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martes, 27 de agosto de 2013

Perforaciones gastrointestinales; Peritonitis y TAC


Partiendo de la hipótesis de que los valores de atenuación peritoneal en la tomografía computada deberían reflejar congestión, edema e inflamación del peritoneo, indicando así el grado de peritonitis de los pacientes, los autores compararon dichos valores en pacientes con perforaciones gastrointestinales de distinta gravedad y con los resultados clínicos.

Dres. Tsujimoto H, Yaguchi Y, Hiraki S, Sakamoto N, Kumano I, Matsumoto YYoshida K, Sagasawa H Ono S, Yamamoto J, Hase K
Am J Surg 2011; 202(4): 455-460



Introducción

A pesar de los avances recientes en el tratamiento quirúrgico y en los cuidados intensivos, la tasa de mortalidad asociada con las perforaciones gastrointestinales (PGI) permanece en alrededor del 5% al 30% [1-5]. Una razón para esa alta tasa de mortalidad, es que la peritonitis causada por las perforaciones conduce a complicaciones que originan una falla orgánica múltiple, con insuficiencia respiratoria, renal y sepsis. Por lo tanto, cualquier estudio de los factores que afectan la mortalidad asociada con las PGI requiere, no sólo la medición de los datos clínicos y de laboratorio individuales, sino también la evaluación de la gravedad de la afección, desde una perspectiva sistémica. Se han establecido varios sistemas de puntaje para evaluar la gravedad de la afección [6-9]. No obstante, los sistemas de graduación existentes sobre la gravedad de la peritonitis, no son universalmente aceptados.


La tomografía computada (TC) está establecida en la actualidad, como la técnica de diagnóstico por imágenes preferida, en los pacientes con anomalías abdominales. La TC actual con multidetección (TCMD) permite una colimación más fina y un escaneo más rápido, con marcada mejora en la resolución de las imágenes [10]. Las imágenes de la TCMD de las PGI se caracterizan por el engrosamiento de la pared y cambios inflamatorios en la grasa. También revelan ascitis y abscesos en la cavidad peritoneal, así como aire libre en la cavidad y en las venas portomesentéricas [11,12].



Los autores hipotetizaron que los valores de atenuación peritoneal en la TC, deberían reflejar la congestión, edema e inflamación del peritoneo, indicando el grado de peritonitis de los pacientes. Para verificar esa hipótesis, compararon los valores de atenuación peritoneal en la TC en pacientes con PGI de distinta gravedad y los resultados clínicos.


Material y Métodos


Pacientes

Un total de 99 pacientes consecutivos fueron admitidos en el Departamento de Cirugía del National Defense Medical College Hospital, entre junio de 2005 y agosto de 2009, a causa de PGI, con dolor abdominal agudo y aire libre detectado en una radiografía de tórax y/o en una TC abdominal. Cincuenta y seis pacientes que recibieron una TC sin contraste oral ni endovenoso y que fueron sometidos a laparotomía de emergencia, fueron enrolados en este estudio, además de los 43 pacientes a los que se les efectuó la TC en otra institución. Para evaluar la respuesta inflamatoria sistémica y la gravedad de la afección al momento de la admisión, se usaron los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por Systemic Inflammatory Response Syndrome) [7], el puntaje de evaluación de la falla secuencia de órganos (SOFA por Sequential Organ Failure Assessment) [8], el puntaje APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) [9] y el MPI (Mannheim Peritonitis Index) [13]. Los mismos fueron aplicados dentro de las 6 horas de la admisión. El momento del inicio de la peritonitis, datos de laboratorio, oxigenación (PaO2/FiO2) y la mortalidad, también fueron determinados de los registros médicos y de enfermería.



Evaluación de los valores de atenuación peritoneal en la TC
Todos los estudios fueron realizados utilizando un tomógrafo Aquilion 64 (Toshiba Medical, Tokio, Japón), sin ningún agente de contraste. Para ajustar los valores de atenuación, se realizaron calibraciones con agua y aire, trimestralmente y semanalmente, respectivamente. Los parámetros de escaneo incluyeron 120 kVp, 5 segundos de tiempo de rotación del tubo, 27 mm el pitch de rotación helicoidal, 55mm la velocidad de la mesa, 5 segundos el tiempo de rotación del gantry y 5 mm el espesor de las secciones de reconstrucción. Las imágenes fueron revisadas en una única estación de trabajo (Zio Workstation, AMIN Inc, Tokio, Japón). Las mismas fueron evaluadas independiente y retrospectivamente, por 2  médicos que desconocían las dolencias, la historia clínica específica y los hallazgos del examen físico, cirugía, laboratorio y diagnóstico por imágenes.



