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jueves, 24 de octubre de 2013

Pancreatitis aguda en niños

Revisión: A continuación, se realiza un análisis de cómo los niños pueden presentarse con pancreatitis aguda y su manejo. Al final se presentan áreas sugeridas para futuras investigaciones.

Dres. Harrison X. Bai, Mark E. Lowe, and Sohail Z. Husain
JPGN 2011; 52: 262-270




Introducción

La pancreatitis se define como la presencia histológica de inflamación dentro del parénquima del páncreas. La pancreatitis aguda es un proceso reversible caracterizado por la presencia de edema intersticial, infiltración de células inflamatorias agudas, y diversos grados de necrosis, apoptosis, y hemorragia. Por el contrario, la pancreatitis crónica provoca cambios irreversibles en la anatomía y función del páncreas. La fibrosis y la infiltración de células inflamatorias crónicas pueden llevar a insuficiencia exocrina o endocrina o a ambas. En esta revisión, los autores se centraron en la pancreatitis aguda en niños. Después de una breve discusión de la fisiopatología, se provee, a partir de los limitados estudios pediátricos sobre el tema, estimaciones sobre la carga de enfermedad y su incidencia. A continuación, se realiza un análisis de cómo los niños pueden presentarse con pancreatitis aguda y su manejo. Al final se presentan áreas sugeridas para futuras investigaciones.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancreatitis aguda sigue siendo controversial. La creencia actual es que a pesar de tener múltiples etiologías, la inflamación en la pancreatitis aguda parece ser el resultado de una vía común. Se generan primero señales de calcio no fisiológicas aberrantes dentro de las células acinares pancreáticas, seguidas por la activación prematura de proenzimas pancreáticas intraacinares, o zimógenos, dentro de las células acinares. Se cree que los zimógenos activados, en particular la proteasa tripsina, median la lesión de las células acinares pancreáticas y, en cierta medida, la producción de citoquinas tales como el factor de necrosis tumoral-α. Estas citoquinas dan lugar a una respuesta inflamatoria aguda y a diversos grados de inflamación extrapancreática. La isquemia pancreática puede ser secundaria a la inflamación subsiguiente, o en algunos casos, puede causar pancreatitis. Existen varios mecanismos de protección en el páncreas para limitar el desarrollo de pancreatitis. Estos incluyen la compartimentación de las enzimas pancreáticas y los inhibidores endógenos de tripsina tales como el SPINK1 y la autodegradación de tripsina.

Un área de gran interés son los mecanismos que permiten que el páncreas se recupere y regenere después de la pancreatitis. Se ha reportado que la rosiglitazona y la melatonina promueven la regeneración del páncreas después de una pancreatitis aguda inducida por arginina. En ratas tratadas con rosiglitazona o con melatonina, se hallaron menores niveles de enzimas pancreáticas, mayores tasas de síntesis de ADN, y menores puntuaciones histopatológicas en comparación con los controles. Se espera que estas investigaciones y otras puedan dilucidar los mecanismos que dan lugar a la pancreatitis y, lo más importante, que puedan ayudar a idear nuevas terapias dirigidas a la enfermedad.



Carga de enfermedad en niños y tendencia al aumento

La pancreatitis aguda en niños es una enfermedad costosa y cada vez más reconocida. Como en los adultos, la incidencia de la pancreatitis aguda en los niños también parece ir en aumento. Varios estudios han documentado un aumento durante los últimos 10 a 15 años. López informó primero un aumento en las admisiones por pancreatitis aguda en el Hospital de Niños de Dallas de 5 a 113 pacientes entre 1993 y 1998. Esto fue seguido por Werlin y col., que mostraron un aumento del 64% de 1996 al 2000. Estudios similares en México, Australia, New Haven, y Pittsburgh han corroborado esta tendencia. 

Las razones para el aumento no están del todo claras y pueden ser multifactoriales. El estudio de Australia sugirió que hubo un número creciente de pacientes que se presentaron con enfermedad sistémica y que desarrollaron pancreatitis como una complicación de su enfermedad sistémica. Park y col. demostraron que alrededor de la mitad del aumento de los casos puede atribuirse a la tendencia creciente entre las familias y los pediatras a derivar a los niños a centros de atención terciaria en lugar de a los hospitales de la comunidad. Por lo tanto, un mayor número de niños se están viendo en estas instituciones, donde se realizan los estudios de tendencias. Más recientemente, el grupo de Pittsburgh sugirió una fuerte correlación entre el número de pruebas de amilasa y lipasa y la creciente incidencia de la enfermedad, lo que sugiere que actualmente existe una mayor propensión a considerar el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños. En resumen, el aumento de la incidencia puede estar relacionado con múltiples factores, incluyendo las tendencias cambiantes en la etiología de la pancreatitis y en la derivación y el diagnóstico. 



