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lunes, 28 de enero de 2013

Estudios recientes de la American Heart Association

Advierten acerca de la utilización insuficiente de fármacos en la prevención primaria y secundaria del IAM : La mayoría de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST se produce en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica.

Dres. Miedema M, Cohn J, Henry T y colaboradores
SIIC
American Heart Journal 164(2):259-267, Jul 2012







Introducción


La ruptura de placas de ateroma con trombosis coronaria aguda sucedida de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST) constituye una de las manifestaciones más graves de la enfermedad coronaria (EC). Los costos actuales de tratamiento de la enfermedad cardiovascular se estiman en 275.000 millones de dólares en los EE.UU.; una proporción relevante de esos costos se atribuye a la EC, incluidos los casos de IAMEST. Entre las intervenciones farmacológicas asociadas con una reducción de estos eventos se destacan la aspirina, las estatinas y los inhibidores del sistema renina-angiotensina. 



Se reconoce que la indicación de estrategias de prevención primaria y secundaria resulta necesaria para reducir la incidencia de IAM. Las normativas vigentes para la prevención secundaria incluyen el tratamiento farmacológico intensificado para todos los pacientes con EC. Sin embargo, las recomendaciones para la prevención primaria óptima en individuos sin cardiopatía isquémica conocida son motivo de debate. Estas normativas se han centrado con prioridad en la terapia de los factores de riesgo y en las personas de alto riesgo. No obstante, esta estrategia suele excluir los pacientes más jóvenes y las mujeres, dado que las escalas de riesgo de uso habitual, como el puntaje de Framingham, se encuentran ponderados de modo acentuado por la edad y el sexo. 



En este ensayo, los autores se propusieron analizar los parámetros demográficos y el uso de fármacos antes de la internación en sujetos con IAMEST, con la meta de definir si este evento se produjo pese a las estrategias preventivas o en ausencia de estas medidas.


Pacientes y métodos


El programa Level 1 M1 del Minneapolis Heart Institute es un sistema regional de derivación en el cual se implementa un protocolo estandarizado para optimizar el tiempo de tratamiento y el pronóstico clínico de los pacientes con IAMEST en instituciones con capacidad para realizar una angioplastia o sin ella. Se incluyeron en este registro prospectivo los pacientes con electrocardiograma compatible con IAMEST o con nuevo bloqueo completo de rama izquierda, en el contexto de dolor torácico de menos de 24 horas de evolución. No se definieron criterios de exclusión, por lo cual en la base de datos se incluyeron participantes de todos los grupos etarios, así como aquellos con paro cardíaco fuera del hospital y shock cardiogénico. 



Se obtuvieron datos acerca de la historia clínica y el examen físico de cada paciente, en el contexto de registros digitales unificados. Para el análisis principal, el uso de fármacos cardiovasculares se estratificó en función del antecedente de EC. La utilización de aspirina y estatinas antes de la internación se analizó para todos los enfermos, mientras que se incorporó la evaluación del uso de beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en los individuos con antecedentes de EC. Para el análisis secundario se estratificó a los individuos que recibían prevención primaria o secundaria en función de la edad y el sexo. En los pacientes con EC previa se efectuaron modelos adicionales de análisis en relación con la cantidad de factores presentes de riesgo, mientras que los participantes con diabetes se evaluaron como un subgrupo especial. 



Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas, entre las que se incluyeron modelos de regresión logística para definir la repercusión de variables relevantes. Se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.


Resultados


En el análisis final se incluyeron 1.707 pacientes que se integraron al programa entre mayo de 2007 y julio de 2011. La cohorte estuvo conformada por 1.180 sujetos (69.1%) sin antecedentes de EC y 527 individuos con antecedentes de esta afección antes de la aparición del IAMEST. Los participantes con EC tenían mayor edad y una proporción más elevada de factores de riesgo vascular. Sin embargo, en los sujetos sin antecedentes reconocidos de EC, se verificaron tasas elevadas de factores de riesgo, como hipertensión arterial (52.1%), dislipidemia (43.6%), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (41.4%) y tabaquismo al momento del estudio o en el pasado (58.5%). 



En el subgrupo de 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de EC, se consideró que el 40.8% (n = 482) correspondió a presentaciones tempranas de esta afección. Al comparar los individuos con cardiopatía isquémica temprana (varones menores de 55 años, mujeres menores de 65 años) con el resto de los participantes, se advirtió en los pacientes con EC temprana una mayor proporción de mujeres, así como una probabilidad más elevada de un índice de masa corporal más alto, tabaquismo y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. En cambio, en las mujeres sin antecedentes conocidos de EC previa al IAMEST se verificó una mayor probabilidad de hipertensión arterial y pertenencia a un grupo etario mayor, aunque se observó una menor prevalencia de tabaquismo. 