Se seleccionó una sección de interés de aproximadamente 5 mm2 y se midieron 3 puntos arbitrarios del peritoneo, adyacentes al aire libre (Fig. 1A). Los datos fueron el promedio de los 2 investigadores y fueron expresados en unidades Hounsfield (UH).



Análisis estadístico

Los datos son expresados como medias ± desvío estándar (DE). La comparación entre los 2 grupos fue efectuada utilizando, ya sea la prueba de U de Mann-Whitney o la de chi-cuadrado. La correlación entre los 2 grupos fue realizada utilizando la prueba Rank de correlación de Spearman. La habilidad de los sistemas de puntaje para diferenciar entre los sobrevivientes hospitalarios y los no sobrevivientes, fue evaluada utilizando la curva AUROC (Area Under The Receiver Operating Characteristic). Se evaluó la diferencia entre áreas (DBA) para comparar el poder discriminativo entre los puntajes. Esos datos fueron analizados empleando el programa estadístico MedCalc, versión 9 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica). Los valores de P menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Todas las imágenes del peritoneo en los pacientes con PGI fueron factibles de ser evaluadas. Se observó una correlación estadísticamente significativa entre la TC peritoneal evaluada por los 2 investigadores (Fig. 1B) No hubo diferencias en los valores de atenuación peritoneal en la TC, debidos a la edad del paciente, sexo, índice de masa corporal, niveles de hemoglobina y la sumatoria del balance de cristaloides (datos no mostrados).

• FIGURA 1: (A) TC abdominal representativa con aire libre. Se creó una región de interés de aproximadamente 5 mm2 y se midieron 3 puntos arbitrarios del peritoneo adyacente al aire libre y se determinó el nivel promedio de los 3 puntos. (*) Aire libre en la superficie peritoneal anterior del hígado. (B) Correlación entre los valores de atenuación peritoneal en la TC calculados por los 2 investigadores.

Los sitios de perforación identificados en la cirugía fueron: 27 perforaciones gastroduodenales (3 carcinomas gástricos y 24 úlceras pépticas gastroduodenales), 9 perforaciones del íleon (2 hernias atascadas, 3 obstrucciones por estrangulación y 4 perforaciones asociadas con enfermedad de Crohn) y 20 perforaciones colorrectales (3 carcinomas rectales, 7 carcinomas de colon y 10 perforaciones idiopáticas de colon sigmoides). Los valores de atenuación en la TC peritoneal en los pacientes con perforaciones ileales y colorrectales fueron significativamente más bajos que los de aquellos en pacientes con perforaciones gastroduodenales. Los valores de atenuación peritoneal en los no sobrevivientes y en los pacientes con shock séptico, fueron significativamente más bajos que aquellos en los sobrevivientes y en los pacientes sin shock séptico. Entre los 42 pacientes cuyas muestras de ascitis fueron enviadas para cultivo, los valores de atenuación en la TC peritoneal en aquellos con ascitis bacteriana (bacterias Gram positivas y/o Gram negativas) fueron significativamente más bajos que los de los pacientes con resultados negativos en los cultivos, o con ascitis fúngica.


El tiempo después del comienzo del dolor y el período de estadía hospitalaria, no mostraron correlación con los valores de atenuación peritoneal en la TC (datos no mostrados), mientras que el período de estadía en la unidad de cuidados intensivos (días) mostró una correlación negativa significativa con los valores de atenuación (P < 0,005, p = -0,354)



Se examinó la correlación entre los valores de atenuación peritoneal, datos de laboratorio y oxigenación, al momento de la admisión. Hubo una correlación negativa significativa entre los valores de atenuación y los niveles de proteína C reactiva, aunque no se observó correlación con el recuento de glóbulos blancos. Hubo correlación negativa estadísticamente significativa entre los valores de atenuación peritoneal en la TC y los niveles de creatinina sérica, pero no con los niveles de uremia (datos no mostrados). Se halló una correlación positiva significativa entre los valores de atenuación peritoneal y el cociente PaO2/FiO2.



Asimismo, se investigaron los valores de atenuación peritoneal en la TC, en términos de la gravedad de la enfermedad y de la mortalidad hospitalaria. La tasa de mortalidad en los pacientes con valores de atenuación más bajos, fue significativamente más alta que en aquellos con valores normales. El promedio de atenuación peritoneal en la TC en 30 pacientes con SIRS fue de 34,5 ± 16,2 UH y en 26 pacientes sin SIRS fue de  39,0 ± 16,5 UH. Por lo tanto, los valores de atenuación difirieron levemente con la presencia de SIRS. En contraste, hubo correlaciones negativas significativas entre los valores de atenuación con los puntajes SOFA, APACHE II y MPI.



