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Lesiones, la situación en el mundo

Un grave problema mundial: El número de muertes causadas por lesiones en todo el mundo sobrepasa el de muertes causadas por VIH-SIDA, paludismo y tuberculosis juntos y es mayor en los países de bajos y medianos recursos que en los de altos ingresos.

Dr. Norton R, Kobusingye O.
N Engl J Med 2013;368:1723-30.

Introducción

Tradicionalmente se define a las lesiones como daño físico causado por la transferencia de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) o por la falta repentina de calor u oxígeno. Esta definición se amplió para incluir los problemas que producen daño psicológico. Las lesiones se clasifican con referencia a la presunta intención subyacente: las lesiones involuntarias son las causadas por accidentes de tránsito, caídas, ahogamiento, quemaduras e intoxicaciones. Las lesiones voluntarias son las causadas por autoagresión, violencia interpersonal, guerras y conflictos.

Si bien este tema en general ha recibido poca atención, el estudio sobre carga global de enfermedad (Global Burden of Disease) incluyó las lesiones en la agenda de salud global al clasificar las principales causa de muerte en tres grupos:

Grupo I: enfermedades transmisibles, enfermedades maternas, perinatales y de la nutrición

Grupo II: enfermedades no transmisibles

Grupo III: lesiones. 

A esto se agrega el creciente reconocimiento de que se puede y se debe adoptar un enfoque basado en la evidencia para la prevención y el tratamiento de las lesiones, al igual que se ha hecho con otras causas importantes de muerte e incapacidad.

Carga de lesiones

En 2010 se produjeron 5,1 millones de muertes por lesiones- casi 1 de cada 10 muertes en el mundo- y el número total de muertes por lesiones fue mayor que el de muertes causadas por el VIH-SIDA, la tuberculosis y el paludismo juntos (3,8 millones). Las personas pertenecientes a países de bajos y medianos recursos sufren un número desproporcionado de muertes por lesiones. Mientras que las lesiones fueron responsables del 6% de las muertes en países de altos ingresos, causaron el 12% de las muertes en países de América de bajos ingresos y el 11% de las muertes en países de bajos ingresos del sudeste asiático. La carga de lesiones es mayor aún en ciertos países, como Sudáfrica, donde las lesiones son la segunda causa tanto de muerte como de pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs por las siglas del inglés).

Los varones sufren un número desproporcionado de lesiones y sufrieron el 68% de todas las muertes causadas por lesiones en 2010. Las lesiones afectan en especial a los jóvenes (10 - 24 años) y son responsables de más del 40% de las muertes en este grupo etario.

Lesiones involuntarias

En 2010, las lesiones involuntarias fueron la causa de la mayoría de las muertes por lesiones (69%), así como de la mayoría de las DALYs (72%). Las lesiones por traslados (incluidas las lesiones por accidentes de tránsito y por accidentes acuáticos o aéreos), fueron la causa principal de muertes por lesiones en 2010. Las lesiones por accidentes de tránsito fueron la causa principal de muerte entre las personas de 10 - 24 años y fueron responsables del 17% de las muertes de varones en este grupo etario.

La carga de lesiones por accidentes de tránsito es mayor en los países de ingresos bajos y medianos. Es notable que las tasas de mortalidad de África, que tiene el menor número de vehículos registrados por persona de todas las regiones del mundo, sean similares a las de las regiones que tienen mayor número de vehículos.

Las caídas son la siguiente causa de muerte por lesiones involuntarias en todo el mundo, seguidas por el ahogamiento, las quemaduras y las intoxicaciones.

Lesiones voluntarias

Las muertes por autoagresión y por violencia interpersonal son, respectivamente, la segunda y la cuarta causa de muerte por lesiones y DALYs. Las lesiones autoinfligidas son causa de muchas más muertes en los países de altos recursos que en los de recursos bajos y medios, con algunas excepciones en países de Europa y del sudeste asiático, donde son mayores en los países de recursos bajos y medios. Casi el 95% de las muertes y las DALYs debidas a violencia interpersonal y casi todas las muertes y DALYs debidas a guerras y conflictos se producen entre personas de países de ingresos medios y bajos. Las tasas de muerte por violencia interpersonal son mucho más altas en países de ingresos medios y bajos en países de África y de América que en otras regiones. Las tasas de muerte por guerras y conflictos son mayores en los países de ingresos bajos y medios de la zona del este del Mediterráneo. En Sudáfrica, casi el 50% de las muertes por lesiones son por violencia interpersonal.

Otras repercusiones en la salud

La importancia de las lesiones como contribuyentes a otras repercusiones en la salud no se aprecia en estas estadísticas. Está demostrado, por ejemplo, que las víctimas de maltrato infantil sufren secuelas psicológicas prolongadas, entre ellas baja autoestima, ansiedad y depresión y los sobrevivientes de abuso sexual infantil son más proclives a conductas sexuales de alto riesgo, a tener múltiples parejas, embarazos adolescentes y ser víctimas de agresiones sexuales en la vida adulta.

Carga de lesiones a futuro

Cabe esperar que la carga global de lesiones aumente en los próximos 20 años. En total, las muertes por lesiones aumentaron en un 24% entre 1990 y 2010. El aumento de las muertes por lesiones relacionadas con traslados, autoagresiones, caídas, quemaduras y violencia interpersonal durante este período sugiere que se podrá observar mayor incremento en estos tipos de lesiones durante los próximos 20 años. En cambio, las muertes por ahogamiento e intoxicaciones descendieron desde 1990.

Se presume que la carga de lesiones disminuirá en los próximos 20 años en los países de altos ingresos, mientras que continuará siendo importante en los países de ingresos medios y cada vez más importante en los de bajos ingresos. Para impedir esto será necesario que los esfuerzos preventivos, especialmente en los países de ingresos bajos y medios, sean prioritarios.

Prevención de lesiones

Es posible prevenir las lesiones, como se evidencia en la reducción a la mitad de las tasas de muerte por accidentes de tránsito durante las últimas tres décadas en Australia, Canadá y los EEUU. Para lograrlo fue necesaria una respuesta multisectorial, centrada no sólo en los conductores de vehículos, sino también en los vehículos en sí, las rutas y, en menor grado todo el sistema de transporte, su organización y planeamiento.