Estimaciones aproximadas sobre la carga de enfermedad pueden ser calculadas por extrapolación de los estudios regionales. Debido a que la pancreatitis aguda no es un trastorno crónico, la carga de enfermedad se aprecia mejor utilizando estimaciones de incidencia. Dos estudios han examinado la incidencia de la pancreatitis aguda en niños, uno de los Estados Unidos (Hospital de Niños de Pittsburgh), en el que las estimaciones de incidencia son de 13,2 casos cada 100.000 niños por año, o aproximadamente 1 en 7500/año, y el otro de Australia (Hospital de Niños Royal, Melbourne), que estimó una incidencia de 3,6 casos por cada 100.000/año, o aproximadamente 1 cada 28.000/año. La incidencia estimada para los Estados Unidos, por ejemplo, sugiere que hay alrededor de 11.000 niños estadounidenses que se presentan con pancreatitis aguda cada año. Facturando en promedio los días de internación para los niños con pancreatitis aguda y los gastos hospitalarios diarios, el costo de la hospitalización por sí sola es de alrededor de $ 200 millones/año. El costo adicional de la hospitalización prolongada debido a las complicaciones de la enfermedad, a la estadía en la unidad de cuidados intensivos, a procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, y a las pruebas de imágenes y bioquímicas es inestimable porque se carece de datos. También hay una pérdida de horas laborables para los familiares y costos a partir de las consultas ambulatorias de seguimiento y procedimientos. Estas estimaciones demuestran que la pancreatitis aguda es un problema de salud importante y una carga económica para la sociedad, y es mucho más común de lo que se pensaba.



Diagnóstico de pancreatitis aguda

Debido a que el muestreo histológico del páncreas es impracticable en la inmensa mayoría de los pacientes, la pancreatitis se diagnostica por la presentación clínica, el perfil bioquímico sérico, y las modalidades de imágenes. Los gastroenterólogos que atienden adultos han adaptado criterios diagnósticos derivados de una conferencia de consenso celebrada en Atlanta en 1992. Estos criterios de Atlanta requieren que los pacientes reúnan al menos 2 de los siguientes 3 parámetros para calificar como portadores de pancreatitis aguda: dolor abdominal típico, aumento de amilasa/lipasa > 3 veces el límite superior normal, y/o hallazgos confirmatorios en estudios por imágenes abdominales transversales.

Históricamente, los pediatras han aplicado los criterios para el diagnóstico de pancreatitis en  adultos a los niños. Los adultos generalmente se presentan con náuseas, vómitos y dolor abdominal. Clásicamente, el dolor se localiza en el epigastrio, pero puede llegar a ser difuso y aún manifestarse como el signo de Blumberg. Otras características incluyen fiebre, íleo e ictericia. El criterio bioquímico más comúnmente utilizado para la pancreatitis aguda es el aumento en más de 3 veces de las enzimas pancreáticas secretoras amilasa y lipasa en suero. Por radiografía, las imágenes transversales por tomografía computarizada (TC) o las imágenes por resonancia magnética o ecografía del páncreas pueden revelar edema con acumulación de líquido, contracción de la grasa peripancreática o necrosis. Recientemente, los pediatras han observado que la enseñanza en adultos no puede aplicarse a los niños. La variación en la edad, las etapas de desarrollo, y la exposición ambiental en los niños pueden influir en la presentación de los niños con pancreatitis aguda.



¿Cómo se presentan los niños con pancreatitis aguda?

Ha habido más de 28 estudios de caracterización de los niños con pancreatitis aguda desde 1965. Todos ellos son retrospectivos. La mayoría son de Estados Unidos, pero muchos otros provienen de otras regiones del mundo. La mayoría de los estudios tuvieron sólo de una docena a 50 pacientes, pero 4 estudios en particular, de Pittsburgh, New Haven, Wisconsin, y Australia, comprendieron 87 a 280 pacientes cada uno. Estos estudios difieren en varios aspectos clave: la proporción de niños que pertenecen a diferentes grupos de edad pediátrica, la gravedad de la enfermedad, los criterios diagnósticos de inclusión y la clasificación etiológica. A pesar de estas limitaciones, emergen varias tendencias importantes en relación a la presentación, el tratamiento y la evolución. A continuación se ponen de relieve estos temas comunes en los niños con pancreatitis aguda a partir de la literatura.

