Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

jueves, 19 de septiembre de 2013

Departamento de Emergencia

El Departamento de Emergencias (DE) en un hospital es el área de atención primaria que ofrece un tratamiento inicial de pacientes con un amplio espectro de enfermedades y lesiones, algunas de las cuales pueden ser potencialmente mortales y requieren atención inmediata.

Definición

El Departamento de Emergencias (DE) en un hospital es el área de atención primaria que ofrece un tratamiento inicial de pacientes con un amplio espectro de enfermedades y lesiones, algunas de las cuales pueden ser potencialmente mortales y requieren atención inmediata. En algunos países, los Servicios de Emergencias (SE) se han convertido en el punto de entrada para quienes no tienen otros medios de acceso a la atención médica. Los SE de la mayoría de los hospitales operan todo el día, la mayoría de los pacientes buscan el DE a toda hora los sietes días de la semana 24/7 , y la dotación de personal intentan reflejar el fenómeno de volumen de pacientes.

El SE interactúa con todos los demás departamentos en el hospital y con frecuencia representa un porcentaje significativo de la carga de trabajo del hospital y las finanzas. El nombre de actualización de Departamento de Emergencia data desde la década de 1990 pero aún no ha capturado a la opinión pública, tal vez debido en parte a la popularidad del nombre común Emergencia. Sin embargo, el término tiene una amplia difusión entre el personal de la medicina de emergencia. Los hospitales también pueden referirse al departamento con diferentes nombres, tales como la sala de urgencias, centro de urgencias, unidad de emergencia, etc

Diseño y organización

Un SE típico tiene varias áreas diferentes, cada una especializada para los pacientes con niveles de gravedad o tipos de la enfermedad. Un DE requiere diferentes equipos y diferentes enfoques más que la mayoría de las divisiones del hospital. Los pacientes suelen llegar con condiciones inestables, por lo que debe ser tratada rápidamente. Pueden ser inconsciente y informaciones tales como historial médico, alergias, y el tipo de sangre no puede estar disponible. La Sala de Emergencias debe contar con las siguientes estructuras según El Colegio Americano de Médicos de Emergencia.

Modulo de Control y recepción.
Sala de espera con sanitario publico
Área de Triage
Área de Emergencia dividida en cubículos de valoración.
Área de reanimación o choque
Área de Nebulización
Área de observación
Área de Curaciones
Área de descontaminación
Área de hidratación para emergencias pediátricas
Área de trabajo para enfermeria
Sanitarios para el personal de Emergencia
Área de Hospitalización
Cubiculo o box para ginecología
Laboratorio de Emergencia (Grandes Emergencias) o STAT Lab.
Área de imágenes con rayos x, tomógrafo, sonógrafo y ecocardiograma

En el área de orientación o triage, los pacientes son vistos por una enfermera titulada, que completa una evaluación preliminar, antes de ser transferido al área de Emergencias o a otro departamento en el hospital. El área de reanimación es clave en última instancia. Los paros cardiacos y traumas graves son relativamente comunes en los departamentos de emergencias, por lo que desfibriladores, ventiladores automáticos y las máquinas de la CPR, controladores de sangrado se utilizan en gran medida. La supervivencia en estos casos es mucho mayor al reducir el tiempo de espera para intervenciones clave, y en los últimos años algunos de estos equipos especializados se ha extendido a la atención pre-hospitalaria. El ejemplo más conocido es desfibriladores, que se extendió primero a las ambulancias, a continuación, en una versión automática a los coches de policía, y más recientemente a los espacios públicos tales como aeropuertos, edificios de oficinas, hoteles e incluso centros comerciales. Es necesario tener una área de nebulización.

Un grupo de personas aplicado a los servicios de medicina de emergencia es el encargado de Administración de Operaciones el cual utiliza un enfoque de sistemas para la prestación de un servicio, incluyendo la definición de las características particulares de un servicio (como el paquete de servicios, el proceso de servicio, y la cadena de valor virtual integrado en ese servicio), estructurados de planificación para la calidad del servicio , métricas de servicio apropiadas, herramientas de gestión elegido, y la consideración de estrategias para la colaboración multidisciplinaria, así como el cambio cultural. Los pacientes pueden seguir si se ha comprobado que tienen problemas importantes, incluyendo fracturas, dislocaciones y cortes que requieren sutura. Un hospital con un SE por lo general destaca la lectura de señalización del área de Emergencia(a menudo con el texto en blanco sobre fondo rojo) y una flecha para indicar que los pacientes deben continuar. En algunos países, incluyendo Estados Unidos, Europa y Canadá, una instalación más pequeña que puede prestar ayuda en casos de emergencia médica que se conoce como una clínica. Las comunidades más grandes tienen a menudo a las clínicas donde las personas con problemas médicos que no se considera lo suficientemente grave como para justificar una visita al departamento de emergencia puede ser visto. Estas clínicas a menudo no funcionan las 24 horas.

