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domingo, 2 de diciembre de 2012

Quilotórax post-esofagectomía

Estudio retrospectivo: Los autores de este trabajo evaluaron los factores asociados con el quilotórax postoperatorio y determinaron la morbilidad y mortalidad postoperatorias cercanas y a largo plazo.

Ann Thorac Surg 2012; 93: 897-904



Introducción

El quilotórax postesofagectomía es una complicación relativamente rara pero potencialmente letal que resulta de la lesión traumática del conducto torácico y de los tributarios linfáticos, durante la operación. La proximidad del conducto torácico y de los canales colaterales al esófago y un curso altamente variable, contribuyen a una incidencia de la lesión ductal durante la movilización esofágica, que va desde un 1% hasta cerca del 9%. Dado que el quilotórax lleva a una mala nutrición, inmunosupresión a través de la pérdida de linfocitos y compromiso respiratorio, el quilotórax tiene un efecto significativo sobre la morbilidad y mortalidad postoperatorias. Debido a la ocurrencia relativamente infrecuente del quilotórax después de la esofagectomía, los factores de riesgo asociados con el mismo y las indicaciones para una reoperación oportuna, permanecen incompletamente definidos.

Los autores de este trabajo evaluaron los factores asociados con el quilotórax postoperatorio y determinaron la morbilidad y mortalidad postoperatorias cercanas y a largo plazo. Los predictores precoces del quilotórax postesofagectomía y el fracaso del manejo médico también fueron evaluados.

Pacientes y métodos

Este estudio retrospectivo fue aprobado por el University of Pittsburgh Institutional Review Board.

Selección de pacientes

Se estratificaron 892 pacientes consecutivos que fueron sometidos a esofagectomía, en tres hospitales del centro asistencial en donde se desempeñan los autores, desde el 1 de enero de 1997 hasta el 31 de julio de 2008, en dos grupos, de acuerdo con la identificación del quilotórax durante los 30 días después de la esofagectomía. Los pacientes que fueron sometidos a faringolaringoesofagectomía fueron excluidos, porque la manipulación de la vía aérea durante esa operación, conlleva un potencial adicional de morbilidad. La mayoría de los pacientes recibieron una esofagectomía mínimamente invasiva (Tabla 1). Los pacientes restantes fueron tratados con esofagectomía abierta, comprendiendo operación de Ivor Lewis en 22 (2,5%), modificación de McKeown en 16 (1,8%), transhiatal en 96 (11%) u otra en 9 (1%) o un híbrido de técnicas abierta y mínimamente invasiva.

• TABLA 1: Características de los pacientes sometidos a esofagectomía

IMC: índice de masa corporal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EMI: esofagectomía mínimamente invasiva


Base de datos y variables postoperatorias específicas del quilotórax

Personal entrenado en investigación, realizó una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes que habían sido sometidos a esofagectomía, e ingresó los datos en una base de resultados quirúrgicos con un protocolo estandarizado. Los datos rutinariamente extraídos incluyeron las mediciones estándar registradas por el observador, síntomas preoperatorios, estudios de laboratorio y radiográficos, detalles operatorios y variables específicas del tumor. Los resultados quirúrgicos extraídos incluyeron la duración de la estadía hospitalaria (DEH), muerte postoperatoria y resultados adversos postoperatorios, durante la internación y a 30 días.

El quilotórax fue diagnosticado por un cambio en la calidad del drenaje por el tubo de tórax a blanco lechoso, independientemente del débito del tubo, o por la confirmación de quilomicrones o triglicéridos en el drenaje pleural, en los pacientes con alto débito. Se recolectaron las variables adicionales específicas del quilotórax, incluyendo el volumen por los tubos de drenaje torácicos, en todos los pacientes con quilotórax. El débito diario por el tubo de tórax también fue extraído para una selección al azar de pacientes sin quilotórax (~ 3 pacientes sin quilotórax por cada 1 paciente con quilotórax). Se calcularon los débitos promedio diarios por paciente, mediante la suma del débito del drenaje por día, dividido por el número total de días en que estuvo disponible el registro del valor del drenaje torácico.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa STATA SE 10.0 (StataCorp LP, College Station, TX). Las estadísticas descriptivas fueron condensadas con frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y medianas con rango intercuartilar (RIC) para variables continuas para toda la cohorte y luego estratificadas por presencia o ausencia de quilotórax. Las pruebas de x2, exacta de Fisher y t de Student, responsables por la varianza desigual, se usaron para describir las diferencias entre los grupos. Para determinar los factores asociados con un aumento en el riesgo de quilotórax, se realizaron análisis crudos y ajustados utilizando regresión logística univariada y multivariada. En la selección de las variables para el modelo de regresión logística multivariada, se usó un valor de corte de p = 0,15.

