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domingo, 17 de febrero de 2013

Drenaje percutáneo con catéter en pancreatitis necrotizante 

Tratamiento primario: La presente revisión sistemática se enfocó en el DPC como tratamiento primario para la pancreatitis necrotizante infectada. 

Dres. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG
Br J Surg 2011; 98(1): 18-27





Introducción


Alrededor del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis del páncreas o del tejido graso peripancreático, con colecciones peripancreáticas asociadas [1,2]. La necrosis estéril generalmente puede ser manejada de manera conservadora y la tasa de mortalidad es relativamente baja (12%) [1,3]. No obstante, aproximadamente el 30% de los pacientes (rango 14-62%) con pancreatitis necrotizante, desarrollan una infección secundaria de las colecciones peripancreáticas, lo que se asocia con sepsis y falla orgánica, siendo una indicación para la intervención.

Hasta recientemente, la intervención de primera elección en la pancreatitis necrotizante infectada ha sido la necrosectomía quirúrgica por laparotomía, con el objeto de remover toda la necrosis infectada [4-6]. Ese abordaje se asocia con considerable morbilidad (34-95%) y mortalidad (11-39%) [1,7-9]. Algunos pacientes con necrosis estéril son eventualmente sometidos también a la necrosectomía quirúrgica ante el deterioro clínico (falla orgánica múltiple), a pesar de una terapia máxima de sostén, cuando se sospecha infección. Otros llegan a la necrosectomía por una compresión externa persistente y sintomática hepatobiliar o duodenal, por las colecciones peripancreáticas [5].

En 1998, Freeny y col. [10] describieron por primera vez una serie consecutiva de pacientes exclusivamente con necrosis pancreática infectada, que fueron tratados primariamente con drenaje percutáneo con catéter guiado por imágenes (DPC), como una alternativa a la necrosectomía quirúrgica primaria. El fundamento para el DPC fue contemporizar la sepsis y, en consecuencia, posponer la necesidad de la necrosectomía quirúrgica. En su estudio de cohorte retrospectivo, el DPC fue exitoso en posponer la intervención quirúrgica por una media de 4 semanas e, incluso, para obviar la necesidad de la necrosectomía en casi la mitad de los pacientes [10]. Además, el DPC pareció técnicamente factible en la vasta mayoría de los pacientes con pancreatitis necrotizante [11].

En la década pasada, se publicaron varios estudios de cohorte sobre el DPC y la necrosectomía mínimamente invasiva, tales como la necrosectomía percutánea [12], el debridamiento retroperitoneal video asistido (DRVA) [13,14] y la necrosectomía endoscópica transluminal [15]. Recientemente, un abordaje mínimamente invasivo “un paso adelante” o incremental, consistente en un DPC como primera etapa, seguido por un DRVA – de ser necesario – ha probado ser más efectivo que la necrosectomía abierta primaria en un ensayo randomizado (PAncreatitis, Necrosectomy versus sTEp up appRoach [PANTER]) [16]. Más de un tercio de los pacientes con pancreatitis necrotizante infectada fueron tratados exitosamente con DPC solamente.

La presente revisión sistemática se enfocó en el DPC como tratamiento primario para la pancreatitis necrotizante infectada. El objetivo primario fue determinar la proporción de pacientes que pueden ser tratados con DPC sin la necesidad de una necrosectomía adicional.

Métodos

Selección del estudio

Se efectuó una búsqueda sistemática de la literatura desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de mayo de 2010 en Embase, MEDLINE y la Cochrane Library. La búsqueda se limitó a ese intervalo, porque no habían disponibles previamente a 1992, definiciones universalmente aceptadas para pancreatitis aguda y colecciones pancreáticas, generando confusión en la comparación de estudios sobre el DPC. En 1992, el simposio de Atlanta brindó definiciones para la pancreatitis aguda y las complicaciones locales, tales como necrosis pancreática, pseudoquistes y abscesos pancreáticos [17]. Aunque en la actualidad se reconoce que la clasificación de Atlanta tiene defectos considerables y está bajo revisión [18,19], las definiciones han sido usadas ampliamente en la literatura desde 1992.

