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viernes, 1 de febrero de 2013

Enfisema pulmonar

El enfisema se define patológicamente como una dilatación permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañadas por la destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia.

Berj George Demirjian
Medscape


Definición

El enfisema es una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El enfisema se define patológicamente como una dilatación permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañadas por la destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia. El enfisema se produce con frecuencia en asociación con la bronquitis crónica. Estas dos entidades han sido tradicionalmente agrupadas bajo el término EPOC paraguas. Los pacientes han sido clasificados como de EPOC, ya sea con enfisema o bronquitis crónica predominio. La definición actual de la EPOC planteada por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) no distingue entre el enfisema y la bronquitis crónica. [1]

Los 3 se describen los tipos morfológicos de enfisema son centroacinar, panacinar y paraseptal.

Enfisema centroacinar comienza en los bronquiolos respiratorios y los diferenciales de la periferia. También conocida como enfisema centrolobulillar, esta forma se asocia con el tabaquismo y de larga data en su mayor parte consiste en la mitad superior de los pulmones.

Enfisema panacinar destruye los alvéolos todo uniforme y es predominante en la mitad inferior de los pulmones. Enfisema panacinar generalmente se observa en pacientes con homocigota de alfa 1-antitripsina (AAT). En las personas que fuman, enfisema focal panacinar en las bases pulmonares pueden acompañar enfisema centroacinar.

Enfisema paraseptal, también conocida como enfisema acinar distal, preferentemente consiste en las estructuras de las vías respiratorias distales, los conductos alveolares y sacos alveolares. El proceso se localiza alrededor de los tabiques de los pulmones o la pleura. Aunque el flujo de aire frecuentemente se conserva, las bullas apicales puede conducir a neumotórax espontáneo. Giant bullas ocasionalmente causar compresión severa del tejido pulmonar adyacente.

Tenga en cuenta las siguientes imágenes.


                      Patología de enfisema bulloso muestra ampollas en la superficie de los pulmones.


                                 Patología de enfisema muestra bullas en la superficie del pulmón.


Etiología

Tenga en cuenta las siguientes causas:


  • El consumo de cigarrillos: Fumar es, con mucho, el único factor que más claramente establecido el riesgo ambiental para el enfisema y la bronquitis crónica. Una de cada 5 personas que fuman desarrolla EPOC, y el 80-90% de los pacientes con EPOC tienen un historial de fumar.
  • El síndrome de deficiencia de AAT: Este síndrome provoca desequilibrio proteasa antiproteasa y acción sin oposición de elastasas neutrófilos.
  • Las personas que consumen drogas por vía intravenosa, de la siguiente manera:
    • El enfisema se produce en aproximadamente el 2% de las personas que consumen drogas por vía intravenosa y se atribuye al daño vascular pulmonar que resulta de la carga insoluble (por ejemplo, almidón de maíz, fibras de algodón, celulosa, talco) que figura en la metadona o el metilfenidato.
    • Los quistes ampollosas que se encuentran en asociación con el uso intravenoso de la cocaína o la heroína se presentan predominantemente en los lóbulos superiores. En contraste, las inyecciones de metadona y el metilfenidato se asocian con basilar y enfisema panacinar.
  • Síndromes de inmunodeficiencia, como sigue:
    • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se encontró que era un factor de riesgo independiente para la EPOC, incluso después de controlar las variables de confusión como el tabaquismo, el consumo de drogas por vía intravenosa, la raza y la edad. [7]
    • Daño pulmonar bullosa apical y cortical se produce en los pacientes que tienen el síndrome de deficiencia autoinmune y la infección por Pneumocystis carinii. Neumatoceles reversibles se observan en el 10-20% de los pacientes con esta infección.
  • Síndrome de vasculitis, como sigue:
    • Síndrome hipocomplementémica urticaria vasculitis (HVUS) puede estar asociada con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
    • Otros síntomas incluyen angioedema, artritis nondeforming, sinusitis, conjuntivitis y pericarditis.
  • Trastornos del tejido conectivo, como sigue:
    • Cutis Laxa es un trastorno de la elastina que se caracteriza más prominente por la apariencia de envejecimiento prematuro. La enfermedad usualmente es congénita, con diversas formas de herencia (es decir, dominante, recesivo). Enfisema precoz ha sido descrita en asociación con cutis laxa ya en el período neonatal o en la infancia. La patogénesis de este trastorno incluye un defecto en la síntesis de la elastina o tropoelastina.
    • El síndrome de Marfan es una enfermedad autosómica dominante heredado de colágeno tipo I se caracteriza por la longitud anormal de las extremidades, subluxación de las lentes, y la anormalidad cardiovascular. Anormalidades pulmonares, incluyendo el enfisema, se han descrito en aproximadamente 10% de los pacientes..
    • Ehlers-Danlos refiere a un grupo de heredadas del tejido conectivo trastornos con manifestaciones que incluyen hiperextensibilidad de la piel, las articulaciones y pseudotumores.
  • Enfermedad de Salla, como sigue:
    • Enfermedad de Salla es un trastorno autosómico recesivo de almacenamiento se describe en Escandinavia, la enfermedad se caracteriza por la acumulación de ácido siálico intralisosomal en diversos tejidos.
    • Las manifestaciones clínicas más importantes son un severo retraso mental, ataxia y nistagmo.
    • Enfisema precoz se ha descrito y probablemente es secundaria a la alteración de la actividad inhibidora de tripsina suero.
Epidemiología

Frecuencia
En Estados Unidos una Encuesta Nacional de Salud informa la prevalencia de enfisema a los 18 casos por cada 1000 personas y la bronquitis crónica en 34 casos por cada 1000 personas. [2] Mientras que la tasa de enfisema se ha mantenido prácticamente sin cambios desde el año 2000, la tasa de bronquitis crónica ha disminuido. Esta prevalencia se basa en el número de adultos que nunca han sido contadas por cualquier profesional de la salud que tienen enfisema o bronquitis crónica. Esto se considera una subestimación porque la mayoría de los pacientes no presentan para la atención médica hasta que la enfermedad está en una etapa avanzada.

Internacional
La carga de la enfermedad pulmonar obstructiva (BOLD) estudio mostró que la prevalencia mundial de la EPOC (estadio II o más) fue de 10,1%. [3] Esta cifra varía según la ubicación geográfica y por sexo. Prevalencia agrupada entre los hombres fue del 11,8% (8,6-22,2%) y entre las mujeres fue del 8,5% (5,1 a 16,7%). Las diferencias pueden, en parte, se explica por diferencias de sitio y el sexo en la prevalencia del hábito de fumar. Estas tasas son similares a las observadas en el Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (estudio PLATINO), que estudió cinco países de América Latina. [4]

Mortalidad / Morbilidad
A EE.UU. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estudio Morbilidad Mortality Weekly Report del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales informó una tasa de mortalidad estandarizada por edad de la EPOC en los Estados Unidos para los adultos mayores de 25 años de 64,3 muertes por cada 100.000 habitantes. [5 ] Esta cifra varía según el lugar, con la tasa más baja en Hawaii (27,1 muertes por cada 100.000 habitantes) y la tasa más alta en Oklahoma (93.6 muertes por cada 100.000 habitantes).

Sexo
En el pasado, la EPOC era más frecuente entre los hombres. Esto se atribuyó a la diferencia en las tasas de tabaquismo en los hombres frente a las mujeres. Con el aumento del tabaquismo entre las mujeres, la diferencia se ha reducido. Algunos estudios han sugerido las mujeres pueden ser más susceptibles a la EPOC. [6]

Fisiopatología 

El enfisema es un diagnóstico patológico definido por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Esto conduce a una disminución dramática en el área de superficie alveolar disponible para el intercambio de gases. Además, la pérdida de alvéolos conduce a la limitación del flujo aéreo por 2 mecanismos. En primer lugar, la pérdida de los resultados de las paredes alveolares en una disminución de la retracción elástica, que conduce a la limitación del flujo aéreo. En segundo lugar, la pérdida de la estructura alveolar de soporte lleva al estrechamiento de las vías respiratorias, lo que limita aún más el flujo de aire.


El enfisema suele presentarse con bronquitis crónica. La bronquitis crónica conduce a la obstrucción, causando un estrechamiento de las vías respiratorias, tanto grandes como pequeños (<2 mm). En las vías respiratorias grandes, un aumento de células caliciformes, metaplasia escamosa de las células epiteliales ciliares, y la pérdida de acinos serosos se puede ver. En las vías aéreas pequeñas, metaplasia de células caliciformes, la hiperplasia del músculo liso y fibrosis subepitelial puede ser visto. En individuos sanos, las pequeñas vías aéreas contribuyen poco a la resistencia de las vías, sin embargo, en los pacientes con EPOC, se convierten en el sitio principal de la limitación del flujo aéreo.


