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viernes, 31 de mayo de 2013

Tratamiento de la fibrilación auricular de reciente comienzo en los servicios de Emergencias

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia que origina más visitas a los servicios de Emergencias. Los autores realizan una revisión sistemática referida al manejo de los pacientes con FA en el área de urgencias.


Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.



Introducción 


La fibrilación auricular (FA) es la arritmia que origina más visitas a los servicios de Emergencias. Cuando la FA es aguda y produce repercusión notoria (hipotensión, angina, fallo cardiaco agudo) está claramente indicada la cardioversión eléctrica (CE) urgente, pero cuando el paciente está estable es más discutido si proceder a CE o bien usar fármacos o incluso “esperar y ver”. 


Resumen 


Los autores realizan una revisión sistemática referida al manejo de los pacientes con FA en el área de Emergencias. Incluyeron 14 estudios con calidad suficiente para ser considerados. La terapia más eficaz fue la CE con una tasa de éxito en el rango de 89 al 97%, los antiarrítmicos (AA) de clase IC: propafenona, procainamida tuvieron una tasa de éxito sobre el 78%, ibutilide sobre 62 al 76%, amiodarona del 51 al 83%. Con la actitud de “esperar y ver” revirtieron espontáneamente a ritmo sinusal del 38 al 51%, aunque algunos estudios refieren hasta el 69%. Es de interés reseñar que la "terapia combinada" consistente en dar primero AA y si se mantiene la FA proceder con CE, la eficacia estaba en el rango del 94-98%. En los estudios analizados no hubo ningún fallecimiento, y sólo un 0,1% de episodios embolígenos. La CE de entrada, además de ser la terapia más eficaz para revertir la FA, fue la que mostró una menor estancia en la zona de urgencias.


Comentario


No hay muchos estudios de alta calidad comparando las distintas opciones en pacientes con FA aguda sin compromiso hemodinámico en el área de Emergencias. Se evidencia que la herramienta más eficaz es la cardioversión eléctrica, sin embargo es de reseñar la notable tasa de pacientes que revierten espontáneamente, y que dada la alta tasa de eficacia del tratamiento combinado es decir dar un antiarrítmico y si se mantiene en FA proceder a la CE, esta opción sigue siendo la forma habitual de tratar este problema de muchos servicios de Emergencias hospitalarios. 


Artículo original: Coll-Vinenta B, Fuenzalida C, García A, Martínez A, Miró O. Management of acute atrial fibrillation in the emergency department: a systematic review of recent studies. Eur J Emerg Med 2013; 20: 151-159



Enlaces:
  1. Cardioversion of paroxismal atrial fibrillation in the Emergency Department. Michael J, Stiell I, Agarwal S, Mandavia DP. Ann Emerg Med 1999; 33: 379-387. [PubMed]
  2. Electrical cardioversion of Emergence department patients with atrial fibrillation. Burton J, Vinson D, Drummond K, Strout TD, Thode HC, McInturff JJ. Ann Emerg Med 2004; 44: 20-30.[PubMed]
  3. Synchronized emergency department cardioversion of atrial fibrillation saves time, money and resources. Jacoby JL, Cesta M, Heller MB, Salen P, Reed J. J Emerg Med 2005; 28: 27-30. [PubMed]
  4. Association of the Ottawa Aggresive Protocol with rapid discharge of Emergency Department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. Stiell IG, Clement CM, Perry JJ, Vaillancourt C, Symington C, Dickinson G, Birnie D, Green MS. CJEM 2010; 12: 181-191. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cardioversión de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
  • Sintaxis: atrial fibrillation AND Emergency Department AND cardioversion
  • [Resultados]

jueves, 30 de mayo de 2013

Atención hospitalaria del paciente moribundo


¿Qué hacer? ¿Cómo actuar respetando la dignidad del paciente? El paquete de medidas AMBER es una herramienta diseñada en el Reino Unido para facilitar este proceso, al promover la comunicación, el planeamiento de la atención médica y el trabajo en equipo junto con el tratamiento activo.

Dres. Sleeman KE, Collis E.
BMJ 2013;346:f2174, abril 2013


Todo médico tendrá que atender pacientes terminales en algún momento de su profesión.

Introducción

Cada año muere más de medio millón de personas en el Reino Unido y más de la mitad de estas muertes se producen en el hospital. Es esencial que los médicos sepan evaluar y tratar a estos pacientes. Adquirir las habilidades básicas para tratar a los pacientes terminales puede mejorar la experiencia de la muerte para ellos y sus familias, así como la seguridad, la eficacia y la satisfacción del trabajo del médico joven.

Identificación del paciente terminal

En el paciente próximo a morir son frecuentes signos clínicos como:

  • Cambios en el patrón respiratorio (respiración de Cheyne-Stokes)
  • Cambios cardiovasculares (vasoconstricción periférica).
Sin embargo, a fin de que el paciente y su familia tengan tiempo para expresar sus preferencias para la atención en esta etapa, es necesario identificar la proximidad de la muerte con mayor anticipación.

Las últimas semanas de vida de la mayoría de las personas se caracterizan por:

  • Declinación física progresiva
  • Letargo
  • Disminución de la motilidad y de la alimentación
  • Escasa o nula respuesta al tratamiento médico.
Estos cambios, que suelen ser sutiles, pueden ser identificados primero por el personal de enfermería, los médicos o los familiares. 

En el cáncer, que se caracteriza por una declinación suave durante las últimas semanas, la muerte puede ser más fácil de pronosticar que en pacientes con otras afecciones, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca, que tienen recaídas y remisiones. 

En el ámbito hospitalario, donde los pacientes son tratados intensamente y el grado de reversibilidad es indefinido, es imposible pronosticar con certeza al ingreso qué pacientes no van a sobrevivir. 


Es responsabilidad de los médicos identificar aquellos pacientes que tienen la posibilidad de morir a corto plazo y hacer planes anticipados antes del posible deterioro terminal.


El paquete de medidas AMBER es una herramienta diseñada en el Reino Unido para facilitar este proceso, al promover la comunicación, el planeamiento de la atención médica y el trabajo en equipo junto con el tratamiento activo.


Es responsabilidad de los médicos identificar aquellos pacientes que tienen la posibilidad de morir a corto plazo y hacer planes anticipados antes del posible deterioro terminal.