Lesiones involuntarias

En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial publicaron conjuntamente el Informe Mundial sobre Prevención de los Traumatismos Causados por el Tránsito. Este informe proporcionó un resumen exhaustivo de la mejor evidencia disponible sobre el tema y también destacó la escasez de investigaciones de los países de bajos y medianos recursos. Desde entonces la OMS, junto con los gobiernos de todo el mundo, especialmente los de los países de ingresos bajos y medios, facilita campañas a fin de implementar legislación para reducir las lesiones por accidentes de tránsito en todo el mundo. Estas campañas se centran en disminuir el exceso de velocidad y el consumo de alcohol antes de manejar y aumentar el empleo de cascos para los motociclistas, de cinturones de seguridad y sillas de seguridad infantiles para los automóviles. Al mismo tiempo la OMS apoyó la investigación en países como Vietnam, que mostró que la introducción de legislación que obliga a emplear cascos a los motociclistas, acompañada por educación, tuvo gran efecto: aumentó el empleo de cascos del 40% al >90% y disminuyó la cantidad de muertes (en un 18%) y de traumatismos de cráneo (en un 16%).

El enfoque preventivo multisectoral y legislativo se ha extendido a la mayoría de otras lesiones involuntarias, en parte porque gran parte de las estrategias preventivas no pertenecen al sector salud tradicional (e.g., la instalación de cercas de seguridad para las piletas de natación o la obligación de ajustarse a normas para la instalación de juegos infantiles en las plazas a fin de prevenir caídas y traumatismos) y en parte porque aún hay poca evidencia para avalar la eficacia de las estrategias educativas.

El sector salud, especialmente la atención primaria, puede ser importante para prevenir lesiones en niños y caídas en los ancianos, con intervenciones como aconsejar a los padres sobre la prevención de traumatismos infantiles y las dirigidas a disminuir los riesgos de caídas en los ancianos a través de programas de ejercicios en el hogar o programas para revisar y modificar algunas medicaciones.

Lesiones voluntarias

La mejor evidencia disponible sobre la prevención de la autoagresión sugiere que el sector médico tiene una función importante. Específicamente, hay evidencia cada vez mayor de la eficacia de educar a los médicos sobre la identificación y el tratamiento apropiados de las personas con trastornos del estado de ánimo. También es una estrategia preventiva eficaz limitar el acceso a los medios para cometer suicidio, como pesticidas, armas de fuego y acceso a alturas sin protección, aunque esto está fuera del ámbito del sector salud.

La evidencia sobre intervenciones eficaces para prevenir la violencia interpersonal no es fuerte, pero se está acumulando. Dos programas en los EUU fueron eficaces para disminuir la incidencia del maltrato infantil. En cambio, la mejor evidencia sobre la prevención de la violencia contra las mujeres proviene de regiones de bajos y medianos recursos. La iniciativa IMAGE en Sudáfrica combina la provisión de pequeños préstamos con la capacitación en equidad de género, y los programas Stepping Stones en África y Asia emplean la capacitación sobre violencia de género, aptitudes relacionales y autoestima y la comunicación sobre la infección por VIH.

Mejorando el tratamiento de las lesiones

Aunque es probable que la prevención sea lo más eficaz para disminuir la carga global de lesiones, el tratamiento prehospitalario y hospitalario seguro, eficaz y accesible, así como los servicios de rehabilitación apropiados, son esenciales para reducir esta carga. Sin embargo, a nivel global, los recursos humanos y económicos disponibles para brindar estos servicios difieren mucho. En la mayoría de los países de altos ingresos, la atención de las personas lesionadas se caracteriza por sistemas traumatológicos sofisticados. Estos servicios, organizados por zonas geográficas, integran a los componentes prehospitalarios, los traslados y los centros traumatológicos dentro del sistema sanitario local. Estos sistemas muestran un agudo contraste con la atención disponible en la mayoría de los ámbitos de bajos recursos donde, salvo en los centros urbanos, la atención de un traumatismo depende de los primeros socorristas no profesionales, con traslados sin planificación y no siempre disponibles para los lesionados e instituciones sanitarias con diversas capacidades para tratar las lesiones graves.

Tratamiento prehospitalario

Se sigue debatiendo sobre el nivel de capacitación necesario para los trabajadores sanitarios en el ámbito prehospitalario y las intervenciones de campo que se pueden efectuar sin causar demoras indebidas en el traslado al hospital. Son necesarios estudios aleatorizados debido a la diversidad de servicios de atención prehospitalaria.

Las estrategias de bajo costo para mejorar el acceso a la atención prehospitalaria comprenden el empleo de socorristas legos, el acceso a equipamiento y suministros esenciales, la mejora de las comunicaciones y la provisión de sistemas de traslado apropiados.

Tratamiento hospitalario

En la última década, estudios aleatorizados, controlados, a gran escala, proporcionaron evidencia sobre tratamientos eficaces, como el empleo de ácido tranexámico para disminuir el riesgo de muerte en pacientes con hemorragias por traumatismo (como se mostró en el estudio CRASH 2). También proporcionaron evidencia de prácticas que no son útiles y que pueden ser perjudiciales, como la administración de glucocorticoides y el empleo de albúmina para la reanimación con líquidos en pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves.

En ámbitos de bajos recursos, donde no es fácil hallar cirujanos, la evidencia indica que puede haber mejores resultados si se entrena a médicos que no son especialistas, e incluso a trabajadores sanitarios no médicos, en ciertas habilidades prácticas que en centros con mejores recursos serían efectuadas por emergentólogos o cirujanos traumatólogos.

Muchas cuestiones importantes siguen sin resolver, aún en países con altos ingresos, tales como qué sistema (e.g., centro especialista en traumatismos pediátricos, o centro traumatológico de adultos con especialistas pediátricos) ofrece a los niños con lesiones graves la mejor oportunidad de recuperación y cómo evaluar mejor la eficacia de los sistemas traumatológicos.

