquierda (felcha).

¿Qué se aconseja para reducir el riesgo de ACV recurrente?

El problema clínico

En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de discapacidad adquirida. En algunas regiones, la incidencia combinada de ACV y ataque isquémico transitorio (AIT) excede la incidencia de los episodios vasculares coronarios. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los países de ingresos bajos y medios.

Los pacientes con ACV tienen un riesgo elevado de episodios vasculares posteriores, incluyendo el ACV recurrente (el riesgo mayor), infarto de miocardio y muerte por causas vasculares.  Debido a que el riesgo de ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo, es muy importante comenzarrápidamente la prevención personalizada.

Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT, pero el riesgo fue más bajo cuando el tratamiento de urgencia fue implementado por los servicios especializados en ACV. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes con el uso de un abordaje completo que incluya modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas.

Estrategias y evidencias

Evaluación

El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%) y, hemorrágico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como episodios neurológicos breves de origen vascular, de menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como  episodios neurológicos transitorios sin signos de infarto agudo en las imágenes. Esta definición se basa en la evidencia de que muchos ACV detectados en las imágenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clínicamente silentes. Para planificar la prevención secundaria es importante identificar la patogénesis de los AIT o ACV isquémicos, en particular para detectar las causas cardíacas o de las grandes arterias clínicamente significativas que requieren el uso de estrategias adaptadas a individualmente.

En la práctica clínica, la clasificación que figura en el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) para los ACV isquémicos es útil para delinear la patogénesis más importante, sobre la base de los hallazgos clínicos y las investigaciones. Esas causas son el cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular), la enfermedad de las grandes arterias, la oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas (por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) y, el ACV de causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta). Aun cuando se haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación (“ACV criptogenético”).

Después de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluación urgente, debido a que los episodios recurrentes ocurren precozmente. Las imágenes cerebrales son muy importantes para el diagnóstico, la clasificación y el manejo. Para el diagnóstico de isquemia aguda, la RNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada (TC), aunque esta última está más ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética (ARM). En muchos países, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio.  La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. Los análisis de sangre de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el deterioro renal, los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia.

Manejo

El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las modificaciones del estilo de vida son esenciales para todos los pacientes. Los estudios de observación de pacientes con antecedentes de ACV  indican que las conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se asocian con menor mortalidad. En el estudio de casos y controles INTERSTROKE, que incluyó ACV agudos, los siguientes 10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV: hipertensión, tabaquismo, relación cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de actividad física regular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrés psicológico o depresión, causas cardíacas (infarto de miocardio o fibrilación auricular previos) y, relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada. La diabetes y el síndrome metabólico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y pueden no haber sido reconocidos con anterioridad. En la prevención secundaria se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas tempranamente en todos los pacientes: descenso de la presión arterial, descenso del colesterol con estatinas y, terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). Otras estrategias son específicamente etiológicas.

Descenso de la presión arterial

La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV como para la secundaria. Los estudios de observación y clínicos avalan la reducción de la presión arterial para la prevención secundaria en la mayoría de los pacientes, independientemente del nivel inicial de la presión arterial. Faltan datos par determinar cuál es la presión arterial más efectiva que el paciente debe mantener, y las guías recomiendan que el tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con la reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener precaución durante el tratamiento del cuadro agudo.

Una revisión sistemática de estudios de prevención secundaria luego del ACV mediante el uso de diversas clases de agentes antihipertensivos mostró reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de miocardio y todos los episodios vasculares; la magnitud de la reducción del riesgo de ACV estuvo directamente relacionada con el grado de descenso de la presión sistólica. En elPerindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), los pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (más el diurético indapamida, a criterio del médico)  o placebo. Hubo un 28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo IECA, con una reducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg. Los datos de otros estudios importantes de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo, también avalaron el descenso de la presión arterial con un IECA. Si los beneficios de la disminución de la presión arterial dependen de una clase particular de fármacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier fármaco antihipertensivo, todavía sigue siendo controvertido, aunque gran parte de la evidencia apoya esto último.