Evaluación y tratamiento del paciente terminal


Evaluación

El reconocimiento de que un paciente se está deteriorando en forma irreversible y morirá a muy corto plazo generará un cambio en el enfoque terapéutico de la enfermedad, que desde el tratamiento y la curación, se encamina hacia las necesidades y prioridades del paciente. 


La evaluación del paciente terminal busca identificar sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales y desarrollar estrategias acordes.


En el paciente inconsciente, o que no se puede expresar, es necesario evaluar atentamente los signos físicos, como la expresión facial, los movimientos y la respiración, así como conversar con la familia y las enfermeras.



Tratamiento

La mayoría de los hospitales del Reino Unido emplean el LCP (Liverpool care pathway) para orientar la atención del paciente terminal. El LCP es un programa multidisciplinario destinado a ejercer la mejor práctica para el paciente terminal en la institución en que se encuentra. No establece tratamientos, pero aporta recomendaciones para el cuidado físico, psicológico, social y espiritual del paciente.


Se interrumpen las intervenciones inadecuadas o prescindibles como las determinaciones de laboratorio y los controles de rutina y la atención se centra en cuatro controles por hora de los síntomas físicos, el bienestar y la dignidad.

La recomendación de iniciar el LCP se llevará a cabo sobre la base de un acuerdo multidisciplinario de que el deterioro del paciente no obedece a una causa reversible y que es posible que se encuentre en sus últimos días u horas de vida.


Debido a que el LCP no es un tratamiento sino un marco de buena atención, no exige ningún tipo de consentimiento firmado. Sin embargo, la puesta en práctica del LCP se debe analizar, de ser posible con el paciente y siempre con el familiar y hacer hincapié en que el paciente está entrando en la fase terminal y que el cambio de planes es con el exclusivo fin de lograr su bienestar y dignidad, sin descuidar su control ni la medicación sintomática necesaria.

El LCP fue sugerido como modelo de buena práctica por el Department of Health, el General Medical Council, y el National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK, pero fue criticado recientemente por la prensa, que acusó a los hospitales de emplear el programa para matar a los pacientes.


Los medios informaron equivocadamente que el LCP exige interrumpir el aporte de alimentos y líquidos a los pacientes, cuando en realidad señala que se debe apoyar a los pacientes para que coman y beban mientras sea posible. La administración de alimentos y líquidos por sonda o por goteo se debe determinar caso por caso y tener en cuenta la opinión del paciente y la familia.

Los pacientes atendidos dentro del programa LCP deberán ser controlados diariamente por el equipo médico o quirúrgico tratante. El programa será reconsiderado por un equipo multidisciplinario si el paciente mejora, si él, un familiar o un miembro del equipo médico tienen dudas sobre el nuevo enfoque, o han transcurrido 72 horas desde la última evaluación por el grupo multidisciplinario. 


Existen tres principios generales sobre la medicación en estas circunstancias:


1. Interrumpir los fármacos no esenciales.
2. Administrar los esenciales por vía subcutánea.
3. Tener a la cabecera del paciente medicación para emplear de ser necesario (analgésicos, ansiolíticos, antieméticos y reductores de la secreción bronquial, independientemente de la medicación establecida).

En el paciente terminal, la atención física responderá a los síntomas del paciente (disnea) más que a los signos (frecuencia respiratoria o saturación de oxígeno). Los síntomas físicos más frecuentes en el paciente terminal son: dolor, disnea, agitación, náuseas y vómitos y constipación.

Atención social y apoyo psicológico

La evaluación social del paciente terminal se debe centrar en el apoyo familiar y la identificación de los que lo cuidan o las personas a su cargo.


En los pacientes en que la muerte no es inminente y que están alertas es importante indagar con cuidado si prefieren pasar sus últimas horas en el hospital o en su domicilio, a fin de poder arreglar el alta hospitalaria rápida de ser necesario. Es esencial prestar atención a las pistas que dé el paciente sobre hasta dónde desea hablar sobre el planeamiento anticipado de sus últimos momentos.

También se le puede preguntar si desea hacer un testamento, así como la necesidad de un asistente social para el grupo familiar. Asimismo es necesario averiguar sobre las preocupaciones o deseos de la familia.

El paciente moribundo que está inconsciente puede presentar agitación extrema que requiere medicación como se observa en la siguiente tabla suministrada por IntraMed. (ver Tabla).


En el paciente consciente, explorar cuidadosamente sus temores o preocupaciones le puede ayudar a disminuir su ansiedad. Algunas preguntas pueden ser útiles, como: “¿Qué es lo peor para usted en este momento?, ¿Hay algo en especial que lo aflige?”

Muchas de las inquietudes del paciente no pueden ser develadas en un solo encuentro, son necesarias varias conversaciones abiertas y sinceras con él y sus familiares, así como con el grupo multidisciplinario. Si la ansiedad o la agitación no mejoran, el equipo de cuidados paliativos puede brindar apoyo psicológico.

También es importante el apoyo espiritual y, si el paciente es creyente, se le consultará sobre la necesidad de un religioso que lo asista. La parte espiritual abarca más que la religión, y algunas preguntas como: “¿Dónde encuentra fuerza?” o “¿Qué sentido tiene para usted lo que le está pasando?” pueden contribuir a saber más sobre la espiritualidad del paciente.


Comunicación al final de la vida

La comunicación es la piedra angular de la buena atención al final de la vida.


Los médicos jóvenes, a quienes esto preocupa, deben desarrollar sus aptitudes para comunicarse con el paciente terminal a través de la observación, la práctica, la retroalimentación y la reflexión. Estar presente cuando los colegas más experimentados mantienen estas conversaciones es una experiencia invalorable.

Antes de iniciar una de estas conversaciones, debe considerar si hay suficiente privacidad y si no habrá interrupciones externas. Es conveniente que esté presente una enfermera, para apoyar al paciente y proporcionar continuidad. Es necesario asegurarse de cuánta información quiere el paciente. (“¿Es usted la clase de persona que quiere saber todo?”).


Comience verificando cuánto sabe el paciente o el familiar sobre la situación- esto suele hacer que el resto de la conversación sea mucho más fácil.

Tómese tiempo, no trate de forzar la conversación de acuerdo a su agenda. Haga preguntas abiertas, en especial sobre cuáles son las preocupaciones y no tema emplear las palabras “muerte” y “morir”, siempre con sensibilidad, ya que el lenguaje ambiguo puede crear confusión.

Junto con el personal de enfermería, asegúrese de que la familia tiene toda la información práctica que necesita, por ejemplo si deben respetar las horas de visita, si se pueden quedar por la noche, etc.

