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domingo, 2 de diciembre de 2012

Pancreatitis aguda: Diagnóstico, pronóstico y tratamiento 

ActualizaciónEste artículo brinda una actualización breve de la pancreatitis aguda basada en desarrollos recientes, sobre todo el manejo de la nutrición y el papel de los antibióticos.

Pancreatitis. Diagnosis, Prognosis, and Treatment, American Family Physician Am Fam Physician 2007;75(10):1513-20.




Desarrollo

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del páncreas. Aunque dicho proceso puede quedar limitado al tejido pancreático, también puede afectar a los tejidos peripancreáticos u órganos más distantes. La PA puede ocurrir como un ataque aislado o ser recurrente. Tiene varias etiologías y puede ser desde leve hasta grave y fatal. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalización breve, mientras que otros pueden estar gravemente enfermos con disfunción orgánica múltiple y ser necesaria su internación en terapia intensiva. La PA leve tiene un índice de mortalidad muy bajo (menos del 1%) mientras que el índice de mortalidad por PA grave alcanza entre el 10 y el 30%, según la necrosis presente sea estéril o infectada.

Factores de riesgo

Los factores más comunes de PA son la coledocolitiasis y el consumo crónico de alcohol. La PA leve tiene una tasa de mortalidad baja, pero los pacientes con PA grave tienen más probabilidad de desarrollar complicaciones y una tasa de muerte mucho mayor. 


Factores de riesgo de pancreatitis aguda
Trastornos anatómicos o funcionales (por ej.,
páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi)
Autoinmune (por ej., lupus eritematoso sistémico
Coledocolitiasis
Consumo crónico de alcohol+
Hipertrigliceridemia inducida por fármacos (>1.000 mg/dL)
Cálculos biliares
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipotermia
Idiopática
Infecciones (por ej., viral, bacteriana, parasitaria,
fúngica)
Tumores pancreáticos o ampulares
Trauma o posprocedimiento (por ej., colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o luego de la cirugía abdominal)



Aunque la amilasa y la lipasa en el suero son los análisis más utilizados para el diagnóstico de PA, se han investigado otros biomarcadores y mediadores inflamatorios como los tripsinógenos. Existen sistemas que permiten clasificar la gravedad de la enfermedad como los criterios de Ranson, el sistema de puntaje Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity Index (Índice se Gravedad por Tomografía Computarizada). La clasificación de Atlanta se utiliza mucho para comparar esos sistemas y estandarizar los estudios clínicos. Las imágenes modernas como la ecografía endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) aumentan las opciones para arribar al diagnóstico de PA y evaluar las complicaciones.



Presentación clínica



Una característica de la PA es la aparición súbita y persistente de un dolor en el abdomen superior, casi siempre acompañado por náuseas y vómitos. Las localizaciones más comunes del dolor son el epigastrio y la región periumbilical. Puede irradiarse a la espalda, el pecho, los flancos y el abdomen inferior. Los pacientes sienten astenia y adoptan una posición ventral (de rodillas) para aliviar el dolor, ya que la posición supina lo exacerba. El examen físico pone en evidencia signos variables, pudiendo presentar fiebre, hipotensión, dolor abdominal intenso, distrés respiratorio y distensión abdominal


Diagnóstico

No hay elementos de laboratorio o clínicos patognomónicos de la PA; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores inflamatorios para pronosticar la gravedad de la PA. Las determinaciones iniciales incluyen los niveles de amilasa y lipasa; hemograma; uremia, creatininemia, glucemia y calcemia; trigliceridemia; análisis de orina y nivel de gases en la sangre arterial. La amilasa y la lipasa, secretadas por las células de los acinos del páncreas, son los marcadores bioquímicos más comunes para el diagnóstico de la PA.


Marcadores séricos para el diagnóstico y pronóstico de la pancreatitis aguda



Pruebas de laboratorioMomento de inicioPropósitoObservaciones clínicas/limitaciones
Alanina transaminasa12 a 24Diagnóstico y etiologíaAsociada con pancreatitis por litiasis vesicular; elevación del umbral o mayor en presencia de PA; para el diagnóstico de ese tipo de pancreatitis tiene un valor predictivo del 95%
Amilasa2 a 12DiagnósticoMás segura cuando duplica el límite superior normal; los niveles y la sensibilidad van disminuyendo desde el inicio de los síntomas
Proteína C reactiva24 A 48Predictivo de gravedadMarcador tardío; los niveles elevados se asocian con necrosis pancreática
Interleucina-618 a 48Predictivo de gravedadIndicador precoz de gravedad
Interleucina-812 a 24Predictivo de gravedadIndicador precoz de gravedad
Lipasa4 a 8DiagnósticoMayor sensibilidad en la pancreatitis por alcohol, más específica y sensible que la amilasa para detectar la PA
Fosfolipasa A224Predictivo de gravedadSe asocia con necrosis pancreática y falla pulmonar
Procalcitonina24 a 36Predictivo de gravedadDetección precoz de la gravedad; alta concentración en la necrosis infectada
Péptido activación del tripsinógenoPocas horasDiagnóstico y predicción de gravedadMarcador precoz de PA y estrecha correlación con la gravedad