El estudio PROGRESS mostró una gran reducción del riesgo de ACV y de otros resultados vasculares, sobre todo en los pacientes tratados con una combinación de un IECA y diurético más que en los pacientes tratados con un IECA solo, pero la reducción de la presión arterial fue mayor con la terapia combinada. Un estudio de prevención secundaria mostró una reducción de la incidencia combinada de ACV y AIT con un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) comparado con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener efectos similares en la presión arterial. Un estudio mucho más importante, el Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no halló un beneficio significativo de un BRA comparado con el placebo para reducir el riesgo de ACV recurrente. Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la pequeña reducción de la presión arterial conseguida con el tratamiento activo.

Disminución del colesterol con estatinas

El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. Un análisis de un subgrupo de pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina  (en dosis de 40 mg/día), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reducción del riesgo de ACV. En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV reciente y un nivel de colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/día) tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5 años). Los beneficios son mayores en los pacientes con una reducción más elevada de los niveles de LDL (≥50%). Las guías para la prevención secundaria recomiendan el tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LDL ≥100 mg/dL, con el objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel deseado <70 mg/dL. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un leve aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar contraindicado en los pacientes con esta enfermedad.

Tratamiento antiplaquetario

Para la prevención secundaria del ACV, a menos que la anticoagulación esté contraindicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario. En los estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en aproximadamente un 25%. Sin embargo,  un metaanálisis de estudios específicamente de aspirina (vs. placebo), limitado a pacientes con ACV o AIT previo, comprobó que la aspirina redujo el riesgo de episodios vasculares posteriores en solo el 13%. Las dosis bajas de aspirina de 75-325 mg/día son tan efectivas como las dosis más elevadas par reducir el riesgo de ACV, con menor riesgo de efectos tóxicos gastrointestinales.

Los ensayos de prevención secundaria también demostraron los beneficios de otras estrategias antiplaquetarias. Tanto el clopidogrel (un inhibidor del receptor del adenosin difosfato) como la combinación de aspirina con dipiridamol (un inhibidor de la fosfodiesterasa) fueron superiores a la aspirina en estudios aleatorizados, pero los beneficios absolutos fueron muy pequeños. En un trabajo que comparó la combinación de aspirina más dipiridamol con clopidogrel para la prevención del ACV recurrente, los resultados fueron similares en los dos grupos terapéuticos. Las guías actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina más dipiridamol son opciones de primera línea aceptables para la prevención secundaria del ACV. Para la prevención secundaria a largo plazo después del ACV, ensayos aleatorizados no hallaron beneficios con el uso combinado de clopidogrel y aspirina, el que aumentó el riesgo de hemorragia, comparado con el clopidogrel o la aspirina solos. En el estudio Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3; ClinicalTrials.gov number, NCT00059306), en el que se está evaluando el tratamiento antiplaquetario con aspirina más clopidogrel versus aspirina sola, como así dos métodos para disminuir la presión arterial, se debió detener prematuramente el tratamiento antiplaquetario combinado debido al exceso de hemorragias y muertes. El uso a corto plazo de aspirina con clopidogrel ha sido propuesto como una indicación precoz después del ACV o AIT, momento en el que el riesgo de ACV recurrente es más elevado.

Se espera que una breve exposición a al tratamiento combinado reduzca sus efectos colaterales. En un estudio piloto aletorizado y controlado, la tasa de recurrencia del ACV a los 90 días fue del 10,8% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina dentro de las 24 horas versus 7,1% en los pacientes asignados al azar para recibir aspirina más clopidogrel; esta diferencia no fue significativa pero el estudio tuvo poca potencia.