Converse con los familiares sobre cómo quieren que se les informe sobre algún cambio en el estado del paciente- por ejemplo, si desean ser llamados en medio de la noche.

También es importante averiguar si el paciente está conforme con la atención que recibe, si le transmiten toda la información que quisiera, si desea mayor privacidad o le satisface la compañía de familiares y personal del hospital.


Reanimación cardiopulmonar

En los pacientes en franco deterioro por una enfermedad incurable e irreversible y que van a morir en cuestión de días o semanas, la reanimación cardiopulmonar carece de sentido.


En estos casos es muy importante adoptar a priori una decisión de no intentar maniobras de reanimación cardiopulmonar en el paciente, a fin de que muera en forma pacífica y digna. La decisión se tomará después de la aceptación del paciente o la de sus familiares si éste está inconsciente y no significa que otros tratamientos sean suspendidos.


El grupo de cuidados paliativos 

Casi todos los hospitales cuentan con un grupo de cuidados paliativos que incluye enfermeras especializadas, médicos, asistentes sociales y religiosos. Su función es aportar una atención básica al paciente terminal, especialmente si hay síntomas difíciles de controlar, estrés psicológico importante, o una situación social compleja. El grupo de cuidados paliativos se guiará más por la necesidaddel paciente que por el diagnóstico.


Un desafío para los médicos

Todo médico tendrá que atender pacientes terminales en algún momento de su profesión. Existe más de una forma de morir bien, pero los requerimientos mínimos son la identificación de la etapa final, la excelente comunicación y la atención a las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente terminal. El cambio de enfoque del tratamiento curativo al paliativo es un desafío para los médicos de cualquier nivel, pero es necesario que el paciente logre una muerte digna y en paz y reducir así su sufrimiento y el de la familia.



Comentario del Editor:

El artículo plantea un problema filosófico, social, humanitario y médico que se presenta cotidianamente en los centros de atención médica, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. La tendencia habitual es evitar la muerte del paciente, porque esa constituye la función que se le ha enseñado al médico. Pero esa función tiene un límite cuando trasciende la calidad de vida del paciente terminal, e incluso cuando va contra sus propios deseos o los de la familia. A nivel individual, al médico le cuesta tomar la decisión de interrumpir tratamientos y estudios que no le aportarán nada al paciente y por ello, los grupos de trabajo, enfermeros/as y profesionales médicos deben estar concientizados sobre esta situación y actuar en equipo, abandonando conceptos dogmáticos y tratando de intensificar la relación con el paciente y sus familiares para decidir que tenga una muerte digna.

Artículos relacionados


Predicción durante la adolescencia de la calcificación en las arterias coronarias


Factores de riesgo: Los niveles aumentados de colesterol LDL y de presión arterial sistólica en la adolescencia pueden inducir efectos permanentes sobre las arterias coronarias que contribuyen con la aparición de aterosclerosis en el futuro.


Dres. Hartiala O, Magnussen CG, Raitakari OT y colaboradores
SIIC
Journal of the American College of Cardiology 60(15):1364-1370, Oct 2012


Introducción


Los estudios de autopsia permiten demostrar la presencia de lesiones ateroscleróticas preclínicas en los adolescentes y adultos jóvenes y su asociación con los factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC). Por ello, se dice que la EC comienza en la edad pediátrica, décadas antes de la aparición de los síntomas clínicos. La presencia de factores de riesgo de EC en la adolescencia permite predecir la posterior aparición de depósitos de calcio en las arterias coronarias (CAC), independientemente de la modificación de estos factores de riesgo en la adultez, como indican algunos estudios.


Los depósitos de CAC constituyen un signo de aterosclerosis y se observan más frecuentemente en las lesiones avanzadas o en las personas mayores. La cantidad de placa calcificada se correlaciona con la cantidad total de placa aterosclerótica y hay una asociación directa entre el CAC y la EC. El estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) demostró que los factores de riesgo en los adultos jóvenes, como dislipidemia, hipertensión arterial, hábito de fumar e hiperglucemia, se asociaron con el incremento en la calcificación de las arterias coronarias dos décadas después, independientemente de los factores de riesgo presentes en ese momento. 


El objetivo de la presente investigación fue analizar el papel de los factores de riesgo en la adolescencia en la predicción de CAC tres décadas después en la adultez. A fin de distinguir los efectos de la exposición a los factores de riesgo en la adolescencia de la exposición en la vida adulta, se estimó el efecto residual de la exposición al riesgo en la adolescencia, cuando se tuvo en cuenta la modificación en los factores de riesgo de EC en la adultez. El efecto residual de la exposición a los factores de riesgo de EC en la adolescencia sobre el riesgo de CAC podría tener consecuencias en los programas de prevención primaria.


Métodos


Se incluyeron en la investigación 589 participantes del estudio prospectivo Cardiovascular Risk in Young Finns Study (CRYFS). El CRYFS es un estudio de seguimiento en curso acerca de los factores de riesgo de aterosclerosis en los niños y adultos jóvenes finlandeses. La primera encuesta transversal se realizó en 1980 a 3 596 participantes entre 3 y 18 años, y la segunda, en 2007, a 2 204 personas. En 2008, se realizó una tomografía computarizada cardíaca para medir el CAC en 589 participantes entre 40 y 46 años. Sesenta y dos participantes recibían medicación antihipertensiva; 19, hipolipemiante; 4, insulina, y 2, hipoglucemiantes orales. 



No se encontraron diferencias significativas en los resultados luego de la exclusión de estos participantes. 



En cuanto a las características clínicas, se calculó el índice de masa corporal (IMC), se midió la presión arterial y se calcularon los paquetes de cigarrillos fumados diariamente por los años de duración del hábito.



Se tomaron muestras de sangre venosa luego de una noche de ayuno para las determinaciones de colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), de triglicéridos, de insulina y proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible séricas. El colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se calculó indirectamente por la fórmula de Friedewald. 



Se realizaron análisis multivariados de regresión logística ajustados por sexo y edad para evaluar cómo los factores de riesgo predicen la presencia o ausencia de CAC. La significación estadística se estableció en un nivel de 0.05 para todos los análisis.


Resultados


La media de la edad de los participantes durante el seguimiento fue de 42.7 ± 2.4 años y el 44.5% fue de sexo masculino. La prevalencia de CAC fue del 19.2%. El 3.4% de los hombres y el 3.7% de las mujeres presentaron puntajes de CAC específicos para edad y sexo por encima del percentil 95 para la población estadounidense.