Presentación clínica

En estudios pediátricos de pancreatitis aguda, 80% a 95% de los pacientes presentaron dolor abdominal. Una excepción notable es un amplio estudio realizado en Wisconsin que reportó que sólo dos tercios de los pacientes tuvieron dolor abdominal. La localización más común del dolor fue la región epigástrica (62%-89% de los casos). Sin embargo, el dolor epigástrico se asoció con dolor de espalda < 10% del tiempo (9,17), y la radiación a la espalda ocurrió en una minoría de casos (1,6% -5,6%). Se reportó dolor abdominal difuso en el 12% a 20% de los pacientes. Se observó defensa en 2 estudios (29% y 37%, respectivamente). En los niños no verbales, la irritabilidad fue una queja común de presentación y puede ser un sustituto para la manifestación de dolor en este grupo de edad.


El segundo síntoma más frecuente fueron las náuseas o vómitos, que se reportaron en el 40% al 80% de los pacientes. El estudio de Toronto reportó vómitos biliosos en el 20% de los pacientes, con ninguno de estos niños con obstrucción mecánica del intestino. Del mismo modo, en un estudio realizado en México se reportó íleo en tan sólo menos de la mitad de los pacientes. Se observó distensión abdominal en el 21% a 46% de los pacientes. Otros síntomas incluyeron fiebre, ictericia, ascitis y derrame pleural. En un estudio de Taiwán, se observó una masa abdominal palpable en la cuarta parte de los casos. La masa más común fue un pseudoquiste abdominal (80% de las masas). Este hallazgo, sin embargo, no ha sido reportado en otros estudios en la misma medida. En todos estos estudios, sólo 1 paciente de Toronto tuvo un signo de Grey Turner positivo, definido como la presencia de equimosis del flanco.

Cuando los lactantes y niños pequeños se compararon con los niños entre 3 y 20 años de edad, menos presentaron dolor abdominal (43% vs. 93%), sensibilidad epigástrica (57% vs. 90%) y náuseas (29% vs. 76%). En un estudio de 87 lactantes y niños pequeños de Pittsburgh, el 16% presentó distensión abdominal y el 40% presentó fiebre, una presentación poco común en niños mayores.



Presentación Bioquímica

Las elevaciones en suero de amilasa y lipasa son los determinantes bioquímicos más comunes de pancreatitis. En estudios pediátricos, la sensibilidad de la prueba de amilasa en el diagnóstico de la pancreatitis ha oscilado del 50% al 85%. La lipasa fue sólo marginalmente más sensible que la amilasa en la mayoría de los estudios. A pesar de que Park y col. observaron una sensibilidad del 77,3% para la lipasa, que fue aproximadamente un 25% más sensible que la amilasa en su estudio, la sensibilidad para la amilasa o lipasa (> 3 veces el límite superior de la normalidad) combinada fue sólo un 4% superior a la lipasa sola. Además, el pico de los niveles de lipasa fue casi 5 veces mayor que los niveles de amilasa en niños con pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no significa que el análisis de amilasa es prescindible, ya que Werlin y col. reportaron 4 pacientes con elevación de amilasa sola. Además, los autores de una experiencia inédita en el Hospital de Niños de St. Louis sugirieron que alrededor del 10% de los pacientes con pancreatitis aguda sólo tenían aumento de amilasa, incluyendo 2 pacientes con evidencia radiográfica clara de pancreatitis aguda.

En lactantes y niños pequeños, estudios de Pittsburgh y New Haven reportaron que la lipasa se elevó en el 100% de los pacientes, pero la amilasa se elevó en sólo alrededor del 40% a 60%. Esta discrepancia puede atribuirse a diferencias del desarrollo en la expresión de las enzimas pancreáticas durante los primeros meses de la vida. Ambos niveles de expresión de amilasa y lipasa aumentan después del nacimiento, con la amilasa a menudo mostrando una tasa más lenta de incremento. En particular, ambas enzimas pueden estar elevadas también en otras enfermedades, aunque debe recordarse que es imposible eliminar la posibilidad de pancreatitis con certeza. En particular, las elevaciones de la amilasa sérica pueden surgir a partir de fuentes no pancreáticas, tales como la glándula salival y el intestino, o ser el resultado de un clearance renal reducido. 


