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lunes, 28 de enero de 2013

Empiema y absceso por neumonía en el departamento de Emergencia 

Generalidades: Un absceso pulmonar es una infección subaguda en el que un área de formas de necrosis en el parénquima pulmonar. El empiema se define como pus en el espacio pleural. Por lo general es una complicación de la neumonía.





Definición 
Un absceso pulmonar es una infección subaguda en el que un área de formas de necrosis en el parénquima pulmonar. Por lo general, se encuentra en una sección dependiente del pulmón, más a menudo implica el pulmón derecho que en el izquierdo, y es más frecuente después de la aspiración de secreciones orofaríngeas. Abscesos pulmonares tienen una presentación lento, insidioso y se desarrollan generalmente 1-2 semanas después del evento aspiración inicial. Un absceso pulmonar se muestra en la imagen de abajo.

                                                      Una pared gruesa de un absceso pulmonar.
El empiema se define como pus en el espacio pleural. Por lo general es una complicación de la neumonía. Sin embargo, también puede surgir de un traumatismo torácico penetrante, ruptura esofágica, complicación de la cirugía del pulmón, o la inoculación de la cavidad pleural después de la toracocentesis o la colocación del tubo torácico. Un empiema también puede ocurrir por extensión de un absceso paravertebral o debajo del diafragma.
Fisiopatología
Un absceso pulmonar consiste en el parénquima pulmonar, mientras que un empiema implica el espacio pleural. En muchos pacientes con neumonía, una estéril derrame paraneumónico sencillo se desarrolla en el espacio pleural. Si este derrame pleural se infecta, se le asigna un derrame paraneumónico complicado, mientras que la presencia de pus franco en el espacio pleural define un empiema.
Las etapas de desarrollo de un derrame se puede dividir en tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizacionales. El derrame inicial se desarrolla a partir de un aumento de líquido intersticial pulmonar progresiva junto con la permeabilidad vascular capilar. Un derrame simple es frecuentemente estéril y se resuelve con tratamiento antibiótico de la infección pulmonar subyacente.
En el 5-10% de los pacientes con derrame pleural, derrame se infecta y la acumulación de neutrófilos. Esta respuesta inflamatoria, que se muestra en las siguientes imágenes, también causa la producción de quimiocinas, citocinas, oxidantes, proteasas y mediadores.

Histología de un absceso pulmonar muestra la reacción inflamatoria densa (baja potencia).
Histología de un absceso pulmonar muestra la reacción inflamatoria denso (alta potencia).
Este derrame paraneumónico complicado más las necesidades tanto de los antibióticos y algún tipo de drenaje quirúrgico o modalidad alternativa de tratamiento para eliminar el derrame purulento. En estas efusiones más complicados, la fibrinolisis y la activación de la cascada de coagulación conduce a la producción de fibrina con adhesiones posteriores y colecciones loculados fluidos. Este proceso puede finalmente causar fibrosis pleural y el deterioro de la expansión pulmonar.
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
Se estima que 60.000 infecciones pleurales son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos.
Mortalidad / Morbilidad
La tasa de mortalidad para los abscesos de pulmón es aproximadamente 4-7%, pero varía con el tipo de material aspirado. La aspiración de fluidos con una mezcla de bacterias gram-negativas flora tiene una tasa de mortalidad cercana al 20%, mientras que la aspiración de materiales ácidos tiene una tasa aún más alta. La tasa de mortalidad de los derrames paraneumónicos se estima que hasta un 15%.
Edad
Derrames y empiema complicado son más comunes en personas de edad avanzada y en la niñez. Un aumento se ha producido en la incidencia de empiema en la población pediátrica. Absceso pulmonar es más común en personas de edad avanzada.
Historia clínica 
La historia del paciente puede revelar los siguientes hallazgos:
Diagnóstico reciente y tratamiento de la neumonía
La historia reciente de traumatismo torácico penetrante o lesión diafragmática (debe plantear la sospecha clínica de empiema) [1]

