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lunes, 28 de enero de 2013

Monitoreo de la PIC en el trauma de cráneo: ¿mejor que la clínica?


Monitoreo de PIC vs. clínica e imágenes: No se demostró que el monitoreo de la presión intracraneal y su mantenimiento en 20 mm Hg o menos sea superior a la atención basada sobre los estudios por imágenes y el examen clínico.

Dres. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W et al.
N Engl J Med 2012;367:2471-81.


Introducción


El monitoreo de la presión intracraneal (PIC) es la norma para el traumatismo craneoencefálico grave y se emplea con frecuencia, pero la eficacia del tratamiento basado sobre el mismo no ha sido evaluada rigurosamente.



Ediciones sucesivas de las recomendaciones para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave documentaron que la evidencia de eficacia es inadecuada y señalaron la necesidad de estudios aleatorizados, controlados, así como las cuestiones éticas que se plantearían si el grupo control consistiera en pacientes no sometidos a monitoreo. La identificación de un grupo de especialistas en terapia intensiva en América Latina, que tratan esta lesión sin emplear monitores y con equiponderación sobre la eficacia de éstos, eliminó esa limitación ética y llevó a efectuar este estudio aleatorizado, controlado.



El objetivo principal del trabajo Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP) fue determinar si la información proveniente del monitoreo de la presión intracraneal en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave mejora el tratamiento y la evolución de los pacientes.


La hipótesis principal fue que el protocolo terapéutico basado sobre el empleo del monitoreo de la presión intracraneal derivaría en menor mortalidad y mejor recuperación neuropsicológica y funcional a seis meses.

La hipótesis secundaria fue que incorporar el monitoreo de la presión intracraneal al tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave sería beneficioso para el sistema sanitario, entre otras cosas, por el menor riesgo de complicaciones y la hospitalización más breve en la UCI.

Métodos 


El estudio se comenzó en tres hospitales bolivianos, a los cuales se sumaron posteriormente otro de Bolivia y dos de Ecuador. Todos tenían UCI con médicos especialistas, servicios de tomografía computarizada (TC) y neurocirugía las 24 horas y un gran volumen de pacientes con traumatismos. Se trató de un estudio multicéntrico, controlado, en el que se asignó a 324 pacientes de13 años o más con traumatismo craneoencefálico grave y que estaban en tratamiento en la UCI a uno de dos protocolos: tratamiento basado sobre recomendaciones en el que se empleó un protocolo para monitorear la presión intraparenquimatosa (grupo de monitoreo de la presión) o tratamiento basado sobre los estudios por imágenes y el examen clínico (grupo de estudios por imágenes y examen clínico). Para incorporarse al estudio, los pacientes debían tener una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (EC Glasgow) de 3-8 (con puntuación en el componente motor de la EC de 1-5 si el paciente estaba intubado) o una puntuación mayor al ingreso, que descendiera a la puntuación especificada dentro de las 48 horas de la lesión. Se excluyó a los pacientes con puntuación de 3 y ambas pupilas fijas y dilatadas y a aquellos que se consideró que no podrían sobrevivir.



El estudio se llevó a cabo según el protocolo, que especificaba que se debían obtener tres TC (al inicio, a las 48 horas y a los 5-7 días) y brindar el tratamiento de apoyo estándar, que incluía asistencia respiratoria mecánica, sedación y analgesia. 



A los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de monitoreo de la presión se les colocó un monitor intraparenquimatoso lo antes posible y recibieron tratamiento para mantener la presión intracraneal por debajo de 20 mm Hg, según las recomendaciones. La atención de los pacientes aleatorizados al grupo de estudios por imágenes y examen clínico se brindó según un protocolo basado sobre la norma asistencial de los tres hospitales originales. En ausencia de masas intracraneales que necesitaran cirugía, los signos de hipertensión intracraneal en los estudios por imágenes o en el examen clínico se trataron primero con tratamientos hiperosmolares con dosis prespecificadas en el protocolo, hiperventilación leve optativa (a una presión parcial de anhídrido carbónico arterial de 30-35 mm Hg), y drenaje ventricular optativo. Si el edema continuaba se consideraba la administración de altas dosis de barbitúricos. Fueron necesarios otros tratamientos para los pacientes con empeoramiento neurológico, edema persistente o signos clínicos de hipertensión intracraneal. 