Un mayor aumento, la pérdida de las paredes de las vías respiratorias y espacios aéreos dilatados son observados en el enfisema.

Patogenesis

La mayor parte de los casos de EPOC son el resultado de la exposición a los estímulos nocivos, más a menudo el humo del cigarrillo. La respuesta inflamatoria normal es amplificado en personas propensas al desarrollo de la EPOC. [1] Genética se cree que juegan un papel en esta respuesta porque no todos los fumadores desarrollan la enfermedad. La composición celular de las vías respiratorias inflamación es predominantemente mediada por neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Estas células liberan factores quimiotácticos que reclutan más células (citoquinas proinflamatorias que amplifican la inflamación) y factores de crecimiento que promueven el cambio estructural. La inflamación se amplifica aún más por el estrés oxidativo y la producción de proteasa. Los oxidantes se producen a partir de humo de cigarrillo y liberado de las células inflamatorias. Las proteasas son producidas por células inflamatorias y epiteliales. Esto conduce a un desequilibrio de proteasa-antiproteasa que conduce a la destrucción de la elastina y otros elementos estructurales. Esto se cree que es central en el desarrollo de enfisema.


Alpha-1 antitripsina (AAT)
AAT es un miembro de la glicoproteína de la familia de las serina inhibidor de la proteasa que se sintetiza en el hígado y se secretan en el torrente sanguíneo. El propósito principal de este ácido 394-amino, de cadena única proteína es neutralizar la elastasa de neutrófilos en el intersticio pulmonar y para proteger el parénquima pulmonar de la descomposición elastolítica. Deficiencia severa de AAT predispone a elastolisis sin oposición con la secuela clínica de una aparición temprana de enfisema panacinar.

La deficiencia de AAT se hereda de forma autosómica codominante condición. El gen está localizado en el brazo largo del cromosoma 14 y se ha secuenciado y clonado. El tipo más común de deficiencia severa de AAT se produce en individuos que son homocigotos para la proteína Z de tipo. Individuos homocigotos (PIZZ) tienen niveles séricos muy por debajo de los niveles de referencia de rango (rango de referencia, 20-53 mmol / L). El riesgo de enfisema se produce por debajo de un umbral de 11 mmol / L.

Presentacion clínica del enfisema pulmonar

Historia clínica


La mayoría de los pacientes buscan atención médica tardía en el curso de su enfermedad. Los pacientes a menudo ignoran los síntomas porque comienzan gradualmente y progresar a lo largo de los años. Los pacientes suelen modificar su estilo de vida para reducir la disnea y la tos ignorar y producción de flema. Con interrogatorio retroactivo, una historia de varios años puede ser obtenido.

Por lo general, los pacientes se presentan en la quinta década de la vida con tos productiva o enfermedad torácico agudo. La tos suele ser peor en la mañana y produce pequeñas cantidades de esputo incoloro de bronquitis crónica concomitante. La falta de aire, el síntoma más importante, no se produce hasta la sexta década de vida. En el momento en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) ha caído al 50% del predicho, el paciente es aliento en un esfuerzo mínimo. Las sibilancias pueden ocurrir en algunos pacientes, particularmente durante el ejercicio y las exacerbaciones.

los pacientes presentan deficiencia de AAT antes que otros pacientes con EPOC. Deficiencia severa de AAT afecta principalmente a los pulmones y el hígado. La disfunción hepática domina el cuadro clínico en la primera década de la vida. Los pacientes que son homocigotos (es decir, PIZZ) desarrollar enfisema con las siguientes características distintivas: presentación temprana (<50 años), la predilección por las bases pulmonares, y el patrón morfológico panacinar.

Examen Físico

La sensibilidad de la evaluación física de leve a moderada enfermedad es relativamente pobre. Sin embargo, las señales físicas son muy sensibles y específicos para la enfermedad severa. Los pacientes con taquipnea grave experiencia de la enfermedad y dificultad respiratoria con actividades sencillas.

La frecuencia respiratoria aumenta en proporción a la gravedad de la enfermedad. El uso de músculos respiratorios accesorios y paradójico tiraje de menores espacios intercostales son evidentes.

En la enfermedad avanzada, cianosis, elevada presión venosa yugular y edema periférico se puede observar.

La medición del tiempo de maniobra de espiración forzada es una prueba sencilla de cabecera, un tiempo de espiración forzada superior a 6 segundos indica obstrucción severa del flujo de aire espirado.

Examen torácico revela hiperinflación (es decir, el pecho barril), sibilancias, disminución de los sonidos respiratorios difusa, hiperresonancia en percusión y espiración prolongada.

Diagnóstico diferencial

  • Bronquiectasia
  • Bronquitis
  • Bronquitis crónica
  • Linfangioleiomiomatosis
Estudios de Laboratorio

Tenga en cuenta los estudios de laboratorio siguientes:
  • Gasometría arterial: Los pacientes con enfermedad leve obstructiva crónica (EPOC) tienen leve a moderada hipoxemia sin hipercapnia. A medida que la enfermedad progresa, empeora la hipoxemia e hipercapnia desarrolla.
  • Valor Hematócrito: hipoxemia crónica puede llevar policitemia. Un valor de hematocrito superior a 52% en hombres y 47% mayor que en las mujeres es indicativa de la condición. Los pacientes deben ser evaluados para la hipoxemia en reposo, con el esfuerzo, o durante el sueño. La corrección de la hipoxemia debe reducir la policitemia secundaria en pacientes que han dejado de fumar.
  • Bicarbonato de valor: acidosis respiratoria crónica produce alcalosis metabólica compensatoria. En ausencia de mediciones de gases sanguíneos, los niveles de bicarbonato son útiles para el seguimiento de la progresión de la enfermedad.
  • Alpha-1 antitripsina nivel: De las aproximadamente 75 alelos diferentes para alfa1-antitripsina (AAT variantes deficientes), 10-15 se asocian con los niveles séricos por debajo del umbral de protección de 11 mmol / L. La variante grave más común es el alelo Z, que representa el 95% de los casos clínicamente reconocidos de la deficiencia severa de AAT. El diagnóstico de la deficiencia severa de AAT se confirma cuando el nivel en suero cae por debajo del valor umbral de protección (es decir, 3-7 mmol / L). Fenotipo específico se reserva para pacientes en los que los niveles séricos son 7-11 mmol / L o cuando el consejo genético familiar o análisis que se necesita.
  • Evaluación de esputo: En los pacientes con bronquitis crónica estable, el esputo es mucoide y las células predominantes son los macrófagos. Con una exacerbación, el esputo purulento se convierte, con los neutrófilos excesivas y una mezcla de organismos visualizada a través de la tinción de Gram. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son patógenos frecuentemente cultivadas durante las exacerbaciones.
Estudios de imágenes

Radiografia de tórax


Radiografías de tórax frontal y lateral revelar signos de hiperinflación, lo que implica aplanamiento de los diafragmas, el espacio aéreo retroesternal aumentó, y una larga sombra corazón estrecho. Rapid afiladas sombras vasculares acompañadas de hiperclaridad de los pulmones son signos de enfisema. Con complica la hipertensión pulmonar, las sombras hiliares vasculares son prominentes, con agrandamiento del ventrículo derecho, la opacidad en el espacio aéreo inferior retroesternal puede ocurrir.

Tenga en cuenta las siguientes imágenes.


La radiografía de tórax muestra la hiperinflación, diafragmas aplanados, espacio retroesternal aumentó y hiperclaridad del parénquima pulmonar en el enfisema.


Un pulmón enfisematosa muestra mayor anteroposterior (AP) de diámetro, aumento del espacio aéreo retroesternal, diafragmas y aplanado en posteroanterior (PA) película.


Un pulmón enfisematosa muestra mayor anteroposterior (AP) de diámetro, aumento del espacio aéreo retroesternal, diafragmas y aplanado en la radiografía de tórax lateral.



El diagnóstico diferencial de pulmón unilateral hiperlucente incluye hipoplasia pulmonar arterial y el síndrome de Swyer-James. La radiografía de tórax muestra una espiración evidencia de retención de aire y es útil para hacer el diagnóstico. Swyer-James es el síndrome de bronquiolitis obliterante unilaterales, que se desarrolla durante la infancia temprana.


Radiografía de tórax lateral de Swyer-James síndrome puede mostrar algunas de las características de enfisema.

TAC

TC de alta resolución (TCAR) de escaneo es más sensible que la radiografía de tórax normal. Exploración TCAR es altamente específico para el diagnóstico de enfisema y bullas que describe no siempre se observan en las radiografías. La TC está indicada cuando el paciente está siendo considerado para una intervención quirúrgica, como bullectomía o del volumen pulmonar cirugía de reducción. Una tomografía computarizada no está indicado en el cuidado rutinario de los pacientes con EPOC.