Pronóstico



La evaluación precoz y la estratificación del riesgo de los pacientes con PA son importantes para diferenciar a los pacientes con PA leve de los que sufren PA grave, ya que éstos requieren internación en terapia intensiva. Existen varios sistemas de puntaje que permiten predecir la gravedad de la pancreatitis. Los trabajos recientes han intentado comparar sus valores predictivos relativos. Se han desarrollado y validado los criterios de Ranson, el sistema de puntos Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity Index, destinados a predecir la evolución adversa, incluyendo la mortalidad de los pacientes con pancreatitis. 

Criterios clínicos usados en los sistemas de puntaje pronóstico de la pancreatitis aguda
Escala APACHE II
La ecuación incluye los factores siguientes: edad, temperatura rectal, tensión arterial media, frecuencia cardíaca, pH arterial, potasemia, natremia, creatininemia, hematocrito, recuento de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma, estado crónico de salud
Puntaje: puntaje TC + puntaje de necrosis
Índice de gravedad por TC
Grado TC
A: páncreas normal (0 puntos)
B: páncreas edematoso (1 punto)
C: B + alteraciones extrapancreáticas graves (2 puntos)
D: alteraciones extrapancreáticas graves más colección líquida (3 puntos)
E: colecciones múltiples o extensas de líquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis
Sistema de puntaje ImrieEdad > 55 años
Recuento de leucocitos > 15.000/mm3
Glucemia > 180 mg/dL en pacientes no diabéticos
Deshidrogenada láctica > 600 U/L
AST o ALT > 100 U/L
Calcemia < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg
Albuminemia < 3.2 g/L
Uremia > 45 mg/dL
Puntaje Un punto por cada criterio presente dentro de las primeras 48 horas de la admisión
Criterios de Ranson
En la admisión o el diagnóstico
Edad > 55 años
Recuento de leucocitos > 16.000/mm3
Glucemia > 200 mg/dL
Deshidrogenasa láctica > 350 U/L
AST > 250 U/L
Durante las 48 horas iniciales
Hematocrito: disminuye un 10%
Uremia > 5 mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Déficit de bases > 4 mEq/L
PaO2 < 60 mm Hg
Puntaje Un punto por cada criterio presente
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation; PaO2 = presión parcial de oxigeno arterial; TC =
tomografía computarizada; AST = asparto transaminasa; ALT
=alanina transaminasa



Para establecer la gravedad de la PA, las investigaciones han demostrado que el CT Severity Index tiene algunas ventajas sobre otros sistemas. Un estudio comprobó que un puntaje de 5 o más se correlacionó con hospitalización prolongada y mayores tasas de morbilidad y mortalidad (mortalidad 15 veces superior en pacientes con puntajes menores de 5). No se halló relación entre los criterios de Ranson y el puntaje de la escala APACHE II, pero no fueron aplicados en la misma etapa del proceso que el CT Severity Index. Debido a la cantidad de sistemas de puntaje existentes para definir la PA grave, la más usada es la Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis como un modo de comparar los puntajes (criterios de Ranson, escala APACHE II y por TC) y de estandarizar los métodos para los trabajos clínicos de investigación.

Técnicas modernas de imágenes radiológicas

Las imágenes radiológicas permiten confirmar o descartar el diagnóstico clínico, establecer la etiología, evaluar la gravedad, detectar las complicaciones y brindar una guía terapéutica. Las imágenes clásicas incluyen las radiografías simples, la ecografía abdominal, la TC y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las técnicas nuevas son la ecografía endoscópica y la CPRM. La ecografía transabdominal se usa para diagnosticar la colelitiasis. El gas en el intestino puede limitar la visualización del páncreas, el cual, cuando se ve, puede estar agrandado, con alteraciones de la textura y presencia de líquido peripancreático. La TC con contraste es una técnica estándar para el diagnóstico de la PA. La TC generalmente no está indicada en los pacientes con PA leve no complicada, sino cuando el caso es grave o ha empeorado. La resonancia magnética no es de uso común; puede estar indicada para detectar la inflamación, la necrosis o la colección de líquido peripancreático.