Rehabilitación

En 2011 la OMS y el Banco Mundial editaron conjuntamente el Informe Mundial sobre Discapacidad. Allí se informa exhaustivamente sobre los servicios de rehabilitación de todo el mundo. No obstante, el Informe aclara que aunque algunos servicios de rehabilitación están respaldados por la evidencia, la mayoría no lo están y faltan casi totalmente grandes estudios aleatorizados, controlados. La Base de datos de evidencias en fisioterapia (Physiotherapy Evidence Database), por ejemplo, que registra la información de más de 20000 estudios, muestra que muchos de ellos fueron mal diseñados, con pocos pacientes y no proporcionaron evidencia de eficacia en relación con los principales parámetros de resultados sanitarios.

Mirando hacia adelante

No hay duda de que las lesiones son un importante problema sanitario global y exigen la misma atención que el VIH-SIDA, el paludismo y la tuberculosis.

El creciente desarrollo económico en los países de ingresos bajos y medianos, acompañado por los crecientes niveles de motorización, prácticamente asegura que la proyección del aumento de la carga global de lesiones es correcta. Este aumento sólo se podrá atenuar si se adoptan en todo el mundo las estrategias basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento y se continúan identificando enfoques innovadores y costo eficaces.

Para ello debemos asegurarnos que los médicos y los servicios sanitarios se capaciten en el tema. Además de iniciativas para la capacitación, como las ofrecidas por los programas TEACH-VIP y MENTOR-VIP de la OMS, cuyo objetivo es introducir a los profesionales sanitarios en el tema de la prevención de lesiones y las actividades de capacitación ofrecidas por la Red de investigaciones en lesiones de tránsito (Road Traffic Injuries Research Network), las facultades de medicina, las escuelas de salud pública y los programas asociados con la capacitación de otros profesionales sanitarios deberán estar en la vanguardia de esta educación.

Endocarditis infecciosa

Diagnóstico y tratamiento: Recomendaciones basadas en las guías de Europa y Estados Unidos para la profilaxis y el tratamiento de la endocarditis infecciosa.

Dres. Bruno Hoen, Xavier Duva
N Engl J Med 2013;368:1425-33

Caso clínico: 

Un hombre de 55 años con antecedentes de insuficiencia mitral consulta luego de un episodio de debilidad transitoria de su brazo derecho y dificultad para hablar. Un mes antes se había sometido a un procedimiento odontológico (desincrustación). El paciente ha notado fiebre intermitente y pérdida de peso. A la auscultación cardíaca no muestra variaciones de su soplo de regurgitación mitral. El ecocardiograma transtorácico muestra una vegetación en la válvula mitral, móvil, de 12 mm, y regurgitación de grado 2 (leve). La imagen por resonancia magnética cerebral reveló una lesión isquémica reciente.

¿Cómo se debe estudiar y tratar a este paciente?

Problema clínico

En los países industrializados, la endocarditis infecciosa tiene una incidencia anual estimada de 3 a 9 casos/100.000 personas. La relación hombre:mujer es superior a 2:1. Las tasas más elevadas se observan en los pacientes con válvulas protésicas, dispositivos intracardíacos, cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas o, antecedente de endocarditis infecciosa, aunque el 50% de los casos se desarrolla en los  pacientes sin historia conocida de enfermedad valvular.

Otros factores de riesgo son la cardiopatía reumática crónica (la que en los países industrializados actualmente es responsable de menos del 10% de los casos), lesiones valvulares degenerativas relacionadas con la edad, hemodiálisis y, condiciones coexistentes como la diabetes, la infección por el VIH y el uso de drogas intravenosas. En EE. UU, más de un tercio de los casos de endocarditis infecciosa de los últimos años estaba asociado a la atención de la salud (nosocomial o no nosocomial). La mayor incidencia de endocarditis infecciosa en las personas ≥65 probablemente quede explicada por la relación de varios de esos factores predisponentes con la edad

Microbiología

Los estreptococos y estafilococos son los causantes del 80% de los casos de endocarditis infecciosa, con proporciones que varían según la válvula (nativa o protésica), el origen de la infección, la edad del paciente y las condiciones coexistentes. En la actualidad, los microorganismos identificados con más frecuencia en varios tipos de endocarditis infecciosas son los estafilococos, como resultado de una mayor proporción de casos asociados a la atención de la salud. Al mismo tiempo, la incidencia de casos atribuibles a los estreptococos de alojados en la cavidad bucal ha disminuido en los países industrializados.

Los casos de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos (10%) pueden reflejar una de las dos siguientes situaciones:

• Endocarditis infecciosa en pacientes expuestos a la acción de antibióticos antes del diagnóstico.
• Endocarditis infecciosa causada por microorgamnismos oportunistas.

En este último caso, el uso de técnicas microbiológicas altamente especializadas, análisis serológicos y reacción en cadena de la polimerasa permite la identificación del 60% de los patógenos, siendo los microorganismos más frecuentes los de las familia bartonella, brucella, Coxiella burnetii (el agente causal de la fiebre Q), bacterias del grupo HACEK (especies haemophilus, Aggregatibacter [antes denominada Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y, Kingella kingae) y, Tropheryma whipplei.

Patogénesis 

El endotelio valvular normal es naturalmente resistente a la colonización bacteriana. En el modelo convencional de endocarditis infecciosa de válvula nativa, la infección resulta de la colonización del endotelio valvular dañado por bacterias circulantes con propiedades adherentes específicas.

El daño endotelial puede ser el resultado de lesiones jet (chorro) debidas al flujo de sangre turbulento, o puede estar provocado por electrodos o catéteres o, inyecciones intravenosas repetidas de partículas sólidas, como en los drogadictos intravenosos.

La inflamación crónica, como en la cardiopatía reumática crónica, y las lesiones valvulares degenerativas también pueden promover la endocarditis infecciosa.

Sin embargo, es posible que el modelo convencional no pueda explicar por completo la patogénesis de la endocarditis infecciosa debida a microorganismosintracelulares como C. burnetii, especies bartonella o T. whippelii, donde la exposición y la respuesta inmune del huésped pueden representar un papel importante.

Clasificación

Con anterioridad, la endocarditis infecciosa se clasificaba de acuerdo a su modo de presentación (aguda, subaguda o crónica) pero ahora según las condiciones cardíacas subyacentes, la presencia de dispositivos intracardíacos o el modo de adquisición. Estas clasificaciones se superponen, de modo que hay algunos casos de endocarditis infecciosa que pertenecen a más de un grupo.