Endarterectomía y stent carotídeos

La endarterectomía carotídea está indicada para el tratamiento de los pacientes con antecedentes de AIT o ACV isquémico no discapacitante que tienen un alto grado de estenosis carotídea (70-99%) o y en casos seleccionados con estenosis moderada (50 -69%). En el estudio North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), los participantes con un alto grado de estenosis carotídea que fueron asignados al azar a la endarterectomía mostraron una reducción absoluta de 17 puntos porcentuales del riesgo de ACV en un período de 18 meses. La cirugía consiguió un beneficio más modesto (reducción del riesgo absoluto de 6,5 puntos porcentuales en un período de 5 años) en los pacientes con estenosis moderada y ningún beneficio en los pacientes con estenosis leve (<50%). La evaluación cuidadosa de los resultados de la endarterectomía carotídea en cualquier centro asistencial es importante. Para asegurar que los riesgos quirúrgicos no excedan los observados en los estudios clínicos.

El momento para hacer la endarterectomía carotídea luego de un AIT o un ACV isquémico depende del balance de los riesgos de episodios recurrentes tempranos con el riesgo de lesión por reperfusión y transformación hemorrágica. En la actualidad, se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas del comienzo de los síntomas, dada la evidencia de que los beneficios de la cirugía disminuyen rápidamente con el aumento del lapso transcurrido desde el episodio isquémico. La colocación de un stent en la arteria carótida como alternativa de la endarterectomía carotídea es más controvertida. La colocación de un stent es menos invasiva que la endarterectomía y se asocia con una recuperación más rápida y un riesgo mucho menor de parálisis de los nervios craneanos. Sin embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al procedimiento (principalmente la muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 días) son significativamente mayores con el stent carotideo que con la endarterectomía carotídea. En el Carotid Revascularización Endarterectomy versus Standing Trial(CREST), estos riesgos fueron contrarrestados por una tasa reducida de infarto de miocardio en el grupo con colocación de stent, ya que los resultados generales (ACV, infarto de miocardio y muerte) fueron similares para ambos procedimientos a los 30 días y los 4 años. Sin embargo, la equivalencia propuesta para estos procedimientos ha sido cuestionada, dado que los efectos beneficiosos a largo plazo para el ACV fueron superados por el infarto de miocardio.

En los pacientes >70 años, la endarterectomía carotídea es superior al stent carotideo, mientras que en los pacientes ≤70 años, el riesgo de ACV y muerte peri procedimiento es similar para ambos procedimientos y el stent carotideo (realizado por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa posible de la endarterectomía carotídea. No obstante, hay pocos datos sobre los resultados a largo plazo del stent carotideo en los cuales basarse para tomar decisiones.

Fibrilación auricular y anticoagulación

La fibrilación auricular causa al menos el 15% de los ACV isquémicos. El tratamiento de elección ha sido hasta ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un metaanálisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o aspirina mostró reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los trabajos fueron principalmente de prevención primaria. Para la prevención secundaria del ACV en los pacientes con fibrilación auricular, la warfarina también ha demostrado ser más efectiva que la aspirina o la combinación de aspirina más clopidogrel. En la actualidad existen estrategias anticoagulantes nuevas que no requieren monitoreo y posiblemente en muchos casos reemplazarán a la warfarina, aunque son más costosas. En un estudio aleatorizado de pacientes con fibrilación auricular (20% de los cuales había sufrido un ACV o AIT previo), el dabigatran (un inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por día, fue superior a la warfarina en la prevención del ACV o del embolismo sistémico, con un riesgo de hemorragia intracraneana significativamente inferior. Con dosis más bajas (110 mg, 2 veces por día), el  dabigatran no fue inferior a la warfarina, con un riesgo menor de hemorragia grave. Los ensayos aleatorizados también han demostrado la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reducción del riesgo de ACV en los pacientes con fibrilación auricular. Al igual que el dabigatran, el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, con un riesgo más bajo de sangrado. El apixaban no fue superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables, el apixaban fue superior a la aspirina.