  • Diagnóstico reciente y tratamiento de la neumonía
  • Historia reciente de traumatismo torácico penetrante o lesión diafragmática (debe plantear la sospecha clínica de empiema) [1]   
  • Tos productiva con esputo sanguinolento que a menudo tiene un olor fétido o el aspecto ofensivo
  • Fiebre
  • Dificultad para respirar
  • Anorexia, pérdida de peso
  • Sudores nocturnos
  • Dolor torácico pleurítico
Chalmers et al en un estudio observacional prospectivo identificado 6 factores de riesgo que se asociaron a pacientes ingresados ​​por neumonía adquirida en la comunidad que posteriormente desarrollaron un derrame paraneumónico complicado o empiema. Estos factores incluyen la albúmina <30 g / L, sodio <130 mmol / l, recuento de plaquetas> 400 X 109, la proteína C reactiva> 100 mg / L, y un historial de abuso de alcohol o uso de drogas intravenosas. [2] Otras predisposiciones al desarrollo de un derrame paraneumónico y empiema incluyen inmunosupresión (por ejemplo, VIH, diabetes mellitus, desnutrición), reflujo gastrointestinal, la mala higiene dental, la aspiración bronquial y la enfermedad pulmonar crónica.
Exploración 
Al examen físico puede revelar los siguientes hallazgos:

  • Temperatura elevada frecuentemente, pero por lo general no más de 38.9ºC (102°F).
  • Taquipnea
  • Estertores
  • Roncus
  • Egofonía
  • Gorgoteo
  • Disminución de los ruidos respiratorios
  • Matidez a la percusión
Causas
La causa más frecuente de absceso pulmonar es la aspiración. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen la siguiente:

  • Mala dentadura
  • Trastornos convulsivos
  • Abuso de alcoholA
  • Incapacidad para proteger sus vías respiratorias a causa de una ausencia del reflejo nauseoso (por ejemplo, los pacientes que están en estado de coma, un cambio en la actividad mental o que puedan estar sometidos a anestesia general)
  • Trastornos primarios del pulmón, tales como émbolos sépticos, los trastornos de vasculitis, cavitación tumores malignos de pulmón o enfermedad pulmonar quística
  • Traumatismo torácico penetrante
Los organismos microbiológicos implicados en abscesos pulmonares son típicamente polimicrobianas flora bucal, incluyendo Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus y especies. Otros organismos como especies de Pseudomonas, especies de Klebsiella, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, especies de Nocardia, y hongos con menor frecuencia.
La causa más común de un empiema es de un derrame paraneumónico que se infecta, los cuales representan alrededor de la mitad de los empiemas. Otras causas de un empiema incluyen los siguientes:

  • Traumatismo torácico penetrante
  • La contaminación de una herida debido a la preparación inadecuada de la piel durante procedimientos como la aguja de descompresión, la colocación del tubo del pecho, toracentesis, o cirugía de pulmón.
Organismos microbiológicos que causan un empiema incluyen especies de Streptococcus como Streptococcus milleri (Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Streptococcus mitis), S pneumoniae, Haemophilus influenzae, y una variedad de microorganismos gramnegativos y anaerobios. [3] Siempre hay que considerar a la meticilina aureus resistente a meticilina (MRSA), enterobacterias, enterococos, y Mycobacterium tuberculosis como patógenos potenciales. Infecciones nosocomiales pleurales son a menudo de estafilococos resistentes a meticilina, Klebsiella pneumoniae, microorganismos gram-negativos y anaerobios. [4] En la población pediátrica, S aureus se ha convertido en el organismo predominante asociado con empiemas debido al uso generalizado de la vacuna antineumocócica conjugada. 