Resultados

En los estudios de población actuales realizados en países industrializados, la mortalidad  hospitalaria oscila entre el 15% y el 22% y la mortalidad a los 5 años es de aproximadamente 40%. Sin embargo, las tasas varían mucho entre los subgrupos de pacientes. Por ejemplo, en los pacientes con lesiones de las cavidades derechas o por estreptococos orales, lesiones del lado izquierdo o lesiones en válvulas nativas, la mortalidad intrahospitalaria es inferior al 10%, mientras que en los pacientes con endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus de válvula protésica es ≥40%.

En un análisis de múltiples variables, la evaluación de los factores de riesgo de muerte entre los pacientes con endocarditis infecciosa, los predictores independientes incluyeron la edad más avanzada, la infección por S. aureus, la insuficiencia cardíaca, los eventos cerebrovasculares y embólicos, y la endocarditis infecciosa asociada a la atención de la salud.

Estrategias y evidencia

Presentación y diagnóstico 

El diagnóstico de endocarditis infecciosa generalmente se basa en signos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos.

Los criterios de Duke tienen una sensibilidad y especificidad superior al 80% y son los criterios de referencia para el diagnóstico. Sin embargo, para hacer el diagnóstico de endocarditis bacteriana en forma individual, esos criterios no deben reemplazar al criterio clínico, en especial durante el primer estadio de la atención.

Un signo común es la fiebre, presente en el 80% de los casos. En general, en las series de casos actuales se reconoce un soplo nuevo o el empeoramiento de un soplo cardíaco ya detectado (48% y 20% de los casos, respectivamente).

Otros signos son menos comunes: hematuria (25%de los casos), esplenomegalia (11%), hemorragias en astilla (8%), lesiones de Janeway (5%), manchas de Roth (5%) y, hemorragia conjuntival (5%).

También se pueden presentar otras manifestaciones: sepsis, meningitis, insuficiencia cardíaca no explicada, embolia pulmonar séptica, accidente cerebrovascular, oclusión arterial periférica aguda e, insuficiencia renal.

En dos tercios de los pacientes se observa la elevación de los marcadores inflamatorios (velocidad de eritrosedimentación y nivel de proteína C reactiva); en la mitad de los casos se observa leucocitosis y anemia.

Las complicaciones extracardíacas de la endocarditis infecciosa más graves y frecuentes son las cerebrales: accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico (en el 60% de los pacientes es anterior al diagnóstico de endocarditis infecciosa), accidente cerebrovascular isquémico transitorio, embolismo cerebral silente, aneurisma micótico transitorio, abscesos cerebrales y, meningitis.

Las características específicas de las vegetaciones (aquellas que son grandes, móviles y localizadas en la válvula mitral) y la infección por S. aureus han sido asociadas con un riesgo mayor de eventos embólicos sintomáticos.

Las imágenes cerebrales por resonancia magnética pueden revelar anormalidades hasta en el 80% de los pacientes, incluyendo el 50% de las embolias (principalmente asintomáticas).

Los aneurismas micóticos resultan de embolias arteriales sépticas del espacio intraluminal o de los vasa vasorum y la propagación de la infección a través de la pared de los vasos. En las series de casos más antiguas, el porcentaje de aneurismas informado era del 5%, pero ahora se detectan con más frecuencia debido al uso más difundido de las imágenes. La mejor prueba para su confirmación es la angiografía por resonancia magnética.

Diagnóstico microbiológico 

Para hacer el diagnóstico de endocarditis infecciosa y determinar su tratamiento antibiótico es fundamental identificar al microorganismo causal. Antes de la administración de los antibióticos se deben realizar hemocultivos en forma sistemática. Después de la realización de 3 hemocultivos, la identificación del patógeno alcanza al 90%.

En los pacientes con hemocultivos negativos y factores de riesgo para infección por bartonella, C. burnetii y brucella, se deben realizar pruebas serológicas específicas. Si el agente causal no ha sido identificado mediante el hemocultivo y el paciente requiere la cirugía de la válvula, se puede recurrir a la amplificación génica en muestras de la válvula cardíaca, como así a técnicas de inmunotinción, que pueden ayudar al diagnóstico microbiológico.

Diagnóstico de las lesiones valvulares

En primer lugar se hace el ecocardiograma transtorácico, el cual es mejor que el transesofágico para detectar abscesos en la valva anterior aórtica en un paciente con válvula protésica, y para evaluar las consecuencias hemodinámicas de la disfunción valvular.

El ecocardiograma transesofágico tiene mayor sensibilidad y especificidad general y está indicado cuando los resultados del transtorácico son negativos y existe un índice de sospecha clínica elevado, mala calidad de las imágenes y presencia de válvula protésica o un dispositivo intracardíaco, como así en los casos en los cuales los hallazgos del ecocardiograma transtorácico son sugestivos de endocarditis infecciosa que no son definitivos.

La combinación de ambos ecocardiogramas pone en evidencia las vegetaciones en el 90% de los casos, la regurgitación valvular en el  60%, los abscesos paravalvulares en el 20% y, con menos frecuencia, la dehiscencia de la prótesis, seudoaneurismas y fístulas. Cuando en el ecocardiograma no muestra signos pero la sospecha de endocarditis infecciosa continúa, se debe repetir el examen, y también cuando se sospecha una nueva complicación o el tratamiento ha finalizado.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa presuntiva o confirmada debe ser planificado por un equipo interdisciplinario con experiencia en cardiología, cirugía cardíaca e infectología. El buen resultado del tratamiento depende de la erradicación del agente causal, lo que requiere un tratamiento prolongado con antibióticos bactericidas. La cirugía puede ayudar mediante la eliminación del material infectado y el drenaje de los abscesos.

Tratamiento antibiótico

Hay guías de sociedades médicas publicadas para ayudar al tratamiento antibiótico apropiado de la endocarditis infecciosa, que son actualizadas en forma regular.

Para la endocarditis infecciosa de válvula nativa provocada por microorganismos comunes, la duración del tratamiento antibiótico oscila desde las 2 semanas (para los cuadros no complicados debidos a estreptococos completamente sensibles a la penicilina, tratados con un antibiótico ß lactámico combinado con un aminoglucósido) hasta las 6 semanas (para la endocarditis infecciosa por enterococos).