Las personas con CAC tuvieron más probabilidad de ser hombres, de mayor edad, tener mayor presión arterial sistólica (PAS), mayores niveles de colesterol total y de fracciones del colesterol diferentes de HDLc en la adolescencia y la vida adulta; un mayor índice colesterol total/HDLc y niveles de LDLc en la adolescencia y mayor presión arterial diastólica en la adultez que aquellas sin CAC. Los participantes con CAC habían fumado más paquetes de cigarrillos por año en comparación con aquellos sin CAC. 


En los modelos de regresión logística ajustados por edad y sexo, los odds ratio (OR) significativos para las CAC en los adultos fueron de 1.37 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.11 a 1.69; p = 0.003) para el incremento en una desviación estándar (DE) en los niveles de LDLc en la adolescencia y de 1.31 (IC: 1.04 a 1.63; p = 0.02) para el incremento en una DE en la presión arterial sistólica en la adolescencia.


En un análisis multivariado ajustado por sexo, edad y modificaciones en los niveles de LDLc y la PAS entre la adolescencia y la adultez, tanto los valores de LDLc como los de PAS, determinados en la adolescencia, permanecieron como predictores independientes de CAC en la vida adulta. Los cambios en los factores de riesgo entre la adolescencia y la adultez no fueron predictores significativos de CAC en la vida adulta. Los efectos de los valores de LDLc y PAS permanecieron estadísticamente significativos luego del ajuste por los niveles en la adolescencia y la adultez del IMC, la insulina, la PCR y los paquetes de cigarrillos fumados por año (p = 0.04 para LDLc y p = 0.01 para la PAS).


Posteriormente, se analizaron los efectos combinados de los niveles elevados (valores en el percentil 75 o superiores a éste, específicos por edad y sexo) del LDLc y la PAS sobre la prevalencia de CAC en la vida adulta. En un modelo multivariado de regresión logística, ajustado por la edad y el sexo, el número de factores de riesgo en la adolescencia se asoció significativamente con CAC. El OR fue de 3.5 (IC: 1.7 a 7.2; p = 0.002) entre los grupos con ningún factor de riesgo en comparación con ambos factores de riesgo, mientras que el efecto de los factores de riesgo en la adultez no fue significativo, con un OR de 1.1 (IC: 0.5 a 2.5; p = 0.27).



En el análisis bivariado, el puntaje de CAC en la vida adulta se correlacionó significativamente con el puntaje de riesgo de Framingham calculado con los factores de riesgo en los adultos (r de Spearman = 0.22; p < 0.0001) y con el puntaje Pathobiological Determinants for Atherosclerosis in Youth calculado con los factores de riesgo en la adolescencia (r = 0.15; p = 0.0002). En un modelo multivariado de regresión logística, ambos puntajes fueron predictores significativos de CAC en los adultos (puntaje de Framingham, p < 0.0001; puntaje en Pathobiological Determinants for Atherosclerosis in Youth, p < 0.05).



En general, los niveles de LDLc en los adolescentes se correlacionaron más con los puntajes regionales de CAC (los puntajes promedio de CAC más altos se encontraron en la arteria descendente anterior izquierda y la coronaria derecha) que los de LDLc en los adultos. Tanto los valores de PAS en la adolescencia como en la adultez se correlacionaron con los puntajes totales de CAC, pero no se encontró una relación significativa para los puntajes regionales.


Discusión


Los resultados del presente estudio demostraron que los niveles aumentados de LDLc y de PAS en la adolescencia fueron predictores de CAC en la adultez, casi tres décadas después. Estas asociaciones permanecieron significativas luego del ajuste por los cambios longitudinales en estos factores de riesgo. Estos datos indicaron que la exposición a los niveles aumentados de LDLc y de PAS en la adolescencia contribuye con la aparición de CAC en la vida adulta y que estos efectos son independientes de los valores de LDLc y de PAS en los adultos.


Esto concuerda con hallazgos publicados previamente con la utilización del engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida como marcador indirecto de aterosclerosis. Los datos longitudinales disponibles hasta el momento indican que el mantenimiento de bajos niveles de PAS durante la vida es importante en la prevención de la aterosclerosis coronaria a futuro.


En esta investigación se encontró una asociación significativa entre los efectos combinados de LDLc y PAS en la adolescencia y la presencia de CAC en el futuro. Este hallazgo concuerda con observaciones previas que indicaron que la presencia de múltiples factores de riesgo puede llevar a la aceleración de la aterosclerosis en las personas jóvenes. La prevalencia de CAC en este ensayo fue del 19.2%.


En estudios previos con personas de edad similar, se informó una prevalencia de CAC entre el 13.3% y el 20.6%. La mayoría de las CAC se encontraron en la arteria descendente anterior izquierda, lo cual concuerda con datos previos. Las personas expuestas a niveles aumentados de LDLc y de PAS en la adolescencia tuvieron un riesgo incrementado en 2 veces de CAC que los no expuestos y esta asociación se encontró independientemente de los valores encontrados en la vida adulta. 


Estas observaciones indican que la exposición temprana a estos factores de riesgo cumple un papel independiente e importante en la aparición de CAC en la adultez, con fases de vulnerabilidad hipotética para la aterosclerosis durante el desarrollo. El papel de los niveles aumentados de LDLc y de PAS en la patogénesis de la EC está bien establecido. El incremento de la PAS acelera la aterosclerosis, la síntesis de colágeno y la hiperplasia del músculo liso arterial y la hipertrofia miocárdica.


La tasa de movimiento de las partículas de LDLc del plasma a la pared arterial depende de las concentraciones plasmáticas de LDLc. La disminución de los valores de LDLc con la terapia con estatinas se asoció con la reducción de los eventos coronarios. Los resultados obtenidos en esta investigación avalaron la prevención y el tratamiento de los niveles aumentados de LDLc y de presión arterial en los adolescentes.

Conclusión

Los niveles aumentados de LDLc y de PAS en la adolescencia pueden inducir efectos permanentes sobre las arterias coronarias, que contribuyen con la aparición de aterosclerosis en el futuro. Estos datos aportan pruebas acerca de que los factores de riesgo en la adolescencia cumplen un papel importante en la patogénesis de la EC.