El término "urgencia" en lugar de "emergencia" se utiliza en algunos países de América Latina. Los departamentos de emergencia son conocidas como "servicios de urgencia" y que funcionan de manera similar a los servicios de emergencia europeo.

Instalaciones especiales, la capacitación y el equipo

El personal del departamento de emergencias están capacitados para trabajar de forma rápida y eficaz, incluso con un mínimo de información. Este personal también debe interactuar eficazmente con los proveedores de atención pre-hospitalaria, tales como técnicos sanitarios, auxiliares sanitarios, y otros que en ocasiones se basa en el departamento de emergencias. Los proveedores de equipos pre-hospitalarios pueden usar equipos desconocidos para el médico promedio, pero los médicos del DE debe ser experto en el uso (y de forma segura la eliminación de) los equipos especializados, ya que los dispositivos tales como los militares anti-Pantalones de choque ( "MACS") y férulas de tracción requieren procedimientos especiales . Entre otras razones, dado que debe ser capaz de manejar equipo especializado, los médicos pueden especializarse en medicina de emergencia, y los departamentos de emergencias emplean muchos especialistas de ese tipo. El personal del DE tienen mucho en común con la ambulancia y los bomberos, médicos de combate, equipos de búsqueda y rescate, y los equipos de respuesta a desastres. A menudo, la formación conjunta y ejercicios de práctica, se han organizado para mejorar la coordinación de este sistema de respuesta compleja. Los DE mas usados intercambian una gran cantidad de equipos con personal de ambulancia, y ambos deben prevé sustituir, devolver o reembolsar los artículos costosos.

Porque el tiempo es un factor esencial en el tratamiento de emergencia, los DE suelen tener sus propios equipos de diagnóstico para evitar la espera de los equipos instalados en otros lugares en el hospital. Casi todos tienen una sala de rayos X, y muchos tienen ahora las instalaciones de radiología completa, incluyendo equipos de TC y equipos de ultrasonografía. Servicios de laboratorio pueden ser manejados de manera prioritaria por el laboratorio del hospital, o los departamentos de emergencias pueden tener su propio "STAT Lab" para los laboratorios básicos (hemograma, grupo sanguíneo, las pantallas de toxicología, etc) que debe ser devuelto rápidamente

Médicos en formación

Los médicos en formación forman una gran parte de la atención médica en los servicios de emergencia. Se llaman los residentes y son supervisados por una junta de médicos adjuntos o ayudantes (MA) certificados. En USA, Reino Unido y muchos otros países, muchos médicos rotan por el servicio de Emergencias, como durante su segundo año o como parte de un programa de rotación de especialidades de formación en la práctica general o Medicina de Emergencias.

martes, 17 de septiembre de 2013

Preeclampsia

¿Una enfermedad que pasa desapercibida? El parto de la placenta sigue siendo la única cura de la preeclampsia, lo que hace tan necesario su diagnóstico precoz.

Dres. David Williams, Naomi Craft
BMJ 2012;345:e4437

Presentación de un caso

Una mujer de 36 años, primípara añosa, fue atendida en atención prenatal en la semana 10ª de gestación, con presión arterial de 120/80 mm Hg, sin proteinuria. A las 28 semanas, la paciente consultó a su médico de por disuria y polaquiuria. El análisis de orina mostró una proteinuria de 3+ y la presión arterial era 144/90 mm Hg. La altura uterina medía 3 cm menos que la esperada para la edad gestacional.

Se hizo un urocultivo con una muestra de orina de la mitad de la micción y se citó a la paciente para 1 semana después. En la semana 29ª, su presión arterial era 175/115 mm Hg, la proteinuria de 3+, y el urocultivo negativo. Se decidió internar a la paciente con urgencia pero al llegar al hospital no se detectaron latidos fetales. Se indujo el parto del cual nació un feto muerto, con restricción del crecimiento. La hipertensión materna persistió en el posparto.

¿Qué es la preeclampsia?

La preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria durante el embarazo. Sin embargo, es un trastorno multisistémico que puede afectar los órganos maternos. La única cura sigue siendo el parto del feto y la placenta, pero el parto pretérmino puede ser perjudicial para el neonato, con complicaciones provenientes de la prematuridad y el bajo peso al nacer.