Tenga en cuenta las siguientes imágenes.


                    Una tomografía computarizada muestra bullas enfisematosa en lóbulos superiores.


                                          Difundir enfisema secundario al consumo de cigarrillos.


                       Una tomografía computarizada muestra enfisema grave y enfermedad ampollar.

Otros estudios
Pruebas de función pulmonarEstas mediciones son necesarias para el diagnóstico de la enfermedad de las vías respiratorias obstructiva y para la evaluación de su severidad. Además, la espirometría es útil para evaluar las respuestas al tratamiento y la progresión de la enfermedad. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) es una prueba reproducible y es el índice más común de obstrucción al flujo aéreo. Mediciones del volumen pulmonar muestran un aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual. La capacidad vital se reduce.
DLCO disminuye de forma proporcional a la gravedad del enfisema.La Mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso empeorar durante las exacerbaciones agudas.Tanto como el 30% de los pacientes tienen un aumento en el FEV1 de 15% o más después de la inhalación de un broncodilatador. La ausencia de respuesta broncodilatadora no justifica terapia retención broncodilatador.
Tenga en cuenta las siguientes imágenes.

Curva presión-volumen se extrae de un paciente con enfermedad pulmonar restrictiva y enfermedad obstructiva y se compara con los pulmones sanos.

Curva flujo-volumen de los pulmones con enfisema muestra marcada disminución en los flujos espiratorios, la hiperinflación y atrapamiento aéreo (paciente B) en comparación con un paciente con enfermedad pulmonar restrictiva, que ha reducido los volúmenes pulmonares y flujos conservados (paciente A).


El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) se puede utilizar para evaluar el pronóstico en pacientes con enfisema. El beneficio de dejar de fumar se muestra aquí, porque el deterioro de la función pulmonar paralela a la de un no fumador, incluso en etapas tardías de la enfermedad.

Puesta en escenaEl FEV1  se  usa  para clasificar la gravedad de la EPOC. Se normalizaron como un porcentaje del valor de los controles sanos. La Iniciativa Global para el siguiente sistema pulmonar obstructiva crónica estadificación de la enfermedad es ampliamente utilizado:

  • Etapa I (leve) - superior o igual al 80% del valor de FEV1.
  • Etapa II (moderado) - FEV1 inferior al 80% y mayor que o igual al 50% del predecido
  • Etapa III (grave) - FEV1 inferior al 50% y mayor que o igual al 30% de lo predecido
  • Etapa IV (muy grave) - FEV1 inferior al 30% del predicho o FEV1 inferior al 50% y la insuficiencia respiratoria crónica.La insuficiencia respiratoria se define como una PaO2 Hg menos de 60 mm (kPa 8,0) o una PaCO2 mayor de 50 mm Hg (kPa 6,7).Atención médicaUna vez que el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha establecido, el paciente debe ser educado sobre la enfermedad y deben ser alentados a participar activamente en la terapia. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio y estado de salud, prevenir y tratar las complicaciones y exacerbaciones y reducir la mortalidad [1] Los tratamientos deben ser añadidos en forma escalonada para alcanzar estas metas.Parar ó dejar de fumarDejar de fumar es el tratamiento más eficaz para la mayoría de los pacientes con EPOC. [1] Un plan para dejar de fumar es una parte esencial de un plan de tratamiento integral. Las tasas de éxito para dejar de fumar son bajas debido al potencial adictivo de la nicotina, la respuesta condicionada a estímulos asociados al tabaquismo, problemas psicosociales y de fuertes campañas de promoción de la industria del tabaco. El proceso de dejar de fumar debe involucrar a múltiples intervenciones.Médico de intervención La transición de fumar para no fumadores situación involucra 5 etapas. Estas etapas son (1) precontemplación, contemplación (2), preparación (3), la acción (4), y mantenimiento (5). El fumar de programas de intervención incluyen la auto-ayuda, grupo, médico entregado lugar de trabajo, y los programas comunitarios. Establecer una fecha límite para dejar de fumar pueden ser útiles. Los médicos y otros proveedores de atención de salud deben participar en el establecimiento de la fecha límite y se debe seguir con respecto al mantenimiento. Los programas exitosos para dejar suelen utilizar los siguientes recursos y herramientas:
    • Educación del paciente
    • Una fecha para dejar de fumar
    • Seguimiento de apoyo
    • Prevención de recaídas
    • Consejos para los cambios de estilo de vida saludables
    • Los sistemas sociales de apoyo
    • Complementos del tratamiento (es decir, agentes farmacológicos)
    De acuerdo con las directrices de los EE.UU. Preventive Services Task Force, los médicos deben preguntar a todos los adultos sobre el uso de productos de tabaco y proporcionar intervenciones de abandono a los usuarios actuales. La guía se acopla con un "5-A" a la consejería que incluye los siguientes [8]:
    • Pregunte sobre el consumo de tabaco. 
    • Asesorar a dejar de fumar a través de mensajes personalizados. 
    • Evaluar la voluntad de dejar de fumar. Ayudar a dejar de fumar. 
    • Organizar el cuidado de seguimiento y apoyo.
    • Breve orientación conductual y la farmacoterapia son cada eficaz por sí solo, aunque son más eficaces cuando se utilizan juntos.
    • El grupo de trabajo también aconseja a los médicos a pedir a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad, sobre el consumo de tabaco. Los que fuman deben recibir asesoramiento personalizado con el embarazo complementado con materiales de autoayuda.
    Intervención farmacológicaUso supervisado de agentes farmacológicos es un complemento importante a la auto-ayuda y programas de grupo para dejar de fumar. La nicotina es la sustancia en los cigarrillos principales responsables de la adicción de fumar. La retirada de la nicotina puede causar desagradables efectos secundarios (por ejemplo, ansiedad, irritabilidad, dificultad para concentrarse, la ira, fatiga, somnolencia, depresión, y trastornos del sueño). Estos efectos suelen ocurrir durante las primeras semanas después de dejar de fumar. Terapias de reemplazo de nicotina después de dejar de fumar reduce los síntomas de abstinencia. Una persona que fuma y que requiere que el primer cigarrillo dentro de los 30 minutos después de levantarse es probable que sea muy adicto y se beneficiarían de la terapia de reemplazo de nicotina. Varias terapias de reemplazo de nicotina están disponibles.La nicotina Polacrilex es una goma de mascar y produce mejores tasas de abandono de asesoramiento solo. Parches transdérmicos de nicotina están disponibles para la terapia de reemplazo. A largo plazo las tasas de éxito han sido 22-42%, frente al 2-25% con placebo. Estos agentes son bien tolerados, y los efectos adversos se limitan a reacciones de la piel localizadas. El uso de un antidepresivo, bupropión (Zyban) (150 mg bid) ha demostrado ser eficaz para dejar de fumar y puede ser utilizado en combinación con la terapia de reemplazo de nicotina. El fármaco más reciente en recibir la aprobación para el abandono del hábito de fumar es la vareniclina (Chantix). La vareniclina es un agonista parcial selectivo de los receptores de acetilcolina, alfa4 beta2 nicotínicos. Acción se cree que resulta de la actividad en un subtipo de receptor nicotínico, donde su unión produce una actividad agonista al mismo tiempo evitando la unión de nicotina. Actividad agonista es significativamente menor que la nicotina.Tratamiento farmacológico para el enfisemaLos broncodilatadoresLos broncodilatadores son la columna vertebral de cualquier régimen de tratamiento de la EPOC. Ellos trabajan por la dilatación de las vías respiratorias y por lo tanto disminuyendo la resistencia al flujo aéreo. Esto aumenta el flujo de aire y reduce la hiperinflación dinámica. La falta de respuesta de las pruebas de función pulmonar no debería impedir su uso. Estos medicamentos proporcionan alivio sintomático, pero no alteran la progresión de la enfermedad o disminución de la mortalidad.Broncodilatadores de acción cortaLas dos clases de broncodilatadores de acción corta son agonistas beta2 y los agentes anticolinérgicos. Agonistas beta2 estimular los receptores adrenérgicos beta2, el aumento de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) y que resulta en la broncodilatación. La vía inhalatoria es preferido debido a que minimiza los efectos sistémicos adversos. Los efectos adversos son previsibles e incluyen taquicardia y temblores. Aunque es raro, también pueden precipitar una arritmia cardiaca. Los agentes anticolinérgicos bloquean M2 y M3 receptores colinérgicos y dar lugar a una broncodilatación. Estos agentes son pobremente absorbidos sistémicamente y son relativamente seguros. Los efectos adversos incluyen boca seca, sabor metálico, y los síntomas prostáticos.La elección inicial del agente permanece en debate. Históricamente, los agonistas beta2 fueron considerados de primera línea y los anticolinérgicos añadido como complemento. Como era de esperar, los estudios han mostrado resultados terapia de combinación en respuesta broncodilatadora mayor y proporciona un mayor alivio. [9] La monoterapia con cualquiera de los agentes y el tratamiento combinado con ambos son opciones aceptables. El perfil de efectos adversos puede ayudar a guiar la terapia.Broncodilatadores de acción prolongadaSi fármacos de acción corta no proporcionan suficiente alivio, los pacientes deben ser colocados en un broncodilatador de acción prolongada. Al igual que los agentes de acción corta, las opciones son de acción prolongada beta agonistas de acción prolongada o agentes muscarínicos. En general, ni el agente se prefiere sobre el otro. Orales inhibidores de la fosfodiesterasa, como teofilina también proporcionar broncodilatación de acción prolongada, aunque su uso es limitado.Beta-agonistas de acción prolongada incluyen salmeterol, formoterol, arformoterol y indacaterol. Todos ellos requieren dosificación dos veces al día, a excepción de indacaterol, administrado una vez al día. [10] Varios estudios han demostrado el beneficio y la seguridad de los agonistas beta-agonistas. La Hacia una Revolución en la EPOC Salud (TORCH) estudió salmeterol con fluticasona y sin placebo vs. [11] demostraron la disminución de las tasas de exacerbación, mejora la función pulmonar y la calidad de vida. El estudio TORCH mostró una tendencia hacia el beneficio de mortalidad con salmeterol solo y salmeterol más fluticasona.El tiotropio se introdujo en 2004 y es el único disponible de acción prolongada agente muscarínico en este momento. El tiotropio ha demostrado proporcionar broncodilatación durante 24 horas y se administra una vez al día. [12] El Entendimiento potenciales impactos a largo plazo sobre la función con tiotropio (UPLIFT) estudió los efectos del uso durante un período de 4 años. [13], el UPLIFT ensayo mostró mejoras en la función pulmonar, la calidad de vida y las exacerbaciones, pero no mostraron una disminución en la tasa de deterioro de la función pulmonar.Se están acumulando pruebas de la eficacia del tiotropio sobre acción prolongada beta-agonistas. Dos grandes ensayos aleatorios han comparado con tiotropio, salmeterol y placebo. [14, 15] Ambos estudios mostraron una mayor mejoría de la función pulmonar, disnea y calidad de vida en el grupo de tiotropio en comparación con el grupo de salmeterol. El estudio de Brusasco et al también mostraron un retraso en las exacerbaciones primero y menos exacerbaciones por año en el grupo de tiotropio.Inhibidores de la fosfodiesterasaFosfodiesterasa (PDE) inhibidores de aumentar el AMPc intracelular y resultado en la broncodilatación. La teofilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa específica y ahora se limita al uso como un agente adyuvante. La teofilina tiene un margen terapéutico estrecho, con importantes efectos cardíacos adversos. Se reserva para pacientes con difíciles de controlar EPOC o para personas que no son capaces de utilizar eficazmente los agentes inhalados. El roflumilast (Daliresp) y cilomilast (Ariflo ™) son de segunda generación, selectivos de PDE-4 inhibidores. Ellos causar una reducción del proceso inflamatorio (macrófagos y linfocitos CD8 +) en pacientes con EPOC. Dos veces al día la dosificación se ha encontrado para ser clínicamente eficaz. Un panel de asesores de la FDA rechazó la aprobación de cilomilast en 2002.El roflumilast fue aprobado por la FDA en 2011 como tratamiento para reducir el riesgo de exacerbaciones de la EPOC en pacientes con EPOC grave asociada a bronquitis crónica y antecedentes de exacerbaciones. Para analizar el impacto de roflumilast en la incidencia de exacerbaciones de la EPOC que requieren corticosteroides, Calverley et al realizaron 2 estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, multicéntricos. Los pacientes con EPOC fueron asignados aleatoriamente para recibir roflumilast una vez al día o placebo durante 52 semanas. Ambos estudios revelaron aumento de los niveles de VEF1 en los pacientes que recibieron roflumilast, en comparación con los pacientes que recibieron placebo (p <0,0001). Además, la tasa de exacerbaciones de la EPOC se redujo en un 17% en los pacientes que recibieron roflumilast (P <0,0003). [16]Tratamiento antiinflamatorioLa inflamación desempeña un papel importante en la patogénesis de la EPOC. Los corticosteroides orales e inhalados tratan de atemperar esta inflamación y positivamente alterar el curso de la enfermedad. El uso de esteroides orales en el tratamiento de exacerbaciones agudas es ampliamente aceptado y recomienda, dado su alta eficacia. Por otro lado, el uso de esteroides orales en el tratamiento de la EPOC crónica estable, no se recomienda, debido a sus efectos adversos. Los corticosteroides inhalados, de forma similar a otros agentes inhalados, son sólo mínimamente absorbida y por lo tanto los efectos adversos sistémicos son limitados. Los antiinflamatorios no esteroideos como el cromoglicato y nedocromil no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EPOC. [1]Los corticosteroides inhalados son ampliamente utilizados en pacientes con EPOC, a pesar de la evidencia limitada de beneficio. A pesar de la ventaja teórica, el consenso actual es que los corticosteroides inhalados no disminuyen la disminución del VEF1 [1] que tienen, sin embargo, ha demostrado que disminuye la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes sintomáticos con un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) de menos de 50%. [17] Los corticosteroides inhalados no se recomiendan como monoterapia y debe ser añadido a un régimen que ya incluye un broncodilatador de acción prolongada.Los esteroides orales se han usado ampliamente en el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC. Un meta-análisis concluyó que los corticosteroides orales o parenterales (1) redujo significativamente el fracaso del tratamiento y la necesidad de tratamiento médico adicional y (2) aumento de la tasa de mejoría de la función pulmonar y disnea durante las primeras 72 horas. [18] El uso de los anticonceptivos orales esteroides en personas con EPOC estable crónica es ampliamente desalentado dado el perfil de efectos adversos, que incluye hipertensión, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, fracturas, y cataratas, entre otros. Una revisión Cochrane mostró ningún beneficio en terapia con dosis bajas y se benefician de corta duración con dosis más altas (> 30 mg de prednisolona). [19]Continúa el debate en relación con el uso de corticosteroides inhalados y el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC. Sin et al analizaron datos de 7 ensayos clínicos de gran tamaño (n = 7042) de los pacientes con EPOC estable que utilizó budesonida inhalada (n = 3801) o un régimen de control (placebo o formoterol solo). No hay diferencia significativa se registró para neumonía aparición entre el grupo de budesonida (3%, n = 122) y el grupo de control (3%, n = 103). Aumento de la edad y el porcentaje de disminución del valor teórico del VEF1 fueron las únicas variables que se asociaron significativamente con la aparición neumonía. [20]AntibióticosEn los pacientes con infección por EPOC, o la colonización de las vías respiratorias inferiores con S pneumoniae, H. influenzae y / o Moraxella catarrhalis es común. Los pacientes con enfermedad severa tienen una mayor prevalencia de las bacterias Gram-negativos tales como Pseudomonas. El uso de antibióticos para el tratamiento de las exacerbaciones agudas está bien soportado [2] Los pacientes que más se beneficiaron de la terapia con antibióticos fueron aquellos con exacerbaciones que se caracteriza por al menos 2 de los siguientes:. Aumento de la disnea, expectoración y purulencia del esputo (Los criterios de Winnipeg). Ninguna evidencia apoya el uso continuo o profiláctico de antibióticos para prevenir las exacerbaciones.Agentes mucolíticosSecreciones viscosas de pulmón en pacientes con EPOC consisten en derivados de moco