Las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) fueron usadas para evaluar el poder de discriminación de los puntajes. Se encontró que el puntaje SOFA a la admisión, fue el sistema más confiable para discriminar entre los sobrevivientes y no sobrevivientes hospitalarios. No se encontraron diferencias entre los valores de atenuación peritoneal y los puntajes  APACHE II o MPI (DBA 0,116; 95% intervalo de confianza [IC], -0,039-0,311; P = 0,126; DBA 0,131, 95% IC -0,023-0,286; P = 0,100). La AUROC de la incidencia del SIRS en la admisión fue significativamente más baja que la del puntaje APACHE II (DBA 0,216; 95% IC 0,007-0,426; P = 0,041) y el puntaje SOFA (DBA 0,244; 95% IC 0,033-0,456; P = 0,024).

Comentarios
En este estudio, los autores mostraron que los valores tomográficos de atenuación peritoneal en los pacientes con PGI, se correlacionaron con varios parámetros de inflamación sistémica y de disfunción orgánica en la admisión, incluyendo los niveles de proteína C reactiva, niveles séricos de creatinina, cociente PaO2/FiO2, ascitis bacteriana, mortalidad hospitalaria y período de estadía en la unidad de cuidados intensivos, sugiriendo que los valores de atenuación peritoneal podrían predecir la gravedad de la afección.


La TC ha sido una modalidad fuerte para el diagnóstico de las PGI y debe ser efectuada de rutina en la mayoría de los pacientes con anormalidades abdominales agudas. Además, la introducción reciente de la TCDM ha permitido una adquisición de alta velocidad, colimación de cortes delgados y reformateo de imágenes en cualquier plano con alta resolución espacial, haciendo a esta técnica particularmente adecuada para la evaluación de las anomalías abdominales [14]. En este estudio, los autores utilizaron los valores de atenuación peritoneal sólo en la TC sin contraste intravenoso u oral, porque los pacientes críticamente enfermos tienen frecuentemente insuficiencia renal y no pueden recibir tales agentes de contraste. En una TC plana, los valores tomográficos de atenuación del peritoneo se asociaron con un alto grado de congestión, edema e inflamación y fueron evaluados fácil y objetivamente por los médicos, usando la estación de trabajo.



Para que cualquier modelo predictivo sea clínicamente útil, debe ser fácil de usar, certero, aceptable por el equipo de recolección de datos y reproducible [15]. Ciertamente, los autores de este trabajo demostraron que los pacientes con peritonitis severa, de acuerdo con los puntajes APACHE II, SOFA y MPI, tuvieron los niveles de atenuación más bajos. Asimismo, hubo una correlación positiva significativa entre los valores de atenuación peritoneal, evaluados por dos médicos de manera ciega e independiente, indicando que ese procedimiento es simple y brinda una evaluación objetiva, con resultados reproducibles. Al respecto, los autores creen que el valor de atenuación peritoneal en la TC es un parámetro promisorio, que tiene varias ventajas cuando se lo compara con los sistemas de puntaje establecidos previamente, que toman tiempo para brindar resultados.



Se encontró que el índice SOFA, en la admisión, era el sistema de puntaje más confiable para discriminar entre sobrevivientes y no sobrevivientes hospitalarios, de acuerdo con la AUROC. Sin embargo, la AUROC de los valores de atenuación peritoneal, para discriminar entre sobrevivientes y no sobrevivientes hospitalarios, es de 0,776, lo que brinda un resultado comparable con el índice APACHE II y el MPI y es superior a la incidencia de SIRS en la admisión. Cuando el punto de corte de los valores de atenuación peritoneal en la TC fue ajustado a menos de 33,3, la sensibilidad y especificidad fueron de 0,727 y 0,733, respectivamente.



En conclusión, la evaluación de los valores de atenuación peritoneal en la TC, en pacientes con PGI, es simple y puede investigar objetivamente la gravedad de la peritonitis. Asimismo, este procedimiento es útil para predecir los resultados clínicos. Los autores de este trabajo creen que la evaluación de los valores de atenuación peritoneal en la TC, debería llevar a un diagnóstico rápido y correcto y disminuir la morbilidad y mortalidad del paciente, al acortar el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía de emergencia u otro cuidado intensivo adecuado. Dado el pequeño número de pacientes enrolados en este estudio, que está basado en un análisis retrospectivo, es necesario un estudio prospectivo con un número mayor de pacientes, para establecer con claridad la sensibilidad y especificidad de este método.

> Ulcera gastroduodenal perforada; Reanimación de control de daño


Bibliografía


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