La preeclampsia se convierte en eclampsia cuando aparecen convulsiones en la madre. La eclampsia es rara en los países de buen nivel económico—el 1% de las mujeres con preeclampsia desarrolla eclampsia. El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) se refiere a una forma grave de preeclampsia, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática.

¿Qué frecuencia tiene la preeclampsia?

La preeclampsia afecta a las mujeres predominantemente en su primer embarazo (2-8% de los primeros embarazos) y tiene una incidencia variable en diferentes países, siendo más común en América Latina y el Caribe. En el Reino Unido, casi 1 cada 200 embarazos se ve afectado por preeclampsia grave (unos 3.500 por año).

¿Por qué pasa desapercibida la preeclampsia?

La preeclampsia suele ser asintomática hasta que alcanza un estado avanzado, por lo cual puede seguir sin ser estudiada hasta que el estado de la madre se deteriora, al punto de sufrir una insuficiencia orgánica grave y/o muerte fetal intrauterina.

En la paciente presentada que consultó en la semana 28ª de gestación se sospechó una infección urinaria, pero raramente esta infección provoca una proteinuria >1+. En este caso, se subestimó la importancia de una proteinuria de reciente comienzo, hipertensión nueva y disminución del crecimiento fetal. Esta mujer debió ser derivada al hospital en esa consulta de la semana 28ª para confirmar o descartar el diagnóstico presuntivo de preeclampsia y sufrimiento fetal.

¿Por qué es importante la preeclampsia?

La última revisión trienal de muertes maternas en el Reino Unido informó 22 muertes por preeclampsia, de las cuales 20 estuvieron asociadas con una atención inferior a la estándar y 14 fueron consideradas como prevenibles. La causa más común de muerte materna fue la hemorragia cerebral secundaria a la hipertensión sistólica descontrolada. Cuatro muertes maternas fueron atribuidas a errores del médico general, incluyendo el caso aquí presentado, con la incorrecta derivación al urólogo por su proteinuria, tratamiento ambulatorio aislado de la presión arterial y derivación a la partera para el seguimiento de la ictericia que evolucionó a un síndrome HELLP.

Las complicaciones maternas que ponen en peligro la vida son la hipertensión descontrolada y el accidente cerebrovascular, la eclampsia, el desprendimiento de placenta, el infarto y la ruptura del hígado, la coagulación intravascular diseminada, el edema de pulmón y la insuficiencia renal.

¿Cómo se diagnostica la preeclampsia?

Clinica

Las recomendaciones vigentes aconsejan hacer el diagnóstico de preeclampsia cuando la presión arterial es >140/90 mm Hg en la segunda mitad de embarazo, con proteinuria ≥1+ en las tiras reactivas, confirmada por una relación proteína: creatinina >30 mg/mmol. La hipertensión de reciente comienzo sin proteinuria pero con otras disfunciones de órganos maternos, como la trombocitopenia o el aumento de los valores de las enzimas hepáticas, también puede indicar la presencia de preeclampsia.

Algunas mujeres tienen un aumento aislado de la presión arterial sin proteinuria u otra evidencia de trastornos multisistémicos relacionados con la preeclampsia, cuadro conocido como hipertensión gestacional. Casi el 20% de las mujeres con hipertensión gestacional desarrollará preeclampsia, especialmente si la hipertensión aparece antes de la semana 34ª.

En la segunda mitad del embarazo, la aparición de cefalea intensa con o sin aura visual, epigastralgia con o sin náusea y vómitos y, edema súbito de la cara, las manos y los pies en la segunda mitad del embarazo, son motivo para hacer registros de la presión arterial y determinaciones de la proteinuria. Las mujeres con factores de riesgo cardiovascular preexistentes como la hipertensión crónica, la diabetes mellitus, la obesidad, el deterioro renal, la maternidad añosa (>40 años), y la preeclampsia en un embarazo anterior o con historia familiar de preeclampsia (madre o hermana), tienen un riesgo elevado de desarrollar preeclampsia. La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la primera mitad del embarazo por la vasodilatación gestacional.

Estudios diagnósticos

Las embarazadas con hipertensión >140/90 mm Hg y proteinuria recientes (proteinuria (≥1+ con tiras reactivas) luego de la semana 20ª de gestación, deben ser sometidas a una investigación que incluye:

Hemograma—observar el consumo de plaquetas (recuento de plaquetas <100×109/L) y la presencia de hemólisis (anemia con eritrocitos fragmentados).

En la preeclampsia, la concentración de hemoglobina suele estar algo elevada (>120 g/L) debido a la hemoconcentración.

Urea y electrolitos—observar si hay disfunción renal (creatininemia aumentada >1 mg/dl).

