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lunes, 31 de marzo de 2014

Psoriasis severa con test de tuberculosis positivo y tratamiento con terapia biológica

Reporte del caso: La alta prevalencia de psoriasis y TB explica cómo pueden presentarse simultáneamente en el mismo paciente.

Dres. Skroza N, Proietti I, Bernardini N, La Viola G, Nicolucci F, Tolino E, Zuber S, Potenza C.
Cutis. 2012;90:120-122.




La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel con importancia relevante por sus comorbilidades y su alta prevalencia en la población general.  La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria del complejo Micobacteria tuberculosis.  Se reportan más de 3.8 millones de casos nuevos de TB según la Organización Mundial de la Salud cada año.  En el 90% de los casos reportados, la TB se presenta como infección latente; el otro 10% de los casos son formas activas.  La alta prevalencia de psoriasis y TB explica cómo pueden presentarse simultáneamente en el mismo paciente.


El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la citoquina involucrada en la patogénesis de la psoriasis, es esencial para la defensa contra las micobacterias.  Por lo tanto, al considerar la terapia con antagonistas TNF-a en psoriasis, es crucial estudiar a los pacientes en busca de TB para evitar la posible reactivación de una infección latente por TB (LTBI) eligiendo un tratamiento alternativo o una profilaxis adecuada.



Se presenta el caso de un paciente con psoriasis y LTBI tratado con etanercept.


Reporte del caso


Consulta al departamento de dermatología un hombre de 63 años con antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensión por psoriasis severa en las piernas (índice de severidad de la psoriasis PASI de 18) (Figura A).  Recibió como tratamiento UVB de banda angosta sin demasiada respuesta clínica (PASI 17).  Se realizó escreening para tuberculosis con el plan de iniciar tratamiento con antagonistas del TNF a.


Se realizaron el test de intradermoreacción de Mantoux y el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) ambos positivos, la radiografía de tórax normal.  Con estos resultados se determinó que el paciente presentaba una LTBI.



Antes de iniciar el tratamiento con TNF-a se le administró isoniazida 300 mg diarios y vitamina B, 25 mg diarios para evitar el riesgo de neuropatía periférica; a los 15 días el tratamiento se suspendió por fiebre, sudoración, y erupción de psoriasis palmo plantar (figura, B y C).  El laboratorio reveló un recuento de glóbulos blancos de 4000 (referencia 4500-11000), recuento de plaquetas de 117.000 (referencia, 0.76-28.5 nmol/L), y eritrosedimentación de 33 mm/h (referencia 0-20 mm/h).  La radiografía de tórax reveló hiperdensidad en la región apical derecha, con fibroesclerosis; por lo que se suspendió el tratamiento profiláctico.  Se administró una terapia antituberculínica alternativa con rifampicina oral 600 mg día y pirazinamida 0.5 mg 3 veces al día; 1 mes posterior se suspendió el tratamiento profiláctico por incremento 10 veces de aminotranferasas.



El test de QFT-G era positivo, pero la ecografía reveló cambios específicos no homogéneos en el parénquima hepático y engrosamiento de la pared del colon descendente.  Tres meses posteriores a la suspensión del tratamiento profiláctico se repitieron los análisis de sangre y eran normales; debido a su compromiso cutáneo severo que afectaba negativamente la calidad de vida del paciente (índice de calidad de vida de 27), comenzó con etanercept subcutáneo 50 mg semana.  Luego de 4 semanas de tratamiento se logró mejoría clínica significativa (PASI 4) (Figura, D-F).  El test de QFT-G se repitió y fue negativo para TB.  Luego de 12 semanas de tratamiento el test QFT-G se repitió nuevamente y al final del tratamiento (24 semanas) y luego de 16 semanas de suspendido.  El resultado permanecía negativo, indicando que no había reactivación de LTBI.




La citoquina TNF-a está ampliamente involucrada en la patogénesis de las enfermedades inflamatorias crónicas como la psoriasis y juega un rol clave en la respuesta inmune de infecciones por micobacterias.  Los antagonistas TNF-a, efectivos en el tratamiento de la psoriasis, pueden ser responsables de inducir infecciones TB o reactivaciones de LTBI y de reducir la actividad macrofágica y la habilidad de formación de granulomas.  Por lo tanto los pacientes deberían estudiarse y comenzar una profilaxis específica comenzando 6 meses previos a la administración de antagonistas TNF-a.  En pacientes con psoriasis severa, es posible iniciar el tratamiento biológico luego de 1 mes de profilaxis para TB bajo monitoreo estricto.