Otros parámetros bioquímicos para el diagnóstico de pancreatitis aguda incluyen el tripsinógeno catiónico sérico, que tiene una mayor sensibilidad que la amilasa según lo demostrado por Weizman y Durie. Nuevas pruebas como la medición en suero u orina del péptido de activación tripsinógeno no se han examinado en niños.



Presentación radiográfica

Las modalidades de imágenes han desempeñado un papel cada vez más importante en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La ecografía es especialmente atractiva como una herramienta de imagen inicial, ya que no somete a los sujetos a radiación ionizante y está ampliamente disponible. Además de proporcionar información complementaria en el diagnóstico de pancreatitis, puede ser utilizada para evaluar la presencia de varias otras causas de abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis, invaginación, vólvulo). Por otra parte, la ecografía es superior a la TC en la detección de cálculos biliares como causa de pancreatitis. Las 2 principales desventajas de la ecografía son que es operador dependiente y que el gas intestinal o un abdomen obeso pueden oscurecer el páncreas. Las características diagnósticas en la presentación utilizando la ecografía abdominal incluyen cambios del parénquima pancreático tales como heterogeneidad, edema, y colecciones líquidas peripancreáticas. La mayoría de los niños en estudios recientes tenía una ecografía realizada en la presentación (56%-84%). En la mayoría de los estudios, sólo alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes tuvieron evidencia ecográfica de pancreatitis.

La TC generalmente no se recomienda para evaluar la pancreatitis en la presentación inicial, a menos que el diagnóstico no sea claro. Sin embargo, es útil varios días después del diagnóstico cuando se sospecha clínicamente necrosis pancreática. Se realizó tomografía computarizada en sólo alrededor de un tercio de los niños con sospecha de pancreatitis, pero su sensibilidad para los cambios del parénquima o el fluido peripancreático fue sólo del 60% al 75%. No hay directrices actuales que sugieran el uso de la RMN para el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, como esta modalidad se está haciendo más accesible y consume mucho menos tiempo, puede tener un papel en el futuro.


En cuanto a los lactantes y niños pequeños, el estudio de New Haven demostró que fueron más propensos a ser sometidos a ecografía que los niños mayores (100% vs. 78%, p < 0.05). El resultado no es sorprendente, ya que las técnicas de imagen para evaluar la pancreatitis son particularmente útiles en un grupo de edad en el que el diagnóstico puede ser más difícil de alcanzar.


Etiologías de pancreatitis aguda en niños

Aunque en los adultos la abrumadora mayoría de los episodios de pancreatitis se asocian con cálculos biliares o alcohol, en los niños las causas son mucho más diversas. Una clara catalogación de las etiologías en la infancia es complicada debido a que se ha reportado en varios estudios un amplio rango de prevalencia en las etiologías. La variación en las etiologías probablemente refleja la naturaleza retrospectiva de los estudios, que puede ser complicada por el sesgo o la experiencia de los médicos que atienden a los pacientes y las investigaciones incompletas para las etiologías. Además, la creciente incidencia y el reconocimiento de nuevas etiologías resultan en la división de algunas categorías enumeradas en informes anteriores. El examen de los datos disponibles sugiere que las 5 etiologías principales de pancreatitis aguda en niños son enfermedad biliar, fármacos, idiopática, enfermedad sistémica y trauma, seguidas por las causas infecciosas, metabólicas y hereditarias. No es de extrañar que el alcohol raramente sea señalado como una causa de pancreatitis en niños. En lactantes y niños pequeños, las etiologías se asemejan a las reportadas para otros grupos de edad pediátrica.

Enfermedad biliar

La enfermedad del tracto biliar, en referencia a la presencia de cálculos biliares o barro en la vesícula biliar, se observó en el 10% al 30% de los pacientes. En el estudio de New Haven, las causas biliares también incluyeron defectos estructurales tales como páncreas divisum y anomalías tales como disfunción del esfínter de Oddi, que correspondieron al 2,9% y el 1,4% del número total de pacientes con pancreatitis, respectivamente. Mientras que en los adultos la obstrucción biliar que causa pancreatitis se debe casi exclusivamente a cálculos o tumores, en los niños cerca del 30% de las causas biliares se atribuyen a barro biliar. Si esta diferencia se debe a un mayor porcentaje de niños con enfermedad biliar que tenían barro/microlitiasis en lugar cálculos biliares propiamente dichos no está clara y requiere investigación adicional. En la mayoría de los estudios de niños con pancreatitis, los niños presentaron alteraciones en las pruebas de función hepática, particularmente elevación de transaminasas y a veces hiperbilirrubinemia leve (12,5%).