Enzimas hepáticas—comprobar si hay aumento de las transaminasas (alanina aminotransferasa >32 IU/L; aspartato aminotransferaso >30 IU/L).

Recoger una muestra de orina u orina de 24 horas—para cuantificar la importancia clínica de la proteinuria (relación proteína: creatinina (>30 mg/mmol) o >300 mg en orina de 24 horas).

Evaluación de feto—se hace mediante la ecografía (para calcular el crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico) y la velocimetría Doppler (para evaluar las arterias umbilicales).

Los resultados de estos análisis de sangre y orina se necesitan dentro de unas pocas horas. Como en atención primaria los resultados pueden tardar más en llegar, el médico general debe enviar a sus pacientes a la maternidad para hacer las investigaciones correspondientes, como así la evaluación fetal. La preeclampsia puede ser difícil de diagnosticar en las mujeres con hipertensión preexistente, en especial si tiene una enfermedad renal con proteinuria. En estas circunstancias, la preeclampsia puede evolucionar en la mitad del embarazo con un aumento de la presión arterial o proteinuria, pero lo más común es que aparezcan otros elementos del síndrome como la trombocitopenia, la elevación de las transaminasas hepáticas y la reducción del crecimiento fetal. El ácido úrico suele estar aumentado en las mujeres con preeclampsia, pero por sí solo no tiene valor predictivo y diagnóstico y no se justifica su determinación.

¿Cómo se maneja la preclampsia?

La preeclampsia puede progresar en forma impredecible, en horas o semanas. La guía del NICE ha recomendado evaluar a la madre y el feto siguiendo un manejo conservador en un hospital con servicio de parto de urgencia y de reanimación pre término para el infante. El parto de la placenta sigue siendo la única cura de la preeclampsia. Si la preeclampsia se diagnostica después de la semana 37ª está indicado el parto.

En las semanas 34-37 de gestación, la decisión del parto es un criterio clínico que debe sopesar el riesgo para la madre de prolongar el embarazo contra el beneficio para el feto pretérmino. Antes de la semana 34ª, los médicos deben tratar de prolongar el embarazo en beneficio de la madurez fetal. Esto comprende el tratamiento antihipertensivo con nifedipina de liberación lenta, labetolol, o metildopa, para mantener la presión arterial entre 130/80 mm Hg y 150/100 mm Hg.

Existe poca evidencia para avalar la elección de uno u otro antihipertensivo. El sulfato de magnesio reduce el riesgo de convulsiones eclámpticas y la decisión del momento del parto dependerá del monitoreo de la condición fetal. La administración preparto de corticosteroides mejorará la madurez del pulmón fetal previendo el parto pretérmino.

La hipertensión materna suele recuperarse dentro de las 2-3 semanas del parto pero puede tardar hasta 3 meses. La preeclmapsia recurrirá en casi el 15% de las mujeres que tuvieron preeclampsia en su primer embarazo, aunque el riesgo puede alcanzar el 25% si la preeclampsia llevó al parto antes de la semana 34ª y aún llegar al 50% si el parto tuvo que ser inducido antes de la semana 28. La administración diaria de dosis bajas de aspirina (75-100 mg) desde antes de la semana 16ª de gestación en los embarazos futuros reduce el riesgo de preeclampsia grave, recurrente.

Algunas mujeres continuarán con hipertensión 3 meses después del parto. Se cree que es el resultado de la falta de diagnóstico de una hipertensión crónica previa o una hipertensión secundaria. Aun aquellas que han tenido una recuperación total de su preeclampsia tienen riesgo de hipertensión y enfermedad cardíaca más adelante en su vida.

Aunque en la actualidad es poco claro cuál es el régimen de seguimiento óptimo para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular futura, los pasos programados en atención primaria incluyen aconsejar el adelgazamiento y la práctica regular de ejercicios y controlar en forma sistemática la presión arterial, la hiperlipidemia y la diabetes.

Referencias

1 Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:242-6.

2 Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-44.

3 Ray JG, Burrows RF, Burrows EA, Vermeulen MJ. MOS HIP: McMaster outcome study of hypertension in pregnancy. Early Human Development 2001;64:129-43.

4 Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90.

5 Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 2009;33:130-7.

6 Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-74.

7 Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005;112:875-80.

8 Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL, Danisman N. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome?

9 Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, Nherera LM, James D, Walkinshaw S; Guideline Development Group. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ 2010;341:c2207.

10 Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Black R, Blincowe J, et al. Assessing the onset of pre-eclampsia in the hospital day unit: summary of the pre-eclampsia guideline (PRECOG II). BMJ 2009;339:b3129.