Criterios de valoración 

El criterio de valoración principal estuvo compuesto por: el tiempo de supervivencia, la alteración de la conciencia y el estado funcional a 3 meses y a 6 meses y el estado neurofuncional a 6 meses; el estado neuropsicológico fue evaluado por un examinador que desconocía el grupo asignado a cada paciente. Este criterio de valoración se basó sobre el desempeño en 21 mediciones del estado funcional y cognitivo y se calculó como un percentilo (0 indicaba el peor desempeño y 100 el mejor).



La batería de pruebas incluyó mediciones del estado mental, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la información, la memoria episódica y el aprendizaje, la fluidez verbal, la función ejecutiva y la destreza motora. 



Los criterios de valoración secundarios fueron el tiempo de hospitalización en la UCI (el número total de días en la UCI y el número de días en la UCI en los que el paciente recibió por lo menos un tratamiento específico para el cerebro) y las complicaciones sistémicas.


Los tratamientos específicos para el cerebro fueron aquéllos para la presión intracraneal, como la administración de agentes hiperosmolares y vasopresores y el empleo de hiperventilación, pero excluyeron la respiración asistida, la sedación y la analgesia. Otros parámetros secundarios post hoc fueron la duración total de la hospitalización, el número de días de respiración asistida, el tratamiento con altas dosis de barbitúricos o la craniectomía descompresiva y la intensidad terapéutica).

Resultados


De 528 pacientes idóneos, 204 (39%) fueron excluidos antes de la aleatorización. De los pacientes aleatorizados, el 92% fueron controlados durante 6 meses o hasta su muerte. Ambos grupos terapéuticos tuvieron características similares al inicio del estudio.



No hubo diferencia significativa entre los grupos en el criterio de valoración principal, (puntuación 56 en el grupo de monitoreo de la presión vs. 53 en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico P = 0,49). La mortalidad a 6 meses fue del 39% en el grupo de monitoreo de la presión y del 41% en el grupo de de estudios por imágenes y examen clínico (P = 0,60). La duración de la hospitalización en la UCI fue similar en ambos grupos (12 días en el de monitoreo y 9 días en el de de estudios por imágenes y examen clínico; P = 0,25), aunque el número de días de tratamientos específicos para el cerebro (e.g., administración de líquidos hiperosmolares y empleo de hiperventilación) en la UCI fue mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión (4,8 vs. 3,4, P = 0,002). La distribución de episodios adversos graves fue similar en ambos grupos.



Los accidentes de tránsito fueron la causa principal de traumatismo. Sólo el 45% de los participantes fueron trasladados al primer hospital en ambulancia. La mayoría fueron trasladados hasta los hospitales del estudio desde otro centro; la mediana de tiempo hasta la llegada al primer hospital fue de 1,0 hora para los ingresos directos y de 2,7 horas para los traslados. La mediana de tiempo desde la lesión hasta la llegada a los centros de estudio para todos los pacientes fue de 3,1 horas. 



Lesión inicial

De los participantes del estudio que fueron aleatorizados, el 24% tenía una puntuación en la EC Glasgow más alta al ingreso, que ulteriormente descendió a los límites especificados para su participación en el estudio. La mediana de la puntuación motora de la EC Glasgow al efectuar la aleatorización fue del 4,0; ninguno de los participantes obedecía órdenes. Una o ambas pupilas no respondían en el 44% de los participantes. La TC inicial mostró un traumatismo muy grave con lesión difusa grado III (edema cerebral que causaba compresión de las cisternas basales, sin masa ocupante o desplazamiento de la línea media >5 mm) en el 43% de los participantes y masas ocupantes que necesitaron tratamiento quirúrgico en el 33%. Las cisternas mesencefálicas estaban comprimidas o ausentes en el 85% de los participantes y la línea media estaba desplazada más de 5 mm en el 36%. 



Procesos de atención médica

La duración de la hospitalización fue ligeramente menor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el grupo de monitorización de la presión sólo cuando se incluyó en el análisis a todos los participantes aleatorizados. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la duración de la estadía en la UCI. En el subgrupo de los supervivientes a tratamientos cerebrales, la mediana de duración de la hospitalización fue de 13 días en la UCI y de 26 días en el hospital. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de días de asistencia respiratoria mecánica. La evaluación de las complicaciones no neurológicas tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos terapéuticos, excepto que los pacientes en el grupo de monitoreo de la presión sufrieron una tasa significativamente mayor de úlceras de decúbito (12%, vs. 5% en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico; P = 0,03).