glicoproteínas y el ADN de leucocitos derivada. Los agentes mucolíticos reducen la viscosidad del esputo y mejorar la eliminación de secreciones. Aunque los agentes mucolíticos han demostrado que disminuye la tos y el malestar en el pecho, que no se han mostrado para mejorar la disnea o la función pulmonar. [21]Inhibidores de la bomba de protonesSasaki et al realizaron un estudio aleatorizado, ciego, ensayo controlado para determinar si los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducir la incidencia de los resfriados comunes en los pacientes con EPOC. Los pacientes (n = 100) fueron asignados a la terapia convencional (grupo control) o la terapia convencional más PPI (lansoprazol 15 mg / d). La frecuencia de los resfriados comunes y las exacerbaciones de la EPOC se midió, y el número de exacerbaciones por persona de más de 12 meses fue significativamente menor en el grupo con IBP en comparación con el grupo control (P <0,001). No hay diferencia significativa en el número de los resfriados comunes se observó entre el grupo de PPI y el grupo de control. Los autores concluyeron que aunque lansoprazol mostró una disminución significativa en las exacerbaciones de EPOC, los ensayos clínicos más definitivos se requieren. {{} Ref22Terapia de oxígenoHipoxemia crónica puede desarrollarse en pacientes con EPOC grave en fase estable (estadio GOLD IV). Dos estudios de referencia, el British Medical Research Council (MRC) del estudio y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones Nocturnal Sangre de ensayo de terapia de oxígeno (NOTT) demostró que a largo plazo la terapia de oxígeno mejora la supervivencia por 2 veces o más en los pacientes hipoxémicos con EPOC. La hipoxemia se definió como una PaO2 de Hg mm menos de 55 o de la saturación de oxígeno de menos de 90%. Hipoxemia inducida por el ejercicio es también una indicación aceptada de oxígeno suplementario, ya que mejora el rendimiento deportivo. La toxicidad del oxígeno de altas concentraciones inspiradas (> 60%) es bien conocida. Poco se sabe acerca de los efectos a largo plazo de bajo flujo de oxígeno. La tasa de aumento de la supervivencia y la calidad de vida los beneficios de la oxigenoterapia a largo plazo son mayores que los posibles riesgos. PaCO2 retención de la depresión de la unidad de hipoxia ha sido exagerada. PaCO2 retención más probable es una consecuencia del desajuste de ventilación / perfusión de la depresión del centro respiratorio. Si bien esta complicación no es común, se puede evitar mediante titulación de la entrega de oxígeno para mantener la PaO2 a 60-65 mm Hg.El flujo continuo cánula nasal es la forma estándar de la entrega de oxígeno a los pacientes estables hipoxémicos. La cánula es simple, fiable, y generalmente bien tolerada. Cada litro de flujo de oxígeno añade 3-4% para la fracción de oxígeno inspirado (FIO2). Conservación de oxígeno dispositivos funcionan mediante la entrega de todo el oxígeno durante la inhalación temprana. Estos dispositivos mejoran la portabilidad de la terapia de oxígeno y reducir los costos generales. Tres distintas oxígeno de conservación de los dispositivos están disponibles, e incluyen cánulas reservorio, el pulso de la demanda dispositivos de administración, y la entrega de oxígeno transtraqueal. Entrega de oxígeno transtraqueal implica la inserción de un catéter por vía percutánea entre el espacio intermedio traqueal segundo y tercero. El aporte de oxígeno transtraqueal es invasivo y requiere entrenamiento especial para el médico, el paciente y cuidador. El procedimiento tiene riesgos y beneficios médicos, pero es de aplicabilidad limitada.VacunaciónLas infecciones pueden causar exacerbaciones de la EPOC. Las vacunas son una modalidad segura y eficaz para las infecciones sensibles reducidos en pacientes con EPOC. La vacuna antineumocócica debe ofrecerse a todos los pacientes mayores de 65 años o pacientes de cualquier edad que tienen un FEV1 inferior al 40% del predicho. La vacuna contra la influenza debe ser otorgado anualmente a todos los pacientes con EPOC.Alpha-1 antitripsinaLas estrategias de tratamiento para la alfa-1-antitripsina (AAT), en reducir la carga de la elastasa de los neutrófilos, sobre todo por dejar de fumar y aumentar los niveles de AAT. Estrategias disponibles incluyen intentos farmacológicos de aumento para aumentar la producción endógena de AAT por el hígado (es decir, danazol, tamoxifeno) o la administración de AAT purificada por infusión intravenosa periódica o por inhalación. El tamoxifeno puede aumentar la producción endógena de AAT en una medida limitada, por lo que esto puede ser beneficioso en personas con el fenotipo Pisz.La terapia de reemplazo endovenosa es la única disponible que puede aumentar los niveles séricos de hasta más de 11 mmol / L, el umbral de protección. Los estudios muestran que las infusiones se pueden mantener los niveles de más de 11 mmol / L, y el reemplazo se administra semanalmente (60 mg / kg), cada dos semanas (120 mg / kg) o mensual (250 mg / kg). La capacidad de aumento de AAT intravenosa para alterar el curso clínico de pacientes con deficiencia de AAT no se ha demostrado. Observaciones no controladas de pacientes sugieren que el FEV1 puede caer a un ritmo menor en los pacientes que reciben reemplazo AAT. [1, 1] {{Ref22Cuidado QuirúrgicoVarios enfoques quirúrgicos para mejorar los síntomas y restaurar la función en los pacientes con enfisema se han descrito. Estos deben ser ofrecidos a los pacientes cuidadosamente seleccionados, ya que pueden proporcionar grandes beneficios.BulectomíaLa eliminación de bullas gigantes ha sido un enfoque estándar en pacientes seleccionados durante muchos años. Las ampollas pueden variar desde unos pocos centímetros hasta que ocupa un tercio del hemitórax. Giant bullas puede comprimir el tejido pulmonar adyacente, reduciendo el flujo sanguíneo y la ventilación hacia el pulmón relativamente sano. La eliminación de estos bullas puede dar lugar a la expansión de los pulmones comprimidos y la mejora de la función pulmonar. Bullectomía gigante puede producir mejoría subjetiva y objetiva en pacientes seleccionados, es decir, los que tienen bullas que ocupen al menos el 30% y preferiblemente 50% de la hemitórax que comprimir pulmonar adyacente, con una FEV1 de menos de 50% del predicho y relativamente pulmón conserva la función de otro modo.Cirugía de reducción de volumen del pulmónEl volumen pulmonar la cirugía de reducción (CRVP) intenta disminuir la hiperinflación resecar quirúrgicamente las partes más afectadas del pulmón. Esto mejora el flujo de aire por el aumento de la retracción elástica del pulmón residual y el rendimiento mecánico de los músculos respiratorios para generar presiones espiratorias. El juicio Enfisema Trato Nacional (NETT) en comparación con el tratamiento médico CRVP en un período de 4 años. El análisis de subgrupos mostró el mayor beneficio se logra en los pacientes con lóbulo superior con predominio de enfisema y la baja tolerancia al ejercicio. Estos pacientes tuvieron una mejora de la mortalidad, la capacidad de trabajo, y calidad de vida. CRVP ha demostrado aumentar la mortalidad en sujetos considerados como pacientes de alto riesgo (por ejemplo, FEV1 <20% del valor teórico y, o bien DLCO <20% predicho o cambios homogéneos en el pecho CT scan).Colocación de la válvula endobronquialColocación de la válvula endobronquial a través de broncoscopia está bajo investigación como una alternativa a la CRVP. Estas válvulas son unidireccionales y permitir la exhalación pero no permita la inhalación. Esto resulta en un pulmón desinflado distal a la válvula. Bronquios son elegidos para aislar segmentos del pulmón que muestran la mayor enfisema y la hiperinflación. El beneficio, similar a la CRVP, se obtiene reduciendo el volumen de la mayoría de las partes enfermas del pulmón. La válvula endobronquial para el juicio Enfisema paliación (VENT) estudiaron la seguridad y eficacia de este enfoque en no ciego, prospectivo, multicéntrico y aleatorizado. Los resultados mostraron una mejoría modesta pero significativa, tanto en el FEV 1 (aumento relativo, el 6,8%) y 6-prueba de la marcha (aumento relativo, 19,1 m) en el grupo de estudio. El análisis reveló que el mayor beneficio se obtiene por aquellos pacientes con una mayor heterogeneidad del enfisema y fisuras interlobulares intactos. El grupo de estudio, lamentablemente, también mostraron tasas significativamente más altas de las exacerbaciones de la EPOC y hemoptisis.El trasplante de pulmón EPOC constituye la principal causa de los pacientes que se someten a un trasplante de pulmón. El trasplante de pulmón proporciona una mejor calidad de vida y la capacidad funcional, pero no resulta en beneficio de supervivencia. La falta de beneficio de supervivencia hace que el momento del trasplante difícil. Los pacientes seleccionados para recibir trasplantes deben tener una esperanza de vida de 2 años o menos. Las directrices actuales de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón recomienda referente para el trasplante cuando el BODE (índice de masa corporal, obstrucción [VEF1], disnea [es decir, de Investigación Médica escala de disnea del Consejo], y la capacidad de ejercicio [es decir, 6-minutos andando ) índice es mayor que 5. [24]DietaUn estado nutricional inadecuado asociado con bajo peso corporal en los pacientes con EPOC se asocia con el estado de deterioro pulmonar, reducción de la masa diafragmática, una menor capacidad de ejercicio, y mayores tasas de mortalidad. El soporte nutricional es una parte importante de su atención integral.Resumen de medicaciónLos medicamentos orales e inhalados se utilizan para los pacientes con enfisema estable para reducir la disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio. La mayoría de los medicamentos utilizados en el tratamiento del enfisema se dirigen a los 4 mecanismos potencialmente reversibles de la limitación del flujo de aire: (1) la contracción del músculo liso bronquial, (2) la congestión bronquial y edema mucoso, (3) inflamación de las vías, y (4) aumento de las secreciones las vías respiratorias .BroncodilatadoresEstos agentes disminuyen el tono muscular tanto en las vías respiratorias pequeñas y grandes de los pulmones, aumentando así la ventilación. Esta categoría beta-adrenérgicos, metilxantinas y anticolinérgicos.Albuterol (Proventil, Ventolin): Beta2 agonista que relaja el músculo liso bronquial por acción sobre los receptores beta2, con poco efecto sobre la contractilidad del músculo cardíaco. La mayoría de los pacientes (incluso los que no tienen aumento medible en el flujo espiratorio) se benefician de tratamiento. Beta-agonistas inhalados inicialmente se prescriben según sea necesario. La frecuencia puede ser incrementado. Instituto horario regular en pacientes con fármacos anticolinérgicos que permanecen sintomáticos. Disponible como líquido para nebulizadores, inhaladores de dosis medidas (IDM), e inhaladores de polvo seco.Metaproterenol (Alupent): Relaja el músculo liso bronquial por acción sobre los receptores beta2, con poco efecto sobre la contractilidad del músculo cardíaco. La mayoría de los pacientes (incluso los que no tienen aumento medible en el flujo espiratorio) se benefician de tratamiento. Beta-agonistas inhalados inicialmente se prescriben según sea necesario. La frecuencia puede ser incrementado. Instituto horario regular en pacientes con fármacos anticolinérgicos que permanecen sintomáticos. Disponible en forma líquida para nebulizador, IDM, y los inhaladores de polvo seco.Levalbuterol (Xopenex): Se utiliza para el tratamiento o la prevención del broncoespasmo. Un selectivo beta2-agonista agente. El albuterol es una mezcla racémica, mientras que sólo contiene el levalbuterol activo enantiómero R de albuterol. El enantiómero S no se une a los receptores beta2, pero puede ser responsable de algunos efectos adversos de albuterol racémico, incluyendo la hiperreactividad bronquial y función pulmonar reducida durante el uso prolongado.Ipratropio (Atrovent): Químicamente relacionado con atropina. Tiene propiedades antisecretoras, y, cuando se aplica localmente, inhibe las secreciones de las glándulas serosas y seromucosa que recubren la mucosa nasal. Utilizado en un horario fijo con un beta-agonista.El salmeterol (Serevent): Al relajar los músculos lisos de los bronquios en condiciones asociadas con bronquitis, enfisema, asma o la bronquiectasia, salmeterol puede aliviar el broncoespasmo. Efecto también puede facilitar la expectoración. Puede ser útil cuando broncodilatadores se utilizan con frecuencia. Se necesitan más estudios para establecer el papel de estos agentes. Cuando se administra en dosis altas o más frecuentes de lo recomendado, la incidencia de efectos adversos es mayor. El efecto broncodilatador dura> 12 h. Utilizado en un horario fijo además del uso regular de agentes anticolinérgicos.Formoterol (Oxis, Foradil): Actualmente no está disponible en los Estados Unidos (en investigación beta-agonista con un rápido comienzo y larga duración de acción). Al relajar los músculos lisos de los bronquios en condiciones asociadas con bronquitis, enfisema, asma o la bronquiectasia, puede aliviar el broncoespasmo. Efecto también puede facilitar la expectoración. Ha demostrado mejorar los síntomas y los flujos de punta de la mañana en el asma. Puede ser útil cuando broncodilatadores se utilizan con frecuencia. Se necesitan más estudios para establecer el papel de estos agentes.Cuando se administra en dosis altas o más frecuentes de lo recomendado, la incidencia de efectos adversos es mayor. El efecto broncodilatador dura> 12 h. Utilizado en un horario fijo además del uso regular de agentes anticolinérgicos.Indacaterol, inhalada (Arcapta Neohaler): De acción prolongada beta2-agonista de acción prolongada (LABA) indicó a largo plazo, una vez al día, tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstrucción del flujo aéreo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo bronquitis crónica y / o enfisema. LABA actuar localmente en los pulmones como broncodilatadores. Estimula la adenilato ciclasa intracelular, provocando la conversión de ATP a AMP cíclico; aumento de los niveles de AMP cíclico causa la relajación del músculo liso bronquial. No debe utilizarse como terapia inicial en pacientes con EPOC grave deterioro.El tiotropio (Spiriva): Un compuesto de amonio cuaternario. Provoca efectos anticolinérgicos / antimuscarínico con efectos inhibitorios sobre los receptores M3 en los músculos liso bronquial, dando lugar a una broncodilatación. Disponible como forma de dosificación que contiene una tapa de polvo seco para inhalación oral a través de dispositivo de inhalación HandiHaler. Ayuda a los pacientes con EPOC mediante la