En el análisis de la prevención primaria, los autores confirmaron que sólo el 24.1% de los pacientes recibía aspirina antes del evento. Asimismo, solamente el 16.1% utilizaba estatinas. En los análisis secundarios se advirtió que los pacientes con eventos tempranos tendían a utilizar estas estrategias preventivas de manera menos frecuente que los enfermos con eventos más tardíos. Tras el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se demostró que los participantes con eventos tempranos se caracterizaron por una probabilidad significativamente inferior de utilizar aspirina, estatinas o la asociación de ambas. No se reconocieron diferencias significativas entre los varones y las mujeres en términos de la utilización de fármacos preventivos. En la estratificación en función de la cantidad de factores de riesgo coronario, se reconoció que, entre los 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica, la presencia de diabetes o de no menos de 3 factores de riesgo se asoció con mayor probabilidad de utilización de fármacos preventivos. De todos modos, las tasas de uso de fármacos fueron bajas. 



En el análisis de la prevención secundaria, los porcentajes de utilización de aspirina, estatinas, IECA y beta bloqueantes se estimaron en 70.2%, 61.9%, 41.2% y 62%, respectivamente, mientras que la tasa de utilización de los cuatro fármacos alcanzó sólo el 22.2% de los enfermos. No se advirtieron diferencias en el uso de fármacos entre los pacientes con cardiopatía isquémica de aparición temprana y el resto de los enfermos. Tras realizar el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se reconoció que el uso de aspirina y de beta bloqueantes fue significativamente menos frecuente entre las mujeres en comparación con los varones, sin diferencias en relación con la utilización de estatinas, IECA o ARA II.


Discusión


En la última década se ha comprobado una reducción de la incidencia de IAM, a expensas de la menor cantidad de casos de IAMEST. Esta disminución se ha atribuido al control de los factores de riesgo cardiovascular, si bien se postula que esta tendencia podría detenerse en virtud de las crecientes tasas de obesidad y síndrome metabólico. Se advierte que casi el 70% de los eventos de IAMEST se produce en individuos sin antecedentes conocidos de EC, en quienes el uso de fármacos para la prevención primaria es infrecuente, en particular en sujetos jóvenes. 



Se agrega que, en el presente análisis, se incluyeron participantes con riesgo cardiovascular bajo a moderado, de acuerdo con los métodos habituales de pesquisa, quienes de todos modos se caracterizaron por la presencia de factores de riesgo. Se señala que, entre los individuos sin EC conocida antes del IAMEST, la prevalencia de tabaquismo al momento del estudio o previo, hipertensión arterial, dislipidemia y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica fue del 60%, más del 50%, 45% y más del 40%, en ese orden. Por otra parte, los enfermos con EC temprana tuvieron una probabilidad mucho menor de recibir profilaxis farmacológica sobre la base de las normativas vigentes en los EE.UU., en coincidencia con lo informado en otros ensayos. Estos resultados se consideraron motivo de alarma, dado que, en este modelo de análisis, más del 40% de los eventos de IAMEST se produjo en sujetos sin cardiopatía isquémica conocida.



En otro orden, aunque se admite que los beneficios de las estatinas parecen no depender de su efecto sobre las lipoproteínas de baja densidad, las recomendaciones estadounidenses actuales proponen la prevención primaria con estos fármacos en función de la presencia de dislipidemia. La complejidad de las normativas vigentes podría formar parte de esta inadecuada estrategia de prevención, por lo cual se ha propuesto la simplificación de estas recomendaciones. En otras naciones se ha sugerido considerar el riesgo cardiovascular general en lugar del abordaje de cada factor de riesgo por separado. 



Asimismo, los autores reconocen que la tasa de uso de medicación en individuos con EC previa también resultó inapropiada; un 70% de los enfermos recibía aspirina, el 60% utilizaba estatinas, la misma proporción empleaba beta bloqueantes, un 40% estaba tratado con IECA o ARA II y sólo el 22% usaba estos cuatro grupos de fármacos en forma conjunta. Estos porcentajes contrastan con las tasas de prescripción verificadas en los pacientes con IAMEST al momento del alta hospitalaria, que alcanzan el 96% para la aspirina, el 93.4% para los beta bloqueantes, el 88.8% para las estatinas y el 80.6% para los IECA o los ARA II. 



Los autores señalan que las causas del uso inadecuado de fármacos difieren en los sujetos con antecedentes de EC o sin ellos. La falta de cumplimiento se considera una variable relevante, ya que se ha demostrado que este parámetro es un factor de riesgo independiente para la mortalidad por causa cardiovascular. Además, el costo de la terapia se correlaciona en forma directa con el cumplimiento terapéutico. Del mismo modo, los efectos adversos y otros factores, como la complejidad del esquema de tratamiento, pueden generar repercusiones sobre la adhesión a la terapia.