           

Áreas de incertidumbre

El foramen oval permeable es más común en los pacientes con ACV criptogenético que en la población general, y los pacientes con foramen oval permeable y aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de ACV. En general, para los pacientes con foramen val permeable que han sufrido un ACV o un AIT, se recomienda el tratamiento antiplaquetario. En estos pacientes, la eficacia y seguridad del cierre endovascular para la prevención del ACV recurrente sigue siendo cuestionable; un estudio reciente no halló beneficios del cierre endovascular. Son necesarios estudios de estrategias de prevención secundaria para otras condiciones asociadas con mayor riesgo de ACV, incluyendo el ateroma del arco aórtico y la aterosclerosis intracraneana. En la población asiática, la aterosclerosis intracraneana es la responsable del 50% de los ACV isquémico. Para estos pacientes se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el manejo intensivo de los factores de riesgo.

Un estudio aleatorizado que comparó la warfarina con la aspirina en pacientes con ACV o AIT causados por una estenosis intracraneana se terminó antes de tiempo debido al riesgo más elevado de efectos adversos de la warfarina y el estudio que comparó la angioplastia con stent con el manejo médico intensivo de estos pacientes también fue interrumpido por los peligros mayores con el stent. La disección arterial es una de las causas más comunes de ACV en los adultos jóvenes; el tratamiento más efectivo después de la disección todavía sigue siendo poco claro. Está en proceso de ejecución un estudio importante que compara la aspirina y la warfarina en estos pacientes.

Guías

La American Stroke Association and European Stroke Organization han publicado sus directrices para la prevención del ACV en ls pacientes con un ACV inicial o AIT.

Conclusiones y recomendaciones

El caso aquí presentado describe una paciente que tuvo un ACV isquémico con una estenosis carotídea grave. La paciente fue derivada inmediatamente para ser sometida a una endarterectomía carotídea. Los autores comentan que, dada su edad, también era razonable indicar la colocación de un stent. Se indició continuar su tratamiento con estatina, aspirina en dosis baja (81 mg por día) y descenso de la presión arterial. Basados en la evidencia, los autores prescribieron un IECA asociado a un diurético, aunque reconocen que aun no se ha establecido cuál es la estrategia más efectiva. Se aconsejó a la paciente modificar su estilo de vida mediante la evitación del consumo de cigarrillos, el manejo de la obesidad y la práctica regular de ejercicio físico

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Dres. Yonatan H. Grad, Julian L. Seifter, Bruce D. Levy, Joseph Loscalzo.
J Med 2010; 363:e26October 14, 2010

Desarrollo

Un hombre de 60 años consultó en una clínica de atención de urgencia por fatiga de 1 mes de duración y sed, polaquiuria, micción nocturna, con mayor intensidad en la semana anterior. Tenía un diagnóstico previo de prediabetes y ahora le preocupa que sus síntomas no sean el reflejo de la progresión a la diabetes mellitus. No tiene otros problemas de salud. No presentaba disuria, urgencia misional, vaciamiento incompleto de la vejiga, esfuerzo al iniciar la micción, fiebre, escalofríos, artralgias o exantema.

Es razonable que este paciente con prediabetes se preocupe por la progresión a la diabetes mellitus manifiesta. La hiperglucemia puede conducir a una diuresis osmótica como consecuencia de la filtración de grandes cantidades de glucosa que superan la capacidad de reabsorción del túbulo proximal renal. Falta por aclarar la presencia de polaquiuria. ¿Este paciente emite con más frecuencia cantidades pequeñas de orina, típico de los problemas en la parte baja del tracto urinario, o tiene poliuria, en cuyo caso el volumen de orina es grande? El paciente no informa síntomas característicos de la infección del tracto urinario u otros trastornos de las vías urinarias.

Por el aumento de la sed, se sospecha que ingiere mayor cantidad de líquidos, lo que puede ser fisiológico (por ej., debido a un trastorno psiquiátrico, lesión cerebral o afecciones o medicamentos que producen sensación de sequedad bucal) o ser el resultado de otras causas (por ej., por hiperosmolaridad o deshidratación). La nocturia es compatible con un gran volumen de orina proveniente de cualquier causa y podría reflejar la expansión del volumen intravascular con la postura en decúbito supino durante la noche, cuando el volumen de las extremidades inferiores retorna a la circulación. Los pacientes con enfermedad renal pueden perder la capacidad normal de concentrar la orina durante la noche.