dilatación de vías aéreas estrechas y mantenerlas abiertas durante 24 horas.Teofilina (aminofilina, Theo-24, Theo-Dur, Slo-bid): Potencializa catecolaminas exógenas. Estimula la liberación de catecolaminas endógenas y relajación muscular diafragmática, que estimula la broncodilatación. Su popularidad ha disminuido a causa del estrecho rango terapéutico y la toxicidad frecuente. Broncodilatación puede requerir cerca-tóxicos (> 20 mg / dl). Sin embargo, la eficacia clínica es controvertida, especialmente en el contexto agudo. Ha demostrado que aumenta la capacidad de ejercicio, disminuye la disnea y mejora el intercambio gaseoso. Un agente de acción prolongada se utiliza qd o una oferta. Concentración de destino es de 5-10 mcg / mL. Dosificación = (concentración diana - nivel actual) X 0,5 (peso corporal ideal). Alternativamente, 1 mg / kg resulta en un aumento de aproximadamente 2-mcg/mL en los niveles séricos.CorticosteroidesEstos agentes intento de moderar el componente inflamatorio de la EPOC. Sólo deben ser añadido a un régimen que incluye un broncodilatador de acción prolongada.Fluticasona inhalada: Tiene actividad vasoconstrictora y antiinflamatoria extremadamente potente. Tiene débiles efectos inhibitorios sobre el eje HPA cuando se usa a dosis altas durante periodos de tiempo prolongados. La efectividad no se ha establecido en la EPOC.La budesonida inhalada: Tiene actividad vasoconstrictora y antiinflamatoria extremadamente potente. Tiene débiles efectos inhibitorios sobre el eje HPA cuando se usa a dosis altas durante periodos de tiempo prolongados. La efectividad no se ha establecido en la EPOC.Inhibidores de la fosfodiesterasa-4Son inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) de reducir las exacerbaciones, mejorar la disnea y aumentar la función pulmonar en pacientes con EPOC grave.Roflumilast (Daliresp):El roflumilast es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El mecanismo específico de acción no está bien definida, pero se cree que está relacionado con los efectos de aumento de AMP cíclico intracelular en las células del pulmón. Está indicado para disminuir la frecuencia de exacerbaciones o el empeoramiento de los síntomas de EPOC grave.Terapias para dejar de fumarMás eficaz cuando se utiliza junto con un programa de apoyo (es decir, el asesoramiento, la terapia de grupo y terapia conductual).El bupropión se usa como una ayuda para dejar de fumar nonnicotine. Un estudio demostró que el 23% cesación sostenida con bupropión comprimidos de 1 año, en comparación con un 12% de la cesación sostenida con placebo. Bupropion también puede ser eficaz en pacientes que no dejan de fumar con la terapia de reemplazo de nicotina.Sistema transdérmico de nicotina (Nicotrol, Habitrol, NicoDerm CQ):Las personas que fuman> 1 paquete / d inicialmente necesita un parche de 21 mg, seguida de 14 - y los parches de 7 mg. La nicotina polacrilex (Nicorette):La nicotina se absorbe a través de la mucosa oral. Se absorbe rápidamente y se aproxima curso temporal de los niveles de nicotina en plasma observados después de fumar cigarrillos.Disponible como 2 - o 4-mg de goma en caja que contiene 96 piezas. Adherencia cuidadosa a las instrucciones de mascar es importante para su uso efectivo. El fabricante recomienda que la goma no se utilice más de 6 meses.Individuo que fuma 1 paquete / día deben utilizar piezas de 4 mg. Las piezas 2-mg son para ser utilizados por las personas que fuman <1 pack / d. Enseñar al paciente a masticar por hora y los antojos iniciales de 2 semanas, luego, gradualmente, reducir la cantidad masticada durante 3 meses.El bupropión (Zyban): Se utiliza junto con un grupo de apoyo y / o asesoramiento conductual. Inhibe la recaptación neuronal de dopamina, además de ser un bloqueador débil de la recaptación de serotonina y norepinefrina.La vareniclina (Chantix): Agonista parcial selectivo para alfa4, receptores beta2 nicotínicos de la acetilcolina. Acción se piensa que es el resultado de la actividad en un subtipo de receptor nicotínico donde su unión produce actividad agonista, mientras que al mismo tiempo evitando la unión de nicotina. La actividad agonista es significativamente menor que la nicotina. También provoca una afinidad moderada por los receptores 5-HT3. Las concentraciones plasmáticas máximas se producen dentro de 3-4 h después de la administración oral. Después de la dosificación regular, el estado de equilibrio se alcanza en 4 d.La vareniclina (Chantix) es un agonista parcial selectivo de los receptores de acetilcolina, alfa4 beta2 nicotínicos. Se utiliza en conjunción con grupos de apoyo y / o el asesoramiento del comportamiento. Poco a poco aumentar la dosis ascendente dentro de 1 semana antes de la fecha para dejar de fumar 1 pc mg bid PO. Disminuir la dosis con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal.AntibióticosLa terapia antimicrobiana empírica debe ser integral y debe cubrir todos los patógenos probables en el contexto de la práctica clínica.Amoxicilina (Amoxil, Trimox, Moxatag): Interfiere con la síntesis de la pared celular durante mucopeptides multiplicación activa resultante en la actividad bactericida contra bacterias susceptibles.La doxiciclina (Doryx, Monodox, Doxy Adoxa): De amplio espectro, derivado sintéticamente antibiótico bacteriostático en la clase de las tetraciclinas. Casi completamente absorbido, se concentra en la bilis, y se excreta en la orina y las heces como metabolito biológicamente activo en altas concentraciones. Inhibe la síntesis de proteínas y, por lo tanto, el crecimiento bacteriano mediante la unión a 30S y 50S posiblemente subunidades ribosomales de las bacterias sensibles. Puede bloquear la disociación del peptidil t-RNA de los ribosomas, causando RNA-dependiente la síntesis de proteínas a la detención.Trimetoprim / sulfametoxazol: Inhibe la síntesis bacteriana de ácido dihidrofólico compitiendo con ácido para-aminobenzoico, resultando en la inhibición del crecimiento bacteriano. Actividad antibacteriana de TMP-SMZ incluye patógenos comunes del tracto urinario, excepto Pseudomonas aeruginosa. Al igual que la tetraciclina, que tiene actividad in vitro contra la tos ferina Bartonella. No es útil en infecciones por micoplasma.Azitromicina (Zithromax): Estos agentes están sustituyendo a la eritromicina como tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Cubren los agentes etiológicos más potenciales, incluyendo Mycoplasma. Los macrólidos más recientes ofrecen menor malestar gastrointestinal y el potencial de mejorar el cumplimiento a través de la frecuencia de dosificación reducida. También permitirse acción mejorada contra Haemophilus influenzae.Más atención para pacientes con exacerbación aguda de la EPOCExacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EAEPOC) se define como el empeoramiento de la tos, aumento de la producción de flema, flema cambio en la calidad, y el aumento de la disnea. EAEPOC) son comunes en el curso de la enfermedad. EAEPOC) previamente cree que se producen en el análisis aleatorio, cuidado por Hurst et al ha demostrado ocurrir en grupos. [25] El estudio mostró que los pacientes con una EAEPOC estaban en un mayor riesgo de otro ataque en las 8 semanas tras el episodio inicial. Seguimiento cercano durante esta "frágil" período puede conducir a un tratamiento más temprano y mejores resultados clínicos.EAEPOC son una causa importante de hospitalización en los Estados Unidos, aunque los episodios leves pueden ser tratados en forma ambulatoria. Las indicaciones para la admisión incluyen el fracaso del tratamiento ambulatorio, marcado aumento de la disnea, alteración del estado mental, y el aumento de la hipoxemia o hipercapnia. Se debe tener cuidado para evaluar otras condiciones que pueden imitar EAEPOC. EAEPOC puede resultar en hipoxemia e hipercapnia. Episodios leves pueden tratarse con oxígeno suplementario para mantener PaO2 de 60 mmHg. Si el episodio es grave, el paciente puede requerir asistencia respiratoria en la forma de no invasiva con presión positiva de ventilación (VNI) o ventilación no invasiva con presión positiva. El empleo de la VNI está bien estudiado y apoyado en los pacientes que no tienen ninguna contraindicación para su uso. Una revisión Cochrane mostró VPPIN reduce la mortalidad, evita la intubación endotraqueal y la disminución de fracaso del tratamiento. [26]El tratamiento farmacológico de la EPOC incluye broncodilatadores, antibióticos y esteroides. Broncodilatadores de acción corta son el pilar de la terapia. Las combinaciones de un agente agonista beta2 y anticolinérgicos se usan juntos, aunque el beneficio de ambos a través de cualquiera de los dos es marginal. Los esteroides orales o parenterales están indicados en el tratamiento de EAEPOC) y se ha demostrado para acortar el tiempo de recuperación y mejora los resultados. Es importante destacar que, cono el curso de esteroides durante 7-14 días porque los cursos prolongados no ofrecen ningún beneficio adicional y aumentar los efectos adversos. Los antibióticos se han demostrado un beneficio en los pacientes que se presentan con disnea, aumento de la purulencia, y el aumento de volumen de esputo. La elección de los antibióticos debe basarse en la etiología sospechada, la historia del paciente, y los patrones de resistencia prevalentes.El papel de los antibióticos para la profilaxis contra una exacerbación sigue siendo poco clara. Un estudio realizado por Albert et al mostraron una disminución en la frecuencia de exacerbación en los pacientes tratados con azitromicina diaria. [27] Sin embargo, esto se produjo en el costo de la discapacidad auditiva y el aumento de la resistencia a macrólidos. Otros estudios a largo plazo son necesarios antes de que esto puede ser recomendada como tratamiento estándar.Atención ambulatoriaRehabilitación pulmonarMuchos pacientes con EPOC no pueden disfrutar de la vida al máximo, debido a la falta de aire, las limitaciones físicas y la inactividad. La rehabilitación pulmonar abarca una gran variedad de modalidades terapéuticas destinadas a mejorar la calidad de vida del paciente al disminuir la limitación del flujo de aire, evitando complicaciones médicas secundarias, y el alivio de los síntomas respiratorios.La implementación exitosa de un programa de rehabilitación pulmonar por lo general requiere un enfoque de equipo, con componentes individuales proporcionados por los profesionales de la salud que tienen experiencia en el manejo de la EPOC. Estas personas incluyen a médicos, enfermeras, dietistas, terapeutas respiratorios, fisiólogos del ejercicio, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas de recreación, técnicos cardiorrespiratorias, farmacéuticos y profesionales psicosociales. Este enfoque multidisciplinar hace hincapié en lo siguiente:
    • Educación del paciente y la familia 
    • Parar ó dejar de fumar
    • Tratamiento médico (incluyendo oxígeno e inmunización)
    • Fisioterapia Respiratoria y torácica
    • Fisioterapia de higiene broncopulmonar, el ejercicio y la rehabilitación profesional
    • Apoyo Psicosocial
    Programas de rehabilitación pulmonar por lo general se llevan a cabo en un paciente hospitalizado o ambulatorio. Un programa de rehabilitación puede incluir un número de componentes y debería estar adaptada a las necesidades del paciente individual. Todos los pacientes que completan el programa debe proporcionar directrices para la continuación del programa de casa. El ejercicio físico es un componente obligatorio de la rehabilitación pulmonar. Los pacientes con EPOC deben realizar ejercicios aeróbicos regularmente las extremidades inferiores de resistencia para mejorar el desempeño de las actividades diarias y reducir la disnea. Formación superior extremidad ejercicio mejora la disnea y permite el aumento de las actividades de la vida diaria que requieren el uso de las extremidades superiores. Técnicas de respiración reciclaje (por ejemplo, diafragmática y frunció los labios para respirar) puede mejorar el patrón ventilatorio y puede evitar la compresión de las vías respiratorias dinámico.Después de la rehabilitación pulmonar, las mejoras se han demostrado en las medidas objetivas de calidad de vida, el bienestar y el estado de salud, incluida la reducción de los síntomas respiratorios, el aumento de la tolerancia al ejercicio y actividades funcionales, menos ansiedad y depresión y sentimientos crecientes de control y auto- -estima. La rehabilitación pulmonar también se traduce en un ahorro sustancial en los costos de salud al reducir el uso de recursos hospitalarios y médicos.Véase también Pulmonary Rehabilitation y el resumen guía clínica Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.[28]PronósticoVarias medidas se han demostrado que se correlaciona con el pronóstico en la EPOC, incluyendo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), las mediciones de gases en sangre, índice de masa corporal (IMC), la capacidad de ejercicio y el estado clínico. Una correlación también se ha establecido entre la gravedad radiológica del enfisema y la mortalidad [29]. Una herramienta muy utilizada pronóstico simple es el índice BODE, que se basa en el índice de masa corporal, obstrucción (FEV1), disnea (usando Consejo de Investigación Médica escala de disnea) y la capacidad de ejercicio (es decir, 6 minutos distancia a pie).índice BODE ó Índice de masa corporal se obtuvo como sigue:
    • Mayor que 21 = 0 puntos
    • Menos de 21 = 1 punto
    VEF1 (porcentaje posbroncodilatador predicho) se puntúa de la siguiente manera:
    • Mayor que 65% = 0 puntos
    • 50-64% = 1 punto 
    • 36-49% = 2 puntos
    • Menos del 35% = 3 puntos
    Escala de disnea MMRC se puntúa de la siguiente manera:
    • MMRC 0 = disnea en ejercicio vigoroso (0 puntos) 
    • MMRC 1 = disnea al caminar una pequeña colina (0 puntos) 
    • MMRC 2 = disnea al caminar a nivel del suelo, debe de parar de vez en cuando debido a falta de aire (1 punto) 
    • MMRC 3 = disnea después de caminar 100 metros o unos pocos minutos (2 puntos)
    • MMRC 4 = No se puede salir de la casa; disneicos hacer actividades de la vida diaria (3 puntos)
    Seis minutos de distancia a pie se puntúa de la siguiente manera:
    • Más de 350 metros = 0 puntos 
    • 250-349 metros = 1 punto 
    • 150-249 m = 2 puntos 
    • A menos de 149 metros = 3 puntos
    Aproximado de 4 años de supervivencia es como sigue:
    • 0-2 puntos = 80% 
    • 3-4 puntos = 67% 
    • 5-6 puntos = 57% 
    • 7-10 puntos = 18%
    Educación del paciente
    Para excelentes recursos educativos para el paciente, visite el Centro de eMedicine Salud Pública y de pulmón y el Centro de las vías respiratorias. Asimismo, consulte la educación del paciente de eMedicine tabaquismo artículos y enfisema.

