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martes, 27 de agosto de 2013

Traumatismo de bazo y tratamiento conservador en Emergencias

Manejo de las lesiones del bazo en el adulto: Comparación entre el manejo quirúrgico y el conservador en pacientes adultos con traumatismo cerrado de bazo.

Cadeddu M, Garnett A, Al-Anezi K, Farrokhyar F
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
J Can Chir 2006; 49(6): 386-90



Desarrollo

La preservación del bazo y el cambio del manejo quirúrgico (MQ) convencional al manejo conservador (MC) selectivo de las lesiones romas traumáticas del bazo, ha mostrado una tendencia notable en la década pasada [1,2] El aumento de la conciencia sobre el riesgo de la sepsis post-esplenectomía y las complicaciones postoperatorias fueron el mayor incentivo para el MC [3,4]. Pachter y col. [1] afirmaron que “el MC de las injurias romas del bazo es muy probable que reemplace a la esplenorrafia como el método más común de conservación esplénica”. Similares conclusiones son halladas en otros estudios [5-8]. 

Algunos han reportado que tanto como el 70% de los pacientes con traumatismo romo del bazo son manejados en la actualidad no operatoriamente con excelentes tasas de sobrevida [1,9]. Por lo tanto, los autores apuntaron primariamente a comparar los resultados clínicos entre el MQ y el MC en pacientes adultos con injurias romas del bazo. Secundariamente, investigaron los cambios en los patrones del manejo de las lesiones esplénicas entre 1992 y 2001.


Métodos

Este estudio retrospectivo fue realizado de acuerdo con un protocolo que prescribió criterios de elegibilidad, estrategias de búsqueda, objetivos y análisis estadísticos. Se identificaron retrospectivamente pacientes con lesión esplénica usando la base de datos de trauma del Hamilton General Hospital entre marzo de 1992 y marzo de 2001. Ese hospital es un centro de trauma terciario que recibe pacientes traumatizados ya sea desde el lugar del hecho o desde otros hospitales del sudoeste de Ontario.

Los autores emplearon para la estratega de búsqueda las palabras clave “spleen”, “trauma”, y “age 18 years or more”. Para asegurarse de haber incluido a todas las lesiones esplénicas traumáticas, también consultaron la base de datos para la toma de decisiones del hospital, utilizando las mismas palabras clave. 


Luego obtuvieron las historias de los pacientes y extrajeron la información requerida. El estado hemodinámico y los síntomas presentes determinaron el curso inicial del tratamiento (MQ o MC) para los pacientes, en el departamento de emergencia. La sospecha de una lesión abdominal o de otra lesión interna fue seguida con tomografía computada (TC) o, en un número pequeño de pacientes, con lavado peritoneal diagnóstico. El número de cirujanos fellows varió en el período en estudio de 3 en 1992 a 6 en 2002, con un promedio de 4,5. La diferencia fue debida al aumento en el número de fellows que realizaron la cirugía bajo la supervisión de un cirujano de planta.

El Injury Severity Score (ISS) es un sistema anatómico de puntaje que brinda una escala global para los pacientes con múltiples lesiones, que va de 0 a 75. Greenspan y col. [10] condujeron un estudio sobre pacientes traumatizados con múltiples injurias en Canadá y hallaron que, cuando el ISS está por debajo de 25, el riesgo de mortalidad es mínimo y que, por encima de 25, existe un aumento casi lineal. Los autores eligieron ese punto de corte como base para el análisis, en relación con el puntaje ISS.

Definieron como hipotensión a la tensión arterial sistólica menor a 90 y la diastólica menor a 60 mmHg y definieron como taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es mayor de 100 latidos p or minuto.

Los pacientes que fueron tratados médicamente y que no fueron sometidos a una intervención quirúrgica para sus lesiones esplénicas al momento del diagnóstico inicial, fueron considerados pacientes de MC. Se empleó el término “entrecruzamiento” (cross-over) para describir el proceso de los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía después de la decisión inicial de tratarlos de manera conservadora.

Se documentó cualquier condición médica antes de la admisión, incluyendo hipertensión, diabetes, asma, alergias y enfermedad arterial coronaria.