11 Saving mothers’ lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG 2011;118(suppl 1):1-205. (Eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.)

12 Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1177-84.

13 Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SMC, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al.

Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet 2009;374;979-88.

14 Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004454.

15 Ferrazzani S, de Carolis S, Pomini F, Testa AC, Mastromarino C, Caruso A. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994;171:506-12.

16 Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009;338:b2255.

17 Roberge S, Giguere Y, Villa P, Nicolaides K, Vainio M, Forest JC, et al. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol 2012;Apr 11.[Epub ahead of print.]

18 Sibai BM. Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2012;206:470-5.

19 Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and the risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335:974.

domingo, 15 de septiembre de 2013

Emergenciologia, Emergency Medicine, Emergencia, Emergency, Cuidado Critico, Critical Care, Prehospitalaria

BUENOS RESULTADOS EN NUESTRO PRIMER AÑO DE SERVICIO

Gracias a todas las personas que nos han apoyado en este primer año de labor de este ya reconocido grupo a nivel nacional e internacional como lo es EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA. Les damos la bienvenida más calurosa desde el caribe a los nuevos seguidores y visitantes que se suman a nuestro grupo y esperamos que los articulos publicados les sirvan de mucho provecho.

Dr. Rafael Perez Garcia

Es importante resaltar que un medio de comunicación como un blog poco conocido al inicio tendría mucho camino que recorrer así como muchos tropiezos que en ocasiones le provocarían caídas que difícilmente le permitan levantarse de nuevo. Es por ello que muchos nacen y otros desaparecen, si nos tocaba este último grupo preferíamos hacerlo con discreción para que no pasara nada aunque antes decidimos introducir temas y artículos que propiamente nos gustaban pero no habíamos evaluado a nuestro publico quien para por sorpresa comenzaba a opinar favorablemente y a agregarnos a sus círculos así como a seguirnos y cuando han transcurrido tres meses ¡Sorpresa! encontramos mensajes, paseamos curioseando nuestras publicidades y las encontramos difundidas por más medios lo cual nos habia resultado muy favorable y por ende nos comprometió a ofrecer el servicio con la calidad que usted la esta recibiendo.

Esa calidad se evidencia con los siguientes números obtenidos por el grupo

Facebook como nuestra primera intención recibió 245,000 visitas y ha sido el medio más utilizado por nosotros y nuestros seguidores para emitir los mensajes por ser la red mas grande y visitada a nivel mundial.

Google quien por mediado de este blog "El medio principal del grupo Emergency & Critical Care" recibió hasta el 8 de septiembre 86,427 visitas y su versión Wordpress creado recientemente única y exclusivamente para noticias 2,634 visitas. Cabe resaltar que en un principio cuando en Facebook ibamos por lo 100,000 aquí apenas estabamos en 14,000 y si Facebook aumentó mas de un 100% aquí se aumentó un 500% lo que determinó que nos convirtieramos en medio de referencia en la web como lo hemos logrado.

Twitter recibió 64 seguidores en la cuenta del blog y 44 en el nuestro personal por motivo a las publicaciones en este ultimo de las noticias del blog de wordpress, relacionadas con Medicina, emergencias y acontecer diario a nivel nacional e internacional así como opiniones y como comentarios de un servidor no relacionados en ocasiones con los mismos. Cabe resaltar que aperturamos las cuentas fue para seguir sin importancia a ser seguidos por lo que agradecemos ser tomados en cuentas por instituciones nacionales e internacionales quienes al seguirnos demostraron que nuestros artículos eran subidos con calidad y eso nos llena de satisfacción, tenemos Emergenciologos especialistas, jefes departamentales y maestros en esta rama de la medicina entre ese privilegioso grupo que nos sigue. La red con menor numero resulta ser muy comprometedora por el calibre de los mismos y enaltecedora porque nos llena de privilegio.

Este total de 334,169 superando como principiantes la cuarta parte de un millón de visitantes en año nos perfila a ser un medio muy reconocido y por ende a recibir mayor flujo de visitas por lo que el trabajo ahora va empezar pero con mayor numero de visitantes y lectores cabe la pena decir que " Destacando de ese modo no solo nuestros medios sino nuestro país, La República Dominicana" que a buena hora es seguida, avalada y apoyada no solo por sus nacionales sino por otras naciones amigas y vecinas que por este medio tienen personal dedicado a buscar, aprender, informar o enseñar sobre esta rama de la medicina como es la Emergenciología y Cuidado Crítico, conocida por unos como Medicina de Emergencia y otros como Medicina de Urgencia. Esperamos que en un futuro no muy lejano se unifique un único y exclusivo termino a nivel global como otras especialidades pero para ello es importante lograr primero su aceptación y asimilación por la sociedad mundial como especialidad y por supuesto realizar un buen trabajo para satisfacción nuestra y de la misma sociedad a la cual servimos.