La mayoría de las guías recomiendan la eliminación del cálculo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica si la obstrucción persiste durante 2 a 3 días o si se desarrolla colangitis o empeoramiento de la pancreatitis.



El tratamiento del barro biliar no está claro, aunque hay algunos informes en niños en los que los médicos utilizaron el ácido ursodesoxicólico colerético para tratar a estos pacientes. Sin embargo, es poco claro si la mejora en la pancreatitis y la resolución de la obstrucción biliar fueron espontáneas o debidas a la medicación.

En los pacientes con colelitiasis, se recomienda la colecistectomía dentro de las 2 semanas según las directrices del Reino Unido publicadas en el 2005, pero no más allá de las 4 semanas según la revisión técnica de la Asociación Americana de Gastroenterología del 2007. Sin embargo, no hay una indicación clara de colecistectomía en la pancreatitis biliar inducida por barro biliar, a menos que la pancreatitis sea recurrente.


Fármacos
La pancreatitis se atribuyó a fármacos en menos de una cuarta parte de los niños en la mayoría de los estudios. Los fármacos más comunes fueron el ácido valproico, L-asparaginasa, prednisona, y 6-mercaptopurina. No se ha delineado un mecanismo claro para el desarrollo de la pancreatitis inducida por fármacos. La interpretación de la relación causa-efecto entre las drogas y la pancreatitis es difícil y debe abordarse con cautela. Por ejemplo, muchos pacientes con prednisona tienen enfermedades sistémicas que, en y por sí mismas, pueden predisponer a pancreatitis.


Idiopática
Los pacientes con pancreatitis idiopática variaron del 13% al 34%. Sorprendentemente, a pesar de las mejores modalidades de detección y al mayor conocimiento de la etiología de la pancreatitis durante las últimas 2 décadas, no hubo una reducción en la proporción de pacientes idiopáticos de estudios anteriores en niños en comparación con los estudios más recientes.

Enfermedad multisistémica
Se reportó enfermedad sistémica en aproximadamente un tercio de los pacientes. Las enfermedades sistémicas más comunes asociadas con pancreatitis fueron sepsis, shock con o sin sepsis, síndrome urémico-hemolítico, y lupus eritematoso sistémico. Un estudio australiano sugirió que el aumento observado en la incidencia de la pancreatitis durante más de 10 años fue debido al mayor número de pacientes que se presentan con pancreatitis asociada a enfermedad sistémica.

Trauma
Se observó trauma en el 10% a 40% de los estudios. Las causas comunes de pancreatitis traumática fueron accidentes de vehículos a motor, lesiones deportivas, caídas accidentales, y  abuso infantil. En un estudio de lactantes y niños pequeños, hubo una contusión pancreática en la laparotomía exploradora y resección pancreática distal.

Infecciones
Las causas infecciosas se observaron en < 10% de los pacientes en la mayoría de los estudios. La mayoría de las infecciones a menudo se sugirieron en base a la presencia de fiebre, síntomas de las vías respiratorias superiores, o un pródromo viral. Es difícil determinar si existe una relación causal entre los síntomas de infección y la pancreatitis o si es simplemente una asociación temporal de un evento común. Cabe destacar que el virus de la parotiditis se informó como el agente infeccioso en varios estudios. Otras etiologías infecciosas asociadas a pancreatitis aguda en niños incluyen al virus de la hepatitis A, el rotavirus, el virus de la hepatitis E, varicela, neumonía por micoplasma, Moraxella catarrhalis, adenovirus, y coxsackie B4.



Metabólicas
Se observaron causas metabólicas en aproximadamente el 2% a 7% de los pacientes. La causa metabólica más común fue la cetoacidosis diabética, seguida de la hipertrigliceridemia y la hipercalcemia. En general, los pacientes con trastornos metabólicos tuvieron más probabilidades de recurrencia de la pancreatitis. Esto puede ser el resultado de alteraciones metabólicas recurrentes, pero esta correlación no ha sido bien documentada. El tratamiento depende de la condición subyacente. En el caso de la hipertrigliceridemia, las opciones incluyen la reducción aguda del nivel de triglicéridos mediante la administración de fluidos intravenosos, agentes reductores de lípidos, o por aféresis. La mayoría de los casos de hipercalcemia se debieron a hiperparatiroidismo y se trataron con paratiroidectomía.