Diagnóstico diferencial

  • Derrame pleural
  • Neumonía por aspiración
  • Neumonía bacteriana
  • Neumonía en Inmunocomprometidos
  • Neumonia por Micoplasma
  • Neumonía Viral
  • Tuberculosis
Estudios de Laboratorio
Un CSC con diferencial puede revelar una leucocitosis y desviación a la izquierda.
Recoger esputo para tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad.
Si se sospecha de tuberculosis, ácido-rápido bacilos prueba debe ser obtenida.
Cultivo de sangre también es apropiado.
Estudios de Imagen
Realizar una radiografía de tórax para diagnosticar y diferenciar la neumonía, absceso pulmonar, empiema y. Distinción de estas condiciones es importante porque los abscesos pulmonares y neumonía requieren tratamiento médico, mientras que empiema con frecuencia requiere tratamiento quirúrgico definitivo. Varias radiografías se muestra a continuación.

La neumonía neumocócica complicada con necrosis y formación de absceso pulmonar.

Una radiografía de tórax lateral muestra hidroaéreo nivel característico de absceso pulmonar.

Un paciente de 54 años de edad desarrolló tos con producción de esputo fétido. La radiografía de tórax muestra un absceso pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo, el segmento superior.

Un hombre de 42 años de edad desarrolló fiebre y producción de esputo fétido. Tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol y la mala dentición era evidente en el examen físico. Radiografía de tórax que muestra absceso pulmonar en el segmento posterior del lóbulo superior derecho.

Radiografía de tórax de un paciente con esputo fétido y de mal sabor, una característica casi diagnóstico de absceso pulmonar anaeróbica.
En la radiografía de tórax, un absceso pulmonar aparece como un área de aislamiento cavidad con un nivel de líquido, que normalmente está presente en una porción dependiente del pulmón. Un área circundante irregular de infiltrarse ayudas para diferenciar un absceso pulmonar de un cáncer pulmonar cavitaria.
En la radiografía de tórax, hallazgos que sugieren empiema, a diferencia de absceso pulmonar, incluyen la extensión de la nivel de líquido a la pared torácica, la extensión del nivel de líquido a través de líneas de fisura, y un borde afilado de la colección de aire-líquido . El ángulo costofrénico debe ser inspeccionado de cerca en la radiografía de tórax para evaluar la presencia de líquido que sugiere derrame o empiema.
En la radiografía de tórax obtenida de la paciente en una posición vertical, despunte del ángulo costofrénico se produce cuando aproximadamente 200 ml de líquido se acumula. Una radiografía lateral del tórax en decúbito, obtenida con el paciente sobre su costado, revela si el líquido pleural es móvil y las capas de forma o si se loculado.
TAC de tórax
Para evaluar mejor cualquier hallazgo pulmonares anormales que se encuentran en una radiografía de tórax, la TC de tórax o ecografía suele ser necesario. La ecografía es útil para la aguja guiada por aspiración y drenaje de un derrame pleural o empiema potencial. Cuando no se utiliza la ecografía para guiar la aguja de aspiración, la tasa de fracaso es del 12-15%. La ecografía Doppler color puede ayudar a diferenciar empiema periférico de aire líquido del absceso pulmonar. Chen et al informaron en un estudio retrospectivo que la identificación de señales de color buques ecografía Doppler en la consolidación pericavitary era útil y específico para la identificación de abscesos pulmonares, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. [4]
La TAC de tórax puede evaluar por neumonía, absceso pulmonar, derrame pleural y tumores, tabiques, otras enfermedades pleurales, engrosamiento pleural o. Muchos médicos recomiendan limitar el uso de la TC en niños para reducir la exposición a la radiación. Jaffe et al estudiaron la utilidad de la tomografía computarizada de rutina en niños y concluyeron que, si bien detectado anomalías más CTs del parénquima, la información adicional no altera el manejo de no predecir el resultado clínico en pacientes que estaban siendo tratados con drenaje torácico y fibrinolíticos. [5] Las directrices de la Sociedad Torácica Británica concluir que la TC de tórax no tiene ningún papel en la identificación de rutina de las colecciones pleurales en los niños. [6] Un absceso pulmonar en el adulto se muestra en la imagen de abajo.