    Referencias bibliográficas
    1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Caverley P, Augusti A, Anzueto, et al, eds.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medical Communications Resources; 2008.
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    Anexos

    Imágenes de enfisema se muestran a continuación.
        Radiografía de tórax de un paciente enfisematosa muestra hiperinflado pulmones con la reducción de las marcas vasculares. Pulmonar hila son prominentes, lo que sugiere algún grado de hipertensión pulmonar (Corrêa da Silva, 2001).    TAC densitovolumetrica en un gran fumador con enfisema revelado compromiso de alrededor del 22% del parénquima pulmonar (Corrêa da Silva, 2001).   TAC densitovolumetrica en un paciente con cáncer de pulmón. Tridimensional (3D) muestra que el cáncer está en la porción del pulmón derecho que se vio menos afectado por el enfisema en un paciente con una mala función pulmonar (Corrêa da Silva, 2001).


    Radiografía de tórax de un paciente enfisematosa muestra hiperinflado pulmones con la reducción de las marcas vasculares. Pulmonar hila son prominentes, lo que sugiere algún grado de hipertensión pulmonar (Corrêa da Silva, 2001).Representación esquemática de 1 criterio para definir aplanamiento del diafragma en la radiografía de tórax lateral: dibujando una línea desde el posterior a anterior ángulos costofrénicos y midiendo la distancia desde esta línea hasta el ápice del diafragma. Si la altura es menor de 1,5 cm, el criterio de aplanamiento se cumple (Corrêa da Silva, 2001).Representación esquemática de otro criterio para definir aplanamiento del diafragma en la radiografía de tórax lateral. Cuando el ángulo formado por el punto de contacto entre el diafragma y la pared torácica anterior es mayor o igual a 90 °, se cumple el criterio (Corrêa da Silva, 2001).Representación esquemática de otro signo de enfisema en la radiografía de tórax lateral. Cuando el espacio retroesternal (definido como el espacio entre el borde posterior del esternón y de la pared anterior del mediastino) es mayor que 2,5 cm, que es muy sugestiva de pulmones demasiado inflados. Esta radiografía es de un paciente con pectus carinatum, un diagnóstico diferencial importante a considerar cuando este espacio se mide (Corrêa da Silva, 2001).Close-up imagen muestra bullas enfisematosa en el lóbulo superior izquierdo. Tenga en cuenta la subpleural, de pared delgada, aspecto cystlike (Corrêa da Silva, 2001).A, Frontal posteroanterior (PA) radiografía de tórax no muestra ninguna anormalidad de la vasculatura pulmonar, con espacios intercostales normales y una cúpula diafragmática entre las costillas anteriores 6 y 7 en ambos lados. B, imagen en un paciente con enfisema demostrando vasculatura pulmonar reducida resultante en los pulmones hiperclaro. Los espacios intercostales están ligeramente agrandada, y las cúpulas diafragmáticas se enderezan y por debajo de la extremidad de la séptima costilla (Corrêa da Silva, 2001).Una radiografía, lateral del tórax muestra vasculatura pulmonar normal, un espacio retroesternal dentro de límites normales (<2,5 cm), y un ángulo normal entre el diafragma y la pared torácica anterior. B, vista lateral del tórax muestra una mayor transparencia pulmonar, aumento del espacio retroesternal (> 2,5 cm), y un ángulo entre la pared torácica y el diafragma> 90 °. El enderezamiento del diafragma puede ser más evidente en esta proyección que en otros (Corrêa da Silva, 2001).TACTC de alta resolución (TCAR) en un paciente después de bronquiolitis obliterante viral demuestra áreas de airtrapping, que es predominante en los lóbulos inferiores y se asocia con bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo. Tenga en cuenta que la disminución de la atenuación causada por la airtrapping puede simular enfisema (Corrêa da Silva, 2001).Pediatric TC de alta resolución (TCAR) muestra una hiperinsuflación pulmonar derecha con grandes ampollas pulmonar por enfisema lobar congénito (Corrêa da Silva, 2001).TC de alta resolución (TCAR) demuestra áreas de enfisema centroacinar. Tenga en cuenta las áreas de baja atenuación sin paredes debido a la destrucción de los septos alvéolos centralmente en los acinos. Elemento rojo muestra el tamaño de una normal acino (Corrêa da Silva, 2001).TC de alta resolución (TCAR) muestran grandes ampollas en ambos lóbulos inferiores, debido a la ampliación uniforme y la destrucción de las paredes alveolares que causan distorsión de la arquitectura pulmonar (Corrêa da Silva, 2001).