La CPRE es útil para evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (por ej., la microlitiasis; la disfunción del esfínter de Oddi; el páncreas divisum y, la estrechez del conducto pancreático, tanto benigna como maligna). La CPRE urgente está indicada en pacientes en riesgo o con diagnóstico presuntivo de sepsis biliar, pancreatitis grave con obstrucción biliar, colangitis, hiperbilirrubinemia, empeoramiento o persistencia de la ictericia o, empeoramiento del dolor en pacientes con ecografía abdominal anormal, ya que estos pacientes pueden ser candidatos a una operación de urgencia. En los pacientes con pancreatitis litiásica grave, la morbilidad y la mortalidad se han reducido por el aplicación de la CPRE selectiva precoz. 

La CPRM es una técnica no invasiva nueva conocida como “pancreatograma”. Puede usarse en el preoperatorio para determinar cuál es el paciente que puede beneficiarse con la CPRE. Para pronosticar la gravedad de la pancreatitis y diagnosticar la necrosis pancreática, la CPRM es tan confiable como la TC con contraste. A diferencia de la CPRE, la CPRM no permite extraer cálculos, insertar stents o hacer biopsias. Es menos sensible para detectar cálculos pequeños (< 4mm), lesiones pequeñas de la ampolla y estrecheces del conducto. La CPRM permite evaluar los quistes pancreáticos y peripancreáticos. Es útil cuando no se puede hacer la CPRE o ésta ha sido infructuosa. Otra técnica nueva es la ecografía endoscópica, muy sensible para documentar cálculos y tumores pero menos que la CPRE. Es útil en pacientes obesos y con íleo, y permite determinar si el paciente con PA puede beneficiarse con la CPRE terapéutica. La ecografía endoscópica es un medio para drenar los quistes y los abscesos por vía transparietal. La ecografía endoscópica y la CPRM son estudios que pueden aumentar las opciones para investigar la etiología de la PA. 

Evolución clínica y valor predictivo de los sistemas de puntaje pronóstico para la pancreatitis aguda


Sistema pronóstico
Evolución
Probabilidad positiva
Probabilidad negativa
Puntaje APACHE II ³  8Requiere UTI; grave, infección pancreática secundaria, necrosis pancreática, mortalidad, insuficiencia orgánica, internación prolongada
1.7 a  4.0
0.25
Puntaje Imrie ³ 3Mortalidad, gravedad, colección de líquido pancreático
4,6
0.36
Puntaje por criterios de RansonComplicaciones mayores, gravedad, insuficiencia orgánica, necrosis pancreática, mortalidad, internación prolongada
2.4 a  2.5
0.47


Comparación de las técnicas por imágenes en la pancreatitis


Técnica 
Efectividad
TC contrastadaSensibilidad para PA grave  78%
Especificidad para PA grave  86%
Ecografía endoscópicaSensibilidad para  cálculos 100%
Especificidad para cálculos   91%
CPRMSensibilidad para detectar cálculos en le conducto biliar común
Valor predictivo negativo para cálculos del conducto biliar: 98%
Valor predictivo positivo para cálculos del conducto biliar: 94%
Tan segura como la TC contrastada para predecir la gravedad de la pancreatitis e identificar la necrosis pancreática
Imágenes por resonancia magnéticaSensibilidad para PA grave: 83%
Especificidad para PA grave: 91%
Ecografía transabdominalSensibilidad para PA grave: 87 a 98%


Tratamiento de la pancreatitis aguda

En los pacientes con PA es importante controlar la repleción exagerada de volumen y el dolor, como así la función hemodinámica, la atención de las necesidades nutricionales y las complicaciones. Existen varias guías clínicas y revisiones que describen en detalle el tratamiento de la PA pero este artículo solo brinda una actualización breve basada en los desarrollos recientes, sobre todo en el manejo de la nutrición y el papel de los antibióticos. Todavía rige el concepto que el páncreas debe mantenerse en reposo, sin embargo, en comparación con la nutrición parenteral, se ha comprobado que la nutrición enteral tiene claros beneficios en la PA grave. Un metaanálisis concluyó que la nutrición enteral total es igual sino mejor que la nutrición parenteral. Sin embargo, dicen los autores, se requiere más investigación para esclarecer qué tipo de nutrición enteral total (oral, por sonda nasogástrica o nasoyeyunal) es mejor. Varios estudios aleatorios han demostrado que la sonda nasoyeyunal mejora los índices de morbilidad y mortalidad, posiblemente porque evita el desarrollo de necrosis infectada, por inhibición de la traslocación bacteriana del tubo digestivo. Ésta es la opción preferida para la PA grave, siempre que el paciente no presente íleo intestinal. 

