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sábado, 27 de julio de 2013

Ruptura espontánea del esófago

Una patología fácilmente confundida: Un repaso sencillo y práctico de los pasos a seguir para el diagnóstico y el tratamiento de una patología con alta mortalidad.

BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3095



Caso clínico:

Un hombre de 50 años de edad se presentó al departamento de emergencias quejándose de dolor en el centro del pecho y falta de aire que se había iniciado después de un episodio de vómitos. El examen físico reveló disminución de los ruidos respiratorios en la base del pulmón izquierdo y una temperatura de 38°C. La radiografía de tórax (de pie) mostró un pequeño derrame pleural izquierdo. Se realizó un diagnóstico inicial de la neumonía y el paciente comenzó a recibir antibióticos por vía intravenosa.

A la mañana siguiente se había deteriorado su condición clínica, y una nueva radiografía de tórax mostró un aumento del derrame pleural y signos de neumomediastino. La tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso demostró la presencia de  contraste en la cavidad pleural izquierda, lo que sugirió el diagnóstico de rotura del esófago. El paciente se estabilizó y, posteriormente, se sometió a una toracotomía, lavaje, a la  colocación de un stent esofágico, y a una yeyunostomía para alimentación.


 

¿Qué es la ruptura espontánea de esófago?



La rotura espontánea del esófago (síndrome de Boerhaave) es una disrrupción completa de la pared del esófago en ausencia de.patología preexistente que se produce por un aumento repentino de la presión intraesofágica, típicamente durante el vómito. La región izquierda inferior del esófago posterolateral es la zona más a menudo afectada, alrededor de 2-3 cm de la unión gastroesofágica.

¿Qué tan común es la ruptura espontánea de esófago?



• La evidencia es limitada, pero un estudio de Islandia mostró una incidencia estandarizada por edad de 3,1 / 1 000 000 por estudio año1

• De acuerdo con estadísticas de los episodios hospitalarios, hubo 340 hospitalizaciones por ruptura esofágica durante 2005-06 en Inglaterra, 2 pero la información sobre la etiología no fue registrada.


• Estudios previos han sugerido que un tercio de las rupturas esofágicas son esontáneas, lo que significa que en Inglaterra unos 110 pacientes podrán ser admitidos con esta condición cada año.3


¿Por qué se pierde el diagnóstico de la ruptura espontánea de esófago?



Los síntomas de la ruptura del esófago son a menudo no específicos ya que imitan estrechamente a otras patologías más comunes. En una revisión retrospectiva de pacientes con perforación esofágica espontánea tratados en un hospital de tercer nivel, el diagnóstico inicial fue correcto en sólo 17 de 51 pacientes (33,3%), con síntomas más comúnmente atribuidos erróneamente a neumonía, neumotórax espontáneo, infarto de miocardio, embolia pulmonar, o a otras tracto gastrointestinal.4

Históricamente siempre ha sido un diagnóstico difícil de determinar (con <70% de los casos mostrando signos físicos de enfisema quirúrgico y radiografías de tórax a que a menudo no son concluyentes), pero ahora, el acceso a la tomografía computarizada con contraste oral e intravenoso permite realizar un diagnóstico más temprano y más preciso.

¿Por qué es importante?



La ruptura espontánea del esófago facilita en la contaminación inmediata de las cavidades pleurales y mediastínicas con contenido gástrico. Tras una mediastnitis química y bacteriana con necrosis tisular se produce una importante sepsis e insuficiencia multiorgánica. El tiempo entre el evento, el diagnóstico, y el tratamiento resulta crítico para minimizar la respuesta inflamatoria y la muerte por sepsis.5

Una revisión sistemática de 726 pacientes mostró que los retrasos del tratamiento de más de 24 horas se asociaron con una duplicación de mortalidad6 Si no se trata, la mortalidad se acerca al 100% .7 

Un diagnóstico erróneo(por ejemplo de embolia pulmonar), con el inicio del tratamiento (por ejemplo, anticoagulantes) puede dar lugar a demoras en recibir el tratamiento adecuado.


¿Cómo se diagnostica la ruptura espontánea de esófago?



Clínica

La clásica historia de ruptura esofágica comienza con náuseas y vómitos después de excesos en la comida o en el alcohol seguido de dolor torácico retroesternal severo. Sin embargo esto ocurre sólo en alrededor de la mitad de los casos. El dolor puede ser unilateral, irradiar al hombro o brazo izquierdo, o ser de tipo pleurítico.8


La historia de vómitos, sin embargo, no puede ser invocada como un criterio diagnóstico preciso, ya que éste síntoma estuvo ausente en el 23% de los casos en una revisión de 47 pacientes con ruptura de esófago.