Los términos de búsqueda en Embase y MEDLINE fueron: ´(radiologic OR percutaneous OR drainage) AND pancreatitis´ (radiológico O percutáneo O drenaje) Y pancreatitis). Los términos de búsqueda en la Cochrane Library fueron  ´pancreatitis AND (radiologic OR percutaneous OR drainage)´, restringidos al título, resumen y lenguaje inglés. Todos los títulos y resúmenes de estudios identificados en la búsqueda inicial, fueron tamizados para seleccionar los reportes sobre pacientes sometidos a DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis. Seguidamente, los trabajos completos de los estudios seleccionados fueron tamizados independientemente por tres de los autores, para evaluar su elegibilidad.

Los criterios de inclusión fueron: una cohorte consecutiva de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, como tratamiento primario para colecciones peripancreáticas; indicación para DPC (por sospecha) ya sea de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática (tal como deterioro clínico u obstrucción mecánica significativa) y reporte de resultados esenciales, incluyendo porcentaje de  colecciones peripancreáticas infectadas, necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional, complicaciones y mortalidad.

Los criterios de exclusión fueron: cohorte muy pequeña (menos de 5 pacientes); cohorte incluyendo pancreatitis crónica (y resultados para pancreatitis aguda no reportados separadamente); estudios sobre un subgrupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda, clasificados como pseudoquistes o abscesos pancreáticos (de acuerdo con la clasificación de Atlanta) o necrosis pancreática estéril exclusivamente y cohortes de pacientes sometidos a necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva incluyendo DPC previos y resultados de DPC aislado no reportados separadamente.

Todas las referencias cruzadas fueron tamizadas por estudios relevantes potenciales no identificados en la búsqueda inicial de la literatura. La decisión final sobre elegibilidad fue alcanzada por consenso.

Extracción de dato
Las siguientes variables fueron extraídas, cuando estuvieron disponibles, de los artículos incluidos: número de pacientes con pancreatitis aguda necrotizante sometidos a DPC, etiología,  puntajes predictivos de gravedad antes del DPC (tales como puntaje de Ranson [20], APACHE II [21], porcentaje de pacientes con falla orgánica, puntajes de severidad por tomografía computada (TC) (IGTC: índice de gravedad por tomografía computada [22], IGTC modificado [23], grados de Balthazar [24]), porcentaje de pacientes con necrosis infectada, indicaciones para el DPC, lapso entre la admisión hospitalaria y el DPC, tamaño del drenaje, número total de drenajes colocados, momento de retiro de los drenajes, éxito del DPC (definido como sobrevida sin la necesidad de necrosectomía quirúrgica adicional), estadía hospitalaria total, complicaciones y mortalidad.

Resultados

De 34 trabajos reportando un DPC de colecciones peripancreáticas asociadas con pancreatitis, 23 fueron excluidos por las siguientes razones: cohorte menor de 5 pacientes (1 estudio) [25], inclusión de pacientes con pseudoquistes (1) [26], abscesos pancreáticos (3) [27-29], o ambos (1) [30], inclusión de pacientes sólo con necrosis pancreática estéril (2) [31,32], cohortes mixtas con pancreatitis aguda y crónica con resultados no reportados separadamente (1) [33], uno o más resultados esenciales no reportados (6) [34-39], DPC en combinación con drenaje transgástrico (2) [40,41], y DPC primario como parte de un abordaje incremental en donde el DPC fue seguido por una necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva (6) [42-47]. Los restantes 11 estudios fueron incluidos en la presente revisión sistemática [10,16. 48-56] Nueve estudios fueron serie de casos, retrospectivos y no controlados [10,48,50-56] (evidencia nivel 4, Oxford [57]), uno fue una serie de casos, prospectivo no randomizado [53] (nivel 4, Oxford) y uno fue un ensayo multicéntrico randomizado y controlado (nivel 1b, Oxford).

Características de los pacientes

Los 11 estudios incluyeron un total de 384 pacientes sometidos a DPC como tratamiento primario para sospecha de necrosis infectada o necrosis pancreática estéril sintomática; el número de pacientes por estudio osciló entre 8 y 80.