Resultados

Factores de riesgo para el quilotórax postesofagectomía

El quilotórax postesofagectomía fue identificado en 34 pacientes (3,8%). Se examinaron las asociaciones entre el quilotórax postesofagectomía y las características preoperatorias del paciente, condiciones comórbidas, terapia previa por cáncer de esófago, detalles operatorios y propiedades específicas del tumor (Tabla 1). Los factores de riesgo específicos del paciente para el quilotórax, identificados en el análisis en crudo, incluyeron un índice de masa corporal (IMC) menor a 30 kg/m2 y una albúmina sérica descendida. Hubo una tendencia hacia un riesgo aumentado de quilotórax con la movilización esofágica transtorácica (p = 0,085), pero el riesgo no estaba aumentado cuando se compararon los abordajes abierto versus mínimamente invasivo. El tumor de tipo escamoso, pero no el estadio preoperatorio (p = 0,364) o postoperatorio (p = 0,762), se asoció con el quilotórax, en el análisis en crudo. Utilizando el análisis multivariado, sólo el tumor de tipo escamoso, el IMC de menos de 30 kg/m2  y el puntaje de 3 o más en el Charlson Comorbity Index (CCI) ajustado por edad, permanecieron como factores pronósticos independientes para el quilotórax postesofagectomía (Tabla 2).
• TABLA 2: Análisis multivariado de riesgo para el quilotórax postesofagectomía ajustado por factores preoperatorios del paciente, tratamiento y factores tumorales


En el período postoperatorio inmediato (días 1 a 6), el débito diario promedio por el tubo de tórax fue significativamente más grande en los pacientes con diagnóstico eventual de quilotórax (730 vs 265 mL/día; p = 0,003). Las probabilidades de quilotórax fueron 36 veces mayores con un débito promedio diario por el tubo de tórax, por encima de los 400 mL/día en los primeros días postoperatorios (odds ratio 35,9, intervalo de confianza [IC] 8,2 a 157,8).

Morbilidad y mortalidad después del quilotórax


La morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron significativamente más altas en los pacientes que desarrollaron un quilotórax (Tabla 3). La DEH inicial fue significativamente mayor. Cuatro pacientes con quilotórax tuvieron un drenaje persistente de quilo al momento de su muerte.

• TABLA 3: Morbilidad y mortalidad postoperatorias


Predictores del fracaso del manejo médico

Se evaluaron las relaciones entre las variables específicas del quilotórax y el fracaso del manejo médico. Al momento de diagnosticarse el quilotórax, la mayoría de los pacientes fueron instruidos para no tomar nada por boca. Las estrategias de manejo médico también incluyeron la colocación de un drenaje adicional, para asegurar el drenaje completo del quilotórax (44%), uso de nutrición parenteral total (63%), cambio de la alimentación enteral por una fórmula elemental (52%), octeotride (31%) y pleurodesis en la cama del enfermo (16%). El manejo médico no exitoso ocurrió significativamente con mayor probabilidad en los pacientes que fueron tratados con nutrición parenteral total o con pleurodesis en la cama del paciente (Tabla 4).

• TABLA 4: Relaciones entre las variables específicas del quilotórax postoperatorio y el fracaso del manejo médico


El débito por el tubo de tórax, como una relación entre el drenaje y el peso corporal (mL/kg) [2], en el período postoperatorio inmediato, fue significativamente mayor en los pacientes en quienes fracasó el tratamiento médico. Asimismo, el manejo médico tuvo aproximadamente 11 veces más probabilidad de fracasar en los pacientes que tuvieron un drenaje pleural diario mayor de 11,6 ml/kg, después del inicio de la terapia conservadora, que aquellos pacientes con un débito de 11,6 mL/kg o menor (odds ratio 10,67; 95 IC 1,39-82). El fracaso del manejo médico no se asoció con la incidencia de otras complicaciones mayores postesofagectomía, necesidad de reoperación o muerte dentro de los 30 o 90 días.