Entre sus antecedentes médicos, el paciente revela ansiedad, depresión, hipercolesterolemia, alergias estacionales, hipogonadismo y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Tres meses antes de solicitar la atención de urgencia tuvo una infección del tracto respiratorio superior que fue tratada con azitromicina durante 5 días. Había sido evaluado en el año anterior por taquicardia y los resultados de la evaluación mostraron un nivel normal de TSH,prueba de esfuerzo normal y el cateterismo cardíaco no mostró signos de enfermedad coronaria. Los medicamentos de uso habitual son la aspirina,  como cardioprotector, el diazepam, la venlafaxina, la atorvastatina, el omeprazol, la budesonida, la hierba de San Juan y la testosterona en gel. El paciente era profesor universitario y estaba casado. No fuma, bebe 2 tazas de café por día y 2 medidas de whisky diarias (a las que atribuía un efecto cardioprotector). Su madre murió a los 96 años y su padre a los 50 años por insuficiencia cardiaca isquémica y  3 hermanos sufrieron infarto de miocardio.

Es importante obtener una historia completa de los medicamentos y los remedios de venta libre y suplementos dietéticos a base de hierbas y otros, que el paciente consume. La hierba de San San Juan, por ejemplo, puede tener efectos anticolinérgicos, incluyendo taquicardia y sequedad de boca, que puede llevar a la polidipsia. El etanol puede aumentar  las pérdidas hipotónicas urinarias mediante la supresión de la vasopresina. Las bebidas que contienen cafeína también pueden inducir una diuresis suave y taquicardia. Las taquiarritmias auriculares pueden estar asociadas con un aumento de la liberación del péptido natriurético.

El examen físico revela ansiedad. La temperatura era de 37,1º C;  el pulso regular con una frecuencia de 110 latidos/minuto, la presión arterial de 138/90 mm Hg sin cambios posturales. Los exámenes cardiaco, abdominal, pulmonar, prostático, tiroideo y cutáneo eran normales. No presentaba sensibilidad en el flanco y la búsqueda de sangre oculta en materia fecal fue negativa. La glucemia, determinada por punción del dedo, fue de 101 mg/dl. Tenía un nivel de Na de 140 mEq/l; P, 4,4 mEq/l; cloruro 103 mEq/l; bicarbonato, 27 mmol/l; N ureico en sangre, 44 mg/dl y creatinina 3,1 mg/dl. Nueve meses antes de estos resultados, la creatinina era de 1,1 mg/dl. El recuento de glóbulos blancos era de 10.400/mm3; el hematocrito, 46,2%; recuento de plaquetas, 308.000/mm3. El análisis de orina reveló un peso específico de 1,008 y un pH de 7.5, sin glucosa ni proteínas, pero el sedimento mostró 10 a 15 eritrocitos y 5-9 leucocitos por campo de alto poder, sin células escamosas epiteliales ni bacterias.

La glucemia normal y la ausencia de glucosuria indican que los síntomas del paciente  no se deben a la diabetes mellitus. El nivel elevado de N ureico en sangre y el aumento del nivel de creatinina, comparado con el anterior,  indican una lesión   renal reciente. El diagnóstico diferencial para la etiología de lainsuficiencia renal reciente es la obstrucción del tracto urinario; la nefritis tubulointersticial, la glomerulonefritis rápidamente  evolutiva, incluyendo la postinfecciosa, los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) asociados a la nefropatía IgA y la vasculitis; la nefropatía mielomatosa y las enfermedades microvasculares, como la microangiopatía trombótica.