Un hombre de 42 años de edad desarrolló fiebre y producción de esputo fétido. Tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol y la mala dentición era evidente en el examen físico. Absceso pulmonar en el segmento posterior del lóbulo superior derecho se demostró en la radiografía de tórax. La TC muestra una cavidad de paredes finas con alrededor de consolidación.
Otras pruebas
La oximetría de pulso - Para evaluar la oxigenación
GSA - Para evaluar la suficiencia respiratoria
Aspiración transtraqueal para el cultivo - Si los resultados no son diagnósticos de esputo
Procedimientos
Si un derrame pleural, toracocentesis diagnóstica se debe realizar, y el líquido debe ser analizado por los niveles de pH, lactato deshidrogenasa, glucosa, peso específico, y el recuento de células con diferencial. Fluid también se envía para tinción de Gram, cultivo y sensibilidad.
Tinción de Gram, cultivo de rutina, y la sensibilidad y ácido-rápido bacilos pruebas también debe ser realizada.
El líquido debe ser enviado para citología si se sospecha cáncer.
Los siguientes hallazgos son sugestivos de un derrame paraneumónico o empiema que tendrá un tubo en el pecho para la resolución completa:

  • Líquido pleural Macroscópicamente purulento
  •  pH inferior a 7,2
  • Recuento de glóbulos blancos superior a 50.000 células / l (o recuento de leucocitos polimorfonucleares de 1.000 UI / dL)
  • Nivel de glucosa menor de 60 mg / dL
  • LDH mayor de 1.000 UI / mL
  • Cultivo positivo del líquido pleural
Un marcador de fluido pleural actualmente en estudio es el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa. En los pacientes con derrame pleural, un nivel de TNF-alfa superiores a 80 pg / mL es sugerente de un derrame paraneumónico complicado o empiema.