Se extrajo información (colección de datos) de los pacientes, incluyendo los demográficos, tensión arterial presente, frecuencia cardíaca, puntaje ISS, duración de la estadía, muerte, complicaciones intrahospitalarias y número de transfusiones sanguíneas, tanto en el departamento de emergencia como a lo largo de la estadía hospitalaria. Otra información recolectada incluyó: momento de la operación, duración de la estadía en una unidad de cuidados especiales y si el paciente provenía del sitio del accidente o derivado de otro hospital. Se excluyeron a los pacientes con falta de adecuada información en relación con el manejo de la lesión esplénica.


Análisis de los datos

Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos, MQ y MC, basado en los tratamientos respectivos que recibieron para su injuria esplénica. Se reportaron los datos categóricos como frecuencias e intervalos de confianza 95% (IC) y se compararon los datos utilizando las pruebas de Chi-cuadrado o de Fisher. Las variables continuas son reportadas como mediana y cuartilos (C) y son comparadas con la prueba no paramétrica de Wilcoxon Rank. Se seleccionó un punto de corte de 25 para los puntajes ISS, para categorizar a los pacientes para el análisis de los datos. Todos las pruebas fueron de doble lado, con un valor de p de menos de 0,05.



Resultados

Se identificaron 318 pacientes con una lesión de bazo entre marzo de 1992 y marzo de 2001. De ellos, se excluyeron 15 porque eran menores de 18 años y 12 por inadecuada información; 25 pacientes fallecieron antes de comenzar cualquier tipo de manejo. 

De estos, 11 tenían un traumatismo de cráneo, 7 tenían ausencia de signos vitales en la admisión, 4 tenían lesiones múltiples, 1 tenía transectada la aorta, 1 tenía una injuria pulmonar y 1 tenía desarticuladas las uniones sacroilíacas.


Un total de 266 pacientes fueron ingresados al estudio (MQ = 118 y MC = 148) La edad promedio fue similar entre ambos grupos (37,0 [C 24,0-53,5] v. 39 [C 24.2-54.0] años, p = 0,62), respectivamente. La prevalencia de los puntajes ISS menores a 25 y de la taquicardia fue significativamente más alta en el grupo de MQ, en comparación con el grupo de MC. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en relación con otras características de la línea de base.


De los 266 pacientes, 21 (11 MQ y 10 MC) fallecieron durante el período del estudio. La tasa de mortalidad fue de 9,3% para los pacientes del grupo de MQ y del 6,8% para los del grupo MC (p = 0,49). La tasa de complicaciones fue similar para ambos grupos (47,9% v. 37,9%, p = 0,13), respectivamente. El número promedio de transfusiones recibidas fue de 6 unidades (C 3-9) para el grupo de MQ y de 1 unidad (C 0-4) para el grupo de MC (P < 0,001). El promedio de estadía hospitalaria fue significativamente más alto en el grupo de MQ que en el de MC (21,0 [C 11,0-40,5] v. 14,0 [C 7,0-31,5] días, p < 0,001), respectivamente. Esta diferencia desapareció cuando se ajustó el puntaje ISS.


Diez pacientes (6,8%) inicialmente ubicados en el grupo MC, al fallar esta estrategia fueron sometidos a MQ. Todos ellos sobrevivieron y fueron dados de alta del hospital. La causa primaria del fracaso fue inestabilidad hemodinámica (6 pacientes) y rotura del bazo (4 pacientes).


Discusión

El patrón de cambios en el manejo de las lesiones esplénicas fue evidente durante el período en estudio. La frecuencia del MC aumentó del 48,5% en 1992-1996 al 63,1% en 1997-2001 (p = 0,02). Para ambos períodos de tiempo, la tasa de mortalidad fue similar entre ambos grupos.