Intervención quirúrgica en el manejo del quilotórax postesofagectomía

De los 34 pacientes con quilotórax postesofagectomía, 21 (62%) requirieron intervención quirúrgica para el manejo definitivo. Las preferencias del cirujano determinaron el abordaje operatorio, que fue toracoscópico en 6 (29%) y por toracotomía en 15 (71%). La ligadura en masa del conducto torácico, incluyendo a todos los tejidos por fuera de la ácigos, hasta el cuerpo vertebral posteriormente y la aorta medialmente, fue realizada en una mediana de 13,5 días (RIC, 8 a 21 días) después de la esofagectomía y una mediana de 5,5 días (RIC, 4 a 12 días) desde el día del diagnóstico del quilotórax. Los procedimientos concomitantes incluyeron pleurodesis en 7 pacientes y decorticación pulmonar en 1. La ligadura del conducto torácico resolvió el quilotórax en 14 pacientes. El quilotórax persistente requirió toracocentesis en 1 paciente, pleurodesis en 1, drenaje con un tubo torácico adicional en 3 y repetición de la ligadura del conducto torácico en 2. No hubo asociación entre el abordaje para la ligadura del conducto torácico y la persistencia del quilotórax (p = 0,732). El uso de la ligadura del conducto torácico y el momento de la intervención quirúrgica, desde la esofagectomía o desde el diagnóstico del quilotórax, no se asociaron con una DEH prolongada, mayor morbilidad a 30 días o mortalidad a 30 ó 90 días (datos no mostrados).

Comentario

Este estudio presenta la incidencia y efecto del quilotórax postesofagectomía en un centro asistencial con extensa experiencia en esofagectomía. Estos hallazgos refuerzan la descripción previa del quilotórax en la literatura, como una complicación rara pero potencialmente letal de la esofagectomía. La morbilidad y la mortalidad asociadas con el diagnóstico de quilotórax fueron significativas. Las complicaciones mayores fueron aproximadamente el doble y la DEH postesofagectomía aumento sustancialmente. Los pacientes con quilotórax tuvieron aproximadamente 5 veces más probabilidad de morir intrahospitalariamente o dentro de los 30 días y tuvieron una mortalidad significativamente aumentada hasta los 90 días después de la esofagectomía. El derrame pleural y la atelectasia del quilotórax postesofagectomía, pueden llevar al distrés respiratorio y los hallazgos de este trabajo apoyan una significativa morbilidad asociada con la disfunción pulmonar, incluyendo una mayor incidencia de neumonía, reintubación, síndrome de distrés respiratorio agudo y sepsis. El cáncer de células escamosas fue un factor de riesgo independiente para el quilotórax y puede delinear a un grupo de pacientes, en donde sea necesaria la ligadura rutinaria del conducto torácico al momento de la esofagectomía.

El análisis de los autores del presente trabajo sugiere que puede ser de utilidad, para un diagnóstico temprano, un alto índice de sospecha del quilotórax en pacientes con drenaje del tórax que exceda los 4 mL/kg de peso corporal (~ 400 mL), independientemente de la apariencia de lo drenado. Como resultado de estos importantes hallazgos, los autores dejan rutinariamente el tubo torácico colocado, hasta que el paciente haya recibido alimentación por sonda por 24 horas. El débito del tubo torácico y su calidad son cuidadosamente evaluados. Si el volumen aumenta sustancialmente después de iniciar la alimentación por sonda, o la calidad se vuelve quilosa, el tubo de drenaje es dejado en su lugar, la alimentación es suspendida y se le indica al paciente que no ingiera nada por boca. Se realiza el análisis del líquido pleural para triglicéridos y quilomicrones. Además, la persistencia de un alto volumen de drenaje por el tubo torácico, definido por más de 10 a 12 mL/kg de peso corporal por día, después de la iniciación de la terapia médica para el tratamiento del quilotórax, predice el fracaso de esa terapia y puede probar su utilidad como guía para una intervención quirúrgica temprana.