Actualización del diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil


Actualización: El presente artículo realiza una revisión de los nuevos métodos diagnósticos, haciendo hincapié en la necesidad de desarrollar nuevos y más rápidos ensayos, para instaurar tratamientos más precoces.

Autor(es): Dres.Shou-Chien Chen, Kwo-Liang Chen, Kou-Huang Chen, Shun-Tien Chien, Kow-Tong Chen
EnlaceWorld J Pediatr 2013; 9 (1): 9-16

Resumen



  • La tuberculosis infantil (TB) representa una proporción significativa de la carga de morbilidad de la tuberculosis mundial. Sin embargo, los esfuerzos actuales y anteriores para desarrollar mejores intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas se han centrado en la tuberculosis en adultos, y la tuberculosis infantil ha sido relativamente descuidado. 
  • El propósito de esta revisión es proporcionar una actualización de las recomendaciones de diagnóstico y terapéuticos para la tuberculosis infantil con énfasis en la enfermedad intratorácica.
  • Esta revisión resume los criterios clínicos, radiológicos, bacteriológicos, e inmunológicas para el diagnóstico de la infección y la enfermedad tuberculosa en niños. Además, se resumen las directrices actualizadas para el tratamiento de la tuberculosis en los niños. 
  • El desarrollo de mejores métodos de diagnóstico y tratamiento para la tuberculosis infantil sigue siendo un reto importante. A medida que las estrategias para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil continúan mejorando y la base de conocimientos aumenta, la aplicación de estas estrategias será crucial.                                                                                                                                                                


  •  

Introducción

La tuberculosis infantil (TB) representa aproximadamente el 15-40% de todos los casos de TB. Se sostienen altas tasas de transmisión de TB en áreas endémicas debido a la alta densidad de casos y al retraso prolongado en el diagnóstico. Debido a que la TB infantil refleja la transmisión en curso, los niños se ven más afectados en las zonas donde la epidemia en los adultos está mal controlada. Además, la TB infantil permanece relegada por varias razones, incluyendo la dificultad del diagnóstico de la TB pulmonar, la falta de estudios científicos sobre TB infantil, los resultados en gran parte desconocidos de los niños con TB y la creencia de que la TB infantil no es un factor importante en el control de la TB. En los últimos años, hubo varios avances importantes en el diagnóstico y el tratamiento de la infección y la enfermedad tuberculosa en la infancia. Este artículo ofrece un breve panorama de las controversias actuales y los avances recientes en el cuidado de los niños con TB con énfasis en la enfermedad intratorácica.

Recolección de datos

Inicialmente se recogieron todos los artículos publicados entre enero de 2002 y junio de 2012, que describieron a los niños afectados por TB. Estos artículos se obtuvieron mediante búsquedas en MEDLINE utilizando las palabras clave "tuberculosis infantil" y “diagnóstico de tuberculosis o manejo de la tuberculosis". Se excluyeron de esta revisión los artículos que no fueron publicados en inglés, los que no tenían resumen (se asumió que no eran originales), y los artículos de opinión. Después de seleccionar los artículos, se extrajo la información pertinente y se clasificó de acuerdo al diagnóstico de TB, manejo de TB, país del primer autor, año de la publicación y diseño del estudio.


La búsqueda de la literatura se realizó en mayo y junio de 2012. Utilizando los términos de búsqueda descritos previamente, se recuperaron 163 artículos de MEDLINE. Por último, se consideraron como relevantes 109 artículos. Los primeros autores de estos artículos eran sobre todo de India, Sudáfrica, Reino Unido, Estados Unidos, Alemania y Australia. Alrededor del 35% de los artículos, que pertenecían a la categoría originales, eran de India. Después de analizar los resúmenes de los artículos, los autores encontraron que el 85% de los estudios eran retrospectivos, el 10% eran prospectivos, y 5% tenían otros diseños.

Diagnóstico de infección tuberculosa

Prueba cutánea de tuberculina
Se utilizó la prueba cutánea de tuberculina (PCT) positiva como marcador de infección de M. tuberculosis, lo que ocurre dentro de las 3 a 6 semanas de la infección, pero ocasionalmente hasta 3 meses después de la infección y se mantiene positiva para toda la vida, incluso después del tratamiento. La prueba se lee 48-72 horas después de la inyección. La prueba de Mantoux es la prueba de la tuberculina estándar recomendada, que implica una inyección intradérmica de 2 unidades de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD UT). 


La reacción evocada depende de la cantidad de antígeno administrada; sin embargo, no existe una relación lineal entre la reacción y el aumento de la fuerza de la dosis de antígeno. Una vacuna de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) al nacer puede influir en la PPD hasta los 3 años de edad, pero no interfiere con la reacción de la PPD por encima de los 3 años. Cuando el paciente regresa para la lectura de la PCT luego de las 72 horas, pero antes del séptimo día posterior a la inyección, una prueba positiva aún es válida. Puede necesitarse una repetición de la prueba si no hay induración y la pápula aparece después del plazo estipulado para la lectura. La repetición de la prueba de tuberculina, cuando sea necesaria, debería realizarse preferiblemente en el brazo opuesto. En la Reino Unido, una PCT se considera positiva cuando la induración es de 5 mm o más de diámetro en pacientes sin vacunación previa con BCG. En contraste, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que una PCT es positiva cuando la induración es mayor de 10 mm de diámetro en pacientes sin vacunación previa con BCG y más de 15 mm de diámetro en pacientes con vacunación previa con BCG. Las directrices de Taiwán utilizan una categorización del riesgo basada en datos epidemiológicos y factores clínicos.


Las pruebas cutáneas de tuberculina son propensas a dar resultados falsos negativos y falsos positivos. El 10-15% de los niños por otro lado inmunocompetentes con TB documentada por cultivo, no presentan inicialmente reacción a la PCT. Los factores del huésped, como la menor edad, la malnutrición, la inmunosupresión, las infecciones virales, la infección por TB reciente y la enfermedad diseminada por TB, pueden disminuir aún más la reactividad de la PCT. La mayoría de los consensos relativos a la interpretación de las PCT concuerdan en que la desnutrición puede causar un resultado falso negativo; sin embargo, algunos estudios concluyen que sólo algunas comorbilidades puede modificar la PCT, sin un estado nutricional específico. Además, los resultados falsos positivos de la PCT pueden ocurrir después de la vacunación con BCG y la exposición a las micobacterias no tuberculosas del medio ambiente. En muchos niños y adultos que recibieron la BCG, la reacción de la piel puede ser impulsada por la estimulación antigénica durante la prueba seriada con la PCT.