El riesgo de una nueva infección de TB es mayor en pacientes con anticuerpos monoclonales que con los tratados con el receptor soluble humano TNF-a, etanercept.  Un estudio realizado por Saliu y col demostró que la inhibición de la activación de linfocitos T por infliximab y adalimumab es uno de los mecanismos principales involucrados en determinar un riesgo diferente para infección por TB observada con las 3 diferentes terapias biológicas.



En el paciente estudiado, el test de Mantoux y QFT-G fueron ambos positivos para TB.  Debido a la severidad de la psoriasis y a la alteración de la calidad de vida del paciente, y que los tests de sangre estaban dentro de límites normales, se trató al paciente con inyecciones subcutáneas de etanercept semanal con estricto seguimiento.  Durante las 24 semanas de tratamiento y luego de 16 semanas de suspensión, el test de QFT-G fue negativo.



Se reporta un paciente con LTBI y psoriasis con profilaxis específica incompleta tratado con etanercept.



Características clínicas de psoriasis en piernas, manos, y pies antes (A, B, y C, respectivamente) y luego del tratamiento con etanercept (D, E, y F, respectivamente).

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La psoriasis y tuberculosis (TB) son dos enfermedades con una alta prevalencia en la población general, generalmente se presentan simultáneamente en el mismo paciente.  La citoquina principalmente involucrada en la patogénesis de la psoriasis es el factor de necrosis tumoral alfa, también importante en la defensa contra las micobacterias.  Por lo tanto, es importante estudiar a los pacientes en busca de infección de tuberculosis latente (LTBI) cuando los pacientes reciben tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa.  Se reporta el caso de un paciente con psoriasis y LTBI que recibió tratamiento con etanercept.

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domingo, 30 de marzo de 2014

Guía rápida para manejo de apendicitis aguda en Emergencias

Recomendaciones inmediatas: La apendicitis aguda es una condición mórbida muy frecuente en diferentes centros de salud en todas partes del mundo, sin embargo se requiere aplicar ciertos protocolos previo, durante y pos cirugía. El Emergenciólogo aplicara los previos.



Para el manejo efectivo de la apendicitis aguda se requiere aplicar los siguientes criterios:

1.- Definición: Inflamación aguda del apéndice. Es la causa más frecuente de abdomen agudo de niños mayores de 2 años.

2.- Criterios de ingreso:  Siempre.

3.- Condiciones de inclusión en cada sector: Sala indiferenciada o UTI según horas de evolución y estado del paciente.

4.- Clasificación por etapas clinicopatológicas:

a) Congestiva: el apéndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; el exudado seroso no es evidente.

b) Flegmonosa ó supurativa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivos, las petequias son visibles y se forman láminas de exudado fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular.

c) Gangrenosa: se agrega áreas moradas, verdes grisáceos o negruzcas. Se presenta microperforación. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrotica.

d) Perforada: Hay ruptura macroscópica.

Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con apendicitis se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrón) que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan  ecograficamente en los mayores de 5 años. En los menores la conducta es quirúrgica.

Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%) Escherichia coli (68%) y Estreptococus fecalis.

5.- Diagnósticos diferenciales:
  • a) Apéndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn.
  • b) Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn obstrucción intestinal, ulcera estercorácea, tiflitis.
  • c) Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis.
  • d) Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstrucción Intestinal, invaginación, diverticulitis de Meckel, TBC.
  • e) Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, cálculos renales o ureterales, tumor de Wilms.
  • f) Ginecológicos: Torsión de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso tuboovárico, embarazo ectópico.
  • g) Otros: Infección por CMV, cetoacidosis diabética, púrpura de Schonlein-Henoch, linfoma de Burkitt, torsión de epiplón, hematoma de vaina rectal, pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumonía, porfiria, absceso del psoas y torsión de apéndice epiploico.

Abordaje en el Departamento de Emergencia

6.- Anamnesis: 

Se debe interrogar sobre:

El dolor es periumbilical al inicio, tiene un inicio gradual y es constante; Después se desvía hacia al cuadrante  inferior derecho.

