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domingo, 27 de abril de 2014

Cuidado de la piel de recién nacidos y lactantes 


Revisión: Revisión de evidencia de las mejores prácticas de cuidado de la piel de recién nacidos y lactantes

Dra. Dra. Alejandra Coarasa
Pediatric Dermatology Vol. 29, N° 1, 1-14, 2012


Resumen



  • Varias instituciones, como la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, han elaborado directrices generales para el cuidado post-natal. 
  • La Asociación de Salud Femenina, Enfermeras de Obstetricia y Neonatales publicó una guía específica basada en la evidencia relativa al cuidado de la piel neonatal, con énfasis en los prematuros o recién nacidos con algún otro compromiso. 
  • Además de estas recomendaciones, numerosas críticas de expertos y comunicaciones cubren el tema del cuidado de la piel del bebé. 
  • De acuerdo con Cetta y colaboradores, la información sobre el cuidado de la piel del recién nacido está disponible en los libros de texto pediátricos estándar. Aunque la literatura de enfermería describe, por ejemplo, algunos métodos de baño, la orientación dirigida a padres y cuidadores está más o menos a cargo de la industria del cuidado de la piel y la prensa.

                                                                                                                                                                



Antecedentes

La función más importante de la piel es proteger contra la pérdida de agua, la absorción de sustancias nocivas, la intrusión de microorganismos, y el trauma físico. La piel de los lactantes es morfológica y funcionalmente diferente a la piel de los adultos. Dentro de sus primeros días de vida, los lactantes se ven sometidos a distintos procesos de adaptación necesarios para superar la transición desde el ambiente uterino húmedo a la atmósfera seca. Durante los primeros meses e incluso años (dependiendo del parámetro), la piel se sigue desarrollando y evolucionando en su estructura y funciones. Se requieren procedimientos especiales de cuidado para garantizar el desarrollo saludable y proteger a la piel de la irritación e inflamación, así como para crear una sensación de bienestar.

Varias instituciones, como la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, han elaborado directrices generales para el cuidado post-natal. La Asociación de Salud Femenina, Enfermeras de Obstetricia y Neonatales publicó una guía específica basada en la evidencia relativa al cuidado de la piel neonatal, con énfasis en los prematuros o recién nacidos con algún otro compromiso. Además de estas recomendaciones, numerosas críticas de expertos y comunicaciones cubren el tema del cuidado de la piel del bebé. De acuerdo con Cetta y colaboradores, la información sobre el cuidado de la piel del recién nacido está disponible en los libros de texto pediátricos estándar. Aunque la literatura de enfermería describe, por ejemplo, algunos métodos de baño, la orientación dirigida a padres y cuidadores está más o menos a cargo de la industria del cuidado de la piel y la prensa.

En busca de orientación del cuidado de la piel del lactante, los padres y los cuidadores se enfrentan a una variedad confusa de recomendaciones emitidas por parteras, enfermeras, pediatras, revistas de consumo, Internet, e incluso las instituciones gubernamentales. Esta información muchas veces se basa en creencias y prejuicios existentes en lugar de en investigación basada en la evidencia, dejando a los lectores confusos y sin certezas con respecto a la rutina del cuidado apropiado de la piel y los productos más adecuados para la piel de sus hijos.

Para ello los autores realizaron una revisión sistemática de los últimos 40 años de la literatura médica con respecto al desarrollo de la piel del bebé, el cuidado de la piel y las prácticas de limpieza de la piel en su sentido más amplio. En esta revisión, los autores se propusieron identificar, evaluar y resumir todos los estudios relevantes centrándose en las rutinas de limpieza de la piel del bebé y el papel de los productos de limpieza de la piel del bebé diseñados para ser aplicados a la piel intacta de niños sanos, especialmente aquellos menores de 12 meses de edad. Además, los autores abordaron la cuestión de cuando se inician normalmente las rutinas en la vida de un niño (lavado, baño, y prácticas de limpieza en general) y los tipos de productos que se utilizan

Esta revisión se centra en las propiedades y los procesos de adaptación de la piel infantil, así como en los procedimientos de limpieza. Su objetivo es ayudar a los pediatras, médicos generales, dermatólogos, parteras, y otros profesionales de la salud a tener a mano recomendaciones basadas en la evidencia. A los efectos de esta revisión, el término '' bebé'' se define como y está limitado a los primeros 12 meses de vida.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en febrero de 2010, que fue actualizada en enero de 2011, a partir de artículos relevantes publicados desde 1970. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos de PubMed y EMBASE, utilizando la siguiente serie de búsqueda (*indica truncamiento): (i) piel o “cuidado de la piel'' [MeSH] o emolientes [MeSH] o emolientes [con acción farmacológica], (ii) jabón o jabones o limpiador* o detergente* o limpieza o baño o lavado o aceite* o champú* o “humedad* o crema* o loción o ungüento* o emoliente* o paño de lavado*'' o toalla* o esponja* o paño*. Cada una de estas series de búsqueda se combinó con las siguientes palabras clave: bebé o bebés o lactante* o neonato* o neonatal o recién nacido o prematuro [título/resumen] y estudio o estudios o ensayos* o revisión* [título/resumen].

La búsqueda de los autores se restringió a artículos en inglés y en alemán publicados entre 1970 y diciembre de 2010. Dos revisores evaluaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de 272 artículos recuperados utilizando los dos sistemas. Sólo los artículos en lactantes humanos (nacimiento-23 meses) fueron sometidos a un análisis más profundo. Los artículos fueron excluidos si se centraron en recién nacidos prematuros o en recién nacidos en cuidados intensivos (que implica, por ejemplo, adhesivos e infusiones), con compromiso de la piel (excepción: dermatitis del pañal), o preparaciones medicinales. Fueron identificados noventa y tres artículos como relevantes y sometidos a revisión completa. Para el análisis de los autores solo se incluyeron artículos aleatorizados, cuasi-aleatorizados o estudios no aleatorizados, o ensayos, estudios de cohorte, serie de casos, estudios de casos y controles, o estudios transversales  Los autores identificaron 20 estudios que fueron clasificados de acuerdo a los temas principales de la revisión (desarrollo de la piel en el período neonatal, lavado y baño, y prácticas de higiene en general). Además, los artículos fueron asignados a un nivel de evidencia (NdE), en base al diseño del estudio. Sólo se incluyeron los estudios con un NdE de I a III. Para los estudios fundamentales de aprendizaje de la maduración de la piel del bebé no se utilizó ningún producto. Debido a que todos los sujetos eran ''saludables” en estos estudios, no se realizó aleatorización.

Las listas de referencias de todos los artículos fueron, además, analizadas para identificar los artículos relevantes que se perdieron a través de la búsqueda en la base. Se realizó una búsqueda electrónica utilizando Google y Google Scholar como motores de búsqueda para recuperar cualquier otra información pertinente.

Resultados y evaluación crítica de la evidencia clínica

Los estudios clínicos publicados entre 1970 y 2010 fueron evaluados en función de su NdE. Muchos de los estudios fueron de naturaleza observacional, sin estandarización y sin hipótesis específicas. En las siguientes secciones se presentan conclusiones importantes a las preguntas con respecto a las mejores prácticas de limpieza y una discusión crítica:

 1. Características de la maduración de la piel neonatal y adaptación
 2. Efectos de los procedimientos de lavado y baño
 3. Efectos de los agentes de limpieza y lavado
 4. Efectos del lavado y baño en la colonización bacteriana

Características de la maduración de la piel neonatal e infantil y adaptación 

Se identificaron ocho publicaciones que investigaron las propiedades fisicoquímicas de la piel neonatal y sus procesos de maduración y adaptación. El NdE de estos estudios (III) no refleja su calidad; el alto número de sujetos representa adecuadamente a la población infantil.

Aunque los primeros estudios sugirieron similitudes en la permeabilidad de la barrera de la piel de los bebés a término y los adultos, las publicaciones más recientes demuestran con precisión que este no es el caso. Como parte de la adaptación al medio ambiente extrauterino, la piel del bebé sufre cambios en el estrato córneo de hidratación (ECH), el pH de la superficie, y la permeabilidad al agua, medida como pérdida de agua transepidérmica (PATE), aunque el tiempo para alcanzar la madurez o los niveles de un adulto varía dependiendo de los parámetros funcionales de la piel y la región anatómica.

Estudios previos en neonatos han demostrado que el proceso de adaptación puede diferir en diferentes sitios del cuerpo. Visscher y colaboradores demostraron que las regiones de la piel con pañales y sin pañales no se pueden distinguir al nacer, pero se desarrollan en forma  diferente durante los primeros 14 días. García Bartels y colaboradores mostraron que el ECH y el pH superficial de la piel cambian continuamente entre el nacimiento y al menos la 4° semana de vida y que la tasa de cambio depende del sitio del cuerpo. En algunas regiones del cuerpo, la PATE ya era comparable a la de los adultos al 2° día.

Nikolovski y colaboradores supervisaron las propiedades del manejo hídrico de la piel del bebé durante los primeros 12 meses de vida. Dependiendo de la región del cuerpo, la piel del bebé tiene mayores valores de ECH que la piel del adulto, mayores valores de PATE, mayor permeabilidad al agua expresada como tasa de absorción y desorción de agua, y menos factor de hidratación natural (FHN). En un estudio de seguimiento, Stamatas y colaboradores demostraron que, a nivel microscópico, la piel infantil difiere estructuralmente de la piel del adulto. Estas diferencias estructurales (por ejemplo, células más pequeñas, capas más delgadas) pueden ser responsables de la función de barrera de agua más débil observada.

En resumen, la evidencia clínica disponible ha descrito consistentemente los siguientes hallazgos:
 La piel neonatal e infantil se diferencia de la piel del adulto en:

• Estructura: capas más delgadas, células más pequeñas

• Función:
1. PATE normal, menor o mayor dependiendo de la región del cuerpo: la PATE disminuye o se mantiene estable en palmas, plantas, antebrazo; en el antebrazo, la PATE no alcanza los niveles de los adultos hasta después de 1 año. Otras regiones del cuerpo (frente, muslos, abdomen) muestran los valores de PATE de los adultos en los días 2 y 7 de vida.