Para la endocarditis infecciosa de válvula protésica, la duración del tratamiento suele ser de 6 semanas, y los regímenes son básicamente los mismos que los que se utilizan para la enfermedad de válvula nativa, con excepción de la endocarditis infecciosa de válvula nativa por estafilococo, para la cual el régimen debe incluir tanto rifampicina (siempre que la cepa sea sensible a este antibiótico) como gentamicina.

Cuando se ha realizado el reemplazo valvular durante el tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa de válvula nativa, este tratamiento debe tener la misma duración que la recomendada para la endocarditis infecciosa de válvula nativa, y no cambiarse al régimen indicado para la endocarditis infecciosa de válvula protésica.

En ambos tipos de endocarditis, la duración del tratamiento debe calcularse desde el primer día del tratamiento antibiótico apropiado y no desde el día de la cirugía. Solamente se comenzará luego de la operación un nuevo curso terapéutico completo cuando el cultivo de la válvula sea positivo.

Entre los aminoglucósidos, solo la gentamicina ha sido evaluada por completo para el tratamiento de la endocarditis infecciosa y está indicada cuando la enfermedad está causada por cocos gram positivos. Los ensayos clínicos han mostrado que un curso de gentamicina de 14 días, administrada 1 vez por día en vez de 2 veces por día, combinada con ceftriaxona, es efectivo para el tratamiento de los casos no complicados de endocarditis infecciosa de válvula nativa.

En la endocarditis infecciosa de válvula protésica está indicado el tratamiento combinado de un antibiótico ß lactámico con un aminoglucósido. En los casos de endocarditis infecciosa enterocócica, la gentamicina debe utilizarse combinada con un agente antibiótico activo contra la pared de la célula bacteriana, siempre que la cepa no tenga un resistencia elevada a ese antibiótico. En general, la gentamicina se administra durante 6 semanas pero un estudio de observación mostró que con la administración de aminoglucósidos durante una media de 15 días, la tasa de curación de la endocarditis infecciosa enterocócica alcanzó el 81%. Esto indica, dicen los autores, que los cursos más cortos de aminoglucósidos (2-3 semanas), utilizados para minimizar el riesgo de toxicidad renal, también pueden ser efectivos.

Todavía sigue en debate si la gentamicina debe ser administrada o no en dosis divididas, 2 veces por día; faltan datos clínicos al respecto y los datos provenientes de la experimentación son dispares. La combinación de ampicilina (en dosis de 12 g/24 horas) con ceftriaxona (en dosis de 2 g, dos veces/día) puede ser efectiva para la endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis, independientemente de si la cepa es altamente resistente a la gentamicina o no.

Ya no se recomienda la gentamicina para la endocarditis infecciosa estafilocócica de válvula nativa, porque no se ha documentado ningún beneficio clínico y entraña el riesgo de nefrotoxicidad. Sin embargo, está indicada en los casos de endocarditis infecciosa de válvula protésica, durante las 2 primeras semanas, en especial en los casos de infección por S. aureus resistente a la meticilina (SARM), con el fin de disminuir el riesgo de selección de mutantes de escape resistentes a la rifampicina.

La Food and Drug Administration aprobó el uso de 6 mg/kg de peso corporal deDaptomicina, 1 vez/día, para los adultos con bacteriemia por S. aureus y endocarditis infecciosa del lado derecho, siguiendo los resultados de un estudio aleatorizado que mostró su no inferioridad respecto del tratamiento estándar (vancomicina o una penicilina antiestafilocócica). Los estudios de observación también demostraron la eficacia de la daptomicina en los pacientes con endocarditis infecciosa del lado izquierdo y en los pacientes con endocarditis infecciosa de un dispositivo intracardíaco implantado (en dosis de 8-10 mg/kg/día). La daptomicina ha sido recomendada como una alternativa a la vancomicina para el tratamiento de los adultos con endocarditis infecciosa por SARM.

Tratamiento quirúrgico

En las últimas 3 décadas, la tasa de reemplazo o reparación valvular precoz (por ej., cirugía realizada durante el tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa) ha aumentado casi un 50%. Las principales indicaciones de la cirugía valvular precoz son la insuficiencia cardíaca, la infección no controlada y la prevención de eventos embólicos. Los estudios de observación que evaluaron las asociaciones entre el momento de la cirugía y los resultados obtuvieron datos dispares.

En un estudio aleatorizado reciente de 76 pacientes con endocarditis infecciosa grave del lado izquierdo y una gran vegetación, pero sin indicación de cirugía de emergencia en el momento de la aleatorización, la incidencia de un punto final compuesto, de muerte intrahospitalaria o de eventos embólicos dentro de las 6 primeras semanas posteriores a la aleatorización, fue significativamente más baja en el grupo operado dentro de las 8 horas posteriores a la aleatorización que en el grupo bajo tratamiento habitual (3% vs. 23%); el beneficio fue el resultado de la reducción de los eventos embólicos. Sin embargo, no está claro si esos resultados podrían generalizarse para avalar el uso sistemático de la cirugía valvular precoz, porque los pacientes que participaron en el estudio eran jóvenes (edad media, 47 años), con una frecuencia de condiciones coexistentes baja y muy baja mortalidad (<5%).

Luego de un evento embólico cerebral, la mayoría de los pacientes sigue requiriendo la cirugía valvular. Al momento de decidir la cirugía se debe tener en cuenta el riesgo de que se produzcan más episodios embólicos y los riesgos asociados a la cirugía. La incidencia de accidente cerebrovascular en los pacientes tratados con los antibióticos apropiados descendió de 4,8 casos/1.000 pacientes-día en la primera semana de tratamiento a 1,7/1.000 pacientes-día en la segunda semana, manteniéndose luego esa tendencia descendente. El antecedente de accidente cerebrovascular embólico o de accidente cerebrovascular isquémico transitorio no es por sí mismo una contraindicación de cirugía. El deterioro neurológico posoperatorio es infrecuente después de una embolia cerebral silente o un accidente cerebrovascular isquémico transitorio. Luego de un accidente cerebrovascular isquémico, el riesgo asociado a la cirugía depende de la condición neurológica del paciente; en general, la cirugía se realiza cuando el paciente no tiene un daño cerebral importante y una vez descartada la hemorragia cerebral mediante imágenes cerebrales.