Análisis de liberación de interferón-gamma
Debido a las limitaciones de la PCT, se desarrollaron nuevas pruebas de diagnóstico. El análisis de liberación de interferón-gamma (ALIG) es una prueba sanguínea y está disponible recientemente. Estos ensayos a base de células T se basan en la estimulación de las células sanguíneas del huésped por parte de los antígenos específicos del M. tuberculosis, y se utilizan para medir la producción de interferón-γ. Se compararon dos análisis comerciales disponibles, T-Spot TB (Oxford Immunotec, Inc., Abingdon, Reino Unido) y la prueba QuantiFERON-TB Gold (Cellestis, Ltd., Carnegie, Victoria, Australia), con la PCT para la detección de enfermedad activa e infección tuberculosa latente.  En general, los resultados indican que el ALIG tiene un valor predictivo modesto, similar al de la PCT. En los entornos con una incidencia baja de TB, los ALIG demostraron una mayor especificidad (100% y 98% para el QuantiFERON-TB y para el T-Spot TB, respectivamente) que la PCT (58%) en niños con TB. Un estudio de niños con TB enfermedad indica sensibilidades más bajas del T-spot TB (58%) y QuantiFERON TB (80%) en comparación con la PCT (83%). Un estudio indicó una mayor sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% para la PCT en un punto de corte de >5 mm en niños sin BCG. En niños vacunados con BCG, el punto de corte de la PCT >10 mm tuvo una pobre especificidad (86%), y el punto de corte de >15 mm dio como resultado una reducción de la sensibilidad del 60%. Otro problema significativo con el ALIG es el riesgo de pruebas indeterminadas, sobre todo en los niños más pequeños y las personas inmunodeprimidas. Las tasas de pruebas indeterminadas son mayores para el QuantiFERON-TB GOLD que para la inmunoabsorción ligada a enzimas en individuos inmunodeprimidos. 

Las pruebas de células T son más específicas que la PCT, pero actualmente, estas pruebas no pueden distinguir entre enfermedad activa e infección tuberculosa latente. Por lo tanto, la interpretación de los resultados de la prueba depende del contexto clínico. Pocos estudios  presentaron datos de pruebas de células T, pero ninguno de estos estudios evaluó el desempeño relacionado con la edad. Por lo tanto, el rendimiento de los ensayos de células T en niños muy pequeños y en individuos inmunocomprometidos, como los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no está bien definido. Los costos y las exigencias técnicas de los ALIGs probablemente limitarán el uso extendido de estas pruebas en lugares de escasos recursos donde hay mayor demanda de mejores pruebas.

Otro acercamiento basado en la respuesta inmune es la aplicación transdérmica de antígeno MPB-64 de M. tuberculosis. En estudios piloto, el parche cutáneo de MPB-64 puede distinguir con éxito entre la tuberculosis activa y la infección tuberculosa latente (ITBL) (sensibilidad del 88-98% y especificidad del 100%). 

La búsqueda de nuevos biomarcadores en sangre o en orina que distingan en forma fiable entre tuberculosis activa y latente en niños con o sin coinfecciones sigue siendo un objetivo importante. Las cohortes bien definidas de pacientes pediátricos con tuberculosis en escenarios endémicos y no endémicos serán esenciales para la pesquisa inicial y la futura validación de tales marcadores potenciales.

Diagnóstico de enfermedad

Características clínicas
La diversidad de la presentación clínica y la naturaleza inespecífica de los síntomas de la TB complica el diagnóstico. Puede observarse fiebre de bajo grado o intermitente pero no con frecuencia. Una tos de inicio reciente que dura más de 2 semanas debe hacer sospechar tuberculosis. No se recomiendan ensayos terapéuticos con medicamentos antituberculosos; se deben hacer esfuerzos para confirmar el diagnóstico. Los signos clínicos son a menudo sutiles, y no se validó adecuadamente ninguna puntuación diagnóstica.

Radiografía de tórax 
Una radiografía de tórax localiza el sitio de la patología; sin embargo, esta prueba no confirma la etiología de la enfermedad. La radiografía de tórax de un niño con bronquiectasias o con una enfermedad pulmonar intersticial puede presentar imágenes que no resuelven con síntomas persistentes. La ecografía de tórax es útil para evaluar la acumulación de líquido pleural, pero la radiografía de tórax en decúbito lateral puede revelar información similar. La tomografía computarizada (TC) es útil en la identificación de los signos de enfermedad pulmonar precoz, tales como cavitación y linfadenopatía hiliar intratorácica. No hay evidencia de que estas adenopatías indiquen enfermedad activa o que esos niños requieran diferentes tratamientos. Por consiguiente, hasta que se demuestre lo contrario, la TC pulmonar y los cambios en la quimioprofilaxis no se justifican en niños con infección por tuberculosis. Además, podría identificarse por TC la enfermedad del sistema nervioso central, como la meningitis o un tuberculoma. Una TC de alta resolución ofrece una excelente visualización anatómica. Sin embargo, debido al alto costo de la TC y el alto nivel de radiación a la que está expuesto el paciente, en comparación con otras formas de imágenes, la TC debe reservarse para casos complicados. La TC y la resonancia magnética (RM) son particularmente útiles en la visualización del efecto intracraneal de la enfermedad; sin embargo, la RM es más sensible en la detección de lesiones del tronco cerebral y defectos tempranos de perfusión en pacientes con meningitis tuberculosa, y la RM permite una evaluación superior de la columna vertebral y de los tejidos blandos.

Diagnóstico/confirmación bacteriológica
Una confirmación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en cualquier tipo de tejido o fluido corporal es el estándar de oro para el diagnóstico de tuberculosis. Dicha prueba es a menudo insuficiente en casos de tuberculosis infantil, debido a la dificultad en la recolección del esputo y a la enfermedad paucibacilar primaria en los niños. Sin embargo, el rendimiento de una prueba de BAAR positiva en casos avanzados puede ser tan alto como en los adultos. La positividad bacteriológica informada es tan alta como del 33%, incluso en los estadíos tempranos de enfermedad primaria, tales como la adenopatía hiliar. Por lo tanto, se deben hacer esfuerzos para confirmar el diagnóstico con pruebas bacteriológicas en todos los casos de sospecha de tuberculosis. Puede llevarse a cabo el examen de los aspirados gástricos inducidos o espontáneos de esputo (AGs), lavados bronquiales, y cualquier otro fluido corporal pertinente. Además, se puede realizar el lavado broncoalveolar (BAL) cuando esté disponible. A la fecha, la sensibilidad y especificidad del examen de AG y BAL son similares; sin embargo, el examen de AG es más fácil de realizar. Un aspirado gástrico recogido temprano por la mañana es la muestra ideal para la mayoría de los niños  pequeños con sospecha de TB. El aspirado es preferible para detectar BAAR y aislar M. tuberculosis. Los médicos deben recoger al menos tres muestras, independientemente del método que se ha seleccionado.