Evaluación de los factores de riesgo para el quilotórax postesofagectomía

En el paciente con esofagectomía, la etiología subyacente del quilotórax es una lesión mecánica directa del conducto durante la disección, y la identificación de todos los factores posibles de riesgo es críticamente importante, para minimizar o eliminar esa complicación. En este estudio, los autores analizaron un gran número de factores potencialmente contribuyentes e identificaron al IMC de menos de 30 kg/m2, al cáncer de células escamosas y al puntaje de 3 o más en el CCI, como los factores independientes de riesgo más alto.

La asociación del quilotórax con el cáncer de células escamosas es altamente posible. Frecuentemente ubicadas en el esófago medio, esas lesiones están muy cerca del conducto torácico, que cruza de derecha a izquierda a nivel del cuerpo vertebral de T5. Aunque no significativamente asociadas en este estudio, las lesiones en el esófago medio y alto, fueron identificadas como un factor de riesgo para el quilotórax postesofagectomía, en al menos en un reporte. Rao y col., no determinaron directamente el riesgo de quilotórax por tipo de tumor; no obstante, el quilotórax se desarrolló en 13 de 431 pacientes (3%) con cáncer de células escamosas, comparado con 0 de 89 pacientes (0%) con adenocarcinoma. La toma de conciencia del riesgo aumentado de quilotórax postesofagectomía, en pacientes con cáncer de células escamosas, está justificada.

Predictores para el fracaso del manejo médico

Los hallazgos de este trabajo en relación con la importancia del drenaje por el tubo de tórax en el período postoperatorio temprano, para el diagnóstico del quilotórax y la predicción de la necesidad de intervención quirúrgica, son consistentes con los datos publicados. El volumen del flujo a través del conducto torácico está directamente relacionado con el peso corporal, con un volumen estimado de 1,38 mL/kg de peso corporal por hora y aumenta después de las comidas. Dada la relación entre el peso corporal y el flujo normal por el conducto torácico, Dugue y col., investigaron la relación entre el débito por el tubo de tórax por kilogramo de peso corporal y la necesidad de intervención quirúrgica, en el quilotórax postesofagectomía. Hallaron una diferencia estadísticamente y clínicamente significativa en el débito por el tubo de tórax, al 5º día después del diagnóstico del quilotórax, que predijo el fracaso de la terapia médica y la necesidad de la ligadura del conducto torácico. Todos los pacientes que requirieron reoperación en ese estudio, tuvieron 10 mL/kg o más de débito, con un drenaje promedio de 23,5 mL/kg peso corporal al 5º día. Sólo 2 de 14 pacientes en el grupo con manejo médico exitoso, tuvieron un débito por el drenaje torácico de 10 mL/kg o más (media, 6,7 mL/kg).

Los hallazgos del presente trabajo son consistentes con los de Dugue y col.. Dado que los autores estaban interesados en determinar los factores que podrían facilitar el diagnóstico y la intervención tempranos, analizaron el drenaje por el tubo torácico en el período postoperatorio antes del diagnóstico del quilotórax y encontraron un débito aumentado a través del período postoperatorio inicial, en pacientes que podrían requerir eventualmente una reoperacion por quilotórax postesofagectomía. Esos hallazgos sugieren que el diagnóstico temprano puede ser mejorado, mediante la atención asidua del volumen del drenaje por el tubo de tórax en el período postoperatorio inmediato, e impulsar la investigación de triglicéridos y quilomicrones en el drenaje, si el débito excede los 400 mL diarios, en los primeros 3 o 4 días postoperatorios. Eso permitiría la institución rápida de las terapias conservadoras. El drenaje persistente por el tubo torácico, excediendo los 10 a 12 mL/kg, después de la institución de medidas conservadoras, podría ser – entonces – una indicación para la ligadura temprana del conducto torácico, lo que otros autores han demostrado que reduce la mortalidad asociada con el quilotórax. En pacientes con quilotórax confirmado, pero con un drenaje de menos de 10 mL/kg/día, el manejo medico puede tener una alta probabilidad de éxito, haciendo razonable demorar la intervención para un ensayo de terapia médica.