Conclusiones


En este análisis de observación y prospectivo, con más de 17.00 participantes con IAMEST, se demostró que la mayoría de estos eventos coronarios tiene lugar en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. Una proporción elevada de los casos se describió en forma temprana; ese subgrupo de enfermos no recibía, en general, prevención primaria, a pesar de la presencia de factores de riesgo. Los autores concluyen que la indicación de fármacos con fines preventivos fue inaceptablemente baja en los pacientes con enfermedad cardiovascular.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica



Estudio revela ligero beneficio para la terapia de quelación en pacientes después de un infarto


Un estudio reciente informó en las Sesiones Científicas de la American Heart Association encontró que en los pacientes que han sufrido previamente un infarto de miocardio, la terapia de quelación resultó en una tasa ligeramente reducido de eventos cardiovasculares, incluyendo ataques al corazón, derrames cerebrales y muerte.





Los Angeles- La mayoría de los cardiólogos escuchando última hora los resultados de un ensayo clínico que se presentaba en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association (AHA) probablemente esperaban oír que la terapia de quelación no ayuda a prevenir futuros problemas cardiovasculares en pacientes que previamente experimentaron un ataque cardíaco. En su lugar, los investigadores informaron el sorprendente hallazgo de que el tratamiento mejoró los resultados, aunque el efecto no parece ser grande.

El estudio aleatorizado, controlado con placebo, encontró que en los pacientes que han sufrido previamente un infarto de miocardio, la terapia de quelación resultó en un menor número de eventos cardiovasculares, definidos como ataque al corazón, muerte, ictus, revascularización coronaria y hospitalización por angina. Pero la diferencia entre los 2 grupos rozó la significación: el 26% de los que recibieron terapia de quelación dado experimentado un evento en comparación con el 30% de los pacientes asignados al azar para recibir un placebo.

La terapia de quelación, normalmente se utiliza para eliminar los metales pesados ​​como el plomo o el hierro del cuerpo, ha sido de alrededor de más de 50 años. Calcio etileno diamina tetra-acético (EDTA) está aprobado para el tratamiento de la intoxicación por plomo, y otras drogas de quelación se utiliza para tratar la sobrecarga de hierro después de una transfusión de sangre repetidas. Algunos médicos que usan terapias complementarias y alternativas han sostenido terapia de quelación sea eficaz en el tratamiento de pacientes con aterosclerosis. En el nuevo estudio, financiado por el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa y el Instituto Nacional del Corazón Pulmón, y Sangre, los investigadores la hipótesis de que un agente quelante mejoraría la función vascular y reducir la inflamación y episodios de enfermedad cardiovascular al reducir el estrés oxidativo en el pared vascular.

Aunque la terapia de quelación para los pacientes con enfermedades del corazón ha sido objeto de polémica y no ha habido grandes a largo plazo de los ensayos clínicos para determinar si podría ofrecer un beneficio para los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, un estimado de 100 000 pacientes en los Estados Unidos reciben de etiqueta terapia de quelación.

En el estudio, el ensayo para evaluar la terapia de quelación, o TACT, 1708 pacientes fueron reclutados en 134 sitios entre 2003 y 2010, los participantes fueron asignados al azar a recibir 40 inyecciones de una solución de 500 ml de quelación con multivitaminas y suplementos minerales o una infusión de placebo con suplementos y fueron seguidos durante una media de 4 años. Los pacientes con diabetes tenían el mayor beneficio (67 casos entre los que la terapia de quelación dado en comparación con 102 eventos entre los que recibieron placebo), experimentando una reducción del 39% en el riesgo de un evento cardiovascular en comparación con ninguna reducción de eventos cardiovasculares en los que recibieron placebo.

Gervasio A. (Tony) Lamas, MD, del Centro Médico Mount Sinai en Miami Beach, Florida, y autor principal, advirtió a la audiencia que los hallazgos de su equipo requeriría confirmación antes de la terapia de quelación puede ser aprobado como parte de la práctica estándar.

"Intrigante como los resultados son, ellos son inesperados y no debe interpretarse como una indicación de la adopción de la terapia de quelación en práctica", dijo Elliott Antman, MD, presidente de la AHA del Comité del Programa Científico Sesiones en un comunicado. "Se necesita más información acerca de cuáles son los elementos de la mezcla de infusión complejo puede proporcionar beneficios, las marcadas diferencias entre el efecto del tratamiento observado en diabéticos frente a los no diabéticos debe ser entendida, y tenemos que estar seguros de que los resultados pueden ser replicados."


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