2. Ìndices más altos de absorción y desorción,

3. pH más alto en la superficie de la piel de los neonatos; el pH disminuye a los niveles de  adultos dentro de los 28 días después del nacimiento.

4. Menor ECH en neonatos; al nacer, el ECH es menor que en los adultos; se incrementa entre las 8 y las 12 semanas; el ECH parece ser mayor que en los adultos en al 3° mes, seguido por una disminución constante a niveles adultos durante el primer año de vida.

5. Los niveles de sebo aumentan a los niveles de adultos hasta el día 7 después del nacimiento y luego se reducen a niveles muy bajos a los 6 meses aproximadamente.

• Composición: concentración de agua del estrato córneo (EC) más alta, menor FHN, menos sebo.

Todas estas observaciones indican que la piel del bebé y el niño sigue experimentando un proceso de maduración, y que este proceso difiere dependiendo de la región del cuerpo. Cuando se consideran las rutinas de cuidado de la piel, la piel del bebé por lo tanto, no debe ser tratada con los mismos supuestos que la piel del adulto.

Efectos de los procedimientos de lavado y baño 

Seis estudios con muestras de gran tamaño y de alto NdE llegaron a la conclusión de forma inequívoca de que una rutina de baño no supone ningún riesgo a los recién nacidos y es superior al lavado o al tradicional baño de esponja (sin inmersión) en recién nacidos a término sanos. En cuatro de estos estudios, el primer baño se llevó a cabo antes de la caída del cordón. Todos los estudios excepto uno, se refieren exclusivamente a recién nacidos.

En un estudio, se observó una mejor función de barrera de la piel después de bañar al niño con agua sola que después del lavado con agua sola. Específicamente, se reportó una PATE inferior en las nalgas y un mayor nivel de ECH en la frente y el abdomen.

Visscher y colaboradores determinaron en su estudio que el eritema adquirido particularmente por la oclusión durante la noche puede ser reducido por el baño con agua fresca. Sugirieron que el baño con agua fresca elimina los aminoácidos solubles en agua, (por ejemplo, el FHN higroscópico), reduciendo la cantidad de agua secundaria ligada a la piel.

Basado en la literatura actual disponible, se puede concluir que:
• El baño a temperatura apropiada resulta en menor pérdida de calor y hace que los bebés estén más cómodos que con el lavado,

 • No hay diferencias en cuanto a los signos vitales y morbilidad neonatal en los bebés que fueron bañados o fueron secados inmediatamente después del nacimiento,

 • El baño con bañera es superior o al menos igual al baño con esponja (menor pérdida de calor, no hay diferencia en la cicatrización del cordón, más cómodo para los bebés),

 • Una rutina de baño, a partir del día 7 después del nacimiento, no afecta negativamente la barrera de la piel y su adaptación a la vida extrauterina.

Efectos de los agentes de limpieza y lavado 

Se identificaron seis publicaciones que presentan los efectos de los agentes de limpieza y lavado en la función biofísica de la piel neonatal.

En la década de 1980, Braun y colaboradores compararon el efecto de lavar a los recién nacidos con detergente sintético (pH 5,5) o jabón (pH 9,5). Encontraron que en los lactantes más pequeños (0-4 semanas de edad) el detergente sintético desplaza el pH de la superficie de la piel hacia valores ácidos (efecto a corto plazo). No se exploró si llegar a un menor pH de la superficie de la piel en un período más corto después del nacimiento es una ventaja fisiológica. Sin embargo, a una temperatura apropiada, el efecto de disminuir el pH de los detergentes sintéticos persiste (efecto a largo plazo). Esto condujo a la conclusión de que la piel infantil necesita un tiempo más largo para restaurar el manto ácido que la piel de un adulto. En una publicación posterior, Braun y colaboradores mostraron que el jabón alcalino, pero no los detergentes sintéticos, perturbaba el manto ácido, lo que tardaba aproximadamente 30 minutos para recuperarse. Cuando García Bartels y colaboradores compararon los efectos de un lavado de rutina con agua sola con los efectos del uso de un gel de lavado de rutina, encontraron un menor pH de la superficie de la piel en el grupo de neonatos que se lavó con un gel de lavado. El efecto se mantuvo hasta la 8°semana de vida. Galzote y colegas informaron que el lavado de rutina con agua sola o usando un gel de lavado suave para bebés es clínicamente equivalente con respecto a los cambios en la hidratación de  la piel, el pH de la superficie de la piel, y la PATE.

Otro efecto conocido de todos los procedimientos de lavado es la eliminación de los lípidos de las capas exteriores de la piel. La reducción en el contenido de lípidos por el lavado con detergentes sintéticos fue comparable a la del uso de agua sola (37%; 52%), mientras que la pérdida de lípidos fue del 93% después del lavado con jabón. Se observó una recuperación del contenido de lípidos con el tiempo, pero ésta no fue completa 120 minutos después del lavado. Gfatter y colaboradores confirmaron la disolución de los lípidos de la superficie de la piel con cada agente de limpieza. Este efecto fue más pronunciado con el jabón alcalino que con los detergentes. Los cambios en la composición lipídica del EC podría reducir la función de barrera de la piel.

Novillo y colaboradores examinaron el uso diario de productos de baño. Los pediatras evaluaron las alteraciones de la piel y los efectos adversos al inicio y después de 8 semanas. No se observaron efectos secundarios sobre la piel después del uso diario de los productos de baño examinados.

La evidencia clínica disponible sugiere que:
 • El uso regular de detergentes sintéticos durante las primeras semanas de vida resulta en una disminución más rápida del pH de la superficie cutánea,

 • El lavado con jabón alcalino, pero no con productos de limpieza suaves, aumenta el pH de la superficie, por lo tanto los productos de limpieza suaves no comprometen la función del manto ácido,

 • La limpieza con agua parece comparable a la limpieza con detergentes sintéticos o con limpiador líquido suave para bebés en términos de mantenimiento del manto ácido y la reducción del contenido de grasa

• El baño diario con detergentes sintéticos no tiene efectos negativos sobre la piel normal o la piel con eritema, induraciones o sequedad.

Sin embargo, estas conclusiones deben considerarse con precaución, porque la mayoría de los estudios no tienen diseños estandarizados y analizaron sólo un pequeño número de niños de una amplia gama de edad.

Efectos del lavado y el baño en la colonización bacteriana

Cinco estudios proporcionaron información sobre los efectos del lavado y el baño en la colonización bacteriana y, como una posible consecuencia, en la incidencia de infecciones clínicas. Todos estos estudios se realizaron en recién nacidos.

En 1981, se demostró que los signos clínicos de infección y las tasas de colonización bacteriana no eran mayores después del baño que luego del lavado directamente luego del nacimiento. Un estudio de Hylen y colaboradores encontró que los signos clínicos de infección u otras complicaciones clínicas después de la rutina del baño eran comparables con los observados después del lavado, confirmando estos hallazgos. Esto también se aplica a la infección del cordón umbilical.

Cowan y colaboradores examinaron la influencia del baño con jabón convencional o detergentes en el desarrollo de la flora de la piel en el período neonatal. Descartaron que los aditivos para baño a base de detergentes facilitaran la colonización con microorganismos indeseables. Los resultados fueron confirmados y ampliados para el lavado con agua sola. Sus hallazgos no apoyan la eficacia de bañarse con agua y jabón para reducir la colonización de la piel con patógenos bacterianos. La flora microbiana no difirió entre los grupos en cuanto a tipo y cantidad de organismos que se podrían encontrar antes y después de 1 hora del primer baño, así como después de 24 horas después del nacimiento. La incidencia de patógenos potenciales que colonizan la piel durante el primer día de vida es baja y no sería un riesgo para los recién nacidos sanos.

La discusión sobre el baño después del nacimiento está todavía en curso. En muchas instituciones, los recién nacidos son rutinariamente bañados un par de horas después del nacimiento para eliminar secreciones, sangre y otros fluidos relacionados con el parto. Esto es porque los padres a menudo quieren limpiarlos con fines culturales o razones estéticas. Recientemente, García Bartels y colaboradores demostraron que la colonización microbiológica es estable y no se ve influida ni por el régimen estándar de cuidado de la piel como el lavado o el baño con agua limpia, ni por la adición del gel de lavado o crema.

En base a los estudios clínicos analizados en esta revisión, se encontró que:

• La colonización bacteriana está presente en casi todos los bebés en los primeros 2 a 3 días después del nacimiento,

• El tipo y la cantidad de flora microbiana son comparables después del lavado y el baño desde el día 1 hasta el día 28 después del nacimiento y no dependen del uso de jabón convencional, detergente de baño, o agua pura. La colonización microbiológica (bacterias, cándida) no estuvo influenciada por los regímenes de cuidado de la piel, tales como lavarse o bañarse con agua limpia, o la adición de gel de lavado y crema dos veces por semana incluso después de las 4 semanas

Según estos estudios, parece poco probable la relación entre la colonización y la infección clínica u otras complicaciones dependiendo de los regímenes de baño y lavado. Bañar a un recién nacido de término inicialmente después del nacimiento parece no hacer daño a los recién nacidos de piel sana en lo concerniente a la colonización de la piel del bebé. Además, el baño inmediatamente después del nacimiento parece no afectar a la caída del cordón, porque los signos clínicos de infección o colonización bacteriana del ombligo fueron comparables en dos estudios que compararon el lavado con el baño de inmersión. Por lo tanto, el agua y un jabón suave pueden ser utilizados en recién nacidos. Desde el 7° día en adelante, pueden llevarse a cabo los regímenes estándar de cuidado de la piel, tales como lavarse o bañarse con agua o con un limpiador líquido de bebé. Sólo un estudio analizó el efecto del baño diario comenzando el día del nacimiento.

Resumen y perspectivas

De acuerdo con los intentos previos para reunir pruebas sobre los cuidados de la piel del bebé, no hay investigaciones formales reportadas en la literatura, y la mayoría de los artículos relevantes reflejan opinión en lugar de investigación. Para las conclusiones, los autores sólo  consideraron los estudios de alta calidad (NdE I-III). De este modo, se señalan a continuación nuevas áreas de investigación. Los resultados que son comúnmente reconocidos podrían desarrollarse y convertirse en recomendaciones formales.