El cambio en la localización es un signo importante explicado por la formación de exudado irritante alrededor del apéndice inflamado.

La anorexia, la náusea y el vómito son un grupo de síntomas que sigue al inicio del dolor abdominal. El último casi siempre tiene características gástricas. Si el vómito precede al dolor por lo regular se excluye apendicitis.

Las variaciones en los síntomas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra localización anatómica poco común del apéndice. Un apéndice retrocecal puede causar dolor en el flanco o en la espalda. Si la punta inflamada descansa contra el uréter, el dolor puede ser referido a la región inguinal o el testículo, y puede causar síntomas urinarios. En forma similar, la apendicitis pélvica con la punta inflamada contra la vejiga puede desarrollar disuria o polaquiuria. Si se desarrolla un absceso pélvico, los síntomas urinarios pueden ser graves y acompañados de diarrea.

La fiebre en general no sobrepasa los 38-38,5°. Si la evolución del cuadro es de mas de 24-48 horas, es muy alta la frecuencia con que un apéndice inflamado se perfora. Aunque se demostró que el 13% se perfora en meno de 24 horas.

7.- Exámen físico: El paciente con apendicitis está agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta fascies de incomodidad o aprensión, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexión.

Presenta signos de deshidratación, dependiendo las horas de evolución del cuadro, fiebre y taquicardia (disociación esfigmotermica), palidez por dentro del surco nasogeniano.

Se evalúa: ubicación del dolor, distensión abdominal, hiperestesia en la FID, presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza la percusión suave para comprobar dolor a la descompresión (reacción peritoneal).

La rigidez del psoas-iliaco denota inflamación del peritoneo posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formación de un absceso. Se buscan los signos del psoas y de Rovsing.

8.- Procedimientos diagnósticos:

  • Hemograma: leucocitos que no excede de 18500. Puede variar de 2000-44000.
  • Orina completa: cilindros hialinos ( secundarios a la deshidratación) Piocitos > 10-15 x campo sugiere apendicitis presionando uréter o vejiga.
  • Rx Tórax: descarta neumonía de base derecha.
  • Rx abdomen: escoliosis antiálgica, Borramiento de psoas Coprolito, Nivel hidroaereo en FID.
  • Ultrasonografia salvo si tiene un portátil a mano, Tomografia computarizada y cualquier otro estudio de imágenes son considerados innecesarios en caso de Emergencia. El Diagnostico de la apendicitis es más clínico que por métodos accesorios, estos metodos se utilizaran en diagnósticos probables o dudosos en los que la sintomatologia no este muy agudizada y el requerimiento del quirófano no sea urgente.
9.- Tratamiento prequirúrgico en sala de Emergencia:
  • Se coloca plan de hidratación a 3000 ml./m2/día.
  • Se suspende vía oral.
  • Se realiza terapia de rehidratación endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolución, controlando medio interno.
  • Colocación de SNG si se presenta gran distensión abdominal.
  • Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora antes de la cirugía, si se sospecha peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina.
  • No medicar analgesico hasta no ser valorado por cirugía y confirmado su diagnostico.
  • Medicar con protector gastrico.
  • Vigilar signos vitales.
  • Trasladar a quirofano.
10.- Técnica quirúrgica:

La incisión es paramediana derecha infraumbilical, el abordaje a la cavidad se realiza según técnica de Jalaguier. La técnica de elección del servicio es la apendicectomía típica sin jareta con mesoplastia. De presentarse líquido en la cavidad se realiza lavados con solución fisiológica hasta que presente débito del mismo transparente. Se realiza control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel puede ser con puntos intradérmicos o separados.

11.- Tratamiento postoperatorio:

  • Apendicitis congestiva:  Se suspende los antibióticos.
  • Apendicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2 días Ev.
  • Apendicitis gangrenosa o peritonitis: Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 4 días Ev. Completar 10 días agregando Trimetroprima / Sulfametoxazole 6/30 mg./kg./día.

Se medica con analgésicos, se coloca al paciente en posición de Fowler y de ser necesario se deja SNG hasta que recupere el tránsito. Se progresa en la alimentación según la presencia de ruidos hidroaéreos.