Tratamiento anticoagulante y antiplaquetario

En los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula protésica por S. aureus bajo tratamiento con agentes anticoagulantes orales, los datos de observación indican un aumento del riesgo de muerte por hemorragia cerebral sin reducción del riesgo de eventos embólicos.

La guía de la European Society of Cardiology recomienda que en los pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales y desarrollan una endocarditis infecciosa complicada con un accidente cerebrovascular isquémico y no hemorrágico, el agente anticoagulante oral sea reemplazado por heparina durante 2 semanas; sin embargo, la guía reconoce el escaso nivel de evidencia que hay para avalar esta recomendación.

Los agentes antiplaquetarios no están recomendados para los pacientes con endocarditis infecciosa. En un estudio controlado con placebo, no ciego, los pacientes con endocarditis infecciosa asignados al azar para recibir 325 mg de aspirina diarios durante 4 semanas no mostraron un descenso significativo de la incidencia de eventos embólicos y sí, un aumento no significativo de la tasa de episodios de sangrado cerebral. Los estudios de observación han obtenido resultados conflictivos con respecto a las asociaciones de la aspirina antes de la endocarditis infecciosa con los riesgos de muerte y eventos embólicos. En ausencia de sangrado, se puede seguir tomando la aspirina administrada por otras indicaciones.

Profilaxis

En la década pasada, la indicación de profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa, basada en opiniones especializadas, estaba estrictamente reservada para los pacientes con prótesis valvular, historia de endocarditis infecciosa o, cardiopatía congénita cianótica no reparada y, para pacientes que están por ser sometidos a un procedimiento odontológico invasivo.

En el Reino Unido ya no se recomienda la profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa en cualquier circunstancia. Hasta la fecha y desde que las guías fueron revisadas y aconsejan el uso restringido de la profilaxis antibiótica, no se ha observado un aumento apreciable de la incidencia de endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo viridans. Para reducir los riesgos se recomienda una buena higiene oral, dental y cutánea.

Áreas de incertidumbre

Todavía no se ha establecido cuál es la duración apropiada del tratamiento antibiótico, especialmente de los aminoglucósidos. Aunque un estudio de drogadictos intravenosos mostró que la combinación de ciprofloxacina oral con rifampicina es eficaz para la endocarditis infecciosa por S. aureus, en la actualidad no se puede recomendar el tratamiento oral para la endocarditis infecciosa.

A pesar de que un ensayo aleatorizado reciente sugiere un beneficio de la cirugía precoz, todavía sigue en estado de debate cuál es el momento adecuado de la cirugía. Cuando la misma se lleva a cabo dentro de la primera semana del tratamiento  antibiótico, el riesgo de recaída y disfunción de la prótesis valvular puede aumentar.

También es incierta la utilidad de la realización sistemática de imágenes cerebrales y del tratamiento preferencial de los pacientes con aneurismas micóticos infecciosos y endocarditis cerebral. Debido a que los aneurismas indemnes pueden resolverse con un tratamiento antibiótico solo, los pacientes deben ser tratados con antibióticos y se debe documentar la resolución del aneurisma mediante la angiografía. El tratamiento endovascular debe hacerse solamente si el aneurisma es muy grande (por ej., >10 mm), o si no se resuelve, o su tamaño sigue en aumento a pesar del tratamiento antimicrobiano.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente del caso clínico tiene signos de endocarditis infecciosa de la válvula mitral nativa complicada con embolia cerebral.

El inicio del tratamiento debe ser inmediato, después de haberse realizado 2 o 3 hemocultivos. Sobre la base de los resultados de los cultivos se indicará una aminopenicilina con un inhibidor ß lactámico (ampicilina con sulbactam o amoxicilina con clavulanato de potasio) combinados con gentamicina.

El evento embólico cerebral reciente y la presencia de una gran vegetación valvular móvil en el ecocardiograma son indicación de cirugía mitral urgente, en ausencia de contraindicaciones.

Si el hemocultivo es negativo en el momento de la cirugía, se obtendrá una muestra de tejido valvular para ser cultivada y para realizar un análisis de reacción en cadena de la polimerasa de amplio espectro, para identificar el microorganismo causante, adaptando el régimen antibiótico al microorganismo identificado. Se debe aconsejar al paciente la prevención de la endocarditis infecciosa (higiene oral y general y profilaxis antibiótica apropiada, dado que él ahora tiene antecedentes de endocarditis infecciosa y una prótesis valvular).

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Complicaciones de la cirugía bariátrica

Sutura mecánica con stents recubiertos: Uso de stents endoscópicos para tratar complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica.

Dres. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM, Ramaswamy A, de la Torre RA, Thaler KJ, Miedema BW, Scott J
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
J Am Col Surg. 2008; 206(5): 935-939

Introducción

La cirugía para la pérdida de peso puede reducir efectivamente el riesgo de mortalidad relacionado con las comorbilidades de la obesidad [1,2]. Pero los riesgos de la cirugía bariátrica existen, con complicaciones anastomóticas ocurriendo en 1% al 5% de los pacientes después del bypass gástrico. Las filtraciones de la línea de sutura mecánica también ocurren después de la gastrectomía en manga [3].

El tratamiento de las filtraciones anastomóticas tradicionalmente ha sido una combinación de drenaje quirúrgico o percutáneo y exclusión del sitio de filtración. La exclusión de la filtración incluye nutrición parenteral o nutrición enteral postanastomótica, permitiendo la cicatrización de la filtración. El tratamiento de las estenosis en la gastroyeyunostomía es la dilatación endoscópica. A menudo se requieren múltiples dilataciones y algunas de esas estenosis necesitarán una cirugía bariátrica de revisión con su alta tasa de complicaciones asociada.