La presencia de poliuria sugiere más una disfunción de la reabsorción tubular de agua que una enfermedad glomerular. La obstrucción urinaria puede provocar Lesión renal con oliguria, con volumen urinario normal o poliuria y debe ser evaluada por medio de una ecografía renal. La piuria y la hematuria apuntan a un proceso inflamatorio. La orina debe ser cuidadosamente examinada en busca de cilindros leucocitarios y hemáticos, que apuntan a un diagnóstico de nefritis tubulointersticial  aguda o glomerulonefritis aguda, aunque la falta de identificación de los cilindros urinarios no descartaría la enfermedad renal intrínseca. En el caso de nefritis tubulointersticial aguda, la tinción de Giemsa de un preparado por citocentrifugado del sedimento urinario muestra linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Como la nefritis tubulointersticial aguda se asocia a menudo con eosinofilia periférica, se justifica realizar la fórmula leucocitaria en una muestra de sangre periférica, lo que también está indicado en otra causa posible como es la infección urinaria. Sin embargo, por sí sola no explicaría la insuficiencia renal. La nefritis tubulointersticial aguda puede causar defectos en la concentración urinaria, poliuria, piuria y hematuria.

Por el contrario, la glomerulonefritis aguda suele asociarse con oliguria, orina concentrada, glóbulos rojos dismórficos y hematíes en el sedimento urinario. Ninguna de estas características está presente en este caso. Los procesos autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso y la enfermedad renal asociada a ANCA pueden manifestarse como enfermedad intersticial, enfermedad glomerular, o ambas cosas. El paciente no tiene antecedentes de erupción, artralgias o enfermedad pulmonar que sugieren una vasculitis sistémica o el lupus eritematoso. El mieloma múltiple es una posibilidad, está indicada la realización de una proteinograma electroforético. Aunque en el mieloma múltiple los cilindros proteicos pueden causar insuficiencia renal oligúrica, el depósito de cadenas ligeras en los túbulos renales puede dar lugar a poliuria e insuficiencia renal. Un nuevo episodio de insuficiencia renal también puede estar causado por la enfermedad renal ateroembólica, la cual puede ocurrir después de un cateterismo cardíaco, pero esta condición generalmente se desarrolla inmediatamente después del procedimiento. En este paciente, pasaron varios meses desde que fue sometido al cateterismo. La microangiopatía trombótica es poco probable en ausencia de trombocitopenia y hemólisis.

El paciente había estado tomando todos sus medicamentos durante muchos años, con excepción del omeprazol, el cual comenzó a tomar aproximadamente 2 meses antes de la presentación y, un ciclo corto de azitromicina. El paciente informó que no tomaba demasiados medicamentos de venta libre a base de hierbas, a excepción de la hierba de San Juan. Los análisis de laboratorio repetidos al día siguiente revelaron un N urémico de 47 mg/dl  y una creatininemia de 3,6 mg/dl. La fórmula leucocitaria mostró un 77,3% de neutrófilos; 12,8% de linfocitos; 4,9% de eosinófilos, 4,4% de monocitos y 0,6% de basófilos. En el estudio del sedimento urinario no se hallaron cilindros o eosinófilos. El proteinograma electroforético en suero y orina no mostró un pico M. Los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares, ANCA, anticuerpos antimembrana basal glomerular y antiestreptolisina O fueron normales. La ecografía mostró riñones de tamaño normal sin evidencia de hidronefrosis, lo que es coherente con un proceso agudo o subagudo, y la ausencia de hidronefrosis descarta la obstrucción. Las pruebas serológicas negativas para marcadores ayudan a descartar las enfermedades autoinmunes, y la electroforesis sérica y urinaria normal deja de lado el mieloma múltiple.

Así, el cuadro clínico de este momento es más sugestivo de nefritis tubulointersticial aguda. Aunque la fiebre, la erupción cutánea, la eosinofilia y la presencia de eosinófilos en la orina se asocian comúnmente con la nefritis tubulointersticial alérgica aguda, no siempre están presentes. Muchos medicamentos han sido asociados a esta condición, incluyendo la azitromicina y el omeprazol, a los que el paciente ha sido recientemente expuesto. Ciertos medicamentos a base de hierbas también han sido relacionados con la nefritis tubulointersticial aguda. Dado el continuo aumento del nivel de creatinina del paciente, lo mejor es establecer un diagnóstico anatmopatológico mediante el examen de una muestra de biopsia renal percutánea.