Resumen de los estudios revisados

Los autores encontraron ocho estudios o grupos de estudios con NdE moderado a alto (II-III) sobre la adaptación de la piel y sus procesos de maduración, así como seis estudios o grupos de estudios con NdE moderado a alto (I-III) sobre la rutina de limpieza (baño y lavado) y su influencia en la colonización bacteriana (cinco estudios o grupos de estudios, NdE II-III). Los estudios sobre productos de limpieza tuvieron un NdE muy heterogéneo (seis estudios con NdE II-III), con métodos, productos utilizados, y mediciones de resultados muy diferentes.

En general, la heterogeneidad de los estudios es alta en términos de NdE y diseño del estudio (cohortes de estudio, grupos de edad, regímenes de cuidado de la piel probados). No todos los estudios utilizaron parámetros estandarizados de la función de la piel (PATE, ECH, pH de la superficie de la piel, sebo) y sistemas de puntuación.

Maduración de la piel

Los estudios revisados confirmaron que la piel del bebé difiere de la piel del adulto en la estructura, función y composición y que la piel del bebé continúa, incluso después del primer año de vida, un proceso de maduración. Como consecuencia, cuando se trata de las rutinas de cuidado de la piel, la piel del bebé debería no considerarse tan resistente como la piel del adulto. Sus propiedades únicas deben ser cuidadosamente tomadas en consideración para la formulación de productos adecuados de cuidado de la piel.

Procedimientos de limpieza: baño y lavado

La importancia de la limpieza del bebé para mantener una buena higiene y salud de la piel es bien reconocida, pero sigue habiendo incertidumbre acerca de los procedimientos adecuados y seguros de limpieza para el recién nacido.

El baño hace que el bebé esté más tranquilo y relajado que el lavado. De los estudios analizados, parece razonable concluir que el baño en vez del lavado con un paño no daña al recién nacido de término, sano. El baño regular, iniciado después de que el cordón umbilical se haya caído, no afectaría negativamente a la barrera de la piel y su adaptación a la vida extrauterina, medida de acuerdo con la PATE, el pH de la superficie de la piel, el ECH, y la producción de sebo. Existe alguna evidencia de que el baño en vez del lavado inmediatamente después del nacimiento puede realizarse de forma segura en bebés  saludables, a término, porque no se detectaron diferencias en los parámetros vitales, la colonización microbiológica, o en la caída del cordón. Un consenso de dermatólogos y pediatras europeos recomienda limpiar suavemente al bebé con agua inmediatamente después del parto o recibir su primer baño de acuerdo a la cultura local. No hay evidencia clara en cuanto a si el baño puede realizarse con seguridad en forma regular antes de la curación del muñón del cordón umbilical.

Productos de limpieza

Las opiniones varían ampliamente sobre que agentes de limpieza son apropiados para recién nacidos y lactantes. El Instituto Nacional Británico de Salud y Excelencia Clínica emitió lineamientos para la atención general después del parto de las mujeres y sus bebés; el cuidado de la piel rara vez se discute. En general no se recomienda el uso de productos para el cuidado de la piel, y si necesario, debería utilizarse un jabón suave no perfumado. Sin embargo, en el análisis de los autores de los estudios disponibles se encontró que la limpieza con detergentes sintéticos o productos líquidos de limpieza suaves para bebés es por lo menos comparable con el uso de agua con respecto al mantenimiento del manto ácido y la reducción del contenido de grasa. El uso regular de un gel de lavado dos veces por semana durante las primeras 8 semanas de vida, incluso llevó a lograr un pH de la piel más bajo en todos los sitios del cuerpo. Todos los demás parámetros funcionales de la piel no mostraron diferencias con el uso de un gel de lavado o agua sola. Al nacimiento, el pH de la piel es casi neutro (pH 6,2 a 7,5), llegando a los niveles de los adultos (pH 5,4 a 5,9), después de un par de semanas. El alto pH de la superficie de la piel también se relacionó con tasas más altas de proliferación bacteriana y una mayor actividad de las enzimas proteolíticas que son perjudiciales para la función de barrera de la piel. Se encontró también un mayor pH de la superficie de la piel en niños con dermatitis atópica que en los controles. Además, el baño diario con detergentes sintéticos demostró que no tiene ningún efecto negativo sobre la piel normal o la piel con eritema, induración, o sequedad. Un estudio realizado por Dizon y colaboradores encontró que el uso de un limpiador suave puede ser preferible al uso de agua sola, porque puede reducir la irritación de la piel y mejorar la higiene, pero debido a que estos estudios son heterogéneos en términos de metodología y medidas de resultado, estas conclusiones deben considerarse con cuidado. Este tema necesita una mayor exploración en condiciones normalizadas en grupos más grandes y bebés mayores.

Efectos adversos de los productos de limpieza

La piel seca y escamosa es un signo clínico de daño de la función de barrera de la piel, lo que indica la necesidad de cuidado de la misma. La piel de los lactantes (hasta 1 año) se ha demostrado que tiene mayor PATE, mayores tasas de desorción de agua, y menos FHN en el EC que la piel del adulto. Por consiguiente, pueden ser más propensos a la alteración de la función de barrera de la piel (por ejemplo, en respuesta al estrés ambiental). En las zonas ocluidas, el exceso de humedad puede aumentar la absorción percutánea. Los productos de limpieza para bebés por lo tanto, deben ser adecuadamente formulados para ser suaves a la piel del lactante.

Por otra parte, la irritación de las vías urinarias en los niños se atribuyó al uso de baños de burbujas con tensioactivos ásperos. Además, está bien documentada la dermatitis irritativa de contacto por tensioactivos ásperos. La elección crítica de los ingredientes para una formulación de limpieza para lactantes debe extenderse más allá de tensioactivos suaves a otros componentes tales como conservantes apropiados o fragancias.

Puede ser que las reacciones adversas a productos tópicos en la población sana sean sobreestimadas. La Asociación Alemana de Cosméticos, Productos de Tocador, Perfumería y Detergentes informa un promedio de un efecto adverso reportado por millón de productos vendidos. El número de reacciones adversas de los productos para el baño informados a la Administración de Alimentos y Drogas ha sido bajo, van de 1 a 3 reacciones por millón de unidades vendidas.

Desarrollo de recomendaciones

El lavado y el tratamiento de la piel de los bebés tienen una larga tradición. En Alemania, se establecieron estándares tempranos a principios de la década de 1980. Se recomendaba el baño de bañera diario con agua y jabón, el tratamiento con aceite de bebé, y el espolvoreado para evitar la fricción de la ropa. Hace veinte años, los jabones y champús se consideraban tolerables a pesar de su posible potencial irritante. En condiciones normales, no se observaban efectos adversos en la mayoría de los niños, si los tiempos de contacto eran cortos. No se observaron objeciones en el uso de detergentes aniónicos recientemente presentados en pediatría. Los datos sobre la tolerabilidad de estos detergentes en los recién nacidos no están siempre disponibles.

Desde entonces, se han hecho esfuerzos para definir las mejores prácticas de cuidado de la piel de los niños. Camm examinó los consejos que daban las parteras y que guías y recursos estaban disponibles. Señaló que la investigación sobre el efecto de los productos de baño y el diferente cuidado de la piel es limitada en el Reino Unido. Un consenso entre los profesionales de la salud es que no hay necesidad de bañar a los bebés más de dos veces por semana hasta que gatean. Parte de la rutina diaria de la madre debe ser mantener limpia la parte inferior del bebé y la cara. El Instituto Británico Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica recomienda evitar los productos de cuidado de la piel, aunque esta recomendación no se basa en la evidencia clínica y puede ser calificada como una opinión únicamente. En los Estados Unidos, grupos de investigación han desarrollado, propagado, e implementado una guía de práctica clínica centrada exclusivamente en el cuidado de la piel neonatal. Se ha demostrado que hay un conocimiento cada vez mayor, una promoción basada en la evidencia de la práctica clínica, y por lo tanto mejores resultados clínicos del cuidado de la piel del recién nacido. Esta guía sobre todo cubre el cuidado de los recién nacidos prematuros y de otros recién nacidos con problemas de salud. Se observó entre los cambios positivos baños menos frecuentes. Se publicó una actualización en 2007, dando recomendaciones basadas en la evidencia y más detalladas del cuidado de la piel de los niños sanos. Dado que los bebés a término han alcanzado la estabilidad térmica y cardiorrespiratoria, el baño de inmersión puede ser considerado para los recién nacidos con la pinza de cordón umbilical en su lugar. El baño de rutina debería tener lugar no más de una vez cada dos días. Se puede utilizar para la limpieza el agua de la canilla caliente con un limpiador suave con pH neutro. Una discusión en una mesa redonda europea confirmó el posible beneficio de un limpiador líquido para bebés en 2009. Blume-Peytavi y colaboradores concluyeron que el baño es generalmente superior al lavado y que el baño con los correspondientes limpiadores líquidos suaves, ni altera el pH superficial de la piel normal, ni provoca irritación de la piel, y puede ser superior a bañarse con agua sola. Los limpiadores líquidos que contienen un emoliente podrían tener ventajas adicionales, sobre todo para los bebés y niños con alto riesgo de dermatitis a tópica.

Conclusión

Los esfuerzos continuos para entender los efectos de los productos tienen un paralelo en la creciente disponibilidad en el mercado de productos para el cuidado del bebé en los últimos años, aumentando el conocimiento sobre mejores prácticas de cuidado de la piel neonatal. Se desarrollaron guías y recomendaciones basadas en pruebas clínicas en la medida de lo posible. Años después de los intentos de Walker y Steen para resumir los conocimientos actuales sobre el cuidado de la piel en los recién nacidos a término, el resultado de la investigación de la literatura de los autores es una compilación de estudios con diferentes niveles de evidencia. Estos estudios han investigado prácticas para bebés y agentes de limpieza, así como posibles mecanismos que podrían interferir con los procesos de adaptación de la piel sensible del recién nacido y el lactante al medio ambiente. Aunque la mayor parte de los estudios sobre el baño y procedimientos de lavado se realiza en los recién nacidos, los productos de limpieza se estudiaron en niños de hasta 1 año. Hasta ahora, los factores de riesgo de susceptibilidad a reacciones de hipersensibilidad no se han dilucidado. Se sugiere que puede depender de condiciones predisponentes y de ciertos aditivos tales como colorantes, conservantes, y fragancias que deben ser evitados.