Hereditarias
Las causas hereditarias se observaron en aproximadamente el 5% a 8% de los pacientes. Las mutaciones se hallaron más comúnmente en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1), en el gen del inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1), y en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Una reciente revisión realizada por Whitcomb ofrece detalles sobre la pérdida de los mecanismos de protección debido a defectos genéticos. Queda por determinar en qué medida la predisposición o los factores genéticos están implicados en la patogénesis de la pancreatitis aguda idiopática.

Curso a corto plazo

El tiempo promedio de hospitalización para los niños con pancreatitis aguda fue de 25 días. Sin embargo, este número incluyó a los pacientes que fueron admitidos durante largos períodos por enfermedad multisistémica frecuentemente no relacionada con la pancreatitis. Por lo tanto, la mediana del número de días es una figura más representativa y fue de aproximadamente 5 a 8 días en la mayoría de los grandes estudios. Curiosamente, este es el mismo tiempo de estadía reportado en adultos admitidos por pancreatitis aguda leve. Sólo un estudio pediátrico consistente en 50 niños de varios centros de Italia reportó medianas de estadía hospitalaria más largas para los niños con enfermedad leve y grave (13 y 20 días, respectivamente). Esta discrepancia puede ser reconciliada por varios factores, incluyendo los diversos grados de presión de los sistemas de prestación de atención sanitaria para reducir la duración de la internación. Los lactantes y niños pequeños pasaron un número significativamente mayor de días en el hospital que los niños mayores (mediana 19,5 vs. 4 días).

La nutrición ha surgido como una modalidad de tratamiento importante en la pancreatitis. Tan sólo 2 décadas atrás, se creía generalmente que los pacientes con pancreatitis aguda debían ser dejados completamente en ayunas al ingreso para descansar el páncreas y reducir así la estimulación de las secreciones pancreáticas. Sin embargo, en base a una serie de grandes ensayos controlados aleatorios sobre pancreatitis aguda grave en adultos, actualmente se acepta que la alimentación enteral precoz reduce las complicaciones de la pancreatitis aguda. 


La mayoría de las directrices publicadas recomiendan la alimentación yeyunal 1 a 2 días después de desarrollar pancreatitis severa, pero pueden tener un cierto rol las alimentaciones lentas y continuas por sonda nasogástrica. Esta es un área de investigación activa (www.clinicaltrials.gov NCT00580749). Generalmente no se recomienda la nutrición parenteral total (NPT) a menos que el paciente sea intolerante a la alimentación enteral.


A pesar del cuerpo de literatura y las directrices que defienden la alimentación enteral, reportes recientes sobre niños con pancreatitis aguda demuestran que la práctica actual queda profundamente por detrás de esas recomendaciones. En la mayoría de los estudios, 70% de los pacientes fueron ayunados al momento del ingreso, 20% recibieron NPT, y sólo el 3% recibió alimentación enteral. Los lactantes y niños pequeños son mucho más tendientes a recibir NPT que los niños mayores (64% vs. 17%). No se han realizado ensayos pediátricos de alimentación enteral. Esta es un área con un efecto potencial en la reducción de la morbilidad por pancreatitis, incluyendo índices tales como la duración de la internación o el dolor por realimentación.



Varios estudios clínicos prospectivos controlados aleatorios también han comparado si marca alguna diferencia el hecho de comenzar en los pacientes con pancreatitis aguda leve con una dieta de líquidos claros versus una dieta suave o baja en grasas. Sathiaraj y col. reportaron una disminución significativa en la duración de la hospitalización en los que recibieron una dieta blanda en comparación con los que recibieron una dieta de líquidos claros (P < 0,001). Moraes y col. reportaron un resultado similar, aunque sólo en pacientes sin recidiva del dolor abdominal. Jacobson y col. no reportaron diferencias en la duración de la hospitalización entre los 2 grupos, pero la dieta sólida proporcionó más energía a los pacientes.


La restitución adecuada de líquidos intravenosos es también una importante medida de apoyo en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Se aconseja generalmente la reposición temprana y agresiva de los líquidos, pero la tasa, el tipo y volumen de fluidos óptimos aún no se conocen,  incluso en adultos.


Se ha pensado con más insistencia que la atención especializada de estos pacientes puede tener un efecto sobre el curso de la enfermedad. En particular, las dos terceras partes de los niños del estudio de New Haven se sometieron a una consulta gastroenterológica. La tasa de consulta a gastroenterología también fue mucho mayor en los lactantes y niños pequeños, probablemente porque los pediatras están mucho menos cómodos manejando la pancreatitis en este grupo de edad.