Atención Prehospitalaria
El oxígeno suplementario debe administrarse y comenzó una línea intravenosa.
Adecuado manejo de vía aérea, incluyendo intubación, se debe realizar en función de la situación clínica del paciente.
Atención del servicio en sala de Emergencias
Todos los pacientes deben ser sometidos a la oximetría de pulso y la evaluación de su estado respiratorio. Si la insuficiencia respiratoria se encuentra o que puedan producirse, intubación y ventilación mecánica es necesaria. El oxígeno suplementario se debe iniciar para cualquier paciente que es sumamente corto de aliento o que esté basado en pulsos hipóxico hallazgos oximétricos.
Una vez que se hace el diagnóstico de un absceso pulmonar, los antibióticos parenterales deben iniciarse. Idealmente, los resultados de esputo y cultivo de sangre deben obtenerse antes de la iniciación de los antibióticos. Tras el diagnóstico de empiema se hace, el drenaje del sistema por medio de tubo de toracostomía con el uso de antibióticos parenterales debe ser iniciado. El tratamiento de los abscesos pulmonares o empiema se realiza en el hospital, con consultas entre internistas, neumólogos, cirujanos torácicos, y / o radiólogos intervencionistas. El tratamiento debe ser individualizado.
Muchos médicos abogan por la administración intrapleural de fibrinolíticos en pacientes con empiemas. Fibrinolíticos intrapleurales ayudar en la descomposición de las bandas de fibrina que pueden causar loculación del empiema y permitir un mejor drenaje con tubo torácico del material infectado. Un reciente meta-análisis que incluyó a 761 pacientes mostró que el tratamiento fibrinolítico intrapleural otorga un beneficio significativo en la reducción de la necesidad de intervención quirúrgica para los pacientes. [7] Sin embargo, algunos ensayos clínicos aleatorizados han reportado resultados opuestos, con estos estudios sugiere que no hay beneficio en los resultados con terapia fibrinolítica. [3] Si drenaje torácico y tratamiento fibrinolítico no tienen éxito, muchos autores recomiendan video-cirugía torácica asistida (VATS) al lado en lugar de la toracotomía abierta más tradicional. VATS es menos invasivo y bien tolerado con los resultados que se comparan favorablemente con toracotomía abierta.
En la población pediátrica, la American Pediatric Surgery Asociación Nueva tecnología comité ofrece el siguiente algoritmo. Los niños con derrames paraneumónicos y / o empiema debe ser tratada con antibióticos, junto con el drenaje con sonda pleural si hay síntomas respiratorios de los efectos de compresión del fluido. Si la enfermedad progresa más allá de 3-4 días, una colección loculado pueden estar presentes y el tratamiento con fibrinolíticos o VATS sería el paso siguiente. [8] Un estudio abogó por el uso de la evacuación VATS pleural como la intervención inicial. [9] VATS era asociada con una longitud de estancia corta en el hospital. Muchos niños que fueron tratados con toracotomía con tubo todavía se requiere VATS.
Abscesos pulmonares suelen responder bien a la terapia con antibióticos, pero cuando esa terapia no tiene éxito, el médico podría considerar la consultoría drenaje percutáneo catéter o la resección endoscópica quirúrgica de la zona afectada del pulmón (ver absceso pulmonar, perspectiva quirúrgica).
Hospitalización 
Los servicios de hospitalización es obligatorio para la gestión y asistencia del estado respiratorio del paciente, la continuación de antibióticos intravenosos y drenaje del absceso pulmonar o empiema, según sea necesario.
Los medicamentos para pacientes internados y ambulatorios
La terapia ambulatoria para el absceso pulmonar o enfisema no se indica o aconseja, la atención hospitalaria es obligatoria.
La terapia antimicrobiana debe continuarse hasta que la terapia empírica puede ser guiado con los resultados del cultivo.
Referimiento
El referimiento de estos pacientes por lo general no está indicado a menos que el manejo respiratorio avanzado o drenaje quirúrgico no está disponible sin transferencia (3er nivel de atención).
Los pacientes deben ser referidos sólo después de la estabilización de su estado respiratorio y la administración de antibióticos por vía intravenosa.
Disuasión / Prevención
Prevención de la aspiración es importante para minimizar el riesgo subsiguiente de absceso pulmonar.
Intubación temprana debe realizarse en pacientes que no tienen un reflejo nauseoso.
Colocar al paciente en una manera que minimice el riesgo de aspiración. Por ejemplo, un paciente que es el vómito se debe colocar en su lado.
Inmediatamente zona de aspiración orotraqueal del paciente si él o ella aspira en el servicio de urgencias.
Complicaciones
Las complicaciones de un absceso pulmonar incluyen fibrosis pleural, el pulmón atrapado, alteración ventilatoria restrictiva, FB y fístula pleurocutaneous.
Pronóstico
El pronóstico para el absceso pulmonar y empiema tanto en general es bueno. El noventa por ciento de los abscesos pulmonares se curan con el tratamiento médico solo.
Educación del Paciente
Para excelentes recursos educativos para el paciente, visite el Centro de eMedicineHealth Infecciones y Enfermedades Respiratorias y Centro de Salud Respiratoria. Asimismo, consulte los artículos de eMedicineHealth educación del paciente con neumonía bacteriana, absceso de piel y antibióticos.


Artículos relacionados

Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care
Referencias Bibliográficas