    Imágenes por Resonancia MagnéticaGases hiperpolarizados son agentes de contraste que, por inhalación, proporcionan imágenes de los espacios aéreos pulmonares con alta resolución temporal y espacial. La disponibilidad de estos gases tiene un gran potencial en el estudio de la enfermedad pulmonar difusa, especialmente enfisema. [30]Ley et al evaluaron la ampliación de los espacios aéreos distales enfisematosa y enfermedad concomitante a gran y pequeña vía aérea mediante el uso de resonancia magnética por difusión ponderada helio, TC de alta resolución (TCAR), y las pruebas de función pulmonar. Helium resonancia magnética y los resultados de análisis de acuerdo TCAR mejor que hizo HRCT resultados del análisis y caracterizaciones funcionales de enfisema en los términos de la hiperinflación y la enfermedad a gran y pequeña vía aérea, según la evaluación de las pruebas de función pulmonar. [31]
    Sergiacomi et al [32] utiliza pulmonar de perfusión de 2 dimensiones (2D) de apnea dinámica técnica en pacientes con enfisema grave y se encontró una alta sensibilidad (86,7%) y especificidad (80,0%) en la detección de defectos de perfusión. Ellos observaron bajas intensidades de señal pico en las regiones de enfisema pulmonar y concluyó que la perfusión RM es una alternativa potencial para estudio de medicina nuclear en la evaluación de enfisema pulmonar grave.
    Imágenes de resolución NuclearLa evaluación funcional de los pulmones puede llevarse a cabo mediante el uso de xenón-133 (133 Xe) gammagrafía pulmonar de ventilación antes y después de la cirugía pulmonar de reducción del volumen (CRVP) en pacientes con enfisema pulmonar.Xenon-133 curvas de lavado durante la gammagrafía pulmonar presentan un patrón bifásico: (1) el primer componente de la curva de lavado, m (r), corresponde a una fase inicial rápida en lavado que refleja el vaciado de las vías respiratorias, y la (2) segundo componente, m (s), refleja una fase más lenta de lavado que se atribuye a la eliminación de gas en las pequeñas vías aéreas. [33, 34]                                                                                  Escáner con radionúclidos de ventilación permiten una evaluación útil de la función pulmonar antes y después de la CRVP. Travaline et al [35] demostraron que la ventilación de pequeña vía aérea en las regiones pulmonares que fueron tratados quirúrgicamente y también en aquellas áreas que no fueron tratados quirúrgicamente en el mismo paciente se asoció con una mejoría mayor en la función pulmonar después de CRVP.