La etiología de la pancreatitis aguda necrotizante fue reportada en siete estudios y 5 indicaron detalles clínicos y puntajes de gravedad por tomografía computada. Se usaron varios puntajes predictivos de gravedad y de severidad por TC en los 11 estudios. Cuatro de ellos [16,48,55,56] reportaron el porcentaje de pacientes que presentaba falla orgánica antes del DPC. Setenta y ocho de los 116 pacientes (67,2%) tenían falla orgánica (simple en 34 y múltiple en 44) antes del drenaje. Del total de 384 pacientes, 271 (70,6%) tuvieron necrosis peripancreática infectada, definida como la presencia de gas en la colección peripancreática en la TC o como un cultivo positivo de una aspiración con aguja fina en todos los estudios. Para el DPC se usaron tanto las técnicas de Seldinger como el tándem de trócares y la mayoría de las intervenciones radiológicas fueron guiadas por TC. El tamaño de los drenajes usado fue desde 8 a 28 Fr (2,7 a 9,3 mm).

Resultados

La tasa de éxito del DPC, definida como el porcentaje de pacientes que sobrevivieron sin necrosectomía quirúrgica adicional, fue del 55,7% (214 de 384). Ocho estudios [10,16,48,50-53,55] reportaron datos específicos sobre la necrosis infectada: 87 de  166 pacientes (52,4%) se recuperaron después de la realización exclusivamente del DPC. Cinco series [10,48,49,52,54] reportaron sobre el momento de inserción y retiro de los drenajes, que osciló entre 16 y 98 días. La necrosectomía quirúrgica adicional fue necesaria en 133 de 384 pacientes (34,6%). Los restantes 37 pacientes (9,6%) no fueron considerados aptos para la cirugía y fallecieron antes de que la necrosectomía pudiera efectuarse. El intervalo de tiempo promedio (media o mediana) entre el primer DPC  y la cirugía fue reportado en seis series [10,16,51,52,55,56] y osciló entre los 18 y los 109 días [10,48,49,52,54]. En siete estudios [10,16,48,49,52,54,55] que reportaron el número de catéteres colocados, se emplearon dos o más por paciente, con un máximo de 14 catéteres [54]. No se pudo calcular el número promedio preciso de procedimientos, porque la mayoría de los reportes no brindaron esos datos. 

Generalmente, los drenajes fueron lavados con solución salina cada 8 horas y fueron reemplazados cuando se ocluyeron. En el único ensayo randomizado y controlado sobre esta cuestión, una mediana de 1 catéter fue colocado con un tamaño medio de 14 Fr. Finalmente, los drenajes fueron agrandados o reemplazados en 11 de 42 pacientes [16].

La tasa de complicaciones fue descrita en todas las series, excepto en una [52]. Ocurrieron 103 complicaciones en 75 de 354 pacientes (21,2%). La mayoría de las mismas fueron fístulas pancreaticocutáneas y pancreaticoentéricas (53 de las 103 complicaciones; 51,5%). En total, se describieron nueve complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las mismas incluyeron 4 complicaciones hemorrágicas, de las que 2 fueron autolimitantes; las otras 2 fueron sangrados masivos debidos a la punción de la arteria esplénica y ambos pacientes fallecieron por el subsecuente shock hemorrágico. Se reportó una perforación colónica, que requirió intervención quirúrgica. Las restantes cuatro complicaciones fueron consideradas menores y consistieron en dolor abdominal temporario (1), neumotórax autolimitante (1) y desplazamiento del catéter (2).

La tasa global de mortalidad fue de 17,4% (67 de 384 pacientes). Nueve estudios [10,16,48,50-53,55,56] reportaron la tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis infectada; la tasa combinada fue del 15,4% (27 de 175 pacientes). La tasa de mortalidad para el DPC en pacientes con necrosis estéril fue del 15% (10 de 69) [16,48,50,51,55,56].