  1. Barmparas G, DuBose J, Teixeira PG, Recinos G, Inaba K, Plurad D. Risk factors for empyema after diaphragmatic injury: results of a National Trauma Databank analysis. J Trauma. Jun 2009;66(6):1672-6.  
  2. Chalmers JD, Singanayagam A, Murray MP, Scally C, Fawzi A, Hill AT. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with community-acquired pneumonia. Thorax. Jul 2009;64(7):592-7. 
  3. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. Mar 3 2005;352(9):865-74.  
  4. Chen HJ, Yu YH, Tu CY, Chen CH, Hsia TC, Tsai KD. Ultrasound in peripheral pulmonary air-fluid lesions. Color Doppler imaging as an aid in differentiating empyema and abscess. Chest. Jun 2009;135(6):1426-32. 
  5. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, Stanojevic S, Sonnappa S. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax. Oct 2008;63(10):897-902. 
  6. [Guideline] Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. Feb 2005;60 Suppl 1:i1-21. 
  7. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. Apr 16 2008;CD002312. 
  8. Kokoska ER, Chen MK,. Position paper on video-assisted thoracoscopic surgery as treatment of pediatric empyema. J Pediatr Surg. Jan 2009;44(1):289-93.
  9. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, Chandler JC, Abrams RS. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg. Sep 2010;76(9):957-61.
  10. Anstadt MP, Guill CK, Ferguson ER, Gordon HS, Soltero ER, Beall AC Jr, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of empyema thoracis: an outcomes analysis. Am J Med Sci. Jul 2003;326(1):9-14. 
  11. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis. Jun 1993;16 Suppl 4:S248-55.
  12. Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest. Jun 1987;91(6):901-9.
  13. Benjamin GC. Aspiration pneumonia, lung abscess and empyema. Emerg Med. 1992;276-8.
  14. Chapman SJ, Davies RJ. Recent advances in parapneumonic effusion and empyema. Curr Opin Pulm Med. Jul 2004;10(4):299-304.
  15. Chen W, Lin YC, Liang SJ, Tu CY, Chen HJ, Hang LW. Hospital-acquired thoracic empyema in adults: a 5-year study. South Med J. Sep 2009;102(9):909-14.
  16. Chin NK, Lim TK. Controlled trial of intrapleural streptokinase in the treatment of pleural empyema and complicated parapneumonic effusions. Chest. Feb 1997;111(2):275-9.
  17. [Guideline] Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light R, Littenberg B, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline. Chest. Oct 2000;118(4):1158-71. 
  18. Cowen ME, Johnston MR. Thoracic empyema: causes, diagnosis, and treatment. Compr Ther. Oct 1990;16(10):40-5.  
  19. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ,. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax. May 2003;58 Suppl 2:ii18-28.
  20. Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome. Chest. Apr 2005;127(4):1378-81. 
  21. Houston MC. Pleural fluid pH: diagnostic, therapeutic, and prognostic value. Am J Surg. Sep 1987;154(3):333-7.
  22. Huang HC, Chang HY, Chen CW, Lee CH, Hsiue TR. Predicting factors for outcome of tube thoracostomy in complicated parapneumonic effusion for empyema. Chest. Mar 1999;115(3):751-6.
  23. Hughes CE, Van Scoy RE. Antibiotic therapy of pleural empyema. Semin Respir Infect. Jun 1991;6(2):94-102. 
  24. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, Kennedy JD, Benazzi RB, Kallay MC, et al. Value of chest ultrasonography versus decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis. Jun 1986;133(6):1124-6. 
  25. Light RW. Pleural diseases. Dis Mon. May 1992;38(5):261-331. 
  26. Miller KS, Sahn SA. Chest tubes. Indications, technique, management and complications. Chest. Feb 1987;91(2):258-64.
  27. Pennza PT. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia, and lung abscess. Emerg Med Clin North Am. May 1989;7(2):279-307. 
  28. Petrakis IE, Kogerakis NE, Drositis IE, Lasithiotakis KG, Bouros D, Chalkiadakis GE, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic empyema: primarily, or after fibrinolytic therapy failure?. Am J Surg. Apr 2004;187(4):471-4.
  29. Porcel JM, Vives M, Esquerda A. Tumor necrosis factor-alpha in pleural fluid: a marker of complicated parapneumonic effusions. Chest. Jan 2004;125(1):160-4. 
  30. Richardson JD, Carrillo E. Thoracic infection after trauma. Chest Surg Clin N Am. May 1997;7(2):401-27. 
  31. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC. Guide to Antimicrobial Therapy. 2006:28-9.
  32. Schiza S, Siafakas NM. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Curr Opin Pulm Med. May 2006;12(3):205-11. 
  33. Schultz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, Smith EO, Kaplan SL, et al. The changing face of pleural empyemas in children: epidemiology and management. Pediatrics. Jun 2004;113(6):1735-40. 
  34. Wiedemann HP, Rice TW. Lung abscess and empyema. Semin Thorac Cardiovasc Surg. Apr 1995;7(2):119-28. 
  35. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, Hollaus PH. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg. Jan 2006;81(1):309-13.