La coloración de Ziehl-Neelsen y de fluorocromos, tales como auramina y rodamina, son las herramientas de diagnóstico estándar y rápido de la tuberculosis. Una coloración de Ziehl-Neelsen puede revelar BAAR sólo si la muestra contiene más de 10000 bacilos por ml. Los recientes avances en la tecnología de luz LED ampliaron la aplicación de la microscopía fluorescente. 

El cultivo de micobacterias de muestras respiratorias es un método útil para el diagnóstico en niños con sospecha de TB pulmonar. Se pueden utilizar los diferentes métodos de cultivo, tales como Löwenstein-Jensen (LJ) (medio sólido), métodos radiométricos (medio líquido BATEC 12B), y métodos no radiométricos (BATEC MGIT 960) para confirmar un diagnóstico en el estado paucibacilar. Los métodos más nuevos ofrecen resultados más rápidos y se pueden utilizar cuando están disponibles.

Los nuevos métodos de cultivo, tales como el medio TK (Salubris, Woburn, MA, EE.UU.), usan múltiple tintes indicadores, que permiten la detección precoz del crecimiento de las micobacterias. Los sistemas colorimétricos reducen los tiempos de respuesta, pero no se reportaron la precisión y robustez de estos métodos en las condiciones de campo. El análisis de susceptibilidad de la droga utiliza un microscopio de luz invertida para detectar rápidamente el crecimiento de micobacterias en un medio de cultivo líquido. Este análisis demostró un excelente rendimiento en condiciones de campo.

Los análisis basados en bacteriófagos utilizan virus bacteriófagos para infectar y detectar la presencia de M. tuberculosis viables aislados en muestras clínicas y cultivos. Se desarrollaron los siguientes dos enfoques principales: (1) el uso de la amplificación de fagos para detectar la presencia de micobacterias y (2) la detección de la luz producida por los fagos informadores de luciferasa luego de la infección por M. tuberculosis vivo. 

Cuando los ensayos detectan M. tuberculosis en muestras libres de drogas, pero no detectan M. tuberculosis en muestras que contienen drogas, las cepas se clasifican como susceptibles a las drogas. Las pruebas con fagos tienen un tiempo de respuesta de 2-3 días, y estos ensayos requieren una infraestructura de laboratorio similar a la requerida para cultivos estándar. No hay información sobre la utilidad de estas pruebas en el diagnóstico de la TB en la infancia.

El uso de un sensor a gas en una matriz electrónica de olor (E-nose) para detectar diferentes especies de Mycobacterium en los cultivos y muestras de esputo es otro enfoque innovador que se encuentra actualmente en desarrollo. La matriz utiliza 14 sensores para perfilar un olor mediante la evaluación del cambio en las propiedades eléctricas de cada sensor cuando la matriz se expone a una mezcla de olores específicos. En un estudio reciente que analizó las muestras de esputo de adultos con tuberculosis y sin tuberculosis, E-nose tuvo una sensibilidad del 68% y una especificidad del 69%. Se requiere investigación adicional para mejorar la sensibilidad y especificidad de esta prueba y determinar la utilidad potencial de esta prueba en el diagnóstico de la TB infantil.

Diagnóstico molecular
Los métodos de diagnóstico de M. tuberculosis han mejorado recientemente, y las técnicas basadas en la amplificación de ácido nucleico (TAAN) permiten una detección rápida y sensible en escenarios clínicos. En la actualidad, varios ensayos están disponibles comercialmente para la detección de la M. tuberculosis. Las TAAN que utilizan reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no puede diferenciar entre bacilos vivos y muertos, por lo tanto, estas pruebas siguen produciendo resultados positivos incluso después de un tratamiento exitoso. Las PCR son positivas en el 95-100% de casos con cultivo positivo pero sólo en el 50-60% de los casos con cultivo negativo. 


La PCR en tiempo real se encuentra cada vez más disponible para su uso clínico, y esta prueba tiene la ventaja de reducir la contaminación cruzada y la capacidad de identificar la resistencia a la rifampicina. El gen rpoB del M. tuberculosis representa más del 95% de la resistencia a rifampicina. Debido a que la resistencia a la rifampicina suele ir acompañada por resistencia a la isoniacida, este ensayo se utiliza como un marcador para TB resistente a  múltiples medicamentos.

Los ensayos de sonda lineales (ESL) son TAAN que detectan simultáneamente la infección por M. tuberculosis y amplifican regiones de resistencia a los medicamentos. Estos ensayos utilizan una tecnología en la que se aplica ADN amplificado a tiras que contienen sondas específicas para M. tuberculosis, resistente a la isoniacida y rifampicina. La OMS tiene ESLs para cultivos y muestras con baciloscopia positiva como parte de un compromiso más amplio de implementar nuevas tecnologías en los países con una alta carga de TB.

Además, las TAANs se utilizaron para la rápida detección de resistencia a rifampicina directamente de especímenes del esputo. El Xpert micobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina es una prueba diagnóstica automatizada, rápida y simple de usar. Esta prueba identificó correctamente el 98% de las bacterias que eran resistentes a la rifampicina en un estudio a gran escala en adultos.

Tratamiento de la tuberculosis

Los principios del tratamiento de la tuberculosis para adultos y niños son los mismos. Los tratamientos combinados que se utilizan para tratar la enfermedad activa tienen como objetivo eliminar la replicación activa y latente de las micobacterias. Los regímenes consisten en una combinación de fármacos con mínima toxicidad que tienen diferentes acciones, y que impiden la aparición de organismos resistentes a los fármacos. 

El tratamiento de la TB consiste en dos fases: una fase intensiva con una combinación de fármacos bactericidas para matar los bacilos de rápido crecimiento y una fase de continuación con menos medicamentos para erradicar los bacilos persistentes de crecimiento lento. El uso concomitante de esteroides en el tratamiento de la meningitis por TB redujo la tasa de mortalidad y la discapacidad severa.