El uso de opciones menos invasivas para tratar las complicaciones anastomóticas mientras simultáneamente se permite que los pacientes continúen con la alimentación por vía oral sería un avance en el manejo de estos casos. La colocación endoscópica exitosa de stents en las filtraciones anastomóticas después de la resección esofágica ha sido descrita [4-6]. Los stentscomercialmente disponibles están hechos ya sea de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) o nitenol (Alveolus Inc.) cubiertos con silicona y son removibles. Han sido publicadas series pequeñas evaluando el uso de stents para tratar las filtraciones anastomóticas después del bypass gástrico en Y de Roux [7,8]. El objetivo de este estudio fue presentar los resultados de una serie grande destents recubiertos colocados endoscópicamente para el tratamiento de varias complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica.

Métodos

Los autores analizaron prospectivamente una base de datos conteniendo todos los pacientes tratados con stents endoscópicos por complicaciones después de la cirugía bariátrica, desde enero de 2006 hasta junio de 2007. El estudio fue aprobado por el University of Missouri Health Science Institution Review Board. Tanto el bypass gástrico en Y de Roux como la gastrectomía en manga fueron incluidos en este análisis. Las complicaciones fueron identificadas como filtraciones agudas de la línea de sutura mecánica, fístulas crónicas gastrocutáneas o estenosis anastomóticas refractarias. Las filtraciones agudas fueron definidas como aquellas que ocurrían dentro del primer mes postoperatorio. Las fístulas crónicas fueron definidas como las fístulas gastrocutáneas presentes por más de 1 mes. Las estenosis anastomóticas refractarias fueron definidas como estenosis persistentes clínicamente significativas que fueron dilatadas endoscópicamente más de dos veces sin mejoría. En todos los pacientes con filtraciones agudas, se efectuó un drenaje externo y los stents fueron colocados dentro del 1º día de identificación.

Se usó guía endoscópica y fluoroscópica para colocar los stents. Primero, se usó la endoscopía para identificar el área de filtración o de estenosis. La misma fue luego marcada con un marcador radiopaco. Al principio en esta serie, se usaron marcadores metálicos externos para señalar la filtración (clips para papel). En la última parte de la serie, se inyectó contraste hidrosoluble en la mucosa adyacente a la filtración para usarlo como un marcador interno. Este fue un marcador más preciso, con menos variabilidad con los movimientos y la respiración. Las estenosis fueron identificadas y dilatadas por al menos 3 minutos con un balón de 18 mm. Un alambre guía flexible fue pasado a través del endoscopio hacia abajo a la rama de Roux o al duodeno, dependiendo de si se había realizado un bypassgástrico o una gastrectomía en manga. El endoscopio luego fue removido y se usó la fluoroscopía para posicionar el stent a través de la filtración o de la estenosis utilizando el alambre guía y el marcador radiopaco para ubicarlo adecuadamente.

Tanto el stent con cobertura de silicona de nitenol (Alveolus Inc.) como el de poliéster (Polyflex, Boston Scientific Inc.) fueron usados en esta serie. Los stentsde poliéster vienen con diámetros de 16, 18 y 21 mm, variando en longitud de 9, 12 y 15 cm. El sistema de despliegue tiene 12 a 14 mm de diámetro. Los stentsde nitenol o basados en metal vienen con diámetros similares pero con largos de 10 o 12 cm; los stents cubiertos con metal vienen con un sistema de liberación de 7 mm que hace posible su pasaje a través de las estenosis más apretadas. Losstents fueron usado con base en la disponibilidad y preferencia del cirujano para cada paciente individual.

Al día siguiente de la colocación se realizó un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior. Si no se observaron filtraciones se comenzó con una dieta líquida. La nutrición oral consistió en una dieta líquida alta en proteínas que fue empleada en todos los pacientes en postoperatorio de cirugía bariátrica. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron vistos semanalmente y se tomó una radiografía abdominal para determinar la posición del stent. Los pacientes que empeoraron fueron evaluados con una esofagogastroduodenoscopía y un estudio contrastado del tracto gastrointestinal superior.

Resultados

Hubo 19 pacientes identificados durante el período de estudio con complicaciones de la línea de sutura mecánica después de cirugía bariátrica, que fueron tratados con stents endoscópicos. Once pacientes tuvieron filtraciones agudas de la línea de sutura o anastomóticas. Dos pacientes tuvieron fístulas gastrocutáneas crónicas. En seis pacientes se identificó una estenosis anastomótica refractaria a más de dos dilataciones endoscópicas. Seis pacientes fueron derivados de otras instituciones para su tratamiento. Siete de las complicaciones ocurrieron después de la conversión de una gastroplastia vertical con banda a un bypass en  Y de Roux.

Los datos demográficos de los pacientes y los resultados se resumen en la Tabla 1. El tiempo operatorio promedio para la colocación del stent fue de 47 minutos. La mejoría sintomática de la náusea y el dolor ocurrió en el 90% de los pacientes. La nutrición oral inmediata fue iniciada en el 79% de los pacientes. Dos de los 4 pacientes en los que no se comenzó inmediatamente con la nutrición oral estaban intubados al momento de la colocación del stent y la alimentación oral se comenzó inmediatamente después de la extubación.

· TABLA 1: Datos demográficos y respuesta inicial al tratamiento con stents

	Filtración aguda	Fístula crónica	Estenosis	Global
Hombre:Mujer	2:9	0:2	0:6	2:17
Edad promedio (años)	46	47	41	46
Mejoría sintomática (%)	91	100	84	90
Nutrición oral inmediata (%)	65	100	100	79

· TABLA 2: Resultados alejados del tratamiento con stents

	Filtración aguda	Fístula crónica	Estenosis	Global
Duración promedio stent (días)	25	28	7	20
Tiempo promedio para curación	33	45	7	30
Tasa de curación (%)	89	50	83	84
Tasa de complicación (%)	9	0	33	16
Seguimiento promedio (meses)	3,2	6,5	2,3	3,6

Tres de los 19 pacientes experimentaron complicaciones mayores como resultado de la migración del stent. Los 3 stents migraron dentro del intestino delgado distal y tuvieron que ser removidos laparoscópicamente después de haber fracasado el intento de facilitar su pasaje rectal. Los 3 pacientes se recuperaron sin complicaciones adicionales. Otro paciente tuvo una migración distal que pasó por recto sin incidentes. Todos los 7 pacientes con estenosis tuvieron un dolor considerable con los stents, requiriendo medicación narcótica.