Discusión

Este estudio revisó los resultados del DPC en un grupo mixto de pacientes con necrosis pancreáticas, tanto estériles como infectadas, en una gran serie de estudios retrospectivos. Los datos combinados, incluyendo la rama del DPC en el único ensayo randomizado y controlado sobre el tema, apoyan la conclusión de que un número considerable de pacientes pueden ser tratados con DPC, sin la necesidad de necrosectomía quirúrgica. La misma no fue necesaria en aproximadamente la mitad de los pacientes revisados en este estudio. En aquellos pacientes que requirieron intervención quirúrgica, el DPC permitió que la cirugía adicional fuera pospuesta por varias semanas.

La tasa global de mortalidad fue del 17,4% (reportada en 11 estudios) y del 15,4% en los pacientes con necrosis infectada (reportada en 9 estudios). Aunque no todos los estudios brindaron datos sobre muertes entre los pacientes con necrosis infectada, la tasa de mortalidad fue similar a la reportada para la necrosectomía abierta convencional y la mínimamente invasiva. Una reciente revisión (1994-2008) de 11 series con más de 100 pacientes sometidos a necrosectomía abierta, reportó una tasa media de mortalidad del 19% [60]. El mismo estudio informó sobre una tasa de mortalidad del 19% en una serie de 137 pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva. Asimismo, en el único ensayo randomizado y controlado sobre este tema, la tasa de mortalidad en la rama incremental fue del 19% y la falla multiorgánica estuvo presente en el 35% de los pacientes antes de la intervención [16].

En las últimas dos décadas, el DPC ha sido usado cada vez más, como tratamiento primario mínimamente invasivo para la pancreatitis necrotizante con infección comprobada o sospechada. El fundamento para este tratamiento es mejorar la condición clínica de esos pacientes, generalmente grave, mediante el drenaje del líquido infectado (pus) bajo presión, ya sea para posponer la operación o, incluso, para obviar la necesidad de una necrosectomía quirúrgica. El posponer la intervención quirúrgica ha demostrado que mejora los resultados en los pacientes que necesitan una necrosectomía por necrosis infectada [61].

En el año 2000, Büchler y col. [4], propusieron que la intervención quirúrgica debería restringirse a los pacientes con necrosis infectada peripancreática o pancreática. Ello ha resultado en un grupo de pacientes, mucho más críticamente enfermos, sometido a cirugía. Sin embargo, la indicación de DPC difirió entre las 11 series incluidas en esta revisión. Aunque los 384 pacientes presentaron pancreatitis necrotizante, sólo el 70,6% tenían colecciones peripancreáticas infectadas, comprobadas con cultivos bacterianos. Otras indicaciones para la intervención fueron necrosis sintomática organizada y deterioro clínico severo a pesar de un tratamiento conservador máximo. Estas dos últimas indicaciones no están bien definidas y se puede cuestionar si esos pacientes podrían no haber sido tratados con éxito conservadoramente.

En los datos recogidos en esta revisión sistemática, el 21,2% de los pacientes tuvo una o más complicaciones, con sólo nueve complicaciones reportadas relacionadas con el procedimiento. Las series de necrosectomía quirúrgica reportan tasas de complicaciones considerablemente más altas, yendo del 34% al 68% [62,63]. Asimismo, en el presente estudio, sólo el 15,0% de los pacientes desarrollaron una fístula pancreática, comparado con el 22-47% en los estudios sobre necrosectomía quirúrgica [64,66]. Sin embargo, sólo las complicaciones tempranas fueron mayormente descritas en los estudios incluidos. No se reportó el seguimiento alejado en los mismos, excepto en el ensayo randomizado y controlado [16] y, como resultado de ello, las complicaciones tardías (tales como pseudoquistes, amputaciones del conducto pancreático, insuficiencia pancreática y pancreatitis crónica) probablemente fueron omitidas. En el ensayo PANTER, se reportó una tasa de complicaciones del 30% a los 6 meses en la rama incremental, consistiendo en eventraciones (7%), insuficiencia endócrina (16%) y necesidad de suplemento con enzimas pancreáticas (7%) [16]. Estos resultados indican que existe una tasa de complicaciones tardías, pero que sólo aquellas ocurridas a corto plazo fueron reportadas en 10 de los 11 estudios incluidos.