El paciente fue internado en el hospital para acelerar su evaluación. El examen de la biopsia renal reveló una nefritis intersticial aguda grave con signos de inflamación intersticial extensa, con muchos eosinófilos y alteraciones degenerativas extensas de las células tubulares y la membranas basal glomerular adelgazada.

La muestra obtenida por biopsia renal revela edema e infiltrado linfocítico, confirmando el diagnóstico presuntivo de nefritis tubulointersticial. La presencia de esinófilos indica un origen alérgico. Posiblemente, el factor desencadenante haya sido el omeprazol, dado su reciente introducción y uso continuado. La membrana basal glomerular adelgazada no tiene la misma etiología que la lesión renal aguda, pero es una causa común de microhematuria persistente. El manejo de este problema en el paciente requiere la suspensión de la medicación que podría haber causado la reacción alérgica y considerar un régimen antiinflamatorio. El régimen óptimo es incierto, pero ante signos histopatológicos de lesión renal evolutiva y una respuesta inflamatoria grave está indicado un curso de glucocorticoides guiado por la respuesta terapéutica. 

El paciente aceptó suspender los medicamentos excepto la venlafaxina y la aspirina, por considerarlos indispensables. Luego de la administración intravenosa de 1 g de metilprednisolona/día durante 3 días mejoró la creatininemia. Fue dado de alta con la prescripción de 1 mg/kg de peso corporal de prednisona, con la recomendación de ir disminuyendo la dosis en forma escalonada después de 1 mes de tratamiento. En el momento del alta hospitalaria, el nivel de creatinina sérica era de 2,6 mg/dl, el cual cayó luego de un valor que llegó a 3.9 mg/dl. Siete días después, el paciente se presentó en la sala de emergencias por un cuadro de síncope. En el examen se comprobó hipotensión ortostática. Mientras estuvo en la sala de emergencias, tuvo melena. El N ureico en sangre era 59 mg/dl y la creatininemia, 2,0 mg/dl. El recuento de leucocitos fue de 33.000/mm3, el hematocrito 41%, con un recuento de plaquetas de 377.000/mm3. Luego de la hidratación intravenosa,  el N ureico sanguíneo fue de 72 mg/dl y la creatininemia de 1,6 mg/dl; hematocrito 33%. En las 12 horas siguientes, el hematocrito cayó a 26% y se presentó hipotensión sintomática. El paciente fue transferido a la unidad de terapia intensiva  donde le transfundieron un paquete de glóbulos rojos.

El paciente se presenta ahora con una hemorragia gastrointestinal aparente alta, por lo que el riesgo era mayor dado el uso habitual de glucocorticoides y aspirina. El elevado nivel de N ureico en sangre probablemente refleja el sangrado en el tracto gastrointestinal alto y el efecto catabólico del cortisol. La reducción de la creatininemia después de la reanimación con líquidos por vía intravenosa indica que, en esta oportunidad, su lesión renal se debió probablemente a un estado prerrenal asociado a la pérdida de volumen por el sangrado y no al empeoramiento de su nefritis tubulointersticial.

Se hizo una endoscopia urgente que reveló 2 úlceras gástricas crónicas con un  coágulo adherido a la base de la úlcera. El análisis anatomopatológico demostró gastritis erosiva sin evidencia de displasia o infección por Helicobacter pylori. Se inició tratamiento con un bloqueante de los receptores H2 y el paciente fue dado de alta en buenas condiciones. El seguimiento mediante el examen endoscópico confirmó la curación de las úlceras gástricas. La creatininemia bajó a los valores basales, y durante los 3 años siguientes, la función renal permaneció estable, sin recurrencia de la nefritis tubulointersticial aguda.