La preservación del bazo fue practicada primeramente en la población pediátrica; no obstante, en la década pasada, ha habido un amplio aumento en la aceptación  del MC como una forma factible de tratamiento para las lesiones esplénicas en adultos [7,8,11-13]. Este estudio apoya esa tendencia, mostrando un aumento en el número de pacientes que fueron manejados conservadoramente en los últimos 5 años del estudio, en comparación con los primeros 4 años. Otros estudios han reportado hallazgos similares tanto en adultos como en niños con lesiones romas del bazo. El aumento en la tasa de MC de las lesiones esplénicas varió del 15% al 30% en 1991-1996 [8,14,15].


Los resultados de este trabajo muestran que las tasas de mortalidad y complicaciones fueron levemente más altas en los pacientes operados (9,3% y 47,9%) en comparación con aquellos que fueron manejados médicamente (6,8% y 37,9%). Garber y col. [16], reportaron un patrón similar, con una tasa de mortalidad más alta, en un estudio en un único centro (22% en MQ v. 15% en MC). Estas diferencias están más probablemente relacionadas con las deferencias en los puntajes ISS, que fueron significativamente más altos en el grupo de MQ. Garber y col., hallaron resultados similares en sus estudios, con pacientes del grupo MQ teniendo puntajes ISS más bajos y disminución de los requerimientos de transfusión [16]. Otros estudios apoyan estos resultados, sugiriendo que la intervención quirúrgica se asoció significativamente con la gravedad de las lesiones de los pacientes [8,17]. Las estadías hospitalarias más largas también se relacionaron con los puntajes ISS más que con el tipo de manejo [17].

En este estudio, de 148 pacientes que fueron tratados conservadoramente por sus lesiones esplénicas, en 10 ( 6,8%) falló el manejo y fueron sometidos a esplenectomía. Ocho de esos 10 pacientes fueron lesionados temprano en el período del estudio (1992-1996). Esto puede reflejar una tendencia notable en 1992-1996 hacia el uso de estrategias de manejo más invasivas para tratar las lesiones romas del bazo. La causa más común para el fracaso fue el bajo nivel de hemoglobina (menos de 85 g/L). No se reportaron muertes entre aquellos pacientes en quienes fracasó el MC. En su estudio, Garber y col., reportaron un 11% de fracaso en el MC y que ninguno de esos pacientes falleció [16]. En un estudio retrospectivo multicéntrico en pacientes ubicados en el grupo de MC, Cogbill y col. [7], reportaron una tasa de fracaso del 11,6%. Más del 90% de los mismos fueron debidos a una hemorragia en curso, que se hizo aparente a través de hipotensión, descenso brusco del hematocrito o defensa abdominal. La tasa de fracaso del MC de las injurias esplénicas varía del 9% al 30% [5,18]. Ningún paciente en la cohorte de los autores recibió esplenorrafia. Esto también puede reflejar la estrategia de manejo empleada en el hospital. Garber y col. [16], también señalaron que la esplenorrafia fue raramente efectuada en una institución de Ottawa durante un marco temporal similar (1991-1995). Otros estudios han mostrado indicadores similares para las intervenciones quirúrgicas en pacientes en los que fracasó el MC, específicamente, disminución del hematocrito, cambio en la TC, hipotensión y dolor abdominal [16]. Las tasas de sobrevida del MC varían tremendamente a través de los estudios, con tasas tan bajas como el 7% y tan altas como el 100% [1,2,4]. Este estudio mostró una tasa de sobrevida del 93,2% en la cohorte de MC, que fue más alta que en el grupo de MQ (90,7%).


A pesar de las limitaciones de los estudios retrospectivos, el presente estudio ha demostrado que el MC del traumatismo romo del bazo ha aumentado a lo largo del tiempo y que tiene tasas de mortalidad y de complicaciones aceptables, en pacientes seleccionados. Son necesarios estudios adicionales prospectivos para evaluar la factibilidad y seguridad del MC en las lesiones esplénicas en adultos sobre un período de tiempo prolongado, para investigar el impacto de las complicaciones, tales como la hemorragia tardía. Además, también necesita mayor exploración el manejo de las injurias esplénicas traumáticas en relación con injurias asociadas (por ejemplo, traumatismo de cráneo, lesiones intraabdominales).

> Ulcera gastroduodenal perforada; Reanimación de control de daño


Bibliografía

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