Es concebible que la colocación de un drenaje en una colección peripancreática estéril puede introducir bacterias, resultando en una infección secundaria. Walser y col. [31], mostraron que las colecciones con cultivos inicialmente negativos se infectaban más frecuentemente después del drenaje percutáneo que después de una simple aspiración con aguja fina (13 de 22 versus 3 de 15, respectivamente; P < 0,03). No todas esas infecciones pueden ser clasificadas como iatrogénicas, dado que la necrosis estéril puede infectarse como resultado de traslocación bacteriana a través de la pared intestinal o por vía sistémica [67]. Un reciente estudio randomizado halló un riesgo aumentado de desarrollar necrosis infectada por el DPC rutinario prolongado de una colección peripancreática estéril, en comparación con el tratamiento conservador (11 de 20 versus 4 de 20, respectivamente; P = 0,048) [32,68]. Ninguno de los estudios incluidos en el presente trabajo reportó sobre la tasa de infección iatrogénica, pero es probable que haya ocurrido un subreporte.

En la presente revisión, aproximadamente la mitad de los pacientes aún necesitaron una necrosectomía quirúrgica después del DPC. Aunque el drenaje pudo haber mejorado la condición de los pacientes y los resultados, pudo también haber ocasionado una demora innecesaria en un subgrupo en donde es mejor una intervención quirúrgica primaria. No obstante, esta revisión no permitió identificar ese subgrupo específico.

El tamaño de los drenajes usados varió desde 8 a 28 Fr y sólo en un estudio el tracto del drenaje fue dilatado progresivamente [53]. Los drenajes ocluidos o desplazados fueron reemplazados por el radiólogo intervencionista en todas las series. Hubo, a lo largo del tiempo, una tendencia para usar catéteres de gran diámetro con una tasa más baja de oclusión y de necesidad de reemplazo. En el futuro, sería interesante evaluar si el uso de catéteres de gran diámetro reduce la necesidad de su reemplazo.

En la mayoría de las series, los catéteres fueron lavados diariamente con solución salina, en general cada 8 horas. El lavado diario, combinado con la necesidad de reemplazo frecuente de los catéteres hace que el DPC sea una terapia relativamente intensiva y consumidora de tiempo para el paciente, el cirujano y el radiólogo intervencionista [69]. Sin embargo, en el ensayo randomizado y controlado [16], el 56% de los pacientes en la rama incremental necesitó la colocación de sólo un catéter con una tamaño medio de 14 Fr.

En esta revisión, no se incluyeron los estudios que reportaron el DPC como parte de un abordaje incremental para una necrosectomía mínimamente invasiva, para evitar mezclar los efectos y complicaciones propios del drenaje con aquellos propios de la necrosectomía mínimamente invasiva (con o sin asistencia videoendoscópica) {42-47]. Con la necrosectomía mínimamente invasiva, no sólo se drena con el catéter el líquido del compartimiento, sino también los restos necróticos remanentes. Esta técnica se ha vuelto cada vez más popular en la última década.

Una limitación de la presente revisión sistémica es que muchos de los estudios incluidos fueron pequeños y retrospectivos. Además, en algunos reportes no se presentaron datos esenciales (por ej., el número total de intervenciones, resultados relacionados con la infección, estado de las colecciones, porcentaje de pacientes con falla orgánica al momento del DPC). Una evaluación formal de calidad metodológica no podría ser realizada, porque los trabajos no brindan información suficientemente detallada para tal investigación [70]. Esto hace aún más difícil la comparación con estudios reportando sobre necrosectomía abierta. Es probable que el éxito del DPC sin la necesidad de cirugía adicional, esté sobreestimado en los resultados globales de esta revisión, a causa de un desvío en la selección, dado que la tasa global de éxito fue del 55,7%, comparado con el 35% en el único ensayo randomizado y controlado [16]. Sin embargo, muchos pacientes con sospecha de pancreatitis necrotizante infectada, pueden recuperarse con DPC como la primera y única intervención.




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