La importancia de la intervención quirúrgica en el manejo del quilotórax postesofagectomía

Las tasas de mortalidad después del desarrollo del quilotórax han variado significativamente en las series publicadas. Las tasas reportadas de mortalidad son del 0% al 82%, con el manejo conservador, y del 0% al 50%, en pacientes que requirieron reoperación o que fueron tratados con una ligadura temprana del conducto torácico. Debido a que las tasas de fracaso y de mortalidad son altas con el manejo conservador, un abordaje expectante para la ligadura torácica debería ser el estándar y debería ser evitado únicamente si el paciente responde rápidamente al manejo médico.

Con la reoperación temprana, la mortalidad puede ser menor al 10%. En esta serie, sin embargo, los autores no encontraron que la ligadura del conducto torácico se asociara con una reducción de la DEH postoperatoria, morbilidad o mortalidad. Esto probablemente se debe a su estrategia agresiva de tratamiento del quilotórax, particularmente en los pacientes con alto volumen temprano de drenaje. El tiempo medio de 5,5 días, desde el diagnóstico del quilotórax hasta la ligadura del conducto torácico, fue similar al intervalo de 4 a 6 días, reportado por otros autores, como un abordaje agresivo de tratamiento.

En algunos centros, la cateterización percutánea y embolización del conducto torácico es una opción importante para el manejo del quilotórax. Como lo describieron Cope y col. [15,16], la embolización percutánea a través de la cisterna quilosa puede ser un tratamiento efectivo, alcanzando la resolución del drenaje del quilotórax en hasta el 70% de los pacientes, en centros con extensa experiencia con el procedimiento [17]. Sin embargo, la cateterización de la cisterna quilosa puede ser desafiante y no es exitosa en hasta el 50% de los pacientes [18]. En pacientes con cateterización fracasada o drenaje quiloso persistente, a pesar de una exitosa cateterización (30%), la ligadura del conducto torácico debería considerarse tempranamente como el paso siguiente. Los autores de este trabajo no favorecen la embolización percutánea y la misma no fue usada en esta serie de pacientes.

Este estudio tiene varias fortalezas y debilidades. Como todos los estudios retrospectivos, las comparaciones entre los grupos están limitadas por la completitud de los datos y están desviadas por factores que son difíciles, tales como la experiencia del cirujano y la minuciosidad de la documentación. Los autores intentaron minimizar el efecto de esas limitaciones, realizando la revisión de los registros con definiciones consistentes de los datos y validación de los mismos por un segundo analista.

Ninguno de los cirujanos del grupo realiza la ligadura profiláctica del conducto torácico; en consecuencia, los autores no pueden comentar sobre el papel de la ligadura profiláctica del conducto torácico, en la prevención del quilotórax postesofagectomía. La ligadura profiláctica puede ser un adyuvante útil de la esofagectomía transtorácica y es un abordaje que ha sido recomendado por otros autores. Cagol y col. [19], reportaron 323 pacientes sometidos a esofagectomía transtorácica con ligadura concomitante del conducto torácico. Su institución documentó una incidencia del 0,9% de quilotórax postesofagectomía entre 1980 y 2000. La ligadura profiláctica del conducto torácico fue realizada desde 2001 hasta 2006 y no se identificaron quilotórax postesofagectomía. No obstante, en otros trabajos, la incidencia de quilotórax después de la ligadura profiláctica fue tan alta como un 2,7%. Aunque no es una garantía contra el quilotórax postesofagectomía, puede ser razonable considerar la ligadura rutinaria del conducto torácico, en todos los pacientes sometidos a esofagectomía transtorácica, especialmente en aquellos con carcinoma de células escamosas.

En conclusión, el quilotórax postesofagectomía es una complicación rara que acarrea alta morbilidad y mortalidad. Los pacientes con cáncer de células escamosas tienen un riesgo significativamente alto, lo que puede garantizar la ligadura profiláctica del conducto. El débito temprano por el tubo torácico postesofagectomía, excediendo los 400 mL/día o 10 a 12 mL/kg de peso corporal o más, debería despertar la sospecha de quilotórax e impulsar el análisis de laboratorio del líquido pleural, para evitar demoras en el diagnóstico. Además, el volumen del drenaje en el período postoperatorio temprano, puede ser usado para identificar a los pacientes que requerirán probablemente la ligadura del conducto torácico.

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