Las pruebas disponibles, procedentes de los heterogéneos estudios revisados, se pueden resumir como sigue. El baño parece en general superior al lavado. Existe evidencia limitada de que el primer baño puede tener lugar dentro de algunas horas después del nacimiento, si se logró la estabilidad térmica y cardiorrespiratoria. La limpieza con detergentes sintéticos o productos de limpieza líquidos para bebés parece comparable con o incluso superior a la del agua sola. Estos resultados básicos concuerdan con las directrices publicadas recientemente. Se requieren ensayos clínicos aleatorios para, precisamente, definir las prácticas óptimas específicas por edad de la limpieza de la piel y los productos que se utilizarán para los bebés sanos.

Comentario: El presente artículo brinda información basada en la evidencia de diversas prácticas de higiene de la piel del recién nacido y el lactante que pueden ser recomendadas en la consulta pediátrica.  Cabe destacar que serán necesarios más estudios aleatorizados para confeccionar guías de práctica clínica generalizables sobre el cuidado de la piel y los productos de higiene para neonatos y lactantes.


Artículos relacionados

Traducción y resumen:  Dr Tango  vía Medline plus y Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

Referencias bibliográficas 

Kathryn E. King, Linan Ha, Tura Camilli, and Wendy C. Weinberg, “Delineating Molecular Mechanisms of Squamous Tissue Homeostasis and Neoplasia: Focus on p63,” Journal of Skin Cancer, vol. 2013, pp. 1–14, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Anne Theunis, Bertrand Richert, Sarah Norrenberg, and Josette Andre, “Tangential excision of pigmented nail matrix lesions responsible for longitudinal melanonychia: Evaluation of the technique on a series of 30 patients,” Journal Of The American Academy Of Dermatology, vol. 69, no. 1, pp. 96–104, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Parveen Jahan, Rajeshwari Cheruvu, Surekha Tippisetty, Prasanna Latha Komaravalli, Vijayalakshmi Valluri, and Mohammed Ishaq, “Association of FOXP3 (rs3761548) promoter polymorphism with nondermatomal vitiligo: A study from India,” Journal of the American Academy of Dermatology, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
E. Moscarella, G. Argenziano, C. Longo, C. Cota, M. Ardigo, V. Stigliano, L. S. Mete, P. Donati, S. Piana, V. Silipo, C. Catricala, G. Albertini, and I. Zalaudek, “Clinical, dermoscopic and reflectance confocal microscopy features of sebaceous neoplasms in Muir-Torre syndrome,” Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology, vol. 27, no. 6, pp. 699–705, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ilkka Liikanen, Raita Heiskanen, Saila Pesonen, Timo Joensuu, Akseli Hemminki, Mari Hirvinen, Minna Oksanen, Anna Kanerva, and Vincenzo Cerullo, “Fc-gamma receptor polymorphisms as predictive and prognostic factors in patients receiving oncolytic adenovirus treatment,” Journal Of Translational Medicine, vol. 11, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Atsushi Yamanaka, Tomohiro Kotaki, and Eiji Konishi, “A Mouse Monoclonal Antibody against Dengue Virus Type 1 Mochizuki Strain Targeting Envelope Protein Domain II and Displaying Strongly Neutralizing but Not Enhancing Activity,” Journal of Virology, vol. 87, no. 23, pp. 12828–12837, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
H. Maeter, V. Briese, B. Gerber, M. E. Darvin, J. Lademann, and D. M. Olbertz, “Case study: in vivo stress diagnostics by spectroscopic determination of the cutaneous carotenoid antioxidant concentration in midwives depending on shift work,” Laser Physics Letters, vol. 10, no. 10, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Yan Xing, and Donna E. Hogge, “Combined inhibition of the phosphoinosityl-3-kinase (PI3Kinase) P110 delta subunit and mitogen-extracellular activated protein kinase (MEKinase) shows synergistic cytotoxicity against human acute myeloid leukemia progenitors,” Leukemia Research, vol. 37, no. 6, pp. 697–704, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
M.L. Villalobos León, R. Molina Villaverde, J.L. López González, and M. Álvarez-Mon Soto, “Melanoma,” Medicine (Spain), vol. 11, no. 26, pp. 1597–1607, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Adrian Sprenger, Sebastian Weber, Mostafa Zarai, Rudolf Engelke, Juliana M. Nascimento, Christine Gretzmeier, Martin Hilpert, Melanie Boerries, Cristina Has, Hauke Busch, Leena Bruckner-Tuderman, and Joern Dengjel, “Consistency of the Proteome in Primary Human Keratinocytes With Respect to Gender, Age, and Skin Localization,” Molecular & Cellular Proteomics, vol. 12, no. 9, pp. 2509–2521, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Jin-Hui Cai, Gui-Qiu Shan, Jiang-Ting Zhu, Min Xuan, Hong-Wei Liu, Yan-Hong Wu, Xiao-Fei Xiang, Ya-Ni Zhang, and Biao Cheng, “The efficacy of autologous platelet-rich plasma combined with erbium fractional laser therapy for facial acne scars or acne,” Molecular Medicine Reports, vol. 8, no. 1, pp. 233–237, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
H. Li, X. Yuan, Y. Zhang, Y. Li, J. Jin, C. Zhang, Z. Zhang, L. Zhu, X. Chen, X. Li, W. Zhou, H. Zhang, and B. Xu, “RNA-interference-mediated downregulation of Pin1 suppresses tumorigenicity of malignant melanoma A375 cells,” Neoplasma, vol. 60, no. 1, pp. 92–100, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Kristina E. Rehm, Okan U. Elci, Kathryn Hahn, and Gailen D. Marshall, “The Impact of Self-Reported Psychological Stress Levels on Changes to Peripheral Blood Immune Biomarkers in Recreational Marathon Runners during Training and Recovery,” Neuroimmunomodulation, vol. 20, no. 3, pp. 164–176, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ana F. Diallo, Katherine Newman, and Jacqueline M. McGrath, “Helping Families Understand the Importance of Their Infant's Skin,” Newborn and Infant Nursing Reviews, vol. 13, no. 3, pp. 106–109, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
W E Damsky, N Theodosakis, and M Bosenberg, “Melanoma metastasis: new concepts and evolving paradigms,” Oncogene, vol. 33, no. 19, pp. 2413–2422, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Binbin Huang, Longe Sun, Jianchun Cao, Yunyun Zhang, Qiong Wu, Junjie Zhang, Yanli Ge, Liu Fu, and Zhirong Wang, “Downregulation of the GnT-V gene inhibits metastasis and invasion of BGC823 gastric cancer cells,” Oncology Reports, vol. 29, no. 6, pp. 2392–2400, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Kevin L. Rieck, W. Jonathan Fillmore, and Kyle S. Ettinger, “Late Revision or Correction of Facial Trauma-Related Soft-Tissue Deformities,” Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, vol. 25, no. 4, pp. 697–+, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Farideh Goforoushan, Hamideh Azimi, and Mohamad Goldust, “Efficacy of vitamin E to prevent dermal complications of isotretinoin,” Pakistan Journal of Biological Sciences, vol. 16, no. 11, pp. 548–550, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Yoshitane Tsukamoto, Yasuo Nakata, Hiroyuki Futani, Satoru Fukunaga, Kazuyoshi Kajimoto, and Seiichi Hirota, “A rare case of clear cell sarcoma with 4 types of EWSR1-ATF1 fusions detected not in primary site but in metastatic site,” Pathology - Research and Practice, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Erin N. Wilmer, and Craig N. Burkhart, “Goodbye Warts, Hello Vitiligo: Candida Antigen-Induced Depigmentation,” Pediatric Dermatology, vol. 30, no. 6, pp. E214–E215, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Yin-Ku Lin, Saleh A. Al-Suwayeh, Yann-Lii Leu, Feng-Ming Shen, and Jia-You Fang, “Squalene-Containing Nanostructured Lipid Carriers Promote Percutaneous Absorption and Hair Follicle Targeting of Diphencyprone for Treating Alopecia Areata,” Pharmaceutical Research, vol. 30, no. 2, pp. 435–446, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Hanan M. A. Saleh, Nermeen S. A. Abdel Fattah, and Heba-Tullah M. M. Hamza, “Evaluation of serum 25-hydroxyvitamin D levels in vitiligo patients with and without autoimmune diseases,” Photodermatology Photoimmunology & Photomedicine, vol. 29, no. 1, pp. 34–40, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Rajasekharan Somasundaram, and Meenhard Herlyn, “Relapse of melanoma after successful adoptive T-cell therapy: Escape through inflammation-induced phenotypic melanoma cell plasticity,” Pigment Cell and Melanoma Research, vol. 26, no. 1, pp. 2–3, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Myra O. Villareal, Junkyu Han, Kyoko Matsuyama, Yukiko Sekii, Abderrazek Smaoui, Hideyuki Shigemori, and Hiroko Isoda, “Lupenone from Erica multiflora Leaf Extract Stimulates Melanogenesis in B16 Murine Melanoma Cells through the Inhibition of ERK1/2 Activation,” Planta Medica, vol. 79, no. 3-4, pp. 236–243, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Giorgio Giatsidis, Erica Dalla Venezia, and Franco Bassetto, “The Role of Gene Therapy in Regenerative Surgery: Updated Insights,” Plastic And Reconstructive Surgery, vol. 131, no. 6, pp. 1425–1435, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Eva Hartlieb, Bettina Kempf, Miriam Partilla, Balazs Vigh, Volker Spindler, and Jens Waschke, “Desmoglein 2 Is Less Important than Desmoglein 3 for Keratinocyte Cohesion,” Plos One, vol. 8, no. 1, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Eddy Wang, Katy Chong, Mei Yu, Noushin Akhoundsadegh, David J. Granville, Jerry Shapiro, and Kevin J. McElwee, “Development of Autoimmune Hair Loss Disease Alopecia Areata Is Associated with Cardiac Dysfunction in C3H/HeJ Mice,” Plos One, vol. 8, no. 4, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ki-Bong Yoo, Jeoung A. Kwon, Sohee Park, Eun-Cheol Park, and Minjee Lee, “Does Stress Increase the Risk of Atopic Dermatitis in Adolescents? Results of the Korea Youth Risk Behavior Web-Based Survey (KYRBWS-VI),” Plos One, vol. 8, no. 8, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Gisela E. Lindahl, Carmel J. W. Stock, Sw Xu Shi-Wen, Patricia Leoni, Piersante Sestini, Sarah L. Howat, George Bou-Gharios, Andrew G. Nicholson, Christopher P. Denton, Jan C. Grutters, Toby M. Maher, Athol U. Wells, David J. Abraham, and Elisabetta A. Renzoni, “Microarray profiling reveals suppressed interferon stimulated gene program in fibroblasts from scleroderma-associated interstitial lung disease,” Respiratory Research, vol. 14, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Klaus J. Busam, “Molecular pathology of melanocytic tumors,” Seminars in Diagnostic Pathology, vol. 30, no. 4, pp. 362–374, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Mercedes E. Gonzalez, “Evaluation and treatment of the newborn with epidermolysis bullosa,” Seminars In Perinatology, vol. 37, no. 1, pp. 32–39, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Jan Kottner, Marianne Schario, Natalie Garcia Bartels, Ellina Pantchechnikova, Kathrin Hillmann, and Ulrike Blume-Peytavi, “Comparison of two in vivo measurements for skin surface topography,” Skin Research And Technology, vol. 19, no. 2, pp. 84–90, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Anna Lesniak, Mariusz Sacharczuk, Agnieszka R. Ragan, Kazimiera Pysniak, Marta Bochynska-Czyz, Andrzej W. Lipkowski, Anna Kosson, Hanna Szymanska, and Marta Gajewska, “Chronic mild stress facilitates melanoma tumor growth in mouse lines selected for high and low stress-induced analgesia,” Stress-The International Journal On The Biology Of Stress, vol. 16, no. 5, pp. 571–580, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Laura Silveria, Isabelle Torres, Marco A. Salvino, Ivonise Follador, and Achiléa L. Bittencourt, “Acquired Cutis Laxa With an Interstitial Granulomatous Reaction Associated With IgG Lambda Monoclonal Gammopathy,” The American Journal of Dermatopathology, vol. 35, no. 4, pp. e67–e71, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
K. Safferling, T. Sutterlin, K. Westphal, C. Ernst, K. Breuhahn, M. James, D. Jager, N. Halama, and N. Grabe, “Wound healing revised: A novel reepithelialization mechanism revealed by in vitro and in silico models,” The Journal of Cell Biology, vol. 203, no. 4, pp. 691–709, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
David R. Slochower, Peter J. Huwe, Ravi Radhakrishnan, and Paul A. Janmey, “ Quantum and All-Atom Molecular Dynamics Simulations of Protonation and Divalent Ion Binding to Phosphatidylinositol 4,5-Bisphosphate (PIP 2 ) ,” The Journal of Physical Chemistry B, pp. 130703084238007, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Shih-Shin Liang, Yow-Ling Shiue, Chao-Jen Kuo, Su-Er Guo, Wei-Ting Liao, and Eing-Mei Tsai, “Online Monitoring Oxidative Products and Metabolites of Nicotine by Free Radicals Generation with Fenton Reaction in Tandem Mass Spectrometry,” The Scientific World Journal, vol. 2013, pp. 1–8, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ricardo Jorge Dinis-Oliveira, Teresa Magalhães, Roxana Moreira, Jorge Brandão Proença, Helena Pontes, Agostinho Santos, José Alberto Duarte, and Félix Carvalho, “Clinical and Forensic Signs Related to Ethanol Abuse: A Mechanistic Approach,” Toxicology Mechanisms and Methods, pp. 1–86, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Oxana Nekrasova, and Kathleen J. Green, “Desmosome assembly and dynamics,” Trends in Cell Biology, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ozgur Bakar, Erkan Vardareli, Sedef Sahin, Selcen Yuksel, and Tamer Aksoy, “Retrospective analysis of melanoma patients who had undergone PET-CT examination,” Turkderm-Archives of The Turkish Dermatology and Venerology, vol. 47, no. 4, pp. 214–217, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ryota Masuzaki, Sophia R. Zhao, Eva Csizmadia, Ioannis Yannas, and Seth J. Karp, “Scar formation and lack of regeneration in adult and neonatal liver after stromal injury,” Wound Repair And Regeneration, vol. 21, no. 1, pp. 122–130, 2013. View at Publisher · View at Google Scholar
Ziyuan Liu, Jing Ji, Jing Zhang, Chen Huang, Zhaojun Meng, Weiqiang Qiu, Xuemin Li, and Wei Wang, “Corneal reinforcement using an acellular dermal matrix for an analysis of biocompatibility, mechanical properties, and transparency,” Acta Biomaterialia, vol. 8, no. 9, pp. 3326–3332, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Yu-Jin Oh, Min-Kyung Shin, and Mu-Hyoung Lee, “Narrow-band Ultraviolet B Treatment for Diphenylcyclopropenone-induced Vitiliginous Lesions,” Acta Dermato-Venereologica, vol. 92, no. 1, pp. 102–103, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Davide Lazzeri, Livio Colizzi, Giovanni Licata, Daniele Pagnini, Agnese Proietti, Greta Ali, Pietro Massei, Gabriella Fontanini, Marcello Pantaloni, and Tommaso Agostini, “Malignancies Within Rhinophyma: Report of Three New Cases and Review of the Literature,” Aesthetic Plastic Surgery, vol. 36, no. 2, pp. 396–405, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Joseph F. Sobanko, and Tina S. Alster, “Management of Acne Scarring, Part I,” American Journal of Clinical Dermatology, vol. 13, no. 5, pp. 319–330, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Lauren L. Levy, and Joshua A. Zeichner, “Management of Acne Scarring, Part II A Comparative Review of Non-Laser-Based, Minimally Invasive Approaches,” American Journal Of Clinical Dermatology, vol. 13, no. 5, pp. 331–340, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Juan M. Revelles, Salma Machan, Ursula Pielasinski, Diana Camacho, Lara Valles, Carlos Santonja, Heinz Kutzner, and Luis Requena, “Pseudoxanthoma Elasticum-Like Papillary Dermal Elastolysis: Immunohistochemical Study Using Elastic Fiber Cross-Reactivity With an Antibody Against Amyloid P Component,” American Journal Of Dermatopathology, vol. 34, no. 6, pp. 637–643, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Nadine Tandler, Birgit Mosch, and Jens Pietzsch, “Protein and non-protein biomarkers in melanoma: a critical update,” Amino Acids, vol. 43, no. 6, pp. 2203–2230, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Myung Jin Kim, Ji Young Lee, Ulf Nehrbass, Rita Song, and Youngseon Choi, “Detection of melanoma using antibody-conjugated quantum dots in a coculture model for high-throughput screening system,” Analyst, vol. 137, no. 6, pp. 1440–1445, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
M. Rendon, and S. Horwitz, “Topical treatment of hyperpigmentation disorders,” Annales De Dermatologie Et De Venereologie, vol. 139, pp. S102–S107, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Marc Z. Handler, Andrew L. Ross, Michael I. Shiman, George W. Elgart, and James M. Grichnik, “Potential role of human growth hormone in melanoma growth promotion,” Archives of Dermatology, vol. 148, no. 10, pp. 1179–1182, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Timothy J. Haggerty, Ian S. Dunn, Lenora B. Rose, Estelle E. Newton, and James T. Kurnick, “A Screening Assay to Identify Agents That Enhance T-Cell Recognition of Human Melanomas,” Assay And Drug Development Technologies, vol. 10, no. 2, pp. 187–201, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Francesco Trotta, and Matteo Colina, “Multicentric reticulohistiocytosis and fibroblastic rheumatism,” Best Practice & Research Clinical Rheumatology, vol. 26, no. 4, pp. 543–557, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Joseph A. Palatinus, J. Matthew Rhett, and Robert G. Gourdie, “The connexin43 carboxyl terminus and cardiac gap junction organization,” Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Biomembranes, vol. 1818, no. 8, pp. 1831–1843, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Karin van den Hurk, Hanneke E. C. Niessen, Jurgen Veeck, Joost J. van den Oord, Maurice A. M. van Steensel, Axel zur Hausen, Manon van Engeland, and Veronique J. L. Winnepenninckx, “Genetics and epigenetics of cutaneous malignant melanoma: A concert out of tune,” Biochimica Et Biophysica Acta-Reviews On Cancer, vol. 1826, no. 1, pp. 89–102, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Yun-Shain Lee, Annette Wysocki, David Warburton, and Tai-Lan Tuan, “Wound healing in development,” Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews, vol. 96, no. 3, pp. 213–222, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Katherine E. Degen, and Robert G. Gourdie, “Embryonic wound healing: A primer for engineering novel therapies for tissue repair,” Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews, vol. 96, no. 3, pp. 258–270, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
B. Horvath, J. Huizinga, H. H. Pas, A. B. Mulder, and M. F. Jonkman, “Low-dose rituximab is effective in pemphigus,” British Journal of Dermatology, vol. 166, no. 2, pp. 405–412, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
J. A. Errington, R. M. Conway, N. Walsh-Conway, J. Browning, C. Freyer, J. Cebon, and M. C. Madigan, “Expression of cancer-testis antigens (MAGE-A1, MAGE-A3/6, MAGE-A4, MAGE-C1 and NY-ESO-1) in primary human uveal and conjunctival melanoma,” British Journal Of Ophthalmology, vol. 96, no. 3, pp. 451–458, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Biyun Cun, Xin Song, Renbing Jia, Xiaoping Zhao, Haibo Wang, Shengfang Ge, and Xianqun Fan, “Combination of oncolytic adenovirus and dacarbazine enhances antitumor ability against uveal melanoma cells via cell cycle block,” Cancer Biology & Therapy, vol. 13, no. 2, pp. 77–84, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Caroline Huber, Christine Bouchardy, Robin Schaffar, Isabelle Neyroud-Caspar, Georges Vlastos, Frederique-Anne Le Gal, Elisabetta Rapiti, and Simone Benhamou, “Antiestrogen Therapy for Breast Cancer Modifies the Risk of Subsequent Cutaneous Melanoma,” Cancer Prevention Research, vol. 5, no. 1, pp. 82–88, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Kelly A. Biegler, Amanda K. L. Anderson, Lari B. Wenzel, Kathryn Osann, and Edward L. Nelson, “Longitudinal Change in Telomere Length and the Chronic Stress Response in a Randomized Pilot Biobehavioral Clinical Study: Implications for Cancer Prevention,” Cancer Prevention Research, vol. 5, no. 10, pp. 1173–1182, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
S. Rizzo, E. M. Lodder, A. O. Verkerk, R. Wolswinkel, L. Beekman, K. Pilichou, C. Basso, C. A. Remme, G. Thiene, and C. R. Bezzina, “Intercalated disc abnormalities, reduced Na+ current density, and conduction slowing in desmoglein-2 mutant mice prior to cardiomyopathic changes,” Cardiovascular Research, vol. 95, no. 4, pp. 409–418, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Mohammad Ali Nilforoushzadeh, Gelavizh Keshtmand, Fariba Jaffary, and Abbas Kheirkhah, “Diphencyprone Induced Vitiligo: A Case Report,” Case Reports in Medicine, vol. 2012, pp. 1–3, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Pratik Gahalaut, Madhur Kant Rastogi, Nitin Mishra, and Sandhya Chauhan, “Multiple Pigmented Bowen’s Disease: A Diagnostic and Therapeutic Dilemma,” Case Reports in Oncological Medicine, vol. 2012, pp. 1–5, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Steffen Rickelt, “Plakophilin-2: a cell-cell adhesion plaque molecule of selective and fundamental importance in cardiac functions and tumor cell growth,” Cell And Tissue Research, vol. 348, no. 2, pp. 281–294, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Stefanie Winter-Simanowski, Artur Lichtenberg, Steffen Rickelt, Edeltraut Noffz, Heiner Niemann, Mareike Barth, Werner Wilhelm Franke, and Payam Akhyari, “The adhering junctions of valvular interstitial cells: molecular composition in fetal and adult hearts and the comings and goings of plakophilin-2 in situ, in cell culture and upon re-association with scaffolds,” Cell And Tissue Research, vol. 348, no. 2, pp. 295–307, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Mihaela Gherghiceanu, and Laurentiu M. Popescu, “Cardiac telocytes - their junctions and functional implications,” Cell and Tissue Research, vol. 348, no. 2, pp. 265–279, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Steffen Rickelt, and Sebastian Pieperhoff, “Mutations with pathogenic potential in proteins located in or at the composite junctions of the intercalated disk connecting mammalian cardiomyocytes: a reference thesaurus for arrhythmogenic cardiomyopathies and for Naxos and Carvajal diseases,” Cell And Tissue Research, vol. 348, no. 2, pp. 325–333, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Anna Bianchi-Smiraglia, and Mikhail A. Nikiforov, “Controversial aspects of oncogene-induced senescence,” Cell Cycle, vol. 11, no. 22, pp. 4147–4151, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Ashley M. Fuller, Charles Giardina, Lawrence E. Hightower, George A. Perdrizet, and Cassandra A. Tierney, “Hyperbaric oxygen preconditioning protects skin from UV-A damage,” Cell Stress and Chaperones, vol. 18, no. 1, pp. 97–107, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Maria Teresa Abreu-Blanco, James J. Watts, Jeffrey M. Verboon, and Susan M. Parkhurst, “Cytoskeleton responses in wound repair,” Cellular and Molecular Life Sciences, vol. 69, no. 15, pp. 2469–2483, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Kalee F. Foreman, Karen M. Stockl, Lisa B. Le, Eric Fisk, Sameer M. Shah, Heidi C. Lew, Brian K. Solow, and Bradford S. Curtis, “Impact of a Text Messaging Pilot Program on Patient Medication Adherence,” Clinical Therapeutics, vol. 34, no. 5, pp. 1084–1091, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Florian Groeber, Monika Holeiter, Martina Hampel, Svenja Hinderer, and Katja Schenke-Layland, “WITHDRAWN: Skin Tissue Engineering—In Vivo and In Vitro Applications,” Clinics in Plastic Surgery, vol. 39, no. 1, pp. 33–58, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Malak Qattan, Constantinos Demonacos, and Marija Krstic-Demonacos, “Roadmap to personalized medicine,” Croatian Medical Journal, vol. 53, no. 4, pp. 294–297, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Janice M. Mehnert, and Harriet M. Kluger, “Driver Mutations in Melanoma: Lessons Learned From Bench-to-Bedside Studies,” Current Oncology Reports, vol. 14, no. 5, pp. 449–457, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
William Tuong, Lily S. Cheng, and April W. Armstrong, “Melanoma: Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcomes,” Dermatologic Clinics, vol. 30, no. 1, pp. 113–+, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Siri Knutsen-Larson, Annelise L. Dawson, Cory A. Dunnick, and Robert P. Dellavalle, “Acne Vulgaris: Pathogenesis, Treatment, and Needs Assessment,” Dermatologic Clinics, vol. 30, no. 1, pp. 99–+, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Sven Krengel, and Ashfaq A. Marghoob, “Current Management Approaches for Congenital Melanocytic Nevi,” Dermatologic Clinics, vol. 30, no. 3, pp. 377–+, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Harleen K. Sidhu, Rita V. Patel, and Gary Goldenberg, “Dermatology Clinics What's New in Dermatopathology: News in Nonmelanocytic Neoplasia,” Dermatologic Clinics, vol. 30, no. 4, pp. 623–+, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Pedram Gerami, and Klaus J. Busam, “Cytogenetic and Mutational Analyses of Melanocytic Tumors,” Dermatologic Clinics, vol. 30, no. 4, pp. 555–+, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Greg J. Goodman, “Treating Scars: Addressing Surface, Volume, and Movement to Optimize Results: Part 1. Mild Grades of Scarring,” Dermatologic Surgery, vol. 38, no. 8, pp. 1302–1309, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Igor V. Korobko, “Review of current clinical studies of vitiligo treatments,” Dermatologic Therapy, vol. 25, pp. S17–S27, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Elvira Moscarella, Iris Zalaudek, Marina Agozzino, Hernando Vega, Carlo Cota, Caterina Catricala, Giuseppe Argenziano, and Marco Ardigo, “Reflectance Confocal Microscopy for the Evaluation of Solitary Red Nodules,” Dermatology, vol. 224, no. 4, pp. 295–300, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Labib R. Zakka, Shawn S. Shetty, and A. Razzaque Ahmed, “Rituximab in the Treatment of Pemphigus Vulgaris,” Dermatology and Therapy, vol. 2, no. 1, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
H. Safizadeh, S. Shamsi-Meymandy, and A. Naeimi, “Quality of Life in Iranian Patients with Acne,” Dermatology Research and Practice, vol. 2012, pp. 1–4, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Osnat Bairey, Neta Goldschmidt, Rosa Ruchlemer, Tamar Tadmor, Neomi Rahimi-Levene, Mona Yuklea, Lev Shvidel, Alain Berrebi, Aaron Polliack, and Yair Herishanu, “Insect-bite-like reaction in patients with chronic lymphocytic leukemia: a study from the Israeli Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group,” European Journal Of Haematology, vol. 89, no. 6, pp. 491–496, 2012. View at Publisher · View at Google Scholar
Luis Monteiro Rodrigues, Pedro Contreiras Pinto, and Joachim W. Fluhr, “In vivo assessment of peripheral vascular function by tcpo2 and skin blood flow modelling,” Experimental Dermatology, vol. 21, no. 1, pp. 38–42, 2012.