12.- Interconsultas:

  • Se manda la pieza extraída a anatomía patológica.
  • Se manda cultivos de líquido peritoneal.

13.- Condiciones de alta:

Buen tránsito, tolerancia alimentaria y cumplimiento del esquema antibiótico.

14.- Tiempo de hospitalización:
  • Las apendicitis flegmonosas de no presentar ninguna complicación permanecen internadas por tres días.
  • Las  apendicitis gangrenosas o peritonitis permanecerán internadas por lo menos cinco días.
15.- Pronóstico:

En general favorable.

16.- Factores de mal pronóstico:
  • Consulta y/o diagnostico tardío.
  • Íleo prolongado.
17.- Complicaciones:

Tempranas
  • Absceso de herida
  • Absceso interasas
  • Absceso Douglas
  • Absceso subfrénico
  • Pileflebitis (trombosis de la vena porta)
  • Endocarditis
Tardías 
  • Cuadros oclusivos por adherencias o bridas.

18.- Seguimiento: A la semana de la cirugía para control de la herida.



jueves, 27 de marzo de 2014

¿Qué presión arterial hay que mantener en los pacientes con shock séptico?

Ensayo multicentrico abierto: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal.

Eduardo Palencia Herrejón
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.
Artículo original: Asfar P, et al N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]


Introducción 

Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].
      
Resumen

Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".
      
Comentario

El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.
      
Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
  2. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011; 15(3): R135. [PubMed]
  3. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J. Crit Care 2009; 13(6): R181. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: ¿Qué presión arterial hay que mantener en el shock séptico?
  • Sintaxis: arterial pressure target and septic shock
  • [Resultados]

X

Tratamiento de los fibromas uterinos 


Revisión y presentación de un caso: Se analiza la evidencia para el tratamiento de una paciente de 41 años que presenta un fibroma uterino sintomático y desea mantener su fertilidad.

Dres. Bradley Van Voorhis
JAMA. 2009;301(1):82-93 (doi:10.1001/jama.2008.791)




Definición

Los fibromas uterinos son tumores comunes que pueden causar metrorragias importantes, síntomas pélvicos y trastornos reproductivos. Son tumores benignos del músculo liso uterino, también denominados leiomiomas o miomas. Además de la proliferación del músculo liso, estos tumores benignos se caracterizan por una matriz extracelular con elevado contenido de colágeno, lo cual causa una textura dura y fibrosa de donde surge su denominación de fibroma. Clínicamente se los clasifica en intracavitarios, submucosos, intramurales o subserosos, dependiendo de su localización en el útero.

La incidencia de fibromas tiene su expresión máxima en la quinta década de la vida y, en Estados Unidos, son más comunes en las mujeres americanas de origen africano. A menudo, los fibromas son asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, el caso que aquí se presenta ilustra la presentación sintomática que requiere tratamiento.

La evaluación suele comenzar con un examen de la pelvis y una ecografía, con el fin de determinar el tamaño y la localización del tumor dentro del útero. El tratamiento estándar de los fibromas sintomáticos es la extirpación quirúrgica por medio de la miomectomía o la histerectomía, dependiendo, en parte, del deseo de la paciente de embarazarse en el futuro. Nuevas opciones terapéuticas incluyen la embolización de las arterias uterinas mediante la radiología intervencionista como así diversas intervenciones médicas. Varios tratamientos de reciente aparición son prometedores pero todavía están en el terreno experimental.

Presentación del caso

Paciente de 41 años que tiene como antecedentes dos embarazos y un solo hijo y fibromas uterinos recurrentes. A los 30 años presentó hipermenorrea y fatiga persistente. En el laboratorio se constató anemia ferropénica y un hematocrito de 22%. La semiología pélvica reveló un útero agrandado, en la línea media, móvil. La ecografía mostró un útero de 14 x 9,7 x 9,9 cm., con múltiples fibromas, siendo el de mayor tamaño de 6.7 x 6.1x 6.9 cm., el cual distorsiona las fibras del endometrio.