Los hallazgos de la exploración física son: taquicardia, taquipnea, fiebre y shock. Los signos de enfisema subcutáneo están presentes en dos tercios de los casos y, por lo tanto, deberían alertar a los médicos a la posibilidad de esta condición.10

Investigaciones



Una radiografía de tórax de pie puede mostrar un infiltrado o derrame pleural en hasta el 90% de los pacientes, más comúnmente observados en el lado izquierdo debido a la predominancia de perforaciones que ocurren en la pared esofágica posterolateral izquierda.11 Sin embargo, estas señales no son exclusivas para el diagnóstico de la rotura del esófago, y la tomografía computarizada de tórax y de abdomen, con contraste oral soluble en agua, también está recomendada.12 

La endoscopia diagnóstica también puede ser considerada en manos experimentadas, especialmente si la ubicación de la perforación está clara a partir de las imágenes. La evidencia sobre el diagnóstico de esta enfermedad se limita a pequeñas revisiones retrospectivas, y por lo tanto, se carece de los valores predictivos de estas investigaciones.

¿Cómo se maneja la ruptura espontánea de esófago?



El tratamiento inicial incluye reposición de líquidos, la administración de antibióticos y antifúngicos intravenosos, la consideración de la necesidad de apoyo de órganos (que puede requerir de cuidados intensivos), y la derivación inmediata a un centro especializado en cirugía esofágica y gástrica. El tratamiento conservador por sí solo no es defendido en general debido a la alta mortalidad asociada a esta abordaje.7

Hay varias opciones de tratamiento quirúrgico, pero los principios fundamentales son: drenar el sitio de la contaminación y evitar más fugas. Si el esófago no es viable puede requerirse de una esofagectomía aunque no es frecuente.

Muchos centros son defensores de la estrategia de toracotomía y drenaje, 13aunque la colocación de un stent esofágico ha sido explorada recientemente como alternativa.1 Cualquiera que sea el tratamiento que se elija, la nutrición debe estar siempre dirigida y, por lo tanto, se debe implementar en el momento quirúrgico una yeyunostomía de alimentación.


Puntos claves:
• La ruptura esofágica debe ser considerada en pacientes con dolor torácico grave sin un diagnóstico cardíaco y con signos sugestivos de neumonía sin una historia convincente de esta enfermedad, sobre todo si hay antecedentes de vómitos o enfisema subcutáneo que se ha detectado en el examen físico.

• Siempre que sea posible, realizar una radiografía de tórax de pie en el servicio de urgencias, ya que muestra un infiltrado o derrame en hasta el 90% de los pacientes, aunque estos hallazgos no son exclusivos de la ruptura esofágica

• Tomografía computada de tórax y abdomen con contraste oral se requiere para hacer el diagnóstico y confirmar el lugar de la perforación.

• Remisión inmediata a un centro especializado resulta imprescindible, ya que un retraso entre el inicio de los íntomas y el tratamiento aumenta la mortalidad.






> Ulcera gastroduodenal perforada; Reanimación de control de daño


Referencias Bibliográficas 

1.  Vidarsdottir H, Blondal S, Alfredsson H, Geirsson A, Gudbjartsson T. Oesophageal perforations in Iceland: a whole population study on incidence, aetiology and surgical outcome. Thorac Cardiovasc Surg2010;58:476-80.CrossRefMedline

2. hscic: Health & Social Care Information Centre. Hospital episode statistics. www.hesonline.nhs.uk/HES2/jsp/results_diag.jsp.

3. Soreide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med2011;19:66. CrossRefMedline

4. Griffin SM, Lamb PJ, Shenfine J, Richardson DL, Karat D, Hayes N. Spontaneous rupture of the oesophagus. Br J Surg2008;95:1115-20. CrossRefMedline

5. Brewer LA, Carter R, Mulder GA, Stiles QR. Options in the management of perforations of the esophagus. Am J Surg1986;152:62-9. CrossRefMedlineWeb of Science

6. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg2004;77:1475-83. Abstract/FREE Full Text

7. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave’s syndrome: the importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg1976;183:401-8. MedlineWeb of Science

8. Abbott OA. Atraumatic so-called spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave’s syndrome). Br J Surg1985;72.

9.  Smith JL. Spontaneous rupture of the esophagus. North West Med1972;71:515-8.

10. Gupta NM, Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg2004;187:58-63.

11. Muckier SA. Spontaneous rupture of the esophagus experimental and clinical study. Surg Gynecol Obstet1952;95:345-56.

12. De Lutio Di Castelguidone E, Pinto A, Merola S, Stavolo C, Romano L. Role of spiral and multislice computed tomography in the evaluation of traumatic and spontaneous oesophageal perforation: our experience. Radiol Med2005;109:252-9.

13.  Sepesi B, Raymond DP, Peters JH. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies. Curr Opin Gastroenterol2010;26:379-83.

14.  Higgs S, Strong S, Titcomb D, Streets C, Blazeby JM, Barham CP, et al. The role of covered self expanding metal stents in the management of oesophageal perforation. Br J Surg2010;97S(S5):53.