Comentario

La nefritis tubulointersticial se identifica como la causa de lesión renal aguda en el 15 a 27% de los pacientes sometidos a una biopsia renal para diagnóstico. Las características histológicas de la nefritis tubulointersticial intersticial inflamatoria son el edema y la lesión tubular. Entre las causas se mencionan las reacciones alérgicas a medicamentos, la infección, la inflamación autoinmune (por e., el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren) y, el síndrome de nefritis tubulointersticial y uveitis. Los medicamentos representan alrededor del 70% de los casos y cada vez están más implicados los inhibidores de la bomba de protones.

La tríada clásica de fiebre, eosinofilia periférica y erupción está presente en solo en (aproximadamente el 10% de los pacientes con nefritis tubulointersticial alérgica, aunque en la mayoría de los casos está presente por lo menos una de estas características. La presencia de eosinófilos en la orina puede ser útil para sugerir el diagnóstico y pueden ser detectados mediante las tinciones de Wright, Giemsa o Hansel, Sin embargo, el valor predictivo positivo y negativo de este hallazgo es bajo. La eliminación de eosinófilos por la orina puede ocurrir con otras condiciones, como la infección del tracto urinario, la enfermedad ateroembólica y la glomerulonefritis rápidamente evolutiva,como también puede estar ausente en los casos de nefritis tubulointersticial aguda, como lo fue en este caso.

El enfoque inicial para el tratamiento de la nefritis intersticial alérgica es eliminar el agente agresor. Faltan datos concluyentes que avalen el uso de inmunosupresores como coadyuvantes. Los resultados en series de casos retrospectivos han sido inconsistentes. Un estudio realizado en un solo centro terciario de referencia no mostró resultados significativamente diferentes en los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda que recibieron glucocorticoides y los que no recibieron dicho tratamiento. Por el contrario, un estudio multicéntrico mostró que los pacientes que recibieron glucocorticoides tenían niveles séricos significativamente menores de creatinina que aquellos que fueron tratados. En los pacientes tratados con glucocorticoides, aquellos cuya función renal se había recuperado por completo, el tratamiento había comenzado más temprano (13 ± 10 días vs. 34 ± 17 días después de la suspensión del agente agresor)  El estudio tiene la limitación dada por el número pequeño de casos con confirmación histopatológica (con material de biopsia) de nefritis tubulointersticial aguda  la variedad etiológica de los casos, la duración variable de la lesión renal antes del diagnóstico.

Las decisiones sobre el uso de glucocorticoides en pacientes con nefritis tubulointersticial aguda deben tener en cuenta tanto los riesgos como los beneficios potenciales. El uso de glucocorticoides junto con aspirina ha sido asociado con un riesgo mayor de hemorragia digestiva alta y perforación. La situación al respecto se complica por el hecho de que la causa presunta de la nefritis tubulointersticial aguda fue el consumo de un inhibidor de la bomba de protones. También se ha responsabilizado a los bloqueantes de los receptores H2, aunque esta complicación parece ser rara.

Aunque la primera vez que el paciente concurrió a la sala de urgencia lo hizo para evaluar una lesión renal aguda, la secuencia de los acontecimientos que condujeron a la lesión parece haber comenzado con el consumo de alcohol y el uso de aspirina (ambos tomados por su efecto cardioprotector), lo que probablemente motivó la aparición de los síntomas gastrointestinales. A raíz de este diagnóstico, se indicó omeprazol, el que a su vez dio lugar al daño renal. El tratamiento para la lesión renal es decir, la interrupción del inhibidor de la bomba de protones y el inicio de los glucocorticoide puso a paciente en un riesgo mayor de hemorragia digestiva alta. En general, esta cadena de acontecimientos pone de manifiesto el aforismo que dice que a veces hay que pensar que los medicamentos son un veneno con efectos secundarios beneficiosos. En este caso, como en muchos otros, el tratamiento para una enfermedad es la causa de otro.