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sábado, 14 de septiembre de 2013

Influencia del sexo en el pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Asociación: En comparación con los varones, las mujeres con infarto de miocardio y elevación del segmento ST, tratadas mediante angioplastia primaria, tuvieron mayores tiempos de isquemia y tasas más elevadas de mortalidad precoz.

Dres. Velders M, Boden H, Schalij M y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 111(3):312-318, Feb 2013

Introducción

La enfermedad coronaria es la causa principal de mortalidad en Occidente. Con el fin de reducir la repercusión de esta afección se consideran relevantes las investigaciones acerca de la detección y el tratamiento de la enfermedad coronaria en varones y en mujeres. Sin embargo, se admite que las mujeres no se encuentran correctamente representadas en los ensayos clínicos, a pesar de la diferente ponderación de los factores de riesgo en pacientes de uno y otro sexo. Las mujeres presentan índices más elevados de mortalidad en los síndromes coronarios agudos, que se atribuyen a la mayor prevalencia de comorbilidades y a la edad más avanzada de las pacientes. No obstante, en los sujetos con infarto de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMST), la información disponible es contradictoria.

En este ensayo se presenta una evaluación de la influencia del sexo de los pacientes sobre los tiempos de isquemia y el pronóstico de los IAMST tratados mediante angioplastia coronaria primaria.

Pacientes y métodos

En un registro de 3 centros de alta complejidad en los Países Bajos, se incluyeron en forma prospectiva los datos de pacientes con diagnóstico de IAMST que fueron tratados mediante angioplastia primaria. La intervención terapéutica comprendió la succión de un trombo o la angioplastia coronaria con balón, con la potencial colocación de una prótesis endovascular (stent). El IAMST se definió por la presencia de angina de pecho de al menos 30 minutos de duración con cambios electrocardiográficos característicos. El protocolo de evaluación previa al ingreso al hospital incluyó la realización del electrocardiograma y la administración de aspirina, un bolo intravenoso de heparina, una dosis de carga de clopidogrel y la eventual indicación de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. A la llegada al centro de salud se trasladó a los pacientes a la sala de hemodinamia en la forma más precoz posible, con implementación de tratamientos estandarizados. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron controlados en forma minuciosa durante un año.

En las bases de datos se cuantificó el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas, el diagnóstico y la llegada al centro de alto complejidad en relación con el inflado del balón de angioplastia (STB [symptom-to-balloon time], DTB [diagnosis-to-balloon time] y door-to-balloon time, en ese orden). La información de las 3 bases de datos se analizó en forma combinada, con estratificación en función del sexo de los pacientes. Se aplicaron curvas de Kaplan-Meier y se instrumentaron modelos de regresión lineal para el análisis de eventuales variables predictivas de la demora en los tiempos evaluados. Para definir el papel del sexo como factor predictivo independiente de la mortalidad se pusieron en práctica modelos de regresión proporcional de Cox.

Resultados

Durante el período de inclusión se incorporaron al registro 3 483 individuos con IAMST que fueron tratados mediante angioplastia coronaria, de los cuales 868 fueron mujeres (24.9%). En el análisis de las características iniciales se comprobó que, en comparación con los hombres, las mujeres fueron de mayor edad y presentaron mayor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes con requerimientos de insulina, así como de antecedentes de neoplasias. Como contrapartida, entre los hombres se identificó tanto una mayor probabilidad de IAM previo como una mayor proporción de antecedentes de angioplastias, cirugía de revascularización miocárdica y arteriopatía periférica. La mediana del valor máximo de creatinquinasa fue más elevada entre los varones, en relación con las mujeres.

En el análisis de los datos se verificó que el STB, considerado un equivalente de los tiempos de isquemia, fue significativamente más prolongado en las mujeres, en comparación con los varones. Se comprobó, además, una tendencia a un DTB más prolongado entre las mujeres. Mediante la aplicación de un modelo de regresión lineal se identificaron como factores independientes de un mayor tiempo de isquemia, la mayor edad (estratificada por décadas) y los antecedentes de diabetes e insuficiencia renal. En cambio, el sexo no representó una variable asociada significativamente con el DTB (coeficiente beta: 0.03; intervalo de confianza del 95% [IC]: -0.03 a 0.08; p = 0.295).