Curso a largo plazo y complicaciones

Las complicaciones de la pancreatitis aguda pueden dividirse en aquellas de inicio temprano y  tardío. Las complicaciones de inicio temprano incluyen principalmente la disfunción multiorgánica o el shock. Los dos órganos más importantes involucrados son el pulmón y el riñón. Los pacientes pueden desarrollar síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, neumonía o derrame pulmonar. Este hallazgo es corroborado por la lesión pulmonar aguda en modelos animales experimentales de pancreatitis aguda. También se observa insuficiencia renal. Las complicaciones de inicio tardío son principalmente la necrosis pancreática y la formación de pseudoquiste. La necrosis puede ser infectada o no infectada. El pseudoquiste pancreático se define como una colección homogénea de fluido pancreático rico en amilasa que carece de revestimiento epitelial. Un segundo tipo de colección, vagamente denominado ''necrosis amurallada'', se caracteriza por la presencia de residuos necróticos dentro de una cavidad llena de fluido.


Los peudoquistes pequeños no causan síntomas y se pueden manejar de manera conservadora. Sin embargo, se justifica la intervención ante pseudoquistes persistentemente sintomáticos o con evidencia de complicaciones (por ejemplo, infección, hemorragia). El tamaño del pseudoquiste es un indicador pobre porque incluso los pseudoquistes grandes pueden resolver espontáneamente. En el pasado, el drenaje quirúrgico era la única opción terapéutica. Se ha reportado que el drenaje percutáneo tiene una mayor mortalidad (16% vs. 0%), una mayor incidencia de complicaciones (64% vs. 27%), y una estadía hospitalaria más prolongada (45 ± 5 días vs. 18 ± 2 días) que los pacientes tratados con cirugía. En los últimos años, los drenajes radiológicos, endoscópicos y laparoscópicos han desempeñado un papel cada vez mayor. En un estudio reciente, Jazrawi y col. reportaron 10 casos exitosos de drenaje endoscópico guiado por ecografía de pseudoquiste en  niños.


Además de las complicaciones a partir de un solo episodio de pancreatitis aguda, los pacientes pueden desarrollar episodios recurrentes. Una hipótesis prevalente, denominada evento centinela de la pancreatitis aguda, plantea que la pancreatitis aguda recurrente puede convertirse en una pancreatitis crónica. Sin embargo, no existen datos sobre la transición de pancreatitis recurrente  a pancreatitis crónica en niños, excepto posiblemente en el caso de la pancreatitis hereditaria. Aproximadamente 15% a 35% de los niños con pancreatitis aguda tienen recurrencias. El número promedio de recurrencias por paciente en un estudio retrospectivo de 13 años de New Haven fue de alrededor de 2,7 episodios por paciente. Notablemente, pocos pacientes tuvieron recurrencia documentada (7% -10%). La pancreatitis recurrente fue observada primariamente en pacientes que tenían anomalías biliares, trastornos metabólicos, especialmente hipertrigliceridemia, y pancreatitis idiopática y hereditaria. 

En los niños, sólo un pequeño porcentaje de pacientes tuvo complicaciones graves reportadas, a diferencia de los adultos. Menos del 6% de los niños pasó a desarrollar disfunción multiorgánica o necrosis pancreática. Se formaron pseudoquistes en el 10% a 20% de los pacientes, más a menudo asociados con una lesión de etiología traumática.

La mortalidad por pancreatitis aguda en niños varió de 0% a 11%. El punto superior del rango puede estar sobrevalorado debido a que muchos pacientes murieron como consecuencia de su enfermedad subyacente en lugar de por la pancreatitis. Los motivos para un menor número de muertes en niños que en adultos puede incluir la ausencia virtual de pancreatitis alcohólica, una etiología conocida que puede acarrear una mortalidad mucho mayor. Además, los adultos pueden haber perdido mecanismos protectores importantes con la edad que los niños han conservado. El descubrimiento de estos posibles mecanismos de protección puede ayudar a dilucidar los tratamientos para los pacientes adultos y pediátricos con pancreatitis.


Áreas para futuras investigaciones
Como se desprende de la presente revisión, prácticamente toda la información de los autores sobre pancreatitis aguda en niños se basa en estudios retrospectivos, la mayoría de los cuales tienen un pequeño número de pacientes. Además, los parámetros de práctica derivan completamente de las guías para adultos. Es evidente que los niños se presentan de manera diferente y tienen un conjunto más variado de etiologías. Por lo tanto, para cuidar de manera óptima a los niños con pancreatitis aguda, la comunidad pediátrica necesita examinar críticamente varias áreas clave relacionadas con esta enfermedad.