Hubo un fracaso en cada uno de los 3 grupos. Estos pacientes fueron tratados con ayuno prolongado y tubos de alimentación postanastomóticos para la filtración y la fístula y revisión quirúrgica para la estenosis. El paciente con la filtración aguda finalmente curó después de 40 días de haberse retirado el stent.

Un total de 34 stents fueron colocados. Veintitrés de ellos fueron de poliéster (Polyflex) y 11 de nitenol (Alveolus). La migración ocurrió en 20 (58%) de losstents colocados. Los mismos fueron recolocados o reemplazados en 14 pacientes (42%). La tasa de migración fue del 60% para los stents de poliéster y del 54% para los de nitenol.Globalmente, 16 de los 19 pacientes (84%) demostraron un curación completa de su filtración, fístula o estenosis. Los pacientes tuvieron el stent colocado un promedio de 20 días (Tabla 2). La curación fue documentada mediante imágenes radiográficas, lo que se efectuó en un escenario ambulatorio a los 6 días en promedio del retiro del stent. 

Discusión

Como un centro terciario de alto volumen de casos bariátricos, ha comenzado a ser la práctica de los autores el tratar las filtraciones y fístulas anastomóticas después de la cirugía para la reducción del peso mediante la colocación endoscópica de stents recubiertos con silicona. Los datos de los autores sugieren que el uso de los mismos después de la cirugía bariátrica puede ser seguro y efectivo para el tratamiento de las filtraciones agudas, fístulas crónicas y estenosis. Estos stents sellan efectivamente cualquier filtración mientras permiten que las secreciones y el alimento pase sin comprometer la cicatrización. Consideran que el uso de stents colocados endoscópicamente se volverá el tratamiento de elección para los pacientes bariátricos con complicaciones de la línea de sutura mecánica.

El tratamiento estándar de las filtraciones de la línea de sutura mecánica incluye amplio drenaje quirúrgico y nutrición parenteral o enteral por un promedio de 45 días [3]. Este tratamiento conlleva morbilidad relacionada con el acceso venoso central y los tubos de alimentación colocados quirúrgicamente y supone un considerable costo. El uso de stents puede aliviar estos problemas mientras mejora la comodidad y satisfacción del paciente. Todos los pacientes tratados en esta serie recibieron todas sus calorías de una nutrición oral.

Estos datos también sugieren excelentes resultados en el tratamiento de las estenosis refractarias. Todos los pacientes en esta serie habían tenido múltiples dilataciones endoscópicas de estenosis debilitantes, con pobres resultados. Ninguno de los pacientes era capaz de tolerar alimentos sólidos antes del tratamiento con stent y eran alimentados sólo con proteínas líquidas. Después del tratamiento con stent, todos los pacientes excepto uno toleraron una dieta sólida bariátrica durante un seguimiento promedio de 2,3 meses. Se supone que el stent minimiza la contracción de la herida y mejora el diámetro global de la anastomosis. Probablemente, cuanto más tiempo se deja el stent en su lugar mejor, pero el grupo con estenosis halló que el período de permanencia del stent fue doloroso y fue retirado en promedio a la semana de haberse colocado. Los autores creen que los stents previenen la necesidad de la revisión quirúrgica en las estenosis más refractarias.

La tasa de migración fue extremadamente alta en esta serie. La mayoría de las migraciones fueron de unos pocos centímetros, pero fue suficiente para que quedara sin cobertura la filtración o la estenosis. La migración resultó en la recolocación o el reemplazo del stent en el 42% de los pacientes. También resultó en la única morbilidad mayor en esta serie, con 3 pacientes requiriendo operaciones para el retiro de los stents del intestino delgado. La migración del stent y la necesidad de vigilancia y revisión son los inconvenientes más marcados de los stents. Los stents  fueron diseñados para la ubicación esofágica de la estenosis, no para una bolsa gástrica. La ubicación en el esófago permite el contacto directo de todo el stent con la superficie mucosa esofágica. La ubicación a través de la anastomosis gastroyeyunal, no obstante, deja una porción considerable del stent que no queda en contacto con la superficie mucosa dentro de la bolsa gástrica. Esto reduce la cantidad de superficie de fricción que sostiene al stent en posición y puede ser en parte responsable de la alta tasa de migración.

El tipo de stent utilizado no parece afectar la tasa de migración. Los stentsmetálicos son diseñados con apoyos “antimigración” para minimizar la misma cuando se colocan en el esófago. Pero las tasas de migración fueron similares con los 2 tipos de stents usados en esta serie. El diámetro más pequeño del sistema de liberación usado en el stent metálico hace más fácil colocarlo a través de estenosis ajustadas.

La fortaleza de este estudio es la gran experiencia clínica y la relativamente menor morbilidad. La debilidad primaria es el corto seguimiento alejado, especialmente para los pacientes con estenosis. Además, aunque los datos fueron recolectados prospectivamente, las cuestiones de investigación y la revisión fueron hechas sólo en retrospectiva. Estudios futuros son necesarios para confirmar los hallazgos de este estudio y evaluar la alta tasa de migración.

El tratamiento con stents endoscópicos podría tener un impacto mayor en el manejo de las complicaciones anastomóticas después de la cirugía bariátrica. Los tratamientos estándares consumen tiempo y pueden resultar en una substancial morbilidad, incluyendo la incomodidad del paciente y el descenso en su calidad de vida. Es la impresión de los autores que los stents acortarán las estadías hospitalarias y reducirán las complicaciones de la alimentación especializada. Probablemente la atención mejorará cuando los fabricantes de stents los adapten para su uso en cirugía bariátrica.

Los stents recubiertos colocados endoscópicamente son seguros y efectivos en la curación de las complicaciones de la línea de sutura mecánica que ocurren después de la cirugía bariátrica. Estos stents pueden brindar una rápida curación mientras permiten simultáneamente una nutrición oral total. Las filtraciones, fístulas y estenosis son susceptibles para el tratamiento con stents. La tasa de migración de los stents es el problema mayor y puede requerir potencialmente su remoción quirúrgica. Estudios adicionales para evaluar nuevos diseños de stentso técnicas de colocación son necesarios para mejorar la alta tasa de migraciones.

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