Se advirtió un mayor porcentaje de lesiones de la arteria descendente anterior entre las mujeres, con menor proporción de lesiones causantes de isquemia en la arteria circunfleja. El flujo coronario, de acuerdo con los criterios Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI), fue similar en forma previa y posterior al evento, tanto en varones como en mujeres. Mientras que la mayor parte de los fármacos se prescribieron en forma similar en ambos sexos, se reconoció una mayor proporción de indicación de beta bloqueantes en los varones.

Se dispuso de datos acerca de la supervivencia después de un año del evento para 3 479 pacientes. Tanto la mortalidad por causa cardíaca como por todas las causas resultó más elevada entre las mujeres, como consecuencia de los índices más acentuados en la primera semana de seguimiento. A partir de ese umbral, el pronóstico fue similar para los participantes de uno u otro sexo. En un modelo de Cox se comprobó que el sexo femenino fue un factor predictivo de la letalidad de origen cardíaco o por todas las causas en la primera semana de evolución. Sin embargo, después de un año, el sexo no se asoció con diferencias significativas en estos parámetros. Asimismo, a pesar del ajuste estadístico por potenciales variables de confusión, se definió que el sexo femenino generó repercusiones sobre los efectos del shock cardiogénico sobre la mortalidad en el primer año (hazard ratio: 1.94; IC: 1.04 a 3.62; p = 0.038). No se demostraron repercusiones del sexo de los participantes sobre otros factores predictivos de la mortalidad por todas las causas.

Discusión y conclusiones

En este análisis multicéntrico de los datos de pacientes con IAMST que fueron tratados mediante angioplastia primaria se verificó que el sexo femenino representó un factor predictivo independiente de la mortalidad precoz, tanto de origen cardíaco como por todas las causas. Asimismo, los tiempos de isquemia fueron más prolongados en las mujeres, como probable consecuencia de la mayor prevalencia de comorbilidades y de la edad más avanzada. Por otra parte, las mujeres con shock cardiogénico tuvieron peor pronóstico, en comparación con los hombres.

Los autores enfatizan en que la repercusión del sexo de los pacientes sobre la enfermedad coronaria es motivo de debate, debido a la distinta ponderación de los factores convencionales de riesgo en varones y mujeres. Las pacientes presentan mayor probabilidad de síntomas atípicos de isquemia, así como menores tasas de enfermedad coronaria obstructiva. No obstante, en éstas también se advierte una mayor demora en el tratamiento del IAMST, así como un mayor índice de letalidad en el contexto de los síndromes coronarios agudos. En coincidencia, en el presente ensayo, a pesar del ajuste estadístico por factores de confusión, se reconoció que el sexo femenino constituyó un factor predictivo de la mortalidad a corto plazo, con especial hincapié en la mayor letalidad en los primeros días de hospitalización.

Las causas de esta mayor mortalidad precoz no han sido definidas, pero se estima que los tratamientos indicados en las mujeres son menos intensivos que aquellos prescriptos en los varones. Asimismo, se ha informado que las mujeres presentan mayores tasas de complicaciones hemorrágicas durante la interacción, si bien en este análisis el sexo femenino fue un factor predictivo de mortalidad, pese a la exclusión del sangrado como una de las causas. Se destaca que los tiempos de isquemia fueron más prolongados en las mujeres que participaron de este estudio, en el contexto de la edad más avanzada y de una mayor prevalencia de diabetes. Ambos factores han sido relacionados con el IAM no doloroso, lo cual podría explicar la demora en la implementación del tratamiento.

A modo de conclusión, los expertos señalan que el sexo femenino se asoció con repercusiones acentuadas sobre la mortalidad asociada con el shock cardiogénico. En modelos previos se ha señalado que las mujeres que presentan esta complicación se caracterizan por mayor riesgo de ruptura del tabique interventricular e insuficiencia mitral grave, lo que permitiría explicar las diferencias en el pronóstico, en comparación con los varones.

Conflicto: Los centros participantes recibieron fondos de distintas empresas farmacéuticas.

Termómetro infrarrojo sin contacto médico del cuerpo

El objetivo del presente artículo no es de mercadeo, sino de promover el avance tecnológico en los métodos de diagnóstico de las enfermedades.

Tasi 8800

Principio:

termómetro humano de la frente para medir la temperatura superficial del cuerpo, entonces la temperatura del cuerpo de la frente y la temperatura del cuerpo de las relaciones entre la temperatura real del instrumento. La frente óptica de la emisión y de la reflexión de los componentes del detector al sensor de la energía junta, con esta información en componentes electrónicos y exhibiciones la lectura de la temperatura en el panel de exhibición, cuando la lectura de la temperatura excede 38 grados de valor de alta temperatura de la alarma, el instrumento será alarma publicada. (De la planta de fabricación puede fijar la alarma encendido) es la tendencia inevitable de substituir los termómetros de mercurio.

