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jueves, 29 de agosto de 2013

El ejercicio en la prevención de la enfermedad cardiovascular

¿Cuál es su importancia? Bases moleculares y utilidad clínica: Con la aparición de la biología molecular, se pudieron identificar los mecanismos subyacentes. El escaso cumplimiento es el principal inconveniente del entrenamiento en ejercicio físico.

Dres. Schuler D, Adams V, Goto
European Heart Journal Advance Access published 2013;34, April 7



Introducción

La primera evidencia científica sobre los efectos favorables del ejercicio físico asociado con el trabajo fue publicada por Morris et al en 1953, quienes comprobaron que la incidencia de enfermedad coronaria (EC) era menor en los cobradores de los ómnibus que en los conductores sedentarios de igual edad en Londres. Posteriormente, estudios en más de 100 000 personas documentaron que cuanto mejor es el estado físico es menos probable la muerte cardiovascular prematura.


Sobre la base de estos estudios, todas las sociedades científicas cardiovasculares incluyeron la actividad física como parte de sus recomendaciones para prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV) (recomendación clase I), aconsejando por lo menos 30 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada, los 7 días de la semana, con un mínimo de 5 días por semana.

El objetivo de esta revisión es resumir los conocimientos actuales sobre el ejercicio físico (EF) en la ECV y los cambios moleculares generados por el EF.


Estudios clínicos que demuestran la eficacia del entrenamiento físico para prevenir la enfermedad cardiovascular

1- Resultados en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: evidencia de estudios de observación.



Varios estudios demostraron asociaciones positivas entre el sedentarismo, el mal estado cardiorrespiratorio y parámetros de salud, como la diabetes tipo 2, la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Katzmarzyk et al, estimaron que reducir la sedestación a 3 h/día y mirar TV a 2 h/día produciría aumento de la expectativa de vida de 2,0 y 1,4 años, respectivamente.

Numerosos estudios documentaron una relación inversa entre el ejercicio físico (EF) y la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Por ejemplo, Myers et al, demostraron una fuerte relación inversa entre la capacidad de ejercicio medida en la cinta sin fin y la mortalidad a 6 años en 2534 personas sanas y en 3679 pacientes con ECV.

En una revisión sistemática y metanálisis de 33 estudios de cohortes con 883372 participantes, Nocon et al, informaron que el EF se asoció con la reducción del 35% de riesgo de mortalidad por ECV y la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas del 33%. Sobre la base de estos estudios, se publicaron recomendaciones que aconsejan efectuar EF regularmente para la prevención primaria de la ECV.

2-Resultados en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: respuesta relacionada con la dosis.

En lugar de dividir a los participantes en grupos físicamente activos vs grupos inactivos, estudios más recientes los agrupan en múltiples clases de actividad física diseñadas cuantitativamente, posibilitando evaluar una respuesta relacionada con las dosis entre actividad física y mortalidad. Se hallaron así relaciones dosis-respuesta inversas entre el volumen de actividad física y la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por ECV y el riesgo de EC. Wenet al y Sattelmair et al, informaron que incluso sólo 15 min de ejercicio diario (es decir la mitad de lo recomendado) se asocia con disminución significativa del riesgo de mortalidad por EC. Esto apoya la afirmación de las recomendaciones de que algo de actividad física es mejor que nada. Se evidencia también en el estudio de Myers, donde pasar del peor quintilo al segundo peor proporcionó el mayor beneficio.

3-Prevención de enfermedad cardiovascular en población diabética y obesa:


La mayoría de las muertes debidas a la diabetes son por ECV, especialmente EC. El Diabetes Prevention Program Research Group demostró que un programa de modificación de los hábitos de vida con objetivos de ≥ 7% de pérdida de peso y ≥ 150 min/semana de actividad física en pacientes con sobrepeso y alteración de la glucemia en ayunas produjo la disminución del 58% en la incidencia de diabetes mellitus, mientras que con metformina (850 mg dos veces al día) la disminución fue del 31% en relación con el placebo.


Tanasescu et al, en su estudio con 14 años de seguimiento comunicaron que la cantidad total de EF se relacionó inversamente con la mortalidad por todas las causas en hombres con diabetes. Curiosamente, en su estudio la velocidad de la marcha se asoció inversamente con ECV, ECV mortal y mortalidad por todas las causas, independientemente de las horas de caminata. Sobre la base de estos datos, el 2009 AHA Scientific Statement sobre EF en la diabetes mellitus tipo 2 recomienda 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada combinado con ejercicios de resistencia.

En un estudio aleatorizado controlado sobre el efecto del ejercicio con gran gasto calórico (3000 - 3500 kcal/ semana de gasto calórico) en relación con el ejercicio estándar (700 - 800 kcal/semana) sobre el adelgazamiento y los factores de riesgo, 5 meses de ejercicio con gran gasto calórico produjeron mayor adelgazamiento (- 8,2 vs -3,7 kg, P < 0,001) y características más favorables de riesgo de ECV que el ejercicio estándar. Blair et al, informaron que en hombres con EC comprobada o presunta, el buen estado cardiorrespiratorio modifica mucho la relación entre adiposidad y mortalidad.


4- Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios de observación.


Se publicaron varios estudios de observación sobre la relación entre la participación en un programa de rehabilitación cardíaca (RC) y el pronóstico CV después del infarto de miocardio o la intervención coronaria y en pacientes ancianos con EC. Witt et al, informaron que la participación en RC se asoció independientemente con disminución de la mortalidad y del infarto de miocradio (IM) recidivante y que su efecto protector fue mayor en los últimos años.

En otro estudio, se observó una relación dosis-respuesta inversa entre la concurrencia a las sesiones de RC y el riesgo de mortalidad o IM a 4 años en pacientes ancianos con EC. Igualmente, en un estudio prospectivo de cohortes, Martin et al, informaron que quienes concurrieron a todas las sesiones de RC (n = 2900) tuvieron menor riesgo de muerte, hospitalización por todas las causas y hospitalización cardíaca que los que no lo hicieron (n =554). Suaya et al, hallaron que, entre 600000 pacientes con EC (≥ 65 años) los que habían efectuado RC tuvieron tasas de mortalidad a 5 años del 21 – 34% menores que los que no la efectuaron. Desafortunadamente, en este programa de rehabilitación multidisciplinario, el impacto del EF sobre la reducción de la mortalidad no queda claro.

5-Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios aleatorizados prospectivos.


El metanálisis de Taylor et al, indicó que no hubo diferencia significativa en el tamaño del efecto de la RC antes y después de 1995, cuando comenzó la reperfusión coronaria. Sin embargo, estudios aleatorizados prospectivos muy recientes no pudieron demostrar resultados positivos para el criterio de valoración principal (mortalidad por todas las causas, IM y rehospitalización), aunque se lograron algunos criterios de valoración secundarios, como disminuciones en la duración de la hospitalización o el IM no mortal. Los motivos para que el riesgo de mortalidad o de EC no disminuya con la RC se pueden atribuir al empleo generalizado de la prevención secundaria (tratamiento médico óptimo) en el grupo de control, la diversidad de los contenidos de la RC y las características de los pacientes en los países europeos o la cantidad insuficiente de EF en estos estudios.

Se efectuaron estudios aleatorizados prospectivos sobre el EF en otros aspectos de la prevención de la ECV. Hambrecht et al, así como Niebauer et al, demostraron que el EF durante un tiempo prolongado puede detener la progresión y, en algunos casos, favorecer la regresión de las lesiones ateroscleróticas coronarias. Además, en el estudio ETICA, la supervivencia sin enfermedad cardíaca del grupo de EF fue significativamente mayor que la del grupo sedentario en pacientes tras la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) con balón o con stents metálicos simples en un seguimiento de 33 meses. Además, Hambrecht et al, compararon el EF vs la AIC con stents metálicos simples en pacientes con angina de pecho estable y hallaron que el EF mejoró la supervivencia sin episodios CV en un seguimiento de 12 meses.

6- Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: metanálisis y recomendaciones.


Como los programas modernos de RC contienen no sólo EF, sino también educación y consejería para los pacientes, es difícil saber cuánto efecto se puede atribuir al ejercicio en sí. En el metanálisis de 2004, Taylor et al, comunicaron que el tamaño del efecto de reducción de la mortalidad total no fue significativamente diferente entre la RC con ejercicio solo y la RC más abarcadora.


En un metanálisis posterior, estimaron que aproximadamente la mitad de la reducción del 28% de la mortalidad cardíaca lograda con la RC basada sobre el ejercicio era atribuible a otros factores y la mitad restante era atribuible al ejercicio en sí. En conjunto, estos datos evidencian que el EF disminuye el riesgo de ECV y EC además de las intervenciones alimentarias o farmacológicas en la prevención primaria y secundaria.

7- Entrenamiento intermitente de gran intensidad vs entrenamiento continuo moderado.


Las recomendaciones actuales sobre RC y EF indican ejercicios de resistencia de intensidad moderada al 50- 85% (en general al 70 - 85%) de la frecuencia cardíaca máxima (FC máx) para los pacientes con ECV o con insuficiencia cardíaca crónica. Sin embargo, Wisloff et al, emplearon el entrenamiento en ejercicio intermitente aeróbico de gran intensidad (90 –95% de la FC máx) con cuatro ciclos de 4 min de caminata barranca arriba. Tras 3 meses de EF, el consumo máximo de O2 aumentó más con el entrenamiento en ejercicio intermitente de gran intensidad que con el entrenamiento continuo moderado (+ 46 vs. + 14%). Además de la insuficiencia cardíaca crónica, se demostraron los beneficios del entrenamiento intermitente en adolescentes obesos, pacientes con ECV, EPOC grave o síndrome metabólico. Al menos para pacientes con insuficiencia cardíaca, la validez del ejercicio intermitente de gran intensidad se debe confirmar con estudios multicéntricos más grandes, como el SMART-Ex.


Mecanismos moleculares

La biología molecular contribuyó a identificar los mecanismos subyacentes relacionados con los beneficios del ejercicio, que incluyen alteraciones del miocardio, el músculo esquelético y el sistema vascular. Este trabajo se centra sobre los cambios moleculares que se producen en el sistema vascular en respuesta al EF.



Función endotelial y biodisponibilidad del óxido nítrico.

Una de las consecuencias moleculares más importantes del ejercicio físico regular es el aumento absoluto de la concentración de óxido nítrico (ON) vascular. El ON es responsable de la vasodilatación, que produce disminución de la resistencia periférica y aumento de la perfusión. La óxido nítrico sintasa (eNOS, por las siglas del inglés) es la principal fuente de ON.


La lipoproteína de alta densidad (HDL) es uno de los factores que regulan la actividad de la eNOS. Estudios recientes comprobaron que la activación de la eNOS regulada por el HDL está significativamente disminuida en los pacientes con ECV. Con respecto al EF, datos preliminares no publicados revelaron que el EF podía restablecer la fosforilación de la eNOS mediada por el HDL y la producción de ON mediante la regulación de la cantidad de malondialdehído unido al HDL.

El EF también influye sobre la generación de especies reactivas del oxígeno (ERO), atrapando el ON. La aplicación de flujo laminar a segmentos vasculares intactos aumenta la producción de ERO durante un corto tiempo, siendo el NAD(P)H la fuente principal. Sin embargo, períodos prolongados de EF producen la reducción de la expresión de NAD(P)H oxidasa y la estimulación de los sistemas atrapadores de radicales libres, entre ellos la superóxido dismutasa (SOD), que contiene cobre-zinc, la SOD extracelular, la glutatión peroxidasa y las concentraciones de glutatión peroxidasa y de hormona de crecimiento.


Otra enzima que genera ERO en el sistema vascular es la misma eNOS. En algunas entidades patológicas, la reducción enzimática del oxígeno molecular por la eNOS ya no está unida a la oxidación de la L –arginina y produce superóxido en lugar de ON. 

Reparación endotelial por las células madre


Las células primitivas endoteliales y las células madre mesenquimales  tienen capacidad de regeneración vascular y reparación endotelial. Numerosos estudios proporcionaron fuerte evidencia que el EF moviliza las células primitivas endoteliales y las células madre mesenquimales de la médula ósea a la par que mejora la capacidad funcional de las células. El mecanismo principal parece depender de la activación del eNOS en presencia de varios factores movilizantes, como el factor de crecimiento endotelial vascular o el factor de crecimiento placentario. 



Rigidez arterial

El aumento de la rigidez arterial se asocia con varias patologías, entre ellas la hipertensión sistólica, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca crónica. Investigaciones clínicas comprobaron que la rigidez arterial es menor en aquellos que hicieron ejercicio aeróbico regularmente que en los que fueron sedentarios. Los mecanismos moleculares de este efecto no se conocen del todo. 


Los productos finales de la glucación avanzada (AGE por las siglas del inglés) se acumulan con la edad y llevan al entrecruzamiento del colágeno y posteriormente a la rigidez arterial. Los AGE también estimulan los mecanismos proinflamatorios, aumentan la producción de anión superóxido, afectan la función del músculo liso mediada por el endotelio y aumentan el estrés oxidativo. Con respecto al EF se observó una relación inversa significativa entre el contenido de AGE en la piel y la fuerza muscular. 


Impacto del entrenamiento en ejercicio sobre el microARN 



Los microARN (miARN), son moduladores esenciales del desarrollo y la enfermedad CV en los mamíferos. La insuficiencia cardíaca y varias ECV se asocian con un patrón de expresión específico de miARN. En un estudio, Thum et al, documentaron que en la insuficiencia cardíaca, el miR-21 aumenta significativamente y este aumento estimula los fibroblastos para generar más colágeno, lo que lleva al aumento de la fibrosis. Hay sólo cuatro estudios recientes que informan sobre la participación de los miARN en la respuesta adaptativa cardiovascular al EF. 

Crecimiento de vasos colaterales

Estudios en animales brindan fuerte evidencia de que el EF intensivo crónico produce aumento del crecimiento de las arterias colaterales (arteriogénesis) en el miocardio. Los resultados en personas son contradictorios. Al igual que en otros procesos regenerativos como la angiogénesis, parte del crecimiento arteriogénico se atribuyó a las células madre circulantes y su función paracrina. Además de las células madre, se analiza la liberación de factores de crecimiento específicos que promueven el crecimiento de colaterales y se sugiere que el más importante es el factor de crecimiento endotelial vascular.


Limitaciones y nuevas estrategias


Los conocimientos actuales sobre el ejercicio como intervención terapéutica no son definitivos, pero la evidencia sugiere que el EF es eficaz para tratar a una amplia gama de pacientes. Sin embargo, aún falta un algoritmo sobre cómo lograr que sea eficaz en la población general. Son necesarias también estrategias para aumentar las tasas de cumplimiento de los EF.

Limitación: cumplimiento con el ejercicio


En la mayoría de los estudios sobre el ejercicio, no se llevó registro del cumplimiento de los pacientes con respecto a su participación en sesiones grupales de ejercicio o entrenamiento en su domicilio. Se asumió que la mayoría de los pacientes adherirían a la indicación de ejercicio. Sin embargo, la reciente publicación del estudio HF-ACTION documentó que durante el período inicial de sesiones supervisadas de entrenamiento sólo el 84% de los pacientes cumplían con ellas, lo que disminuyó al 62% a 1 año y al 40% a 3 años durante el EF realizado en el domicilio. El bajo cumplimiento de los pacientes con el programa de EF indicado es el “talón de Aquiles” del tratamiento.


A fin de mejorar el EF en gran escala, se reunió un grupo de trabajo que recomendó seis intervenciones :


(1) Campañas en toda la población

(2) Carteles para estimular el empleo de escaleras en lugar de ascensores

(3) Educación física en las escuelas
(4) Intervenciones de apoyo social en entornos comunitarios
(5) Cambios de conducta con respecto a la salud adaptados a cada persona
(6) Creación de mejor acceso a lugares para la actividad física combinado con actividades de promoción informales.


Es difícil evaluar la eficacia de estas intervenciones. La prevalencia de la inactividad física disminuyó no significativamente desde 1999 hasta 2006 tanto en hombres (del 37 al 30%, P = 0,40) como en mujeres (del 42 al 32%, P = 0,87). Se llegó a la conclusión de que el objetivo de la American Heart Association de mejorar la salud cardiovascular en un 20% para 2020 no se alcanzará si las tendencias actuales continúan.


Los motivos que invocan los pacientes ancianos para evadir el ejercicio son la enfermedad y el dolor, mientras que los más jóvenes culpan a los factores económicos y la falta de tiempo. La poca motivación fue el motivo más frecuente para la falta de cumplimiento en los que efectuaban actividad física en su casa. 


¿Se puede resolver el problema del cumplimiento si la prevención comienza en la infancia? 


Es difícil cambiar los rasgos de la personalidad en adultos, en especial es difícil  motivar a los pacientes mayores de 60 años, que han sido sedentarios durante décadas para que hagan EF regularmente. Por lo tanto el problema se podría abordar si se comienza en la infancia, cuando mentes y cuerpos aún están abiertos al cambio. La evidencia científica indica que se debe recomendar un mínimo de 60 min/día de ejercicio para los niños en edad escolar.


No obstante, al igual que en los adultos, la actividad observada en los niños en edad escolar es mucho menor; sólo el 7% participa en EF vigoroso durante 60 min al día y sólo el 26% llegan al estándar de 120 min/día de actividad total. Se podría plantear que la adaptación temprana a hábitos de vida activos puede perdurar durante la adultez. En la actualidad, la educación física ha sido descuidada en muchos sistemas escolares en todo el mundo. 

Una estrategia promisoria para obtener mejores resultados sería involucrar desde el comienzo a la familia del niño


¿Podemos aprender del control del tabaquismo para luchar contra el sedentarismo?


El control del tabaquismo ha sido muy exitoso a pesar de la adicción profundamente arraigada en muchos países. Las etiquetas con advertencias, el aumento de impuestos a los cigarrillos y los lugares libres de humo generaron la eliminación del consumo de tabaco en numerosos lugares de la vida pública. ¿Podría esta experiencia servir como patrón para luchar contra la inactividad física? Probablemente no.


El tabaquismo es sensible a poderosos incentivos negativos, como los recién mencionados. Para aumentar la actividad física serían necesarios incentivos positivos, que actualmente no existen. Hay numerosos aspectos que se podrían mejorar sin grandes inversiones: las cuotas de gimnasios y clubes, así como los equipos deportivos podrían ser deducibles de los impuestos. La actividad física se podría estimular con sendas seguras para las bicicletas, especialmente para los niños en edad escolar; se podría promover la caminata como medio de transporte diario al menos parcial.

Nuevas perspectivas


En vista del fracaso casi total para aumentar la frecuencia de la actividad física en la población general, se necesitarán nuevas ideas. Por ejemplo, algunas compañías de seguros comenzaron a recompensar a los pacientes por participar en grupos de ejercicio para enfermos coronarios. Sin embargo, después de despejar obstáculos legales, esta idea se podría ampliar para tener un sistema de recompensas y beneficios por el estado físico de cada uno. Evaluar el estado físico es sencillo y tiene valor pronóstico en numerosos pacientes. La máxima capacidad de trabajo lograda en una prueba de ejercicio en la cinta sin fin es fácilmente reproducible y tiene estrecha relación con el pronóstico del paciente.


Además, como se dijo recientemente en un comentario editorial, el mal estado físico debería ser un síndrome o un diagnóstico reconocido. Esto sin duda facilitaría la educación de la población general, así como la de los médicos, sobre los efectos favorables del EF como opción terapéutica para varias enfermedades.

En conclusión, la actividad física es uno de los factores fundamentales para mantener la salud y evitar los factores de riesgo. Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo es malo en la gran mayoría de los pacientes. Hasta ahora, todas las estrategias para mejorar su observancia fracasaron. Se deben contemplar nuevos conceptos, tomados de luchas exitosas contra otros factores de riesgo.
Aspectos éticos de la analgesia en cuidados paliativos 


Humanización de la medicina: El control del dolor representa un reto alcanzable para todos los médicos y la sociedad.

Jacinto Bátiz, jefe de la Unidad de cuidados paliativos del Hospital "San Juan de Dios", Vizcaya, Es
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009



Desarrollo

Según el anestesiólogo Sarmiento,1 la bioética es una disciplina que estudia el impacto que la ciencia y la tecnología producen en la conducta de los hombres. Por otro lado, para Milton2 el dolor es un acabado suplicio, el peor de todos los males y cuando es excesivo termina con toda paciencia. Si tomamos en cuenta estas definiciones es preciso y, además, útil reflexionar sobre el tratamiento del dolor desde el punto de vista ético.

¿Qué papel juega la ética?¿por qué considerar aspectos éticos frente al dolor?

La respuesta está en el ser humano mismo, en el individuo doliente. Más allá de las medidas científico-técnicas que adoptemos para tratar a quien sufre dolor, es básico y fundamental conocer a la persona misma, con su carga física y espiritual. La ética nos ayuda a humanizar la medicina. Sirve para diferenciar entre querer o poder hacer y el deber ser, tan importante no sólo en las decisiones médicas, sino en las decisiones que se toman en la vida.3 La ética clínica, entendida como la metodología que promueve la toma de decisiones respetando los valores de quienes intervienen, debe ser adoptada como un método  de trabajo cotidiano que permite resolver y orientar la inmensa mayoría de dilemas en la atención de enfermos al final de la vida.4 Según Velasco,5 las destrezas y conocimientos médico-quirúrgicos sin bioética no son suficientes para el supremo bien de los enfermos, y la ética sin sabiduría y sin pericia médica nunca será eficaz en la atención de la salud.

El dolor, posiblemente la primera asignatura de la medicina de todos los tiempos, continúa siendo uno de los retos en nuestra práctica diaria. Pero es incomprensible que, con todos los avances en los que estamos inmersos y las armas terapéuticas tan sencillas y eficaces de que disponemos, no hayamos superado este problema en un gran porcentaje de enfermos.

Los enfermos terminales europeos sufren dolor innecesario según la OMS. En los trabajos recogidos por esta organización consta que entre los pacientes terminales de cáncer de algunos hospitales y residencias de mayores, más de 25% no había recibido ningún calmante en las últimas 24 horas. El control del dolor representa un reto alcanzable para todos los médicos y la sociedad. Para muchos enfermos el dolor es más angustiante que la propia muerte. En una persona con un padecimiento avanzado el dolor es el síntoma más frecuente asociado a la percepción de no encontrarse bien.6 El dolor es el acompañante habitual del ser humano en el trance de morir.7 Muchas personas insisten en afirmar que no temen a la muerte, pero les aterroriza el proceso doloroso de la agonía. Familiares y amigos de moribundos coinciden en que es una horrible experiencia ver sufrir a un ser querido. Desgraciadamente, el dolor suele ser compañero de la vida.8 Reflexionar sobre los aspectos éticos relacionados con la asistencia a los individu s que sufren y se quejan de dolor en la fase terminal de una enfermedad cuando ya su dolor no ayuda al diagnóstico, sino que es molesto y no le permite una muerte plácida y digna, ayudará a humanizar nuestra atención y a conseguir que el porcentaje de los enfermos que presentan dolor y que no desean padecerlo, se aproxime a 0%.

Tal vez escuchemos muchas ponencias, leamos muchos artículos en los que se tratan con detalle y desde todos los ángulos los diversos tratamientos del dolor, pero será muy poco lo que podamos oír y leer sobre cómo hay que hacerlo éticamente. A pesar de las publicaciones dedicadas a los aspectos bioéticos de las intervenciones médicas, pocas han considerado el tratamiento del dolor, por eso me ha parecido conveniente abordar el tema de la ética en el tratamiento del dolor en cuidados paliativos. Ya en 1999, la American Academy of Pain Management y la American Pain Society9 crearon un grupo de trabajo destinado a analizar las complicaciones bioéticas del tratamiento del dolor en la enfermedad terminal y la terapéutica analgésica inadecuada especialmente en niños y ancianos.

Marijuan10 ha analizado las consecuencias del tratamiento inadecuado sobre los principios bioéticos traditradicionales: no maleficencia, justicia y autonomía. Según ella, el principio de no maleficencia se encuentra vulnerado claramente cuando los pacientes no son aliviados a pesar de que existan medios para hacerlo, ya que este precepto defiende la premisa de no hacer daño, pero además hacer bien el trabajo encomendado. El principio de justicia deja de respetarse debido a la imposibilidad de tratar correctamente a todos los pacientes por razones tan azarosas como la existencia de una unidad de dolor a la cual remitirlos o la existencia de directrices analgésicas adecuadas en un centro determinado. La presencia de mitos o creencias erróneas en los enfermos, como los graves riesgos de utilizar la morfina, reducen su capacidad de decisión consciente y, por tanto, impiden ejercer su autonomía de forma apropiada.

Imperativo ético de la analgesia

El enfermo tiene derecho a que su dolor sea aliviado, y el médico tiene el deber de aliviárselo. No es posible considerar el tratamiento del dolor como una cuestión opcional, sino que se debe tomar como un imperativo ético. Yo me atrevería a afirmar que los médicos tenemos una responsabilidad deontológica en el uso de la analgesia.11

Si ya está claro que el enfermo tiene derecho a recibir tratamiento contra el dolor y el profesional de la salud tiene el deber de procurárselo con eficacia, debiéramos reflexionar sobre lo siguiente:

• No se debería permitir que alguien sufriera dolor por ignorar cómo tratarlo, por temor a aliviarlo con la posología suficiente o por creencias erróneas.

• Sedaremos al enfermo con su consentimiento cuando el dolor sea refractario al tratamiento que estaba indicado.

• No se deberían formar a las nuevas generaciones de médicos en el tratamiento del dolor sólo desde el punto de vista estrictamente científico, sin tener presente la dimensión cultural, social, psicológica, espiritual y humana. El médico deberá afrontar el dolor total.

• Tampoco debemos abandonar al enfermo que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas para la medicina científica. En este caso administraremos el tratamiento paliativo.

• Hay que evitar causar más dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar diagnósticos o resultados de alguna investigación.

• No sería una buena praxis médica engañar al enfermo que sufre dolor prescribiéndole placebos.

• Sería una irresponsabilidad, de quien corresponda, dedicar la mayor parte de los recursos a la investigación de las enfermedades, olvidándose del alivio del dolor y la asistencia a las personas en fase terminal.


Es posible que después de haber reflexionado sobre estos puntos quede más claro que aliviar el dolor de nuestros enfermos no debería ser un privilegio para ellos, sino un imperativo ético para nosotros. Existen evidencias de que el inadecuado tratamiento del dolor no sólo es un problema ético o compasivo, sino que disminuye la calidad global de vida del paciente que lo sufre y también su esperanza de vida. Los médicos que estamos involucrados en el manejo del dolor debemos considerar que el inadecuado tratamiento del mismo cuando disponemos del conocimiento y los medios para ello, no es una falta ética sino una negligencia.12

¿Cómo satisfacer el derecho del enfermo y cumplir nuestra obligación?

Para satisfacer el derecho que tiene el enfermo a recibir tratamiento contra el dolor que padece, es preciso tener presente que si el paciente dice que le duele es que le duele; debemos evitar creer que el dolor propio es insufrible y el ajeno, siempre exagerado. Tendremos que identificar el tipo de dolor que padece para tratarlo adecuadamente; una condición ética imprescindible es estudiar y aprender lo máximo posible con lo que se trabaja, por lo que debemos conocer bien los fármacos que usaremos en el manejo del dolor. Es preciso emplear el tratamiento adecuado para el dolor concreto de ese enfermo que tiene nombre y apellidos; hemos de tener en cuenta que quien nos va a indicar la eficacia de la analgesia que le hayamos procurado será el propio paciente cuando diga: “doctor, ya no tengo dolor”.

Antes de explicar con más detalle los consejos que acabo de describir, deseo insistir en que no podemos ser indiferentes ante el dolor de los demás y hemos de comprender que para ayudar a los enfermos no es suficiente la buena voluntad o la inclinación caritativa, sino que es indispensable instruirse, informarse e ilustrarse para ser realmente útil y eficazmente competente.13

El enfermo que sufre dolor puede querer alivio y reclamarlo, y el profesional tiene que saber cómo atender a sus requerimientos. Entre ambos debiera establecerse ese gran pacto contra el dolor que evite la colisión entre los derechos y deberes que cada uno legítimamente reclama, entre lo que el primero pretende y los medios y los conocimientos de los que el segundo dispone para que pueda ser satisfecho.14

1. Es preciso tener presente que si el enfermo dice que le duele es que le duele.

¿Quién puede determinar que el dolor del otro es insufrible? Muchas veces, ante nuestra actitud despreocupada frente al dolor del enfermo que solicita nuestra ayuda para aliviarlo, puede ser que no se atreva a decirnos: “el dolor lo siento yo y no usted”, pero estoy seguro que sí lo piensa. El médico debe respetar las quejas del dolor que manifiesta el paciente, tomarlas en serio, establecer su naturaleza y severidad e instaurar un tratamiento para aliviarlas. Creer en sus quejas es fundamental para el manejo del individuo con dolor en su fase terminal e imprescindible para establecer una relación estrecha con el médico.15 El único que sabe lo que le duele es la persona que experimenta el dolor. Nunca podremos conocer de verdad el dolor de otro porque todos respondemos de manera diferente a la enfermedad y al propio dolor.16

Muchas veces no mostramos la consideración suficiente ante la petición de los enfermos de que aliviemos su dolor. Lo que molesta de manera especial a quien sufre algún dolor es que nadie vea ese dolor ni entienda que es real. Quien vive esta situación se da cuenta de que no creen en sus quejas, lo que lo obliga a aceptar la frustración de ese dolor. Puede desmoralizarse y perder la esperanza de recuperarse, puede sentir el miedo a la muerte o temer la invalidez, así como comenzar a quejarse de la salud perdida, de su imagen alterada y de una autoestima que parece derrumbarse.17 Es importante demostrarle desde el principio que asumimos que su dolor es un problema real y evitar actitudes o afirmaciones que puedan darle la impresión de que consideramos que no tiene nada y que su dolor no es tal.18

El médico que está frente a una persona que padece dolor debe creerle y aceptar su testimonio sobre lo que está sufriendo. Tal vez para ello tengamos que considerar la definición clínica de dolor: “el dolor es lo que el enfermo dice que es, es lo que el enfermo describe y no lo que los demás piensan que debe ser”. El paciente moribundo no debe enfrentarse a la ansiedad provocada por el dolor ni a la frustración que genera llamar al enfermero porque tiene dolor otra vez y esperar a que éste sea aliviado.19

2. Es necesario identificar el tipo de dolor que padece el enfermo para tratarlo adecuadamente.

El dolor crónico que presenta la persona con cáncer se acompaña habitualmente de depresión, ira y ansiedad, signos que frecuentemente son mal valorados. No se brinda un tratamiento adecuado en la esfera afectiva, lo que conlleva a un importante deterioro de la calidad de vida.20 Es esencial realizar un análisis riguroso de las características, la duración y las causas del dolor, pero también es prioritaria la comunicación fluida y veraz con el enfermo, explorando los aspectos sociales, psicológicos y espirituales de éste.21 La complejidad del fenómeno del dolor no puede disuadirnos de la necesidad de determinar la causa principal de cada dolor. Establecer el tratamiento adecuado es posible cuando se identifica una causa probable y se le puede explicar al enfermo. En muchas ocasiones la explicación que se le da al paciente puede ser suficiente para aliviar su dolor al saber que se ha identificado una causa probable y potencialmente tratable.22

3. Es indispensable conocer bien los fármacos que se manejarán en el tratamiento del dolor.

Sería conveniente tener en cuenta criterios23 de uso de fármacos contra el dolor, como podrían ser:

a) Recordar que el objetivo es el confort del enfermo.

b) Tratar los mecanismos fisiopatológicos causales con fármacos de eficacia demostrada y tiempo de acción adecuado.

c) Emplear una posología fácil y sencilla.

d) Evitar la polifarmacia y racionalizar el uso de fármacos.

e) Administrar con dosis fija regular para síntomas persistentes, asociada si es preciso a pautas de administración para crisis (dosis extras). No son aconsejables las pautas a demanda.

f) Emplear las vías de administración adecuadas.

g) Prevenir los efectos secundarios.

h) Informar apropiadamente a los enfermos y a sus familiares.

i) Revisar frecuentemente tanto la respuesta como la dosis y la indicación.


Los médicos deberíamos conocer muy bien los fármacos que vamos a emplear, sobre todo en el tratamiento del dolor. Actualmente disponemos de un arsenal muy amplio de analgésicos y otros fármacos adyuvantes para los distintos tipos de dolor, pero es preferible que prescribamos aquellos medicamentos que conocemos muy bien (aunque sea un número reducido) que emplear cualquiera de los que disponemos si sólo tenemos un conocimiento superficial de ellos.

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),24 el dolor crónico es una enfermedad que se exacerba con un inadecuado tratamiento por la escasa formación de los médicos en la evaluación y en su tratamiento. El manejo de este síntoma, al igual que el tratamiento de las anginas o del asma, tiene que enseñarse antes de que los estudiantes de medicina del último curso, los médicos jóvenes y otros profesionales sanitarios se sumerjan en una cultura de infraprescripción o, lo que es peor, de opiofobia.

Es una condición ética imprescindible estudiar, aprender y conocer lo máximo posible del ámbito en el que se trabaja. Desde sus conocimientos, el médico propondrá al enfermo con dolor los cursos de acción posibles frente a él. En función de ello, el paciente valorará y decidirá. Las principales causas de mala praxis real suelen ser la falta de preparación del médico (incompetencia) y el escaso dominio de la técnica, aunque se esté preparado (imprudencia), trabajo de rutina e infravaloración del riesgo.25

En el control del dolor contamos con avances espectaculares. El mejor uso de la morfina y de otros opioides potentes de reciente aparición, así como de otras medidas, consigue suprimir o aliviar el dolor en la mayoría de los enfermos.26 Nuestro deber ético es conocer a detalle los fármacos que emplearemos en el tratamiento del dolor de los pacientes.

4. Es fundamental tener en cuenta que quien indicará la eficacia de la analgesia que le hemos procurado será el propio enfermo cuando diga: “doctor, ya no tengo dolor”.

En los pacientes con sospecha de dolor crónico la afectación de la calidad de vida será un índice de la eficacia analgésica.27 El objetivo de la analgesia en cuidados paliativos consiste en disminuir el dolor hasta un grado aceptable por el enfermo.28 La potencia del analgésico se determinará de acuerdo a la intensidad del dolor y nunca a la supervivencia prevista. Sería inhumano esperar al final para aliviar el dolor, ya que no hay ningún motivo para retrasar el comienzo con analgésicos potentes.29

¿Quiénes más tienen responsabilidades éticas en el tratamiento del dolor del enfermo que sufre al final de su vida?

Además de todo lo que he analizado en los apartados anteriores, existen otras circunstancias que inciden en la mala asistencia del individuo con dolor, sobre todo en los enfermos oncológicos y no oncológicos en su fase terminal, como la falta de profesionales de la salud entrenados, la no enseñanza de estos temas, la persistencia de mitos sobre el uso de la morfina, el miedo exagerado a producir adicción a los narcóticos y considerar las unidades de dolor y de cuidados paliativos como áreas poco interesantes e innecesarias. Además, los gobiernos no implantan programas oficiales para aliviar el dolor ni atender a las personas en fase terminal por no considerarlos rentables.30

La universidad y las autoridades sanitarias pueden ayudar a resolver estas carencias. Y esto no depende de quienes estamos cerca del enfermo, sino de aquellos que están sentados en sus despachos gestionando los recursos de todos los ciudadanos, por eso podemos afirmar que ellos también tienen responsabilidades éticas. La formación sobre el tratamiento del dolor en el pregrado es fundamental para que cuando ya como médicos tengan que intervenir ante un enfermo con dolor, no lo abandonen al sufrimiento resignado, justificándose con la frase: “es normal que tenga dolor con la enfermedad que está padeciendo”. Esto no se puede justificar desde el punto de vista científico ni ético. Es verdad que el padecimiento le provocará dolor, pero nosotros debemos aliviarlo.

Hoy, la medicina sigue la política macroeconómica de la eficiencia y deja de lado la asistencia ética, que dignifica la profesión médica. Es obligación ética de los gobernantes, la sociedad, los centros de alivio del dolor y los cuidados paliativos, motivar a los médicos para investigar, remunerar adecuadamente a quienes se dedican a estos menesteres, reconocer la importancia que tienen las clínicas de alivio del dolor y cuidados paliativos en los hospitales y facultades de medicina y promover nuevos aprendizajes. La industria farmacéutica tiene la obligación ética de facilitar y abaratar sus productos de tal manera que se puedan conseguir fácilmente; no debe prevalecer el concepto de rentabilidad económica sino el de disminución del dolor y del sufrimiento de los enfermos.31

La doctora Simpson32 comentó en un debate del Open Minds cuál es el mejor modo de acabar con las barreras a las que se enfrentan los médicos y que les impiden dispensar un tratamiento adecuado del dolor a sus enfermos; en muchos países persisten importantes obstáculos reglamentarios que limitan y complican la prescripción de opioides, exacerbando a menudo la presión sociocultural para que no se prescriba ni se acepte ninguna medicación basada en opioides. Uno de los principales temas debatidos en la reunión fue la sensación de que los médicos europeos no cuentan con la suficiente información sobre las tendencias actuales respecto al tratamiento del dolor y el uso de opioides. Por ello, se hace necesaria una formación obligatoria y específica, tanto en la enseñanza superior como en los problemas de formación médica continua, con el fin de obtener mayores conocimientos.

Deberíamos tener en cuenta que junto a las repercusiones sociales, laborales y económicas de una inadecuada política analgésica, son bien conocidas la  consecuencias sobre la morbilidad de los enfermos, que se recuperan antes y mejor si reciben un tratamiento adecuado del dolor.32 El hecho de que la finalidad prioritaria de la medicina haya sido curar las enfermedades, ha relegado la importancia del tratamiento del dolor, considerándolo como un mero síntoma.33

A modo de conclusión

La bioética debería propiciar el marco necesario para la buena práctica clínica en el tratamiento del dolor en todas sus vertientes, entendida ésta de forma amplia, ya que repercutirá en el bienestar del enfermo y en sus derechos, que es a lo que todos aspiramos desde el ámbito sanitario y desde la propia comunidad a la que servimos.34

Hacer daño al enfermo (maleficencia) no consiste únicamente en indicarle tratamientos perjudiciales o inadecuados, sino en no tratarlo cuando es posible y asequible. El médico que se dispone a tratar el dolor debe actuar en beneficio del paciente, ofrecerle la mejor analgesia posible y buscar los medios más eficaces y de menos riesgos para tratar el dolor. En otras palabras, debemos ser beneficientes. Pero más que las casi cuatro mil palabras que he empleado en este artículo, tal vez los motive para aliviar el dolor de sus enfermos las diez palabras que empleó D. Gregorio Marañón35 cuando dijo: “un dolor curado justifica toda la vida de un médico”.

Referencia bibliográfica

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13. Sarmiento RM, Op. cit.
14. Marijuan M. Op. cit.
15. Varios autores. Osakidetza (Servicio Vasco de Salud). Op. cit.
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21. Fernández B, Pastor G. Op. cit.
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25. Marijuan M. Op. cit.
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31. Álvarez T, Velázquez O. Op. cit.
32. Paineurope núm.3, 2005, Op. cit.
33. Vilanova FL. Op. cit.
34. Marijuan M. Op. cit.
35. Vilanova FL. Op. cit.
36. Marañón G. Obras completas. Espasa-Calpe. Madrid, 1968. vol. 1, p. 372.

¿La internacion ó internamiento hospitalario como enfermedad?

¿Qué les pasa a los enfermos cuando salen del hospital? Entre las muchas razones que el autor propone como causa del síndrome de post-hospitalización algunas de ellas se refieren al estilo cognitivo del pensamiento médico.


Dr. Daniel Flichtentrei
IntraMed
The New England Journal of Medicine





La revista The New England Journal of Medicine ha publicado un notable artículo del Dr. Harlan M. Krumholz -que puede leer en IntraMed- acerca de lo que les ocurre a los pacientes una vez que son dados de alta después de una internación hospitalaria. Los médicos que asistimos a enfermos en esos escenarios venimos percibiendo este fenómeno desde hace muchos años. Como ocurre tantas veces, necesitamos que alguien reflexione acerca de él y le asigne una denominación para que tomemos conciencia de lo que veíamos todos los días pero no sabíamos cómo nombrar. Darle un nombre a un fenómeno facilita su reconocimiento, lo hace visible, pensable.


Entre las muchas razones que el autor propone como causa del síndrome de post-hospitalización algunas de ellas se refieren al estilo cognitivo del pensamiento médico. La focalización en el cuadro agudo –en el presente clínico- oscurece las consecuencias de nuestras propias intervenciones. Es comprensible, la prioridad absoluta la tiene salvar la vida amenazada de las personas, eso está fuera de discusión. Lo que merece discutirse es si somos capaces de ampliar el espectro de nuestro pensamiento mientras mantenemos el foco en el problema central. Aislar a una persona de su ambiente natural a causa de una patología grave no debería ser un obstáculo para que se preserven funciones fisiológicas elementales como la alimentación, el sueño o el movimiento. Cuando las patologías son graves y las internaciones prolongadas las secuelas de la propia internación son a veces peores que las de la enfermedad original. Los pacientes vuelven a ser internados poco tiempo después del alta por motivos diferentes a los que los trajeron la primera vez.



Una persona que sobrevive a un cuadro crítico ingresa en un período transicional entre la enfermedad y la salud donde se encuentra en altísimo riesgo por su extrema vulnerabilidad. Los desarreglos metabólicos, nutricionales, cronobiológicos, cognitivos, farmacológicos e inmunológicos persisten más allá del alta hospitalaria. La altísima prevalencia del trastorno por stress post-traumático reportada en esta población es solo uno de los fenómenos que deberían alertarnos para establecer explícitas normativas de prevención del daño.


En una nota publicada en The Independent (Inglaterra), el Dr. Sir David Nicholson (NHS) afirma que las características de la población hospitalizada en ese país se han transformado. Ahora son pacientes añosos con muchos criterios de"fragilidad" lo que los hace particularmente susceptibles de complicaciones derivadas de la propia internación. Hasta un 40% de las personas ingresadas en hospitales presentan alguna forma de confusión o demencia y, según afirma el funcionario de salud inglés, "el hospital es un muy mal lugar para ellos, debemos encontrar alternativas".

Es la propia eficiencia lograda en el tratamiento de patologías graves, hasta hace poco mortales, lo que va generando una nueva clase de enfermos. Estos"sobrevivientes" demandan la urgente adaptación de las estructuras sanitarias de acuerdo a sus necesidades. Criterios basados en evidencias que permitan tanto la prevención de las complicaciones como la terapéutica y rehabilitación a largo plazo de las secuelas de la enfermedad original o de los tratamientos agresivos que con frecuencia requieren. 

No es imposible, no está fuera del alcance de cualquier servicio de internación crítica. No son sólo los recursos lo que, en este caso, limitan la intervención. Es la falta de una idea que contemple y organice la conducta médica al respecto. No es posible lograrlo sin la articulación con disciplinas como la enfermería, la nutrición, la asistencia social y la psicología. Es hora de que el tema ingrese en las agendas académicas y de que se realice una investigación científica rigurosa en cada centro de atención. Nadie toma conciencia de lo que no ve, de lo que no conoce, de lo que permanece ajeno a su área de interés.


Es necesario empezar a preguntarse: ¿cómo le ha ido a nuestro enfermo al salir del hospital? Y a averiguarlo activamente. Una intervención médica no se agota en sus resultados inmediatos. Los criterios de éxito o fracaso deberían incluir períodos más prolongados de observación. Hemos alcanzado un momento histórico de logros jamás imaginados antes por la humanidad respecto de muchas enfermedades graves. No permitamos que nuestro modo de aplicarlas convierta a las poderosas herramientas con las que contamos en nuevas causas de enfermedad. Este paradójico círculo vicioso debe interrumpirse ahora mismo. Como casi siempre, la solución es ocuparse del paciente y no solo de la enfermedad.


Artículos relacionados

Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care

Referencias bibliográficas

Síndrome post-hospitalización


¿La internación como enfermedad? Estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados. Análisis de los factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes en ese período.






Para promover la buena recuperación de los pacientes después del alta hospitalaria los profesionales de la salud suelen prestar mayor atención a los temas relacionados con la enfermedad aguda que motivó la internación. Sin embargo, su atención desproporcionada en la causa de la hospitalización puede estar mal orientada. Los autores sostienen que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda sino que también experimentan un período de riesgo generalizado de padecer diversos eventos adversos para la salud. Para ese período de vulnerabilidad, adquirido y transitorio, han propuesto la denominación de “síndrome post-hospitalización”.

Esta teoría indicaría que los riesgos durante el período crítico de 30 días que siguen al alta hospitalaria podrían derivar tanto del estrés alostático y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital como de los efectos persistentes de la enfermedad aguda inicial. Al alta del paciente, los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas están deplecionadas y el cuerpo no puede defenderse con eficacia de las amenazas para la salud.

Después del alta hospitalaria, casi la quinta parte de los pacientes de Medicare─aproximadamente 2,6 millones de personas mayores─tiene un problema médico agudo dentro de los 30 días, el cual requiere  una nueva internación. Los pacientes recién dados de alta tienen más riesgo de contraer una amplia gama de afecciones, muchas de las cuales tienen poco en común con el diagnóstico inicial.

Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.


La variedad de estos diagnósticos de readmisión ha sido puesta en evidencia en estudios basados en reclamos administrativos y la revisión de historias clínicas. Por lo tanto, es probable que esta observación no sea meramente del resultado de variaciones en la codificación. Otra prueba de la distinción de este síndrome es que la información acerca de la gravedad de la enfermedad aguda original no permite identificar cuál de los pacientes presentará un cuadro médico adverso que requiera una reinternación enseguida del alta.

¿De qué manera aparece el síndrome post-hospitalización?