Tratamiento de la otorrea aguda en niños 

Comparación de tratamientos: Ensayo sobre el tratamiento de la otorrea aguda en niños con tubos de timpanostomía.

Dres. Thijs M.A. van Dongen, Geert J.M.G. van der Heijden, Roderick P. Venekamp, Maroeska M. Rovers, and Anne G.M. Schilder
N Engl J Med 2014; 370: 723-33




La inserción de tubos de ventilación es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en niños. Las principales indicaciones de este procedimiento son la restauración de la audición en niños con otitis media persistente con derrame y la prevención de recurrencias en los niños que tienen otitis media aguda recurrente. La otorrea aguda es una secuela común en niños con tubos de ventilación, con tasas de incidencia reportadas que van desde el 26% en un metaanálisis de estudios observacionales principalmente (que involucran casos de otorrea clínicamente manifiesta) y del 75% en ensayos aleatorios (que incluyen casos asintomáticos y subclínicos). La otorrea aguda con tubos de timpanostomía puede estar acompañada por mal olor, dolor, y fiebre y puede reducir la calidad de vida del niño.

La otorrea aguda de los tubos de timpanostomía se pensó que era el resultado de la otitis media aguda, mediante la cual el oído medio drena fluido a través del tubo. La infección bacteriana o la superinfección del oído medio se considera que es la causa predominante de la otitis media aguda y, por ende, de la otorrea aguda de los tubos de timpanostomía. Por lo tanto el tratamiento está encaminado a la erradicación de la infección bacteriana, con opciones que incluyen antibióticos de amplio espectro y gotas antibióticas orales con o sin glucocorticoides.

Los pocos ensayos que compararon los antibióticos tópicos y orales en niños con esta condición tuvieron muestras pequeñas o limitaciones metodológicas. Los resultados indicaron que las gotas para los oídos con antibióticos o con antibióticos y glucocorticoides son tan efectivas o más efectivas que los antibióticos orales. Además, es poco probable que el tratamiento tópico tenga efectos sistémicos secundarios y se piensa que tendría menos probabilidades de causar resistencia microbiana por los microorganismos óticos que el tratamiento oral. Debido a que la otorrea aguda del tubo de timpanostomía, al igual que la otitis media aguda, puede ser autolimitada, la observación inicial también puede ser una buena alternativa. En este ensayo, los autores compararon la eficacia de tres estrategias para el manejo de la otorrea aguda del tubo de timpanostomía en niños: el tratamiento inmediato con gotas óticas con antibióticos y corticoides, el tratamiento inmediato con antibióticos vía oral, y la observación inicial.