Una de las complicaciones tardías de la PA grave es la necrosis pancreática. Cuando la necrosis se infecta la mortalidad aumenta. Los antibióticos mejoran la evolución de la PA grave. Un metaanálisis sobre pancreatitis necrótica aguda concluye que la administración profiláctica de antibióticos puede disminuir la sepsis, la mortalidad, las infecciones extrapancreáticas y los índices quirúrgicos relacionados con la pancreatitis. Sin embargo, los autores sostienen que los beneficios deben ser comparados con los riesgos (efectos adversos, infecciones fúngicas, resistencia farmacológica). En la necrosis infectada también puede estar indicado el desbridamiento quirúrgico. En la necrosis estéril, la cirugía está indicada en el caso de deterioro clínico del paciente o ausencia de mejoría. Comparada con la cirugía inmediata, la cirugía tardía disminuye la tasa de mortalidad. Las técnicas quirúrgicas están evolucionando lo cual genera la necesidad de más investigaciones.


Recomendaciones clínicas
  • La nutrición enteral total tiene una efectividad igual o mayor que la nutrición parenteral total para el manejo nutricional de los pacientes con pancreatitis grave.
  • Evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum, estrecheses del conducto pancreático) mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
  • Para el diagnóstico de pancreatitis aguda se utiliza la TC contrastada
  • Todavía no se ha establecido si los antibióticos reducen la mortalidad en los pacientes con pancreatitis necrótica.
  • La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica está indicada en pacientes con riesgo de sepsis biliar, obstrucción biliar, colangitis o empeoramiento o persistencia de la ictericia.


 Algoritmo para la evaluación y el manejo de la pancreatitis aguda
Subjetiva


Comienzo agudo, dolor epigástrico intenso con irradiación a la espalda, con náuseas y vómitos; puede aliviar en decúbito ventral; antecedentes de alcoholismo, cálculos biliares


Objetivo
   


Leve: Inquietud, fiebre baja, taquicardia, dolor epigástrico leve
Grave: Igual que la leve, más dolor intenso con defensa y distensión abdominal, ausencia de ruidos intestinales, signos sistémicos de hipotensión, shock, ictericia y signos pulmonares (por ej. Estertores, edema de pulmón)

Laboratorio: Niveles elevados en suero y/u orina de enzimas pancreáticas (amilasa, llipasa, proteína C reactiva o péptido de activación del tripsinógeno; considerar pruebas de función hepática, triglicéridos, calcio, albúmina, hemograma, gases en sangre arterial, glucemia
Imágenes: ecografía, TC contrastada o resonancia magnética (con creatininemia elevada) y CPRM o CPRE (si hay sospecha de cálculos en el conducto biliar común)


Diagnóstico
Diferencial



Consumo agudo o crónico de alcohol; litiasis vesicular; enfermedad ulcerosa péptica; úlcera perforada; apendicitis; obstrucción intestinal; esquemia mesentérica; medicamentos; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; infección; lesión postraumática, embarazo, trastornos pulmonares, renales o cardiovasculares.

Evaluación

                              Criterios de Ranson    APACHE II CT      Severity Index
Pancreatitis leve            ≤ 3                          < 8                            < 7
Pancreatitis grave          > 3                          ≥ 8                            ≥ 7


Plan

Manejo de la pancreatitis leve
· Reposición de líquidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1 L/h)
· Alivio del dolor (morfina)
· Soporte nutricional enteral una vez aliviado el dolor y normalizado el laboratorio
· Monitoreo hemodinámico y de los parámetros séricos de laboratorio
Manejo de la pancreatitis grave. Considerar internación en UTI
· Eliminar ingesta oral primeras 48 hs.
· Aporte agresivo de líquidos
· Soporte nutricional (preferente enteral)
· Considerar CPRE ante sospecha de litiasis biliar y empeoramiento de la ictericia
· Alivio del dolor (morfina)
· Certificar presencia de necrosis pancreática o peripancreática
· Considerar antibióticos si hay infección
· Considerar consulta con gastroenterología, cirugía y/o radiología intervencionista.


Pancreatitis aguda en mujeres embarazadas
Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda