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martes, 27 de mayo de 2014

Los implantes de colágeno con gentamicina en la reducción de infección en el sitio quirúrgico 

Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos randomizados: Los autores de este trabajo realizaron una revisión sistemática y un meta-análisis de todos los ensayos clínicos randomizados, relacionados con las esponjas de colágeno impregnadas con gentamicina, para determinar si esos implantes de colágeno-gentamicina reducen la infección del sitio quirúrgico.

Dres. Chang WK, Srinivasa S, MacCormick AD, Hill A.
Ann Surg 2013; 258(1): 59-65




Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) poseen una considerable morbilidad y son responsables de hasta el 20% de todas las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos [1,2]. Las ISQ resultan en una hospitalización prolongada y aumentan la probabilidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos y de readmisión hospitalaria con incremento de la mortalidad [3-5]. Como resultado, las ISQ representan una carga financiera sustancial, tanto para el paciente como para el servicio de salud [2,6-8]. Los costos reales relacionados con la ISQ pueden ser aún más altos que los estimados, debido al subreporte y los costos financieros para la sociedad, por los pagos por incapacidad, pérdida de recaudación impositiva y de productividad.


Dentro de ciertos parámetros, las ISQ son consideradas como indicadores clave de rendimiento para cirujanos e instituciones [9]. En los Estados Unidos, la penalización financiera por bajo desempeño ha sido impuesta en la forma de no pago para ciertas ISQ y existen indicios de que la lista de no pagos por ISQ podría ser adicionalmente expandida [10,11]. Como resultado de ello, ha habido un número de iniciativas para reducir las ISQ por las partes interesadas, y organizaciones como el National Institute for Health and Clinical Excellence y los Centers for Disease Control and Prevention, en colaboración con paneles de expertos, han publicado guías para la prevención de las ISQ [12.13].


La profilaxis antibiótica ha sido la piedra angular en la prevención de la ISQ y existe un interés cada vez mayor en la liberación local de los antibióticos. La liberación local puede conducir potencialmente a una concentración más alta de antibióticos dentro del sitio de destino, mientras minimiza el riesgo de toxicidad sistémica [14]. En las 2 décadas pasadas, un número de novedosos sistemas biodegradables de liberación de drogas ha sido introducido, con resultados mixtos [14-19]. Las esponjas de colágeno impregnadas con gentamicina (implantes de colágeno-gentamicina) representan un método para emplear la liberación local de antibióticos. Son económicas, fáciles de usar y tienen un perfil de seguridad establecido [17,20]. Han sido evaluadas en varios ensayos clínicos randomizados (ECR) sin ningún resultado claro en relación con su eficacia. Grandes ECR también han producido aparentemente resultados incongruentes [20-23]. Por lo tanto, los autores de este trabajo realizaron una revisión sistemática y un meta-análisis de todos los ECR relacionados con este tema, para determinar si los implantes de colágeno-gentamicina reducen la ISQ


Métodos

Identificación del estudio

Los términos usados fueron gentamicina, colágeno, esponja, Collatamp-G, Septocoll, Gentacoll, Syntacoll y vellón. Esos términos de búsqueda fueron combinados con la Cochrane Highly Sensitive Search Strategy para identificar todos los ECR [24]. La búsqueda fue realizada independientemente por 2 autores (WKC y SS) de acuerdo con los métodos validados de la declaración PRISMA (Cochrane Collaboration: The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen; The Cochrane Collaboration, 2008) [25]. Las bases de datos examinados fueron PubMed, MEDLINE (1948-2011), EMBASE (1980-2011), Cochrane Central Register of Controlled Trials y SCOPUS. Los ensayos no publicados y las actas de congresos fueron buscados a través del System for Information on Grey Literature in Europe, el National Research Register (UK), Web of Science y registros de ensayos [26,27]. No se aplicaron restricciones con el lenguaje.

Selección de estudios

Los ECR que evaluaban la eficacia del implante de colágeno-gentamicina en la reducción de la ISQ fueron incluidos. Los criterios de exclusión fueron experimentos in vitro, estudios en animales y estudios no randomizados. Los estudios fueron considerados para la inclusión independientemente por 2 autores (WKC y SS) y cualquier desavenencia fue resuelta por consenso, después de consultar con los autores principales (ADM y AGH). La calidad de los estudios incluidos fue evaluada con los métodos especificados por la Cochrane Collaboration para la evaluación del riesgo de desvío y el sistema de puntaje Jadad [24,28].

Evaluación de la validez

Fue realizada por 2 autores (SS y WC) que no conocían la publicación y el título y los autores del artículo. El riesgo de desvío fue evaluado usando la herramienta de la Cochrane Collaboration para la evaluación del riesgo de desvío y mostrado usando figuras de resumen generadas por el programa RevMan 5.0 (Review Manager Version 5.0; The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen; The Cochrane Collaboration, 2008). La evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue realizada de acuerdo con el sistema de puntaje Jadad, que otorga 1 punto por cada descripción explícita de randomización, métodos apropiados de randomización, retiros o abandonos del ensayo, doble ciego, y métodos robustos para lograr el doble ciego

Sustracción de datos

El resultado de interés fue la incidencia de ISQ. Los resultados fueron contados por evento y asumidos como definidos si fueron reportados. Los 2 autores (WKC y SS) independientemente extrajeron datos de los artículos elegibles. La información perdida, incluyendo información de ensayos no publicados se buscó de los autores correspondientes. Los autores fueron contactados 2 veces en un período de un mes y si no había respuesta, el estudio fue excluido. Un análisis de subgrupo por tipo de incisión (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia) fue planificado previamente. El análisis post hoc fue realizado de acuerdo con los tipos de cirugía.

Análisis estadístico

El análisis de los datos fue efectuado usando el programa Revman 5.0. Los análisis se realizaron sobre la base de intención de tratamiento y se usó un modelo de efectos al azar, para estimar la combinación de proporciones de probabilidades (pooled odds ratio [OR]) con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Se construyeron diagramas de bosque con el efecto combinado y sus IC del 95% representados con un diamante que no cruzó la línea vertical de no efecto (OR = 1) y una P < 0,05 fue considerada como estadísticamente significativa. El número necesario para tratamiento (NNT) fue calculado de la OR y tasa de evento esperado en el paciente. La heterogeneidad fue evaluada usando la estadística I2 y se efectuó la prueba de x2 para heterogeneidad, con una P < 0,1 considerada como heterogeneidad estadísticamente significativa. Los valores de I2 por debajo de 25% fueron definidos como baja heterogeneidad, los valores entre 25% y 50% fueron considerados como heterogeneidad moderada y los valores mayores de 50% fueron definidos como representando una alta heterogeneidad. El desvío de publicación fue evaluado usando el gráfico de embudo.

Resultados

Flujo del ensayo

La búsqueda obtuvo 1.443 registros de posible relevancia. Después de remover los duplicados, 613 resúmenes fueron investigados y 26 publicaciones fueron recuperadas para una revisión completa. Se contactó a los autores de 5 ensayos [29-33]. Cuatro autores respondieron pero no pudieron brindar la información requerida [29-32] y otros 2 ensayos estaban en progreso [31,32]. Quince ECR fueron incluidos en el análisis final [20-23,34-44].

Características del estudio

Entre los 15 ECR incluidos, 8 fueron ensayos de un único centro [23.35.36.38-42] y 7 fueron ensayos multicéntricos [20-22,34,37,43,44]. Un total de 3.521 pacientes fueron randomizados para implantes de colágeno-gentamicina y 3.458 fueron randomizados para tratamiento estándar, sin implantes de colágeno-gentamicina. El manejo de la incisión fue estandarizado en 8 ensayos [23,24,35,37-39,41,43], mientras que los ensayos remanentes no brindaron una descripción adecuada sobre el manejo de la incisión [20-22,36,40.42-44]. Seis de los ensayos incluidos tenían puntaje Jadad de 3 o más [20-23,38,42], de los cuales 2 fueron ensayos doble ciego controlados con placebo [23,38]. Los evaluadores de resultado estuvieron ciegos para la asignación de tratamiento en otros 5 ensayos [20-22,34,37]. Globalmente, los ECR incluidos fueron de calidad moderada a alta, con mínimo desvío de publicación.

Resultados

El uso de implantes de colágeno-gentamicina se asoció con una disminución significativa de las ISQ con un NNT de 21 y heterogeneidad significativamente alta (OR = 0,51; 95% IC: 0,33-0,77; P = 0,001; NNT 21; I2 = 75%). La eficacia de los implantes de colágeno-gentamicina fue confirmada en la cirugía limpia (OR = 0,53; 95% IC: 0,33-0,87; P = 0,01; NNT = 30) y limpia-contaminada (OR = 0,43; 95% IC: 0,20-0,93; P = 0,03; NNT = 9). El análisis post hoc mostró que los implantes de colágeno-gentamicina son efectivos para reducir la ISQ en las incisiones esternales (OR = 0,59; 95% IC: 0,37-0,96; P = 0,03; NNT = 32).

Discusión

Este estudio ha demostrado que el uso de implantes de colágeno-gentamicina reduce las ISQ. Estos resultados son demostrados vía un análisis acumulativo de casi 7.000 pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos y son consistentes en los procedimientos de cirugía limpia y limpia-contaminada. No se observó beneficio en la cirugía contaminada y sucia, lo que puede deberse a la escasez de ensayos en esa categoría. Se vio una alta cantidad de heterogeneidad en los resultados, como un probable reflejo de la metodología variable de los ensayos.


La eficacia clínica de los implantes de colágeno-gentamicina puede ser explicada por sus propiedades intrínsecas. Los patógenos comunes para las ISQ son el Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos [43]. La gentamicina tiene una buena actividad antimicrobiana contra esos microorganismos, incluyendo los bacilos gram negativos que son responsables por las ISQ en la cirugía gastrointestinal [45,46]. El diseño y la incorporación de droga brindan una rápida y sustancial liberación del antibiótico, que no puede alcanzarse con una inyección local o aplicación tópica de polvo antibiótico [47]. Después del implante, han demostrado producir una alta concentración tisular, mayor de 170 µg/mL dentro de las 24 horas [48,49]. Esa concentración luego cae a un promedio de 10 µg/mL, que dura hasta 10 días en modelos con animales [17,50]. Eso excede la concentración inhibitoria mínima de 4 µg/mL para organismos sensibles y, por lo tanto, teóricamente puede erradicar los patógenos de las incisiones quirúrgicas [47,50].

El costo del tratamiento con implantes de colágeno-gentamicina en el escenario clínico ha sido estimado entre $ 224 y $ 334 (dólares estadounidenses) [37,51]. En un análisis previo de costo-beneficio, Friberg y col. [51], concluyeron que esos productos son costo-efectivos cuando se usan profilácticamente en el cierre de las incisiones esternales. Los beneficios económicos observados también han demostrado ser mucho mayores en pacientes con alto riesgo [51]. En la cirugía colorrectal, el aumento medio en costos, como resultado de una ISQ, es de aproximadamente $ 17.324 [52]. En una estimación conservadora en un escenario clínico hipotético de 1.000 pacientes sometidos a cirugía colorrectal, con una tasa de ISQ del 3% y un costo del implante de $ 350, el costo adicional incurrido por las ISQ (30 x $ 17.324 = $ 519.720) parece justificar el desembolso inicial (1.000 x $ 350 = $ 350.000). Esto se basa en una tasa conservadora de ISQ, dado que la prevalencia de ISQ en la cirugía colorrectal se acerca al 15%-23% y podría potencialmente llevar a un ahorro mayor de costos [53,54].

Desde la introducción de los implantes de colágeno-gentamicina en la década de 1980, no ha habido reportes de riesgo aumentado de dehiscencia en los ensayos clínicos. Más aún, los productos basados en colágeno sintético han sido usados extensamente en otros campos tales como la dermatología y cirugía reconstructiva, por sus propiedades angiogénicas y su rol como matriz o “andamio” para promover la migración de fibroblastos para la formación de tejido de granulación, favoreciendo en consecuencia la cicatrización tisular [55,56]. La curación de la incisión fue evaluada en 4 de los ECR incluidos, pero no pudo ser meta-analizada porque se reportador diferentes mediciones [34,35,37,43].

El concepto de liberación local de antibióticos, tanto a través de aplicación tópica o mediante un sistema de liberación de droga, es muy atractivo, pero la evidencia sigue siendo no concluyente. La eficacia ha sido demostrada predominantemente en trabajos no randomizados o ECR pequeños, que sufren de defectos metodológicos [57]. Por el contrario, la evidencia de alta calidad es limitada y la eficacia es confirmada sólo en ciertos escenarios clínicos y sistemas de liberación de droga [57]. Por ejemplo, el cemento impregnado con antibióticos es efectivo para reducir la ISQ en la artroplastia de cadera, mientras que la irrigación antibiótica de las fracturas abiertas no ha mostrado diferencia en las ISQ [58.59]. Similarmente, ensayos no randomizados [60,61] han mostrado resultados promisorios con las suturas antibacterianas, pero el meta-análisis de los ECR no ha demostrado ningún beneficio [62]. Se necesitan estudios de alta calidad para identificar los beneficios específicos y la ruta de liberación local de los antibióticos, antes del uso clínico rutinario y esta revisión puede representar otra evidencia para ese concepto.

Los resultados de este estudio mostraron una heterogeneidad estadísticamente alta. Eso es una consecuencia probable de los ensayos conducidos en diferentes escenarios quirúrgicos, con heterogeneidad no contabilizada en la técnica quirúrgica y cuidados perioperatorios, que es difícil de cuantificar [63,64]. Ese problema es resaltado por los 2 ensayos multicéntricos conducidos por Bennet-Guerrero y col. [21,22]. Aunque los ensayos multicéntricos son reconocidos como preferibles a los ensayos de un único centro, puede ser difícil estandarizar, en todos los centros, los factores de confusión mencionados, aún con un protocolo estricto [65].

Todos los ensayos, excepto uno, en este meta.-análisis, mostraron tanto un beneficio clínico con el uso de los implantes de colágeno-gentamicina, como no diferencia entre los 2 grupos. El ensayo de Bennet-Guerrero y col. [21] en el escenario de cirugía colorrectal, sin embargo, mostró un riesgo aumentado de ISQ en los pacientes randomizados para recibir implantes de colágeno-gentamicina. Los autores postularon que los implantes de colágeno-gentamicina pueden brindar un beneficio temprano transitorio, antes que la concentración de la droga disminuya, permitiendo que los organismos resistentes emerjan, o que el colágeno en sí mismo puede tener un efecto adverso, debido a sus propiedades intrínsecas o por actuar como una barrera mecánica para el cierre de la incisión. También es de relevancia, dado que los pacientes randomizados para el grupo de control no tuvieron un implante insertado, que no fue posible en ese estudio cegar a los cirujanos que insertaron las esponjas [22].

Esta revisión está limitada potencialmente por las diferencias en la definición de las ISQ, que pueden influir sobre la prevalencia global y el NNT de los implantes de colágeno-gentamicina, aunque el beneficio del tratamiento visto no está en duda, porque se aplicaron los mismos criterios en ambos brazos del ensayo. El mayor cuerpo de evidencia está en la cirugía cardíaca, abarcando hasta los dos tercios de pacientes en el meta-análisis, lo que limita la generalización dentro de otros campos tales como la cirugía vascular u ortopédica. Aunque esos grandes ensayos positivos de Friberg y col. [20] y de Schimmer y col. [25], parecen ejercer una influencia dominante sobre la OR, el análisis de sensibilidad mediante la exclusión de cada ensayo individual no afectó la estimación global. Aunque esos resultados podrían ser extrapolados a algunos otros modelos de cirugía, su uso en presencia de otras prótesis quirúrgicas no ha sido formalmente evaluado. Además, hay una considerable variabilidad en la cantidad de gentamicina administrada con los implantes y, por lo tanto, la dosis óptima no ha sido claramente definida. En resumen, este estudio ha realizado un análisis acumulativo de casi 7.000 pacientes de ECR en diferentes escenarios quirúrgicos y demostró reducciones clínicamente importantes de las ISQ con el uso de implantes de colágeno-gentamicina.



> Reposición temprana de líquidos en el traumatismo grave
> Ulcera gastroduodenal perforada; Reanimación de control de daño

Fístulas anorectales complejas que requieren drenaje inicial con sedal 


Comparación de técnica quirúrgica: El objetivo de este estudio fue comparar la ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano con el colgajo de avance anorrectal, como tratamientos para las fístulas anorrectales complejas, después de un drenaje inicial con sedal, siendo el objetivo primario las tasas de recidiva después de los 2 procedimientos.

Dres. Mushaya C, Bartlett L, Schulze B, Ho YH
Am J Surg 2012; 204(3): 283-289




Introducción

La enfermedad fistulosa del ano es una fase crónica de la infección anorrectal. El objetivo del manejo quirúrgico es erradicar efectivamente los focos sépticos y cualquier tracto epitelizado asociado, preservar la función del esfínter anal y evitar la recidiva. La ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (LTFI) es una técnica de preservación esfinteriana para el manejo de las fístulas anales, con una tasa de éxito publicada del 94%, en un estudio en el que 18 pacientes fueron tratados usando esa técnica [1].


Existen varias opciones de tratamiento para las fístulas transesfinterianas complejas con menor riesgo de incontinencia, yendo desde el sedal cortante y los colgajos de avance hasta los tapones de fístula y adhesivo de fibrina. Todas esas opciones tienen tasas de éxito variables [2-4]. El manejo mediante el colgajo de avance anorrectal (CAAR) es considerado por la mayoría de los cirujanos colorrectales, como el tratamiento de elección de la fístula anal compleja [5]. Sin embargo, se han reportado tasas de recidiva de hasta el 63% utilizando el CAAR [6-8].


El objetivo de este estudio fue comparar la LTFI con el CAAR, como tratamientos para fístulas anorrectales complejas, después de un drenaje inicial con sedal, siendo el objetivo primario las tasas de recidiva después de los 2 procedimientos.


Métodos


Participantes
Participaron pacientes a los que se les efectuó cirugía ambulatoria en un hospital regional, entre diciembre de 2007 y febrero de 2011, para el tratamiento de fistulas anales complejas originadas en infecciones criptoglandulares. Todos los pacientes fueron informados sobre los procedimientos y se obtuvo su consentimiento firmado de acuerdo con el estándar establecido por el comité institucional de revisión. Los pacientes con fístulas transesfinterianas o fístulas complejas fueron incluidos en el estudio. Los pacientes con enfermedad de Crohn fueron excluidos del estudio, porque su manejo es a menudo diferente, involucrando el uso de medicación tal como el infliximab.


Evaluación

Después de las investigaciones estándares incluyendo historia clínica completa, para excluir a la enfermedad inflamatoria intestinal en alguna parte del tracto alimentario y el examen digital, se realizó una colonoscopía para excluir la colitis inflamatoria. Se efectuó ecografía endoanal (EEA) como parte de la evaluación inicial y se requirió una resonancia magnética nuclear (RMN) si los resultados de la EEA no eran concluyentes. Las fístulas fueron clasificadas como complejas si estaba presentes cualquiera de las siguientes condiciones: tracto atravesando más del 30% del esfínter externo; fístula anterior en una mujer; trayectos múltiples; fístula recidivada; incontinencia preexistente. Los puntajes de incontinencia pre y postoperatoria fueron evaluados utilizando el Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score (CCF-FI) [9]. Inicialmente se insertaron sedales de Prolene 0 (Ethicon, Edinburgh, UK), porque la realización de una fistulotomía fue considerada como un riesgo significativo de incontinencia. Aquellos pacientes que fueron derivados con sedales ya colocados, fueron investigados para asegurarse de que los sedales estaban colocados apropiadamente y, de ser necesario, se efectuó una revisión, para asegurar un drenaje adecuado. El trayecto del drenaje fue considerado maduro cuando no hubo más sepsis recurrente después de 6 meses con un sedal implantado (confirmado por EEA o RMN pélvica cuando los hallazgos de la EEA eran equívocos). Luego, los pacientes fueron randomizados para LTFI o CAAR utilizando una randomización generada por computadora. El catéter fue removido en la cirugía.


Técnica quirúrgica

LTFI. Todos los pacientes fueron admitidos en el hospital el mismo día de la cirugía; no se efectuó preparación mecánica del intestino. Los pacientes fueron colocados en posición prona en navaja para el procedimiento sobre la fístula anterior y en posición de litotomía para el procedimiento sobre la fístula posterior. Todos los procedimientos fueron efectuados bajo anestesia general como se describiera previamente [1]. El sedal que había sido insertado previamente en el tracto de la fístula fue relativamente fácil de identificar. Se realizó una incisión en el surco interesfinteriano y se identificó el trayecto de la fístula en dicho espacio. Una vez liberado por disección, el trayecto fue rodeado con suturas permanentes. Luego fue seccionado y atravesado en ambos lados con sutura Polidioxanone 3.0 (PDS II, Johnson & Johnson, Livingstone, UK). Los orificios externo e interno fueron dejados abiertos para drenaje.

CAAR. Este procedimiento fue realizado con técnica estándar [10,11]. Bajo anestesia general se obtuvo la exposición rectal con un anoscopio bivalvo de Pratt, teniéndose cuidado para minimizar la extensión y duración de la dilatación anal. El esfínter anal interno fue incluido en el colgajo, que fue suturado con pequeñas puntadas superficiales de poliglactina 910 (Vicryl; Johnson & Johnson, Livingstone, UK).


Cuidados postoperatorios
Se prescribió a todos los pacientes un analgésico antiinflamatorio, una medicación para el dolor (paracetamol y fosfato de codeína) y un  suplemento de fibras por 1 semana post operatoriamente. No se prescribieron antibióticos. No se restringió la dieta. Los pacientes fueron instruidos para tomar un baño de asiento 2 ó 3 veces al día, hasta la cicatrización de la herida. Los pacientes fueron examinados en consultorio en las semanas 2, 4 y 16 y luego anualmente. Se les aconsejó que podían retornar a su trabajo 2 semanas después del procedimiento. Algunos consultaron a su médico de cabecera para que certificara su retorno laboral antes, porque se sentían bien. En las revisiones subsiguientes se les preguntó cuándo habían retornado realmente al trabajo. Un observador ciego independiente señaló los registros del dolor (0 = no; 10 = el peor), puntaje de satisfacción sobre una escala visual análoga (0 = no; 10 = máximo) y los puntajes de continencia (CCF-FI 0 = continencia; 20 = incontinencia diaria). Las complicaciones y tasas de recidiva fueron registradas en las visitas de control.

Recidiva

La recidiva ocurrió a través del tracto original y permaneció transesfintérica y se comprobó por examen clínico e imagen ecográfica. Se trató mediante reinserción de un sedal hasta resolución de la sepsis. Los pacientes con recidiva que habían sido tratados inicialmente con LTFI tuvieron un CAAR y viceversa (estos pacientes fueron analizados como originalmente randomizados con intención de tratamiento).


Randomización

Independientemente, se efectuó una randomización paralela sin restricciones utilizando una secuencia generada por computadora. Los resultados de la randomización fueron colocados en un sobre opaco sellado con el número de identificación del participante en el frente y entregado al cirujano antes de la operación. Sólo los participantes estuvieron ciegos en relación con el grupo de estudio en donde habían sido ubicados.

Cálculo del poder estadístico
De la experiencia clínica con el protocolo de la LTFI y de la literatura sobre LTFI/CAAR [1,6-8] los autores hipotetizaron que se podía alcanzar una mejoría de. al menos, un 40% en la tasa de recidiva de la LTFI (5,6%) comparado con la del CAAR (45,6%). Por lo tanto, un tamaño de muestra de 24 participantes para el grupo LTFI y de 12 participantes para el grupo CAAR (5% α 80%) fue calculado, utilizando 1 participante control (CAAR) por cada 2 participantes LTFI. Los autores eligieron una muestra de intervención grande (comparada con la de control) para superar el abandono de participantes como resultado del nuevo procedimiento, que proporciona dos veces más posibilidades para la medición de los resultados, y quisieron asegurarse de lograr suficientes datos para la comparación de la LTFI (intervención) dado el pequeño número que probablemente se enrolaría en su localización regional.


Análisis estadístico

Los datos numéricos son presentados como media y rango o mediana y el rango intercuartilar (RIC), dependiendo de la distribución. Las comparaciones entre las características fueron calculadas utilizando la prueba de chi cuadrado y chi cuadrado para tendencia, pruebas no paramétricas de Wilcoxon y pruebas de t. Los pacientes que fallaron en completar el programa fueron tratados como perdidos. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS para Windows, versión 17 (SPSS Inc., Chicago, IL). Se adoptó a priori un nivel de significación de 0,05.

Ética
El Master Health Services Human Research Ethics Committee (Townsville) brindó la aprobación ética.


Resultados

Entre diciembre de 2007 y febrero de 2011, 39 pacientes (27 hombres; edad media: 47,8 años, desvío estándar [DE] 13,0) fueron randomizados con 25 (17 hombres) participando en el grupo LTFI y 14 (10 hombres) participando en el grupo CAAR (Tabla 1). No hubo diferencias significativas en la edad, sexo o comorbilidades entre los 2 grupos (Tabla 1). Las comorbilidades incluyeron enfermedad isquémica cardíaca, fibrilación auricular, dislipidemia, asma, diabetes mellitus, cáncer intestinal y artritis reumatoide. 


• TABLA 1: Características de los participantes

Además, no hubo diferencias en la anatomía de la fístula, ramificación secundaria o cantidad estimada de compromiso del esfínter anal (durante la colocación inicial del sedal) entre los 2 grupos (Tabla 1). El sedal fue revisado en 2 pacientes del grupo CAAR (14%) y en 7 pacientes del grupo LTFI (28%) (P = 0,330 o no significativa), antes del procedimiento definitivo (Tabla 2).

• TABLA 2: Resultados


La LTFI fue un procedimiento más corto (mediana 10,0 min, RIC 7,5-11,0 min vs CAAR 42,5 min, RIC 28,8-46,3 min; P < 0,001). No hubo readmisiones hospitalarias. El dolor fue marginalmente más elevado en el grupo CAAR (1,0 vs 0,0; P = 0,017), aunque los puntajes de satisfacción fueron más altos en el grupo LTFI (9,5) en relación con el grupo CAAR (8,1; P < 0,001). Las complicaciones fueron: 1 sangrado secundario (4%) en el grupo LTFI y  ninguna en el grupo CAAR. La dehiscencia superficial de la herida en la punta del colgajo ocurrió en 1 participante del grupo CAAR (7%) y la dehiscencia superficial de la herida perianal ocurrió en 2 participantes del grupo LTFI (8%) (Tabla 2). Globalmente, 12 participantes del grupo CAAR (85%) y 17 del grupo LTFI (68%), curaron en 1 mes (P = 0,224) El tiempo tomado hasta reasumir las actividades normales fue 1 semana más corto después del procedimiento de LTFI (1,0 vs 2,0; P = 0,016; Tabla 2).

No hubo diferencias en los puntajes de incontinencia entre los 2 grupos, tanto pre como post tratamiento. Un paciente en el grupo CAAR tuvo una incontinencia menor (puntaje CCF-FI de 4) resuelta en unas pocas semanas. El período de seguimiento alejado fue de 30,0 meses (RIC 5,7-34,8 meses) para el grupo CAAR y de 16,4 meses (RIC 8,4-31,3 meses) para el grupo LTFI. En una mediana del seguimiento alejado de 19,2 meses (RIC 7,6-32,2 meses) hubo sólo 3 recidivas. Una (7%) en el grupo CAAR y 2 (8%) en el grupo LTFI. El tiempo tomado hasta la recidiva fue de 23 meses para el CAAR y de 4 meses para ambos participantes en el grupo LTFI (P = 0,667).

Comentarios

El mayor hallazgo de este estudio fue que la técnica de LTFI para el manejo de las fistulas anales, puede ser realizada más rápidamente y resultar en una mejor calidad de vida para el paciente, con menos dolor, un buen puntaje de satisfacción y reasunción más rápida de las actividades normales, en comparación con la técnica de CAAR. Aunque la tasa global de recidiva fue baja (7,7%), no hubo diferencia en la tasa de recidiva entre los 2 procedimientos.

La técnica de LTFI divide el trayecto fistuloso en el especio interesfinteriano y previene la entrada de materia fecal, elimina la sepsis relacionada con esto último y permite que ocurra la curación. La tasa de éxito de los autores del 92% de curación de las fístulas se compara bien con el reporte publicado previamente con el procedimiento de LTFI, particularmente para fístulas complejas [1]. Las tasas de curación para las fistulas han venido siendo reportadas entre un 82,2% a un 94,4%; no obstante, la complejidad de las fístulas no fue especificada [1,12,13]. Bleier y col. [12], reportaron una tasa de cierre de fístula del 57% en un estudio que incluyó sólo fístulas anales complejas. Ninguno de esos estudios incluyó a pacientes con enfermedad de Crohn. Si el presente estudio fuera repetido en la actualidad, basado en todos los reportes publicados, el tamaño de la muestra debería ser más grande.

El desafío en el manejo de las fístulas anorrectales complejas es erradicar la sepsis y también preservar la continencia fecal. La baja tasa de recidiva de los autores de este trabajo, 8% para la LTFI y 7% para el CAAR, se compara bien con varias técnicas publicadas. Reportes recientes sobre colgajos mucosos de avance, han documentado tasas de recidiva de entre el 13% y el 38% [14-18]. Las inyecciones de adhesivos de fibrina ha sido asociadas en los reportes con una tasa de recidiva del 40% al 84%, dependiendo a menudo del tiempo de duración del seguimiento alejado [19-21]. La tasa de recidiva para el tapón en la fístula anal ha sido reportada como del 57% al 76% en algunas series [22,23]. Cuando son insertados flojamente, los sedales facilitan el marcado del tracto, estimulan la fibrosis y permiten un drenaje a corto y largo plazo de la sepsis perianal de las fístulas. Pueden ser ajustados apretadamente para permitir una sección lenta y controlada del mecanismo esfinteriano encerrado, con una mínima separación de los extremos seccionados [24-26]. Sin embargo, es sabido que esto último también resulta en una incontinencia significativa. Los autores de este trabajo creen que su tasa baja de recidiva puede estar relacionada con el drenaje preliminar adecuado de la sepsis, permitiendo que el procedimiento definitivo sea realizado en un entorno de cicatrización tisular relativamente más favorable, después de la maduración con el sedal en un período de 6 meses. En muchas circunstancias, la identificación incorrecta del trayecto, aún por milímetros, puede contribuir a la recidiva. Por eso, los autores consideran que su política de revisión del sedal en las fístulas persistentes y recurrentes podría ayudar para asegurarse de que el sedal ha incluido el trayecto correcto, de manera que la cirugía definitiva pueda ser dirigida adecuadamente. Aunque a largo plazo los sedales pueden migrar a través de una porción del esfínter y posiblemente ocasionar una configuración mejorada de la fístula al convertir al trayecto de la fístula de complejo en simple, ese no parece haber sido el caso en este estudio, como se evidenció por la EEA a los 6 meses.

No hubo diferencias en los puntajes de incontinencia entre los 2 grupos, aunque teóricamente el procedimiento de LTFI tiene menor probabilidad de comprometer la función del esfínter anal. Es sabido que la fragmentación del esfínter anal interno puede ocurrir con los procedimientos transanales [27-30]. En este estudio, las tasas de incontinencia después del procedimiento de CAAR fueron consistentes con la experiencia previa de los autores [31]. Es probable que la preservación de la función anal esté relacionada con la apertura mínima cuidadosa de los dilatadores anales sólo durante los períodos limitados de tiempo requeridos por el procedimiento [27].

En 2007, cuando este estudio fue diseñado, la literatura sobre el CAAR reportaba tasas de recidiva de hasta el 63% (rango, 17,6-63%) [6-8]. Rojanasakul y col. [1], reportaron un resultado favorable para la LTFI, llevando a los autores del presente trabajo a esperar una mejor tasa de éxito. No obstante, dado que las tasas de éxito de ambas ramas de este estudio fueron mayores al 92%, los autores concluyeron que la diferencia entre los 2 procedimientos es que la LTFI es técnicamente más fácil y rápida de efectuar que el CAAR y resulta en una mayor calidad de vida para el paciente. La tasa de recidiva más baja para el procedimiento de CAAR en sus manos puede deberse al drenaje preliminar con el sedal para drenar adecuadamente la sepsis, de modo tal que la reparación no estuvo comprometida; sin embargo, eso queda para ser comprobado en un estudio futuro.

La mayor limitación de este estudio fue el número relativamente bajo de pacientes, pero ello se debió a que las fístulas anales complejas no son comunes fuera del contexto de un estudio multicéntrico. Por lo tanto, los pacientes fueron randomizados 2:1 sobre la base de intervención versus control, como ya fuera explicado. Es un hecho reconocido que la recidiva, particularmente en las fístulas anorrectales complejas, depende del tiempo de evaluación a largo plazo. Aunque en el estándar de oro para la curación se considera a las imágenes de RMN o de EEA, las mismas no fueron realizadas rutinariamente porque esas investigaciones no son reembolsables por el sistema de salud australiano y los pacientes postoperatorios asintomáticos que se sienten bien son muy reacios a incurrir en gastos adicionales. Sin embargo, es sabido que las recidivas son más comunes más allá de los 4 meses postoperatorios [32]. El período medio de seguimiento alejado de los autores de 20 meses excede tanto esa recomendación común, como la duración del seguimiento reportada en la mayoría de los estudios, aunque no pueden excluir la recidiva inusual muy tardía específica de los nuevos procedimientos.

Conclusiones

No hubo diferencias significativas en las tasas de recidiva entre los procedimientos de LTFI y de CAAR. Este estudio randomizado de LTFI incluyó el manejo de fístulas anales complejas. El estudio reportó que la LFTI es una opción de tratamiento simple y segura para la fístula transesfinteriana. Este procedimiento puede ser realizado rápidamente y resulta en una mejor calidad de vida para el paciente. El drenaje inicial con sedal puede haber contribuido a los resultados favorables a mediano plazo con bajas tasas de recidiva después de la LTFI y del CAAR. Podría ser útil una investigación adicional, para determinar si el drenaje preliminar con sedal extendido aumenta la tasa de éxito en ambas técnicas. Los autores tienen la esperanza de haber estimulado el interés para la realización de ensayos multicéntricos randomizados y controlados, con un número mayor de pacientes y una evaluación a largo plazo, para confirmar sus resultados.

> Reposición temprana de líquidos en el traumatismo grave
> Ulcera gastroduodenal perforada; Reanimación de control de daño




Referencias

1. Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., et al:  Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract.   J Med Assoc Thai 90. 581-586.2007;  
2. Kodner I.J., Mazor A., Shemesh E.I., et al:  Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas.   Surgery 114. 682-689.1993;discussion, 689–90  

3. Mizrahi N., Wexner S.D., Zmora O., et al:  Endorectal advancement flap: are there predictors of failure?.  Dis Colon Rectum 45. 1616-1621.2002;  
4. Hämäläinen K.P., Sainio A.P.:  Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects.  Dis Colon Rectum 40. 1443-1446.1997;discussion, 1447  
5. van Koperen P.J., Bemelman W.A., Bossuyt P.M., et al:  The anal fistula plug versus the mucosal advancement flap for the treatment of anorectal fistula (PLUG trial).   BMC Surg 8. 11.2008;  
6. Schouten W.R., Zimmerman D.D., Briel J.W.:  Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas.  Dis Colon Rectum 42. 1419-1422.1999;discussion, 1422–3  
7. Ortíz H., Marzo J.:  Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas.   Br J Surg 87. 1680-1683.2000;  
8. van der Hagen S.J., Baeten C.G., Soeters P.B., et al:  Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas: recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrent patient disease?.   Int J Colorectal Dis 21. 784-790.2006;  
9. Jorge J.M., Wexner S.D.:  Etiology and management of fecal incontinence.   Dis Colon Rectum 36. 77-97.1993;  
10. Wedell J., Meier zu Eissen P., Banzhaf G., et al:  Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae.  Br J Surg 74. 390-391.1987;  
11. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P., et al:  Repair of fistulas-in-ano using autologous fibrin tissue adhesive.  Dis Colon Rectum 42. 607-613.1999;  
12. Bleier J.I., Moloo H., Goldberg S.M.:  Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas.   Dis Colon Rectum 53. 43-46.2010;  
13. Shanwani A., Nor A.M., Amri N.:  Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano.   Dis Colon Rectum 53. 39-42.2010;  
14. Ozuner G., Hull T.L., Cartmill J., et al:  Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas.   Dis Colon Rectum 39. 10-14.1996;  
15. Joo J.S., Weiss E.G., Nogueras J.J., et al:  Endorectal advancement flap in perianal Crohn's disease.  Am Surg 64. 147-150.1998;  
16. Miller G.V., Finan P.J.:  Flap advancement and core fistulectomy for complex rectal fistula.  Br J Surg 85. 108-110.1998;  
17. Marchesa P., Hull T.L., Fazio V.W.:  Advancement sleeve flaps for treatment of severe perianal Crohn's disease.  Br J Surg 85. 1695-1698.1998;  
18. Kreis M.E., Jehle E.C., Ohlemann M., et al:  Functional results after transanal rectal advancement flap repair of trans-sphincteric fistula.   Br J Surg 85. 240-242.1998;  
19. Sentovich S.M.:  Fibrin glue for all anal fistulas.   J Gastrointest Surg 5. 158-161.2001;  
20. Buchanan G.N., Bartram C.I., Phillips R.K., et al:  Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial.   Dis Colon Rectum 46. 1167-1174.2003;  
21. Gisbertz S.S., Sosef M.N., Festen S., et al:  Treatment of fistulas in ano with fibrin glue.  Dig Surg 22. 91-94.2005;  
22. Lawes D.A., Efron J.E., Abbas M., et al:  Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug.  World J Surg 32. 1157-1159.2008;  
23. Christoforidis D., Etzioni D.A., Goldberg S.M., et al:  Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug.  Dis Colon Rectum 51. 1482-1487.2008;  
24. Theerapol A., So B.Y., Ngoi S.S.:  Routine use of setons for the treatment of anal fistulae.  Singapore Med J 43. 305-307.2002;  
25. Phillips R.:  Management of fistula-in-ano.   Current medical literature Gastroenterology 8. 71-75.1989; 
26. Lunniss P., Phillips R.:  Surgery for fistula-in-ano.   Can we conserve the sphincters? In: Phillips R., Northover J., ed.  Modern Coloproctology,  Surgical Grand Rounds from St Mark's HospitalEdward ArnoldLondon 1993: 39-56. 
27. Ho Y.H., Seow-Choen F., Tsang C., et al:  Randomized trial assessing anal sphincter injuries after stapled haemorrhoidectomy.   Br J Surg 88. 1449-1455.2001;  
28. Ho Y.H., Tsang C., Tang C.L., et al:  Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry.  Dis Colon Rectum 43. 169-173.2000;  
29. Ho Y.H., Tan M., Leong A., et al:  Anal pressures impaired by stapler insertion during colorectal anastomosis: a randomized, controlled trial.   Dis Colon Rectum 42. 89-95.1999;  
30. Ho Y.H., Ang M., Nyam D., et al:  Transanal approach to rectocele repair may compromise anal sphincter pressures.   Dis Colon Rectum 41. 354-358.1998;  
31. Ho K.S., Ho Y.H.:  Controlled, randomized trial of island flap anoplasty for treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano: early results.   Tech Coloproctol 9. 166-168.2005;  
32. Ortiz H., Marzo M., de Miguel M., et al:  Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy associated with endorectal advancement flap repair for fistula in ano.  Br J Surg 95. 484-487.2008.
Tratamiento clínico-quirúrgico del absceso basado en evidencias

Revisión clínica y Serie, ¿Cómo se hace?: Los pasos a seguir basados en las evidencias clínicas disponibles, una guía para la toma de decisiones. Se describen el diagnóstico procedimiento y la técnica quirúrgica. Abordaje de un cuadro muy frecuente.

Dres. Korownyk C, Allan GM. Can Fam Physician 2007;53:1680-1684.
Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD. NEJM 2007;357:e20. incluye Video NEJM Haga click aquí






Resumen


Incisión y drenaje es el tratamiento de elección para los abscesos cutáneos. A pesar de la falta de pruebas, la mayoría de los expertos recomiendan el riego, rompiendo de loculaciones, y el embalaje tras incisión y drenaje. No se recomienda el cierre primario.

La evidencia no apoya el uso de antibióticos por vía oral después de drenaje quirúrgico. No se recomienda el hisopado de rutina para la cultura en los individuos inmunocompetentes.





Introducción


La incidencia de abscesos cutáneos oscila entre el 2,5% y el 21,5%, para la población en general y para quienes se administran sustancias intravenosas. Existe cierta controversia respecto de algunas medidas como el uso de anestesia, la necesidad de tomar cultivos, el tratamiento empírico con antibióticos y el cierre de la herida quirúrgica por primera o segunda intención. Todos estos aspectos son analizados en esta revisión obtenida por los autores de PubMed, de EMBASE y de la Cochrane Library.



Mensaje principal


Control del dolor: En general y a pesar de la administración de anestesia, la mayoría de los pacientes consideran que el procedimiento de incisión y drenaje (I&D) de un absceso cutáneo es por su intensidad la segunda causa de dolor en un servicio de guardia. Como la anestesia local es poco eficaz en el medio ácido de un absceso algunos tratados recomiendan realizar infiltración en el perímetro de tejido que rodea al absceso. El dolor del procedimiento no es debido a la incisión sino a la ruptura de los espacios con contenido purulento. El bienestar del paciente durante esta parte de la I&D es importante para asegurar que la zona ha sido totalmente examinada y evacuado el material purulento y necrótico.



Tratamiento quirúrgico: Existe amplia variación sobre la colocación y el tiempo de permanencia de drenajes que oscila entre 24 horas y 7 días. Indicaciones


Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos, incluyendo los abscesos cutáneos, son una patología frecuente entre los pacientes que acuden a los centros de salud y departamentos de urgencia. Los abscesos cutáneos se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo, pero habitualmente se encuentran en la axila, las nalgas y las extremidades. La incisión y el drenaje constituyen el tratamiento principal, mientras que el tratamiento exclusivo con antibióticos es inadecuado por tratase de colecciones multiloculadas.

La incisión y drenaje de un absceso es generalmente un procedimiento ambulatorio y la mayoría de los abscesos sin componente de celulitis se pueden tratar sin antibióticos. Las infecciones cutáneas que requieren tratamiento con antibióticos están fuera de la consideración de este artículo.

El primer paso para un tratamiento exitoso es el diagnóstico del absceso. La mayoría de estas lesiones son dolorosas, fluctuantes o eritematosas con induración. El examen físico de la zona afectada permite el diagnóstico sobre la base hinchazón, dolor, enrojecimiento y fluctuación. Cuando el examen físico no es categórico se puede punzar el absceso y observar si viene contenido purulento.


La ecografía es una herramienta útil para identificar áreas localizadas de líquido bajo la piel que pueden representar zonas aisladas de infección. También sirve para establecer las dimensiones del absceso.


Una vez realizado el diagnóstico es preciso determinar si debe ser evacuado o no. La mayoría de los abscesos cutáneos tienen indicación de incisión y drenaje cuando superan un diámetro de 5 mm y son accesibles.


Contraindicaciones


Los abscesos extremadamente grandes o profundos en zonas difíciles para la anestesia conviene tratarlos en un quirófano. La celulitis sin absceso no tiene indicación quirúrgica. 


La bacteriemia transitoria asociada con la incisión y el drenaje puede necesitar tratamiento preoperatorio con antibióticos y se reconsiderará el momento del procedimiento en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, como puede ocurrir en individuos que tienen alteraciones anatómicas de las válvulas cardíacas o injertos valvulares. 



En los casos donde la zona de localización del absceso puede tener implicancias cosméticas, como el rostro o la mama, es conveniente consultar con el especialista. Asimismo, los abscesos en la palma de la mano, la planta del pie, o los pliegues nasolabiales, pueden generar complicaciones y conviene consultar con el especialista apropiado.


Equipamiento


Es necesario evitar el contacto con los fluidos corporales, por lo tanto el cirujano y participantes deberán utilizar guantes y barbijo. Si bien no es imprescindible una asepsia estricta en una herida infectada, debido a la era de resistencia bacteriana a los antibióticos, es necesario utilizar instrumental estéril. 


El material quirúrgico es similar al que se emplea para la reparación de heridas cortantes. El siguiente, es el instrumental necesario:




                                        Material quirúrgico 

  • Bisturí con hoja 11 o 15.
  • Pinza curva de hemostasia.
  • Solución salina normal en recipiente estéril.
  • Una jeringa grande con un catéter calibre 18 para irrigación.     
  • Hisopo para obtener material para cultivo.
  • Gasas y compresas.
  • Tijera.
  • Cinta adhesiva.   






Para la preparación y la anestesia, se debe hacer antisepsia del campo quirúrgico con un agente adecuado y con gasa estéril. La anestesia se realiza por infiltración local con una jeringa de 5-10 cc y una aguja de calibre 25-30. La lidocaína al 1% es un anestésico adecuado. La combinación de lidocaína con epinefrina tiene la ventaja de reducir la hemorragia y aumentar el tiempo del efecto anestésico. Esta asociación está contraindicada en territorios irrigados por una sola arteria. La bupivacaína es otra opción que ofrece un tiempo de anestesia más prolongado.


Preparación


En primer término se debe obtener el consentimiento escrito del paciente y discutir con él los riesgos y beneficios del procedimiento. No omitir la posibilidad de dolor, hemorragia y formación de cicatrices antiestéticas. El operador se asegurará que está tratando al paciente correcto, que identificó el lugar preciso del absceso, que cuenta con la autorización del paciente y con todo el equipo necesario.


Las manos se lavan con un jabón bactericida y se utilizan guantes y barbijo. Conviene disponer de anteojos protectores especialmente en los abscesos donde el contenido está bajo presión. Colocar el equipamiento al borde de la cama y al paciente en una posición cómoda de manera tal que la zona del absceso sea de fácil acceso y con iluminación adecuada.



Realizar la asepsia del campo quirúrgico preferentemente con povidona yodada, comenzando en la cúpula del absceso y hacia la periferia en forma circular. Disponer de un extenso campo quirúrgico. Introducir la aguja para la anestesia calibre 25-30 inmediatamente debajo y paralela a la piel. El anestésico se introducirá en la dermis de la parte superior del absceso.




Procedimiento quirúrgico

  • Incidir el absceso en su centro orientando la incisión en el eje mayor de la colección líquida. Al ingresar al absceso comenzará a salir líquido purulento. No incidir el piso del absceso para evitar hemorragias. 
  • Para lograr una cicatriz cosmética conviene hacer la incisión en forma paralela a las líneas de tensión de la piel. La incisión será de una extensión suficiente para que: a) se puedan romper los tabicamientos haciendo movimientos circulares con una pinza curva, b) lograr el drenaje total del absceso y c) poder introducir material para empaquetar la cavidad. 
  • Si se considera necesario, se obtendrá material de cultivo utilizando un hisopo o jeringa. El cultivo es útil en los casos en que el absceso se complica ya que permite tratar al germen con el antibiótico adecuado.
  • Irrigar suavemente la cavidad con solución salina hasta obtener un líquido claro. Introducir una tira de gasa con o sin yodoformo hasta empaquetar parcialmente la cavidad para que la herida continúe drenando y cicatrice por segunda intención.

Cuidado posoperatorio


En general, si se logró evacuar satisfactoriamente el absceso se puede prescindir de antibióticos. Los pacientes que tienen una celulitis extensa más allá de la zona del absceso y presentan condiciones mórbidas asociadas pueden requerir antibióticos. En estos casos, conviene ajustarse a los resultados del cultivo y del antibiograma. 



Se ha observado un aumento de la tasa de abscesos cutáneos donde el agente causal es el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.


Cubrir la herida con gasas estériles. El empleo de antibióticos locales es de beneficio discutible. Asegurar que el paciente está debidamente vacunado contra el tétano.


Instruir al paciente para que concurra antes de la fecha que se le indicó en caso de que empeoren los signos locales (enrojecimiento, edema) o se instale un cuadro febril.



Complicaciones 


El ambiente local ácido de la zona infectada reduce la eficacia de la anestesia y generalmente se deben hacer administraciones adicionales. El progreso hacia una celulitis periférica o linfangitis, fiebre u otros signos de empeoramiento sugieren que se debe repetir la incisión y el drenaje y descartar factores de riesgo subyacentes como colonización por estafilococos o trastornos inmunológicos, anatómicos o infecciosos. 




   Video sobre incisión y drenaje de absceso del New England Journal Medicine


                              Para acceder al video, haga click aquí

                                                                                                                                                         

Cultivo del material extraído. La aspiración puede ser útil para diferenciar el absceso de una celulitis y aporta una mejor muestra para cultivo. La evidencia sugiere que la obtención rutinaria de cultivos no modifica el tratamiento ni los resultados. Varios estudios recientes demostraron que la mayoría de los pacientes mejoran aunque el agente patógeno sea resistente al tratamiento empírico con antibióticos. Por lo tanto, sin una evidencia concreta, el cultivo de material no se recomienda en individuos con un sistema inmunitario normal y sin otros factores de riesgo.

Tratamiento empírico con antibióticos. No se dispone de grandes estudios aleatorios que demuestren el verdadero beneficio de la administración de antibióticos para el tratamiento de un absceso. No existe respaldo basado en la evidencia para el tratamiento empírico con un antibiótico “simple”.



Recientemente, un estudio prospectivo en un gran grupo comunitario con infecciones de la piel y de los tejidos blandos, mostró que el 57% de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) eran resistentes a los antibióticos prescritos. 



Otros autores observaron que aunque el germen era resistente al antibiótico prescripto empíricamente (generalmente infecciones por SARM), no se produjo un aumento de la tasa de consultas, de necesidad de subsiguientes I&D, o de cambios por otro antibiótico. 



La Cochrane Library revisó 60 estudios donde se comparaban entre sí dos diferentes antibióticos y no se observaron ventajas de unos sobre otros, incluso un trabajo que comparó un antibiótico con placebo.

Actualmente, se acepta que el tratamiento empírico con antibióticos estaría indicado en pacientes inmunosuprimidos, con grandes abscesos y zonas extensas de celulitis.


El aumento de SARM en las comunidades 


Antes de 2000, las infecciones por SARM eran infrecuentes y no superaban el 3% de las infecciones de tejidos blandos y de la piel. En los 5 años siguientes se observó un aumento importante de infecciones por SARM y actualmente, al menos en Estados Unidos es el patógeno más frecuentemente hallado en el material de los abscesos. Además, se observó un aumento de la virulencia del SARM en relación con el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Esto podría deberse, al menos en parte, al factor de virulencia Panton-Valentine leucocidina del SARM que forma poros en la membrana celular de los leucocitos y es mediador de la necrosis tisular.



También se observó que el SARM es responsable de la neumonía necrotizante, la sepsis e incluso la muerte. 



Los agentes que habitualmente son eficaces contra el SARM incluyen a la trimetoprima- sulfametoxazol, la tetraciclina y la clindamicina.


Varios estudios demostraron que la administración de antibióticos después de la I&D de un absceso causado por infección de SARM, produce los mismos resultados independientemente de que sean o no eficaces sobre la bacteria.


Drenaje libre versus cierre inmediato


El cierre inmediato de la incisión una vez efectuado el drenaje, además de ser un procedimiento doloroso en una zona de escasa respuesta a la anestesia, no demostró ofrecer mayores ventajas que el cierre por segunda intención.


Resumen del tratamiento de un absceso


Ante un/a paciente en buen estado de salud general sin inmunosupresión que se presenta con un absceso fluctuante rodeado de una zona de eritema e induración dolorosa, el procedimiento más indicado a seguir es:



Tratamiento de un absceso
  • Preparación del campo quirúrgico. 
  • Infiltración con lidocaína al 1% en el perímetro del absceso a 1 cm de distancia del borde eritematoso. 
  • Incisión del absceso a lo largo de su mayor diámetro. 
  • Ruptura de los tabicamientos con una pinza hemostática curva. 
  • Irrigación de la cavidad con solución salina. 
  • Empaquetado de la cavidad con gasa yodoformada y colocación de un apósito. 
  • Control en 48 horas y extracción de la gasa.




En conclusión, en un paciente con sistema inmunitario intacto y sin factores de riesgo importantes, la I&D bajo anestesia local es generalmente suficiente para tratar un absceso. No existen evidencias que justifiquen el uso de antibióticos que por otra parte pueden generar resistencia a estos agentes.



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Referencias Bibliográficas

1. ↵ Meislin HW, McGehee MD, Rosen P. Management and microbiology of cutaneous abscesses. JACEP 1978;7(5):186-91.
2. ↵ Lloyd-Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JS, Wood E. Prevalence and correlates of abscesses among a cohort of injection drug users. Harm Reduct J 2005;2:24.
3. ↵ Sabiston DC, Townsend CM. Soft tissue infections. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. p. 263-8.
4. ↵ Derksen DJ. Incision and drainage of an abscess. In: Pfenninger JL, Fowler GC, editors. Pfenninger and Fowler’s procedures for primary care. 2. St Louis, MO: Mosby; 2003. p. 145-9. Google 
5. ↵ Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency department—part I. J Emerg Med 1985;3(3):227-32.
6. ↵ Singer AJ, Richman PB, Kowalska A, Thode HC. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999;33(6):652-8. 
7. ↵ King C, Henretig FM. Incision and drainage of a cutaneous abscess. In: King C, Henretig FM, editors. Pocket atlas of pediatric emergency procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams and Wilkins; 2000. p. 347-50. 
8. ↵ Cohen Reis E, Holubkov R. Vapocoolant spray is equally effective as EMLA cream in reducing immunization pain in school-aged children. Pediatrics 1997;100(6):E5. 
9. ↵ Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, Colone PD, Wilkerson MD, Hallinen DL, et al. A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Acad Emerg Med 2000;7(3):228-35. 
10. ↵ Flomenbaum N, Gallagher EJ, Eagen K, Jacobson S. Self-administered nitrous oxide: an adjunct analgesic. JACEP 1979;8(3):95-7. 
11. ↵ Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg 1985;72(1):66-7. 
12. ↵ Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006;355(7):666-74.
13. ↵ Lee MC, Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH, et al. Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J 2004;23(2):123-7. 
14. ↵ Garcea G, Lloyd T, Jacobs M, Cope A, Swann A, Berry D. Role of microbiological investigations in the management of non-perineal cutaneous abscesses. Postgrad Med J 2003;79(935):519-21. 
15. ↵ Khan MN, Vidya R, Lee RE. The limited role of microbiological culture and sensitivity in the management of superficial soft tissue abscesses. Scientific World J 2006;6:1118-23. 
16 ↵ Fritsche TR, Jones RN. Importance of understanding pharmacokinetic/pharmacodynamic principles in the emergence of resistances, including community-associated Staphylococcus aureus. J Drugs Dermatol 2005;4(6 Suppl):s4-8.
17. ↵ Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Sanza LT, Como-Sabetti K, Jernigan JA, et al. Methicillin-resistant staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med 2005;352(14):1436-44. 
18. ↵ Young DM, Harris HW, Charlebois ED, Chambers H, Campbell A, Perdreau-Remington F, et al. An epidemic of methicillin-resistant Staphylococcus aureus soft tissue infections among medically underserved patients. Arch Surg 2004;139(9):947-51, 951-3. 
19. ↵ Elston DM. Optimal antibacterial treatment of uncomplicated skin and skin structure infections: applying a novel treatment algorithm. J Drugs Dermatol 2005;4(6 Suppl):s15-9. 
20. ↵ Powers RD. Soft tissue infections in the emergency department: the case for the use of “simple” antibiotics. South Med J 1991;84(11):1313-5. 
21. ↵ Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, McGehee MD, Kocka FE, Morello JA, et al. Cutaneous abscesses. Anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management. Ann Intern Med 1977;87(2):145-9. 
22. ↵ Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985;14(1):15-9. 
23. ↵ Golcman B, Tuma SR, Golcman R, Schalka S, Gonzalez MA. Efficacy and safety of cefprozil and cefaclor on cutaneous infections. Eficácia e segurança do cefprozil e cefaclor nas infecções cutâneas leves e moderadas. An Bras Dermatol 1997;72(1):79-82. 
24. ↵ Montero L. A comparative study of the efficacy, safety and tolerability of azithromycin and cefaclor in the treatment of children with acute skin and/or soft tissue infections. J Antimicrob Chemother 1996;37(Suppl C):125-31. 
25. ↵ Amaya-Tapia G, Aguirre-Avalos G, Andrade-Villanueva J, Peredo-González G, Morfín-Otero R, Esparza-Ahumada S, et al. Once-daily azithromycin in the treatment of adult skin and skin-structure infections. J Antimicrob Chemother 1993;31(Suppl E):129-35. 
26. ↵ Cohen PR, Kurzrock R. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infection: an emerging clinical problem. J Am Acad Dermatol 2004;50(2):277-80. 
27. ↵ Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, Groom AV, Steward CD, Johnson SK, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996–1998. Clin Infect Dis 2001;33(7):990-6. 
28. ↵ Moran GJ, Amii RN, Abrahamian FM, Talan DA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community-acquired skin infections. Emerg Infect Dis 2005;11(6):928-30. 
29. ↵ Purcell K, Fergie J. Epidemic of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a 14-year study at Driscoll Children’s Hospital. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159(10):980-5. 
30. ↵ Eady EA, Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus—an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 2003;16(2):103-24. 
31. ↵ Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003;290(22):2976-84.
32. ↵ Baggett HC, Hennessy TW, Leman R, Hamlin C, Bruden D, Reasonover A, et al. An outbreak of community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections in southwestern Alaska. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(6):397-402.
33. ↵ Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999;29(5):1128-32. 
34. Mongkolrattanothai K, Boyle S, Kahana MD, Daum RS. Severe Staphylococcus aureus infections caused by clonally related community-acquired methicillin-susceptible and methicillin-resistant isolates. Clin Infect Dis 2003;37(8):1050-8. 
35. Gonzalez BE, Martinez-Aguilar G, Hulten KG, Hammerman WA, Coss-Bu J, Avalos-Mishaan A, et al. Severe Staphylococcal sepsis in adolescents in the era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatrics 2005;115(3):642-8. 
36. ↵ Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, Johnston CP, Sinha G, Ross T, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes. Clin Infect Dis 2005;40(1):100-7. 
37. ↵ Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus—Minnesota and North dakota, 1997–1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:707-10.
38. ↵ Ellis MW, Hospenthal DR, Dooley DP, Gray PJ, Murray CK. Natural history of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in soldiers. Clin Infect Dis 2004;39(7):971-9.
39. ↵ King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg HM. Emergence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. Ann Intern Med 2006;144(5):309-17. 
40. ↵ Estivariz CF, Park SY, Hageman JC, Dvorin J, Melish MM, Arpon R, et al. Emergence of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus in Hawaii, 2001–2003. J Infect 2007;54(4):349-57. 
41. ↵ Groom AV, Wolsey DH, Naimi TS, Smith K, Johnson S, Boxrud D, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA 2001;286(10):1201-5. 
42. ↵ Stemper ME, Shukla SK, Reed KD. Emergence and spread of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in rural Wisconsin, 1989 to 1999. J Clin Microbiol 2004;42(12):5673-80. 
43. ↵ Gilbert M, MacDonald J, Gregson D, Siushansian J, Zhang K, Elsayed S, et al. Outbreak in Alberta of community-acquired (USA300) methicillin-resistant Staphylococcus aureus in people with a history of drug use, homelessness or incarceration. CMAJ 2006;175(2):149-54.
44. ↵ Main CL, Jayaratne P, Haley A, Rutherford C, Smaill F, Fisman DN. Outbreaks of infection caused by community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus in a Canadian correctional facility. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16(6):343-8. 
45. ↵ Mulvey MR, MacDougall L, Cholin B, Horsman G, Fidyk M, Woods S, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerg Infect Dis 2005;11(6):844-50. 
46. ↵ Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, Lambert L, Lowery D, Perdreau-Remington F. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med 2005;45(3):311-20.
47. ↵ Jones NA, Wilson DH. The treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture under antibiotic cover. Br J Surg 1976;63(6):499-501.
48. ↵ Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977;64(4):264-6. 
49. ↵ Simms MH, Curran F, Johnson RA, Oates J, Givel JC, Chabloz R, et al. Treatment of acute abscesses in the casualty department. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284(6332):1827-9.
50. ↵ Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a controlled clinical trial. Aust N Z J Surg 1997;67(4):173-6. 
51. ↵ Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue abscesses. Niger Postgrad Med J 2001;8(1):32-6.