Métodos


Conducción y supervisión del ensayo

Se realizó un ensayo abierto, pragmático, aleatorizado y controlado. Todos los autores avalan la integridad y exactitud de los datos y del análisis presentado y la fidelidad del ensayo al protocolo de estudio. Para los detalles del diseño del estudio y el plan del análisis estadístico, véase el protocolo de estudio disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. El estudio fue aprobado por el comité de ética médica de la Universidad de Medicina Center Utrecht. No hubo participación comercial en el ensayo.

Pacientes

Se eligieron para participar en el ensayo niños de 1 a 10 años con síntomas de otorrea por tubo de timpanostomía que habían durado hasta 7 días en el momento de la selección. Se excluyeron los niños con una temperatura corporal superior a 38,5°C, los que habían recibido antibióticos durante las 2 semanas anteriores, los que habían tenido tubos de ventilación colocados dentro de las 2 semanas anteriores, y los que habían tenido un episodio de otorrea en las últimas 4 semanas, tres o más episodios en los 6 meses anteriores, o cuatro o más episodios en el año anterior. También se excluyeron los niños con Síndrome de Down, anomalía craneofacial, inmunodeficiencia conocida, o alergia a los medicamentos usados en este estudio. 

Reclutamiento de pacientes

Desde junio de 2009 hasta mayo de 2012, los cirujanos de nariz, garganta y oído y los médicos de familia se acercaron a los padres de niños con tubos de ventilación para la participación en el estudio. El equipo de investigación contactó telefónicamente a los padres que expresaron interés en participar. Les informaron sobre el ensayo y chequearon los criterios de inclusión y exclusión. Si un niño tenía otorrea en el momento de la llamada telefónica y era elegible para la participación, se planeaba una visita a la casa. Si no había síntomas actuales de otorrea, se les pedía a los padres que se comunicaran con el centro de estudio tan pronto como ocurriera la otorrea, para arreglar una visita del médico del estudio a la casa.

Evaluaciones de referencia

En la visita a la casa, el médico del estudio obtuvo consentimiento informado por escrito de los padres, confirmó otoscópicamente la presencia de otorrea, y tomó muestras de otorrea para cultivo bacteriano y recolectó datos demográficos y específicos de la enfermedad. Los padres cumplimentaron el Cuestionario de Salud Infantil (CHQ), que mide calidad de vida relacionada con la salud en forma genérica, y el cuestionario de Otitis Media-6 (OM-6), que mide calidad de vida relacionada con la salud específica de la enfermedad. Las puntuaciones del CHQ van de 1 a 35 a través de los cuatro dominios CHQ, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de vida. Las puntuaciones en el cuestionario OM-6 van de 6 a 42, con las puntuaciones más bajas que indican una mejor calidad de vida.

Asignaciones al grupo de estudio
Un gestor de datos independiente generó una secuencia aleatoria (utilizando bloques de seis), con estratificación por edad (<4 años vs ≥ 4 años). El médico del estudio accede a la página web de la aleatorización del estudio al concluir la visita a la casa para obtener la asignación de grupo de estudio. La asignación aleatoria se ocultó y no se podía predecir con antelación o durante la inscripción. Las asignaciones fueron equilibradas en una relación 1:1:1 para el estudio de tres grupos: gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina (administrada como cinco gotas, tres veces al día, en el o los oídos con otorrea durante 7 días), suspensión oral de amoxicilina clavulánico (30mg de amoxicilina y 7,5 mg de clavulánico por kilogramo de peso por día, dividido en tres dosis diarias administradas por vía oral durante 7 días), o la observación inicial durante 2 semanas (sin medicación asignada).

El médico del estudio no limpiaba el canal auditivo, ni en la visita inicial ni en las visitas de seguimiento durante el estudio. Los padres de los niños asignados al tratamiento con antibióticos tópicos fueron instruidos para limpiar el oído externo de cualquier descarga que pudiera ser fácilmente removida con un pañuelo antes de aplicar las gotas. Además, fueron instruidos para inclinar la cabeza del niño hacia un lado (a un ángulo de aproximadamente 90 grados) al aplicar las gotas para los oídos y hacer que el niño mantenga esta inclinación durante unos minutos para permitir que las gotas entren en el canal auditivo. Nos se dieron otras instrucciones, como el bombeo del trago. Después de la primera visita de seguimiento, a las 2 semanas, el manejo de la otorrea se dejó a criterio del cirujano de nariz, garganta y oído del niño, o del médico de familia.


Seguimiento

Los padres llevaron un diario todos los días de la adherencia al tratamiento, los eventos adversos y las complicaciones durante 2 semanas y de los síntomas relacionados con el oído por 6 meses. A las 2 semanas y a los 6 meses, el médico del estudio visitó el niño en el hogar, realizó la otoscopia, y revisó y recopiló los registros de los padres, y los padres completaron los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud, genéricos y específicos por enfermedad.

Resultados primarios y secundarios

El resultado primario, fracaso del tratamiento, se definió como la presencia de otorrea en uno o ambos oídos, como se observa otoscopicamente por el médico del estudio 2 semanas después de la asignación al grupo de estudio. Los resultados secundarios se basaron en los diarios de los padres e incluían la duración del episodio de otorrea inicial (desde la asignación al grupo de estudio hasta el primer día de otorrea que fue seguido por 7 o más días sin otorrea), el número total de días con otorrea y el número de episodios de otorrea recurrente (≥1 día con otorrea después ≥7 días sin otorrea) durante los 6 meses de seguimiento, complicaciones y eventos adversos relacionados con el tratamiento en las primeras 2 semanas. Además, se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud en enfermedades específicas y genéricas a las 2 semanas de seguimiento.

Análisis estadístico

Los autores realizaron todos los análisis utilizando el software SPSS, versión 20 (SPSS), y Software Episheet, versión de octubre de 2012 de acuerdo con el principio de intención de tratar, y salvo eventos adversos relacionados con el tratamiento, los análisis fueron ciegos con respecto a la asignación al grupo de estudio. Los autores imputaron la falta de datos de referencia utilizando medianas incondicionales.

Las principales comparaciones en el estudio fueron gotas para los oídos con antibióticos y glucocorticoides versus antibióticos orales y gotas para los oídos con antibióticos y glucocorticoides frente a la observación inicial. Para estas comparaciones, se calcularon las diferencias de riesgo con un intervalo de confianza del 95% y los números necesarios a tratar para prevenir un caso de otorrea a las 2 semanas según la evaluación otoscópica. Para el control de múltiples pruebas, el tratamiento tópico tenía que ser superior en ambas comparaciones. Suponiendo un efecto conservador de aproximadamente 60%, con un umbral de 5% indicando significación estadística y con un 90% de poder estadístico, los autores estimaron que tendrían que inscribirse 105 niños en cada grupo para que el estudio muestre una diferencia absoluta de relevancia clínica de al menos 20 puntos porcentuales entre los grupos para este resultado primario. 


También se calculó la diferencia de riesgo y el intervalo de confianza del 95% para la comparación de antibióticos orales con observación inicial como resultado primario, así como los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para todas las comparaciones de tratamiento. Utilizando el análisis de regresión logarítmica binomial, los autores ajustaron los riesgos relativos para posibles factores de confusión en base a diferencias clínicamente relevantes y estadísticamente significativas a priori en las características basales.

Para los resultados secundarios, los autores trazaron curvas de Kaplan- Meier para determinar la duración del episodio inicial de otorrea en los tres grupos del estudio, y se utilizaron las pruebas log-rank para testear las diferencias entre los grupos. Se calcularon las medianas para el número total de días con otorrea y el número de episodios recurrentes de otorrea durante los 6 meses de seguimiento y para el cambio en las puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud a las 2 semanas de seguimiento. Un cambio en la media de la puntuación OM-6 de 1 a 1,4 puntos se considera un cambio moderado, y un cambio de 1,5 puntos o más se considera un gran cambio. Los autores evaluaron las diferencias entre grupos utilizando el test U Mann-Whitney.

Análisis intermedio

Después de 2 años de reclutamiento, se randomizaron 150 niños con otorrea aguda con tubo de timpanostomía. Este número fue considerablemente más bajo que el objetivo de los autores de 315 niños. Después de consultar con el financiador del estudio, la Organización para la Investigación de la Salud y el Desarrollo de los Países Bajos, los autores optaron por un análisis intermedio (no planificado a priori) a ser realizado por un comité independiente de revisión de datos. Los miembros del comité no conocían el grupo de estudio asignado durante el análisis y la interpretación de los datos.

El punto final se definió a priori como una diferencia de riesgo superior a 20 puntos porcentuales. El punto final fue probado con el uso del enfoque de Haybittle-Peto (con un valor de p<0,01 considerado para indicar significación estadística). Dado que la seguridad (riesgo de daño) no fue la razón para la realización de este análisis intermedio, continuó la inscripción de pacientes. El análisis intermedio mostró que la menor diferencia de riesgo para el resultado primario entre el tratamiento superior y los otros tratamientos fue de -32 puntos porcentuales (intervalo de confianza 95% [IC]: -48 a -17; P<0,001). El 21 de mayo de 2012, el comité recomendó que se suspenda el reclutamiento de pacientes para el estudio, que se complete el seguimiento de los 230 niños incluidos hasta el momento, que se sostenga el cegamiento durante el análisis de datos, y que los resultados se presenten según los standars aceptados.

Resultados


Enrolamiento

Se registró para el estudio un total de 1133 niños potencialmente elegibles con tubos de ventilación; sus padres estaban dispuestos a participar en el estudió en el caso de desarrollar otorrea aguda con tubo de timpanostomía. Los padres de 886 niños no se pusieron en contacto o no tuvieron un episodio de otorrea que cumpliera con los criterios de inclusión del ensayo (por ejemplo, síntomas presentes durante >7 días y otorrea que ocurre dentro de las 2 semanas de la inserción de los tubos de timpanostomía). 

Se programaron las visitas domiciliarias para 247 niños con otorrea aguda con tubo de timpanostomía. Entre estos niños, 17 tenían una temperatura corporal de 38,5°C o superior, o los tubos de ventilación ya no estaban presentes. Un total de 230 niños con otorrea aguda con tubo de timpanostomía se asignaron aleatoriamente a recibir gotas óticas con antibióticos y glucocorticoides (76 niños) o antibióticos orales (77) o a observación inicial (77). En las primeras 2 semanas, 71 niños (93%), 68 niños (88%), y 61 niños (79%) en los tres grupos, respectivamente, adhirieron plenamente a la estrategia de manejo asignada.