Hay una necesidad de validar en niños los criterios utilizados en adultos para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Sabiendo que ciertas características clínicas tales como dolor abdominal o  sensibilidad epigástrica son menos propensas a despertarse en los niños y que los niveles de amilasa y lipasa son más bajos en lactantes y niños pequeños, existe una necesidad de examinar críticamente los criterios diagnósticos de pancreatitis aguda en este grupo de edad en particular. También se dispone de pocos datos para determinar qué modalidad de imagen es mejor para diagnosticar y evaluar a los niños con pancreatitis aguda. Aunque la ecografía transabdominal se usa con más frecuencia y es más conveniente, ¿debería tener un papel más prominente la colangiopancreatografía por resonancia magnética? ¿Es necesario mejorar la secreción ductal utilizando secretina para detectar anomalías ductales? ¿Cómo se puede comparar la colangiopancreatografía por resonancia magnética con la TC con contraste en la detección de necrosis o de colecciones líquidas pancreáticas? ¿Cuál es la tasa de complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la extracción de cálculos biliares en la pancreatitis por litiasis biliar en los niños? A largo plazo, ¿se benefician realmente los niños con páncreas divisum asociado a pancreatitis con la esfinterotomía menor? ¿Cuáles son las secuelas a largo plazo?


¿Cómo se puede determinar de manera fiable la etiología de la pancreatitis aguda? ¿Pueden las etiologías ser mutuamente excluyentes, como en la mayoría de los estudios? Los últimos datos experimentales sugieren que factores sensibilizantes múltiples pueden predisponer a la pancreatitis. ¿Es razonable entonces considerar que cualquier paciente podría tener más de una etiología como causa de su pancreatitis? Por lo tanto, los estudios prospectivos que estandarizan las clasificaciones etiológicas son importantes.


En cuanto a la pancreatitis por cálculos biliares, ¿qué medidas podrían prever de manera fiable esta etiología? ¿Puede una elevación de la alanina aminotransferasa ser utilizada para identificar a los niños que puedan tener pancreatitis por cálculos biliares, como se puede determinar en un adulto? ¿Cuál es el régimen de alimentación óptimo para los niños con pancreatitis aguda? ¿Qué forma de nutrición y qué tipo de dieta es la mejor? ¿Cuándo o con qué indicadores se ofrecerá alimentación oral al niño?

Debido a que la pancreatitis aguda grave es menos común en los niños, son necesarios estudios multicéntricos prospectivos sobre la historia natural de esta enfermedad para comprender los factores de predicción de gravedad de la enfermedad y otras complicaciones. ¿Qué pasa con los niños con episodios recurrentes de pancreatitis aguda, o para el caso, con aquellos con enfermedad idiopática? En última instancia, será importante para el campo recoger muestras de sangre, suero, y otros componentes de los pacientes con pancreatitis aguda para ligar el fenotipo al genotipo y a los biomarcadores. Es necesario claramente un gran enfoque prospectivo y multicéntrico para responder a estas preguntas críticas.



Conclusiones

La pancreatitis aguda es un problema común en niños que parece ir aumentando en incidencia. Definiciones estandarizadas de pancreatitis aguda serán necesarias si se considera realizar ensayos multicéntricos en niños. La pancreatitis biliar es la causa más común. Otras causas tratables incluyen la pancreatitis inducida por fármacos. Los agentes identificados deben ser suspendidos al realizar el diagnóstico. Aproximadamente una quinta a una tercera parte de los casos son idiopáticos. Cerca de una quinta a una tercera parte tendrá pancreatitis recurrente. El manejo incluye la disposición de una hidratación intravenosa adecuada, el control del dolor, y la nutrición. Por último, se sabe poco acerca de la historia natural de los niños con pancreatitis aguda. Por lo tanto, se necesitan ensayos prospectivos y multicéntricos para examinar estas cuestiones.

Comentario: La pancreatitis aguda es una enfermedad con alta morbilidad en la población pediátrica, y que se estima está aumentando en incidencia. Como se desprende de esta revisión, las etiologías y la presentación clínica de la pancreatitis aguda en niños pueden diferir con respecto a los adultos, lo que ocasionalmente puede dificultar su diagnóstico y manejo. Resulta fundamental la realización de estudios prospectivos multicéntricos sobre esta enfermedad en pediatría, a fin de dilucidar los puntos claves de su evolución en esta población y mejorar así la calidad de vida de los pacientes que la padecen.



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