La mediana de tiempo de monitorización de la presión intracraneal fue de 3,6 días en todo el grupo de monitoreo de la presión y de 4,0 días en el subgrupo de los supervivientes de tratamientos cerebrales. Las proporciones medianas y medias de lecturas de 20 mm Hg o mayores fueron del 7 y el 20%, respectivamente, en toda la población del estudio y del 5 y el 13%, respectivamente, en el subgrupo de los supervivientes de tratamientos cerebrales. Para estos grupos respectivos, la presión intracraneal fue de 20 mm Hg o mayor inicialmente en el 37% y el 29% de los pacientes y en cualquier momento del monitoreo en el 79% y el 76% de los pacientes. La incidencia de empeoramiento neurológico tras la aleatorización fue del 25% para toda la población del estudio y no difirió significativamente entre ambos grupos terapéuticos.



La mediana del tiempo en que los pacientes recibieron tratamiento específico para el cerebro fue significativamente mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión. Además, análisis post hoc de intensidad del tratamiento mostraron que el número total de tratamientos fue significativamente mayor para el grupo de estudios por imágenes y examen clínico y para el subgrupo de supervivientes de tratamientos cerebrales que para el grupo de monitoreo de la presión. Se emplearon más barbitúricos en altas dosis en el grupo de monitoreo de la presión que en el otro (24% vs. 13%). No hubo diferencia significativa entre los grupos en el número de pacientes sometidos a craniectomía. La proporción de pacientes tratados con solución salina hipertónica y la proporción tratada con hiperventilación fueron significativamente mayores en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión (72% vs. 58% y 73% vs. 60%, respectivamente).


Entre los pacientes que recibieron tratamiento con manitol o solución salina hipertónica, la duración del tratamiento fue mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el monitoreo de la presión (21 horas vs. 13 horas para el manitol y 21 horas vs. 10 horas para la solución salina hipertónica).

Discusión


Si bien el monitoreo de la presión intracraneal es la base del tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave, los resultados de este estudio no avalan la hipótesis de la superioridad del tratamiento orientado por el monitoreo de la presión intracraneal sobre el tratamiento orientado por el examen neurológico y las TC seriadas en estos pacientes. El principio que orienta otras intervenciones, como el monitoreo de la perfusión cerebral o de la modificación de la perfusión tisular, es el mantenimiento de la presión intracraneal por debajo de 20 mm Hg. La mayoría de los datos de estudios no aleatorizados, controlados, avalan que el tratamiento basado sobre el monitoreo de la presión intracraneal se asocia con mejor recuperación, lo que llevó a aconsejar este enfoque en ediciones sucesivas de las recomendaciones publicadas para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave. Sin embargo, en dos estudios retrospectivos, no hubo asociación o hubo asociación negativa entre el tratamiento basado sobre el monitoreo de la presión intracraneal.



Puesto que el estudio se efectuó en Bolivia y Ecuador, la aplicación de los datos hallados a otras poblaciones merece discusión. Estos datos sugieren que la atención proporcionada en los hospitales del estudio concordaba con las bases de la atención en la UCI. En este estudio, las lecturas iniciales y posteriores de la presión intracraneal, los datos de la TC y las respuestas pupilares fueron compatibles con lesiones muy graves. Los resultados sobre la mortalidad temprana también fueron similares a los de los países con mayores ingresos. La supervivencia a 6 meses se distorsiona por la alta mortalidad (35% de las muertes) después de los primeros 14 días, lo que probablemente se relaciona con los limitados recursos disponibles tras el alta de la UCI. Ninguno de los participantes del estudio recibió rehabilitación o cuidados médicos importantes tras el alta del hospital.



La población anciana con lesión cerebral traumática, que es prominente en los países de altos ingresos, no estuvo representada en este estudio. Fue necesario estandarizar el tipo de monitoreo empleado. Se eligió el monitoreo intraparenquimatoso debido a su exactitud, su fácil inserción, su seguridad y el bajo mantenimiento que necesita. 



Conclusiones



Para los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, no se demostró que la atención médica centrada sobre el monitoreo de la presión intracraneal y su mantenimiento en 20 mm Hg o menos sea superior a la atención basada sobre los estudios por imágenes y el examen clínico. 



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