Integridad de los datos

El resultado primario se evaluó en 228 niños (99%). Los registros de los padres estaban disponibles para 221 niños (96%). En estos diarios, la información de la presencia de otorrea estaba disponible para el 94% de todos los días de seguimiento.

Población de estudio

No se observaron diferencias clínicamente significativas en las características basales entre los tres grupos de estudio. La indicación para la inserción del tubo (otitis media aguda recurrente versus otitis media persistente con efusión) y la bacterias cultivadas de la otorrea difieren ligeramente entre los grupos. La edad media de los niños fue de 4,5 años, la mediana de la duración de la otorrea antes de ingresar al estudio fue de 3 días, y 38 niños (17%) presentaban otorrea en ambos oídos a nivel basal. 

Análisis primario

A las 2 semanas, el 5% de los niños tratados con gotas para los oídos tenían otorrea, en comparación con el 44% de los que recibieron antibióticos orales (diferencia de riesgo -39  puntos porcentuales; IC del 95%, -51 a -26; número  necesario a tratar, 3) y el 55% de los que estaban  asignado a la observación inicial (diferencia de riesgo, -49 puntos porcentuales, IC del 95%, -62 a -37; número  necesario a tratar, 2). 

Análisis secundario

A las 2 semanas, los niños tratados con antibióticos orales  eran menos propensos a tener otorrea que los asignados a la observación inicial, pero esta diferencia  no fue significativa (diferencia de riesgo, -11  puntos porcentuales, IC del 95%, -27 a 5). Los riesgos relativos ajustados por pequeñas diferencias iniciales  no difieren sustancialmente de los riesgos relativos crudos, los cuales favorecieron consistentemente a las gotas para los oídos con antibióticos y glucocorticoides.

La mediana de la duración del episodio inicial de  otorrea fue de 4 días para los niños tratados con gotas para los oídos frente a 5 días para los tratados con antibiótico oral (p <0,001) y de 12 días para los asignados a observación inicial (P <0,001). La mediana del número total de días con  otorrea durante los 6 meses de seguimiento fue de 5 días para los niños que recibieron gotas para los oídos frente a 13,5 días  para los que recibieron antibióticos orales (P <0,001) y de 18 días para los asignados a observación inicial  (P <0,001). La mediana del número de episodios recurrentes  de otorrea durante los 6 meses de seguimiento fue de 0 episodios para los niños tratados con gotas para los oídos con antibióticos frente a 1 para los tratados con  antibióticos orales (P=0,03) y 1 para los asignados a observación inicial (P=0,26).


Al inicio del estudio, las puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud genérica y específica de la enfermedad indicaron una buena  calidad de vida y fueron similares entre los grupos. A las 2 semanas de seguimiento, el cambio en las puntuaciones de salud relacionados con la calidad de la vida genéricas no difiere significativamente entre los grupos de estudio. Los  cambios en la puntuación de la calidad de vida relacionada con la salud específica de la  enfermedad a las 2 semanas eran pequeños, pero favorecían consistentemente a las gotas de los oídos. 


Complicaciones y reacciones adversas 
No se reportaron complicaciones de la otitis media, incluyendo celulitis local, pericondritis, mastoiditis, y complicaciones intracraneales durante las primeras 2 semanas de seguimiento. Un total de 16  niños (21%) que recibieron gotas tuvieron dolor  o incomodidad cuando se administraron las gotas,  y 2 (3%) tuvieron una erupción local. Hubo síntomas gastrointestinales en 18 niños (23%) que recibieron antibióticos por vía oral, y 3  niños (4%) desarrollaron una erupción. Durante los 6 meses de seguimiento, menos niños tratados con gotas para los oídos tuvieron episodios de otorrea que persistió durante 4 semanas o más, en comparación con los tratados con antibióticos orales o los asignados a la observación inicial.

Discusión


En este ensayo pragmático, aleatorizado, controlado, los autores encontraron que las gotas para los oídos con antibióticos y glucocorticoides fueron superiores a los antibióticos orales y la observación inicial con respecto a la medida de resultado primaria de la otorrea a las 2 semanas, según la evaluación otoscópica, en niños con tubos de ventilación y otorrea aguda. Los análisis secundarios apoyan estos hallazgos. Aproximadamente uno de cada dos niños que fueron asignados a observación inicial todavía tenía otorrea a las 2 semanas, y la observación inicial provocaba más días con otorrea en los siguientes meses que el tratamiento con antibióticos tópicos u orales. Esto sugiere que la observación inicial puede no ser una estrategia de manejo adecuada en esos niños. 

Un ensayo previo comparó las mismas estrategias de manejo - gotas óticas con antibiótico y glucocorticoide, antibióticos orales y la observación - pero como profilaxis de la infección después de la inserción de tubos de timpanostomía. Tres ensayos previos compararon las gotas óticas con antibióticos orales en el tratamiento de niños con otorrea con tubo de timpanostomía. En dos de estos ensayos, a diferencia del presente trabajo, se les permitió participar a  los niños con otorrea que había persistido hasta 3 semanas (la duración exacta de la otorrea al inicio del estudio no se informó) y los que habían recibido tratamiento antes de entrar en el estudio. Ambos estudios excluyeron del análisis a los niños con cultivos positivos para estreptococos del grupo A o Pseudomonas aeruginosa, lo que afectó la aplicabilidad de estos resultados a la práctica diaria. En el tercer ensayo, que tenían una población de estudio comparable con la del presente ensayo, 68 niños con otorrea aguda con tubo de timpanostomía fueron asignados al azar a la amoxicilina oral, gotas óticas con ciprofloxacina o enjuague del conducto auditivo con solución salina. Estos investigadores también encontraron que las gotas para los oídos con antibióticos eran superiores a los demás tratamientos, pero las tasas de fracaso de tratamiento fueron superiores que las observadas en este estudio. Las tasas más bajas con tratamiento tópico en este estudio pueden explicarse por el uso de gotas para los oídos que contienen antibióticos y glucocorticoides y por la evaluación del efecto del tratamiento a las 2 semanas en vez de a la semana.


Un ensayo finlandés que comparaba la eficacia de los antibióticos orales con placebo en niños con otorrea aguda con tubo de timpanostomía mostró una menor duración de la otorrea en niños tratados con antibióticos orales. Durante el estudio, el conducto auditivo en los niños participantes se limpió por medio de succión diariamente. Además de la incertidumbre acerca de los beneficios de esta intervención diaria adicional, los resultados del estudio pueden no ser aplicables a la práctica clínica diaria, en la que no es ni aceptado ni práctico realizar la succión diaria. Los autores no encontraron que los antibióticos orales proporcionaran un mayor beneficio que la observación inicial con respecto a la presencia de otorrea a las 2 semanas, como se evaluó otoscopicamente, pero se dieron cuenta que la duración del episodio inicial de otorrea era más corto en los niños tratados con antibióticos orales que en los asignados a observación inicial.


Algunos aspectos del ensayo de los autores merecen una mayor atención. En primer lugar, las gotas para los oídos con antibióticos y glucocorticoides que utilizaron generalmente no están disponibles fuera de los Países Bajos y Francia. Los autores eligieron gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina porque fueron las gotas para los oídos más ampliamente utilizadas, disponibles comercialmente para la otorrea aguda con tubo de timpanostomía en los Países Bajos que no contenía un aminoglucósido potencialmente ototóxico. Las gotas para los oídos son activas contra la mayoría de las cepas de bacterias que causan otorrea aguda con tubo de timpanostomía (es decir, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, y P. aeruginosa). Aunque se carece de pruebas, los autores creen que cualquier combinación de gotas óticas con antibiótico - glucocorticoide con actividad antimicrobial similar, como la ciprofloxacina y dexametasona, sería probable que tenga resultados similares.


En segundo lugar, la dosis de suspensión de amoxicilina - clavulánico que utilizaron en este ensayo (30mg de amoxicilina y 7,5mg de clavulánico por kilogramo por día) es la dosis recomendada en los Países Bajos y en otros países europeos donde las tasas de resistencia a los antimicrobianos son bajas. En tercer lugar, los autores utilizaron un diseño pragmático, no ciego, para mejorar la aplicabilidad de los hallazgos en la práctica diaria. Sin embargo, los resultados evaluados por el médico del estudio fueron consistentes con los reportados por los padres en los diarios. En cuarto lugar, los autores creen que estos datos de los diarios son exactos. Se recogieron los diarios, incluyendo información sobre la presencia de otorrea por día de seguimiento, en casi todos los niños. En un estudio que fue paralelo a este ensayo, los autores encontraron un alto nivel de concordancia entre los padres y los médicos en la evaluación de la secreción en el oído en niños después del manejo de la otorrea.


En quinto lugar, en la etapa de diseño de este ensayo, los autores asumieron una reducción absoluta de 20 puntos porcentuales en la incidencia de otorrea después 2 semanas para una estrategia de manejo en comparación con las demás que sean clínicamente relevantes. La diferencia de riesgo observada en realidad era dos veces más grande, lo que muestra la importancia de los hallazgos de los autores para la práctica clínica. Por último, comparando los niños que se incluyeron en el estudio con los que no estaban incluidos, los autores encontraron similitudes en cuanto a edad, sexo y número de inserciones anteriores de tubos de timpanostomía. Debido a que el diseño de este estudio permitió la inclusión de niños que serían tratados a través de centros de atención de salud, los autores creen que sus hallazgos son aplicables a los niños con otorrea aguda no complicada con tubo de timpanostomía que se presentan en centros de atención primaria o secundaria.


Comentario: El presente estudio analiza 3 tratamientos utilizados empíricamente para tratar niños con otorrea con tubos de timpanostomía, siendo las gotas óticas con antibiótico y corticoides el tratamiento que mostró mayor eficacia para disminuir la otorrea y evitar las recurrencias. Será necesario investigar otros posibles factores de confusión en el análisis, y evaluar la aplicabilidad de los resultados en otros escenarios clínicos.