Los pacientes hospitalizados no solo sufren una enfermedad aguda, la cual puede alterar marcadamente los sistemas fisiológicos, sino que también experimentan un estrés importante. Durante la hospitalización, los pacientes están habitualmente deprivados de los sistemas circadianos normales, mal alimentados, tienen dolor y disconfort, se enfrentan a situaciones desconcertantes y mentalmente desafiantes, regímenes medicamentos que pueden alterar la cognición y las funciones físicas, y permanecen limitados por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de esas perturbaciones puede afectar la salud y contribuir a la aparición de deterioros importantes durante el período de recuperación temprana, incapacidad para rechazar la enfermedad y predisposición a la confusión.

Trastornos del sueño

Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de esos estímulos estresantes.  Por ejemplo, los pacientes hospitalizados suelen experimentar trastornos del sueño y hay estudios que han revelado anormalidades polisomnográficas como la reducción del tiempo de sueño y de las etapas R (movimiento rápido de los ojos (REM) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 (no REM). Esta interrupción del sueño puede motivar conductas incapacitantes y efectos fisiológicos: la deprivación del sueño provoca efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo sueño─vigilia pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, aun de manera independiente de la deprivación y las anormalidades del sueño. Estos trastornos ocurridos durante la hospitalización pueden provocar alteraciones del tipo jet-lag. Los estudios de las personas con jet-lag han revelado una mayor incidencia de humor disfórico, disminución de la función física, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.

Trastornos nutricionales

Las cuestiones nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas pero con frecuencia reciben poca atención. En un estudio, un quinto de los pacientes hospitalizados ≥65 años tenían una ingesta promedio de nutrientes inferior al 50% de lo estimado para mantener su requerimiento calórico. Comúnmente, los pacientes reciben la orden de no tomar nada por boca durante determinados períodos, durante los cuales no son alimentados por métodos alternativos. Las cancelaciones y las citas para los procedimientos o análisis pueden extender esos períodos.

Para los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica o que no pueden alimentarse por vía oral, suelen producirse retrasos en el cumplimiento de las necesidades nutricionales. Estas deficiencias, que raramente son consideradas a la hora del alta, pueden provocar una malnutrición calórica proteica. Friedmann y colaboradores han comprobado que el adelgazamiento y la hipoalbuminemia luego del alta son muy buenos predictores de readmisión dentro de los 30 días. Mientras tanto, la malnutrición afecta a todos los sistemas orgánicos dando lugar a la alteración de la curación de las heridas, al aumento del riesgo de infecciones y escaras, a la disminución de la función cardiorrespiratoria, a la mala evolución de las enfermedades pulmonares crónicas, al mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales y a una mala función física.

Trastornos cognitivos
En cuanto a la función cognitiva, los pacientes hospitalizados suelen hallarse ante diferentes profesionales de la salud pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o conocer su rol. Los turnos suelen ser impredecibles, y en los pacientes que todavía están bajo el efecto del estrés, la sobrecarga de información puede aumentar aún más es estrés y provocar confusión. En general, estos estímulos estresantes durante la hospitalización pueden causar delirio, el cual aumenta el riesgo post-hospitalización.

Dolor y analgesia
El dolor y otras molestias comunes en esos pacientes no suelen ser atendidos en forma adecuada y pueden provocar trastornos del sueño y del humor y deterioro cognitivo, mientras que está probado que influyen sobre las funciones inmune y metabólica.

Sedación
Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de recuperación temprana. A menudo, como parte del régimen terapéutico indicado al alta, se prescriben sedantes, en especial  benzodiacepinas. El efecto de los sedantes causa hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. El exceso de sedación puede anular la sensibilidad y alterar la función cognitiva y el juicio, y también puede provocar trastornos por estrés postraumático. 

Debilitamiento muscular

Por último, los pacientes hospitalizados suelen debilitarse, de manera que los que recientemente han sido dados de alta suelen tener menos energía física, coordinación y fuerza, lo que los pone en mayor riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones pueden también disminuir su capacidad para cumplir con las indicaciones pos alta hospitalaria, como por ejemplo pesarse todos los días. La capacidad para reasumir las actividades básicas o concurrir a las visitas de seguimiento programadas puede verse afectada.

Por qué es útil reconocer el síndrome post-hospitalización

El reconocimiento del síndrome post-hospitalización puede estimular el desarrollo de nuevas intervenciones para promover la recuperación. “Aunque necesitamos continuar mejorando la atención transicional y asegurarnos de que la condición por la cual el paciente fue inicialmente internado ha sido exitosamente tratada,” dicen los autores, “también necesitamos considerar los factores que durante la hospitalización y el período de recuperación temprana  favorecen la vulnerabilidad durante ese período.”

¿Qué se puede hacer ahora? 

Como mínimo, los autores recomiendan evaluar la condición del paciente antes del alta, considerando los detalles que van más allá de lo relacionado con la enfermedad inicial, como su capacidad funcional cognitiva y física y el estableciendo indicaciones y medidas de soporte apropiadas. Ellos también utilizan las estrategias de mitigación del riesgo que contemplan otros factores además de la causa de la hospitalización inicial y promueven la prevención de las infecciones, los trastornos metabólicos, el trauma y toda la gama de eventos que comúnmente ocurre durante este período de riesgo generalizado.



El conjunto de estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados podría incluir la consideración de los estímulos estresantes que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes inmediatamente después del alta:

• Reducir las interrupciones del sueño
• Minimizar el dolor y el estrés
• Promover una buena alimentación
• Compensar las deficiencias nutricionales
• Optimizar el uso de sedantes
• Promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión
• Alentar el mantenimiento o la mejoría de la actividad física
• Facilitar las funciones cognitiva y física.

Conclusiones

Durante la internación, los médicos no solo deben dedicarse a las urgencias de la enfermedad aguda sino también deben buscar activamente la promoción de la salud fortaleciendo a los pacientes y aprovechando sus reservas fisiológicas. La atención del sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el manejo cauteloso de los síntomas puede brindar grandes beneficios. Muchas intervenciones pueden ser similares a las que se aplican para reducir el delirio. Las internaciones más cortas favorecen aun más la preparación de los pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.

Los autores afirman que si se logra poner en práctica estos conceptos en un intento por ayudar a los pacientes con enfermedades agudas, no se genera ningún peligro. “Necesitaremos difundir nuestros esfuerzos para reducir las readmisiones durante este período de alto riesgo explorando nuevos abordajes, para hacer que la hospitalización sea menos perjudicial y promoviendo el pasaje seguro de los pacientes de las salas de atención de agudos.”

Artículos relacionados

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care 

Título original: The CAM-ICU Is Less Sensitive and Specific in Routine Care Settings Than in Research Settings; van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al. Routine use of the Confusion Assessment Method for the intensive care unit: a multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:340-4. [PMID: 21562131]

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