Generalidades: Una obstrucción intestinal ocurre cuando la comida o las heces no pueden salir del intestino. La obstrucción puede ser completa o parcial. Hay muchas causas. Las más comunes son adherencias, hernias, cánceres y algunos fármacos.
Definición
La obstrucción ú oclusión intestinal (íleo) es una obstrucción del intestino delgado o del intestino grueso, en la que los contenidos intestinales están bloqueados.
La obstrucción ú oclusión intestinal (íleo) es una obstrucción del intestino delgado o del intestino grueso, en la que los contenidos intestinales están bloqueados.
También se define como la detención del tránsito o de la progresión luminal del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Es un bloqueo parcial o total del intestino que impide que sus contenidos sean evacuados. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.
Etiología
La oclusión intestinal (también denominada íleo) es un bloqueo total del camino intestinal habitual tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso. Por lo contrario, el llamado subíleo es una oclusión intestinal parcial. Íleo proviene del griego ιλοεισ y significa “cólico violento”. El íleo obstruye o dificulta el camino intestinal, de modo que los contenidos intestinales no pueden continuar avanzando y este camino se bloquea.
La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que ya
fue observada y tratada por Hipócrates. La primera intervención registrada, fue realizada por
Praxágoras en el año 350 AC.
Constituye uno de los cuadros quirúrgicos urgentes que se observan con más frecuencia en la
práctica clínica.
Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vólvulos y las hernias.
Tabla 1:
Causas de obstrucción mecánica del intestino
1. Estrechez intrinseca del lumen intestinal:
2. Lesiones extrinsecas del intestino:
3. Vólvulos
4. Obstrucción del lumen del intestino:
5. Misceláneos
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La obstrucción mecánica de intestino delgado, produce acumulación de líquidos y gases en la
porción proximal de la obstrucción, lo que produce distensión del intestino, que es iniciada
por el líquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al día) y gas intestinal. El
estómago tiene una capacidad muy pequeña para la absorción de líquidos, de modo que la
mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado.
El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana.
El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal, puesto que su contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrógeno (70%). También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye más bien poco a la distensión de la obstrucción intestinal. Uno de los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple de intestino delgado, es la pérdida de agua y electrólitos. En primer lugar ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal. Esta distensión se perpetúa, como consecuencia del aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la absorción. Estos fenómenos dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede aumentar aún más la deshidratación.
Desde el punto de vista metabólico, los resultados dependerán del sitio y la duración de la obstrucción. La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metabólica.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y más lentos trastornos de líquidos y electrolitos, pero si la válvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable para ello, es el ciego, por su forma y diámetro mayor. Sin embargo, si la válvula es incontinente, la obstrucción se comporta como de intestino delgado.
El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana.
El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal, puesto que su contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrógeno (70%). También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye más bien poco a la distensión de la obstrucción intestinal. Uno de los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple de intestino delgado, es la pérdida de agua y electrólitos. En primer lugar ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal. Esta distensión se perpetúa, como consecuencia del aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la absorción. Estos fenómenos dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino proximal a la obstrucción que puede aumentar aún más la deshidratación.
Desde el punto de vista metabólico, los resultados dependerán del sitio y la duración de la obstrucción. La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metabólica.
Las obstrucciones distales se acompañan de pérdida de grandes cantidades de líquidos hacia
el intestino, sin embargo, los trastornos electrolíticos pueden ser menos espectaculares,
fundamentalmente porque las pérdidas de ácido clorhídrico son menores.
Además de la deshidratación antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración.
Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina(taquicardia, disminución de la PVC y del GC), desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico. Otras consecuencias de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal, disminución del retorno venoso de las piernas e hiperventilación.
También ocurre proliferación rápida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias y a veces está casi estéril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino, hablamos de estrangulación. En este tipo de obstrucción, además de la pérdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Este, está formado por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.
En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal
del segmento afecto, puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia ,
perforación y peritonitis generalizada.Además de la deshidratación antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración.
Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina(taquicardia, disminución de la PVC y del GC), desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico. Otras consecuencias de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal, disminución del retorno venoso de las piernas e hiperventilación.
También ocurre proliferación rápida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias y a veces está casi estéril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el intestino, hablamos de estrangulación. En este tipo de obstrucción, además de la pérdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada. Este, está formado por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y más lentos trastornos de líquidos y electrolitos, pero si la válvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable para ello, es el ciego, por su forma y diámetro mayor. Sin embargo, si la válvula es incontinente, la obstrucción se comporta como de intestino delgado.
Función del intestino
La oclusión intestinal (íleo) tiene consecuencias graves, ya que, por ejemplo, dificulta la correcta realización de las funciones intestinales. Entre estas funciones, está la digestión iniciada en el estómago y el traslado de los nutrientes de los alimentos a la circulación sanguínea (reabsorción). Las sustancias no digestibles se evacuan en forma de excrementos (heces). Cada una de las secciones del intestino realiza su propia tarea.
El cuerpo absorbe los nutrientes a través del intestino, por donde se transporta la comida. En la última sección del intestino delgado, el íleon, se concluye la absorción de los nutrientes. En el intestino grueso, pues, acceden sólo los restos de alimentos no digestibles. Las bacterias, que abundan naturalmente en el intestino grueso, descomponen y fermentan los restos de comida. Ahora bien, la función más importante que se realiza en el intestino grueso es devolver al cuerpo el agua y las sales transportadas hasta el intestino con los jugos gástricos. El hombre produce diariamente casi dos litros de estos jugos. Sin embargo, si este líquido permanece en el intestino, como ocurre en la oclusión intestinal, o si se expulsa, como ocurre en caso de diarrea, significa que el cuerpo pierde mucha agua.
Clasificación
La obstrucción intestinal se clasifica según el mecanismo y síntomas en mecánica, funcional y combinada (Tabla 2)
También se puede clasificar en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal, que parece ser un mal término.
Tabla 2:
Clasificación de obstrucción intestinal
1. Mecánica:
2. Funcional (ÍLeo paralítico):
3. Combinación mecánica - funcional
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Manifestaciones clínicas
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino.
Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas, etc..
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.
Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.
La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.
Tratamiento
Una vez más, el tratamiento de la oclusión intestinal (íleo) se prescribe en función de la causa originaria. La necesidad de una intervención inmediata depende del lugar en el que se encuentra la oclusión intestinal.
Si la causa de su íleo paralítico es una parálisis de la musculatura intestinal, basta con recurrir, al menos inicialmente, a un tratamiento conservador (sin operar). Sin embargo, esto sólo vale, si se ha descartado la existencia un íleo por estrangulación (en el que el intestino sufre un corte de riego y de circulación de la sangre por estrangulación de los vasos sanguíneos). El tratamiento conservador requiere una sonda gástrica que se introduce directamente en el estómago y con la que el médico podrá intentar aspirar el contenido intestinal obstructor. Aquí es importante reemplazar el líquido y los electrolitos que se pierden a través del intestino. El tratamiento con fármacos puede ser ventajoso para estimular el movimiento de las paredes intestinales (peristaltismo) y así volver a activar el motor intestinal bloqueado por el íleo paralítico.
Ahora bien, hay dos formas de íleo que requieren una operación inmediata: el íleo por estrangulación y la oclusión del intestino grueso. El primero es mortal y es necesario operarlo en la hora.
El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.
Evolución
Aquí también, la evolución del íleo depende, en gran medida, de su causa originaria. El pronóstico puede ser muy positivo, si se realiza el tratamiento a tiempo. La oclusión intestinal tiene un índice de mortalidad de entre un 10 y un 25%, por lo que debe ser considerada con seriedad. Por cada hora que corra sin recurrir a medidas terapéuticas, el riesgo del afectado aumenta en un 1 por ciento. De allí que resulte tan importante diagnosticarlo y tratarlo en la máxima brevedad.