3a.jpg: utilizado principalmente para la familia, puntos de comprobación de la inmigración, aeropuertos, ferrocarriles, edificios de los muelles, de los hospitales, de las oficinas, de las fábricas, de las escuelas, del hotel y de oficinas y otros lugares públicos, la detección de temperatura del cuerpo, para facilitar la investigación de pacientes con fiebre para reducir la extensión de la infección y de la enfermedad.

Medida de la temperatura del cuerpo: medida exacta de la temperatura del cuerpo, una alternativa al termómetro de mercurio tradicional.

Medida de la temperatura de piel: midiendo la temperatura superficial de la piel humana, tal como el uso médico de la medida de la temperatura superficial de la piel.

Medida de la temperatura del cuerpo: Midiendo la temperatura superficial de objetos, tales como aspectos de la taza para la medida de la temperatura.

Medida líquida de la temperatura: Mida la temperatura del líquido tal como temperatura del agua de baño del bebé, la temperatura de la botella de leche

Características:

Exactitud: El error de medida está inferior o igual más o menos 0.3 grados

de rápido: menos de 1 segundo uso de medición del tiempo: una medida dominante, fácil funcionar

sin contacto: medida de la frente humana, larga vida sin contacto con la piel: puede ser utilizado más de 10 millones de veces, vida del producto de más de 300 millones de veces.

La distancia de medición es corta: 5 a 15 cm se pueden adaptar dentro, sin una distancia de medición fija. Exhibición en pantalla grande: La exhibición grande del LCD, contraluz blanco, ninguna luz puede ser exhibida claramente.

Datos del almacén: puede almacenar 32 medidas para la referencia fácil para el análisis de la comparación.

Conversión de unidad: Los grados prácticos Fahrenheit son permutables

La medida sin contacto exacta, alta exactitud, el sistema de detección infrarrojo puede elegir la importación

las unidades de temperatura pueden también fijar sus propios expedientes numéricos del valor de la alarma de la temperatura (sistema de la fábrica a 38 grados) y cerrar automáticamente automáticamente 32 grupos de memoria automática no es con siete segundos para cerrar automáticamente automáticamente selecto la gama y la resolución de 0.1 (0.1) con una exhibición retroiluminada del LCD puede ser una lectura clara debajo de cualquier aerosol de goma del aceite de la cáscara de las circunstancias (temperatura de la noche extremadamente conveniente), sensación muy bien, hermoso

Cantidad mensurable de temperatura sin contacto (36 grados de cuerpo humano normal - 36.5 grados)

la temperatura axilar puede ser sin contacto medido (normal humano 36.5 grados - 37 grados)

puede ser la temperatura oral sin contacto medida (normal humano 36.5 grados - 37 grados)

la temperatura rectal puede ser sin contacto medido (normal humano 36.5 grados - 37 grados)

puede ser la temperatura sin contacto medida de la leche del bebé (el niño para = 38 grados)

puede ser la temperatura sin contacto medida de la ducha de bebé (el bebé para el valor de 38 grados)

3c.jpg:

Gama de temperaturas del cuerpo humano: 32.0 a 43 grados/90 a 109 F

Exactitud: 0.3 grados inferior o igual la distancia medida: 5 ~ el 15cm

Tiempo de reacción: 0.5 segundos sobre nota de la gama: la exhibición demostrará “”/emisividad de “del HI Lo “: fijado en 0.95 respuestas espectrales: 6 ~ 14um

Energía auto apagado: Energía auto apagado después de cerca de 7 segundos

Temperatura de funcionamiento: 0 a 50 (32 a 122 F)

Temperatura de almacenaje: -20 a 60 (- 4oF a 140oF)

Higrometría: funcionamiento el derecho del ~ el 90% del 10%, derecho del <80%

fuente de alimentación del almacenaje: batería 9V, NEDA 1604A o IEC 6LR61, o batería equivalente.

La ambulancia más grande y mejor equipada del mundo
(Premio Guinness como ambulancia más larga del mundo)

Mercedes Citaro Ambulancia: Mercedes Benz, en asociación con otras empresas alemanas como Gebr, Heymann GmbH y Von Bergh Global Medical Consulting, presentaron en Dubai tres singulares ambulancias; utilizando su modelo de autobús Citaro. Si bien ya existen otros ejemplos de autobuses destinados a servir de unidad móvil de emergencias, nunca se había llegado a este punto.

Noticias de Autobús - España. Fuente: Diariomotor