Los comprimidos de dosis fijas combinadas aumentaron la adhesión a los regímenes de tratamiento; sin embargo, las marcadas diferencias en la absorción, distribución y excreción de los agentes farmacológicos en niños de diferentes edades pueden requerir ajustes de la dosis. La tabla 1 enumera los regímenes recomendados por la OMS según categoría de enfermedad. Se realizaron estudios farmacocinéticos en niños que indicaron que la edad es un factor determinante de los niveles séricos de todos los medicamentos antituberculosos de primera línea, y que los lactantes y niños pequeños tienen menores niveles séricos pico que los niños mayores o adultos.

Tuberculosis farmacorresistente

La pobre adherencia al tratamiento anti-TB es el principal factor que contribuye al fracaso del programa de control de TB y que lleva al desarrollo del aumento de la resistencia. El diagnóstico de los casos que se presentan con síntomas, junto con el tratamiento eficaz para asegurar que la mayoría se curen, ha contribuido a los países en desarrollo y desarrollados. Después de la institución de los Programas Nacionales de Tratamiento Directamente Observado, el riesgo anual de infección se redujo en Chile, Cuba y Uruguay. Las tasas de resistencia a los fármacos para cualquier medicamento contra la TB varían de 20% a 80% en diferente regiones geográficas. Debería sospecharse resistencia cuando un caso índice tiene resistencia conocida a la tuberculosis, cuando el niño muestra una mejoría inicial con el tratamiento anti-tuberculoso y luego se deteriora, o cuando no hay respuesta al tratamiento inicial. A veces el deterioro de la condición del niño después del primer tratamiento de la tuberculosis también podría ser debido al efecto paradójico de la terapia de la TB, no siempre debido a farmacorresistencia. La resistencia adquirida está bien descrita en adultos coinfectados por el VIH y que fueron tratados previamente para TB, que posiblemente resulta de la mala absorción de los medicamentos antituberculosos. Además, se informó la presencia de resistencia adquirida en la población pediátrica también, y los niños con co-infección VIH/TB deben ser estrechamente monitorizados.

La epidemiología global de la resistencia a las drogas empeoró en los últimos 40 años, especialmente con la emergencia y el reconocimiento cada vez mayor de fármacos con resistencia múltiple (FRM) a la tuberculosis y tuberculosis extensivamente resistente a los medicamentos (FER). La carga de enfermedad de tuberculosis resistente a los medicamentos se puede reducir mediante el tratamiento de los contactos con alto riesgo de infección tuberculosa y de progresión de la infección a la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad TB FRM es caro y está asociado con un pronóstico pobre y alto riesgo de efectos tóxicos. Los principios para el manejo de la TB resistente a los medicamentos en los niños se encuentran resumidos en múltiples sitios. Se reportaron resultados excelentes. Las guías actuales recomiendan utilizar al menos cuatro fármacos en pacientes sin tratamiento previo, incluyendo un agente inyectable y una fluoroquinolona, durante una fase inicial de al menos 6 meses. La fase inicial debe seguirse por el uso de al menos tres de los fármacos más activos y mejor tolerados durante la fase de continuación de 12 a 18 meses. Los regímenes estandarizados se elaboraron para lugares donde las pruebas de sensibilidad a las drogas no están disponibles. Están disponibles seis clases de medicamentos de segunda línea; sin embargo, la investigación con respecto al uso de estos fármacos en niños es limitada, y son necesarios ensayos multicéntricos pediátricos. Las tasas de cepas resistentes a múltiples fármacos (resistentes a isoniacida y rifampicina), incluyendo cepas FER (también resistentes a las fluoroquinolonas y al menos a un agente inyectable de segunda línea, tal como amikacina, kanamicina, y/o capreomicina), están aumentando en todo el mundo.

Infección tuberculosa latente

La duración del tratamiento de la ITBL varía según la región. En los Estados Unidos, se recomienda un régimen de 9 meses de isoniacida para el tratamiento de la ITBL susceptible a drogas en niños de acuerdo con las directrices de la Academia Americana de Tórax y el CDC. Por el contrario, la OMS y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica aconsejan un régimen de 6 meses de isoniacida para los niños. En las guías de Estados Unidos, el régimen de 6 meses es una alternativa aceptable sólo para los adultos no infectados por VIH. Seis meses de terapia proporcionan un grado sustancial de protección, pero los datos sugieren que regímenes más largos son superiores. En un estudio se observó que un régimen de 3 meses de terapia preventiva con isoniacida y rifampicina fue similar en eficacia a un régimen de 9 meses de isoniacida sola para el tratamiento de la ITBL en niños.

Conclusión

Los avances en el desarrollo de herramientas de diagnóstico de TB en la última década produjeron métodos prometedores para superar las principales barreras en la atención de la tuberculosis y en su control. En el futuro, las nuevas herramientas deben ser evaluadas rápidamente y desplegadas si se encuentra que son eficaces. El uso de herramientas de diagnóstico sin un tratamiento adecuado constituye una situación insostenible. Por lo tanto, a medida que se capitalizan los avances tecnológicos, debería aumentar el compromiso con el tratamiento. Es necesario el cierre de las brechas entre el conocimiento en diagnóstico, en medicamentos y en la prestación de la atención al paciente mientras se espera la próxima ola de nuevas tecnologías.

Tabla 1. Recomendaciones de regímenes de tratamiento de la tuberculosis en niños de la Organización Mundial de la Salud

 

H: isoniacida; R: rifampicina; Z; pirazinamida; E: etambutol; TB: tuberculosis; VIH; virus de la inmunodeficiencia humana;2HRZ 4HR: fase intensiva de dos meses de isoniacida, rifampicina y pirazinamida diariamente, seguido de una fase de continuación de 4 meses de isoniacida y rifampicina diariamente.

Comentario: La tuberculosis infantil continúa siendo un problema relevante de Salud Pública a nivel nacional. El presente artículo realiza una revisión de los nuevos métodos diagnósticos, haciendo hincapié en la necesidad de desarrollar nuevos y más rápidos ensayos, para instaurar tratamientos más precoces.  Cabe destacar la relevancia de la sospecha clínica de enfermedad tuberculosa, y la necesidad de dirigir todos los esfuerzos para la confirmación bacteriológica de la misma, lo que permitirá el tratamiento más adecuado según sensibilidad antibiótica y el seguimiento a largo plazo.

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

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