El pronóstico del íleo mecánico puede ser favorable, si la causa originaria es benigna. Sin embargo, si el íleo persiste, puede convertirse en un íleo paralítico.
Complicaciones
La oclusión intestinal puede sufrir graves complicaciones durante su evolución. La más grave ocurre cuando el contenido intestinal rompe la pared intestinal (perforación), o cuando acontece un shock o una infección en el cuerpo (denominada sepsis). Además, el peritoneo puede inflamarse y algunas secciones intestinales pueden perecer.
Tabla 2:
Complicaciones de obstrucción intestinal
Las complicaciones pueden abarcar o llevar a:
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Casi todas las complicaciones están ligadas a la creciente presión ejercida en el intestino:
- Dado que, en el íleo, el posible obstáculo intestinal produce gas y que se acumulan heces y contenidos intestinales, la presión en el intestino puede llegar a multiplicarse por 150, en comparación con la presión normal. La presión interior del intestino ya no permite una circulación fluida de la sangre, ya que los vasos sanguíneos están comprimidos. Esto afecta gravemente el intestino y, consecuentemente, su función. Así es como, en ese momento, las bacterias asentadas en el intestino pueden atravesar la pared intestinal. Además, también pueden llegar a inflamar el peritoneo y llegar a cualquier parte del cuerpo a través de la sangre. En realidad, las bacterias del intestino ayudan en el proceso digestivo. Sin embargo, pueden causar daños, si se encuentran en el resto del cuerpo, provocando una sepsis letal.
- La creciente presión intestinal resultante del íleo puede oprimir el diafragma (una membrana de fibras musculares que facilita la respiración por contracción) desde abajo. Dado que el pulmón ya no puede dilatarse más, la respiración puede verse alterada, de modo que el afectado deja de recibir suficiente oxígeno. En consecuencia, el metabolismo también puede verse dañado, lo que puede dar lugar a una peor circulación de la sangre en la pared intestinal. El daño en la respiración puede conllevar a una neumonía.
- La creciente presión intestinal resultante del íleo puede afinar la membrana del intestino hinchado. Además de los daños provocados por la mala circulación sanguínea, el contenido intestinal puede llegar a traspasar la pared intestinal a través de orificios o grietas (perforación). En ese caso, lo mejor es operar de inmediato para encontrar la abertura. A veces, en la radiografía, puede apreciarse el aire que se libera allí donde el contenido intestinal traspasa la pared intestinal.
Otra complicación del íleo es la interrupción de la capacidad del intestino, en la que se transfieren los nutrientes a la circulación sanguínea (reabsorción): de este modo, se pierden líquido y electrolitos, que el cuerpo tendría que absorber a través del intestino. La pérdida de líquidos puede producir un shock, ya que el cuerpo necesita estas sustancias. En la radiografía, se pueden apreciar los líquidos y, mediante auscultación, pueden escucharse los ruidos, a modo de crujidos metálicos. La pérdida de líquidos y de electrolitos puede provocar rápidamente una situación letal.
Prevención
La oclusión intestinal puede prevenirse procurando defecar regularmente y evitando una alimentación que, por experiencia, se sabe que no se digiere bien.
La oclusión intestinal suele aparecer en el estómago, después de haber pasado una operación. Por eso, es importante prestar atención a eventuales signos de íleo después de una intervención quirúrgica (por ejemplo, vómitos, dolor abdominal, acumulación elevada de gases en el intestino o estreñimiento). En caso de molestias, se recomienda acudir de inmediato al médico. De esta manera, se pueden prevenir y tratar las posibles complicaciones de un íleo diagnosticado de forma tardía.
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Bibliografía
- Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery. Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Philadelphia, USA, 1996, pp.1119.
- Llanos O.: Obstrucción intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmán, R. Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256.
- Schwartz: Principios de cirugía; F. Brunicardi; 8ª Edición; 2006; McGraw-Hill.
- Operaciones Abdominales; J. Pickleman; 1998; Editorial Panamericana, S.A.
- Manual de Cirugía Clínica; GR. McLatchie; 1995; Ediciones Médicas.
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