La paciente había sido sometida a una miomectomía múltiple por laparotomía y, en un principio, los síntomas se resolvieron. Aproximadamente 1 año después, volvió a presentar el mismo cuadro de hipermenorrea y fatiga. Su hematocrito comenzó a depender de su cumplimiento del tratamiento con hierro, el cual no era continuo debido a la constipación que le provocaba. En esos períodos, el hematocrito era de 28%. Seis meses atrás, una ecografía pélvica mostró un útero de 11.9 x 13.2x 5.5 cm. de tamaño, con múltiples fibromas, incluyendo uno en el fondo uterino de 5.2x 4.5x 4.3 cm.

Antecedentes personales: un aborto terapéutico a los 20 años; primer parto por cesárea, cefaleas migrañosas crónicas, depresión y apnea obstructiva del sueño. Sexualmente activa con un solo hombre y nunca tuvo infecciones de transmisión sexual o Papanicolaou anormal. En la actualidad no tiene relaciones sexuales. Tratamiento actual: 37,5 mg de paroxetina/día, de liberación sostenida, 1 mg/día de lorazepam para su ansiedad, 325 mg/día de sulfato ferroso, 10 mg de zolpidem por insomnio y, 800 mg de ibuprofeno, 3 veces por día como analgésico. No sufre alergias medicamentosas. Asiste a la escuela y vive con su hijo adulto. Fuma 10 cigarrillos por día desde hace 23 años. Bebe 1 o 2 bebidas alcohólicas por semana, socialmente.

El deseo de la paciente es, en lo posible, evitar la cirugía mayor.


¿Cuál es la epidemiología de los fibromas uterinos?



Se calcula que la prevalencia de los fibromas varía ampliamente en función de la edad y la mezcla de razas de las poblaciones en estudio, como así del método utilizado para su detección. Un estudio de Estados Unidos halló una incidencia cumulativa mayor del 66% a partir del estudio ecográfico de mujeres de alrededor de 50 años de edad. Sin embargo, la ecografía es muy sensible para detectar fibromas, y no todos los tumores son clínicamente importantes. La prevalencia de los fibromas con importancia clínica fue estimada en 50% en las mujeres afroamericanas y 35% entre las mujeres de raza blanca.

Los fibromas crecen en respuesta a la estimulación de estrógenos y progesterona. Comparados con el miometrio normal, los fibromas tienen la más elevada concentración de receptores de estrógenos, progesterona y aromatasa, una enzima importante para la producción local de estrógenos. La importancia de las hormonas esteroides en la patogénesis de los fibromas se basa en haber observado que los fibromas nunca aparecen en mujeres preadolescentes, que su prevalencia aumenta durante los años reproductivos con un pico máximo en la quinta década y disminuye luego de la menopausia. Otros factores asociados a la presencia de fibromas son la menarca precoz y la obesidad, condiciones que se relacionan con una mayor exposición a las hormonas esteroides endógenas.

Los factores protectores incluyen la paridad (50-80% de reducción del riesgo comparado con las nulíparas) como así el cigarrillo (20-50% de mayor riesgo comparado con las no fumadoras), lo cual puede actuar disminuyendo los niveles de estrógenos endógenos. Dos estudios indican que las progestinas, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito, pueden reducir el riesgo de desarrollar fibromas.

Los anticonceptivos orales no tienen un efecto claro sobre la prevalencia de fibromas y, en la mayoría de las mujeres, en baja dosis no estimulan el crecimiento de los fibromas existentes. Puede haber una predisposición familiar al desarrollo de fibromas porque se ha comprobado que un familiar en primer grado con fibroma aumenta el riesgo de la mujer en 2-3 veces. La paciente aquí presentada tiene algunos factores de riesgo de fibroma, como el haber tenido 1 hijo y antecedentes familiares (una hermana y la tía materna) con fibroma. 

¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?

Los fibromas suelen ser asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin embargo, dependiendo de su localización y tamaño, pueden ser causantes de sangrado uterino anormal, sensación de presión pélvica y, menos común, dolor.

La paciente tiene muchos síntomas clásicos de fibroma uterino como la hipermenorrea, la fatiga (secundaria a la anemia ferropénica) y sensación de “tensión” o presión pélvica.  También relata episodios de inconvenientes sociales por la falta de contención de los productos sanitarios para la contención del sangrado menstrual. A menudo, las decisiones terapéuticas están basadas en esos antecedentes personales. La elevada prevalencia de los fibromas intracavitarios o submucosos en mujeres con sangrado uterino anormal indica que la localización de los fibromas es un factor importante de la intensidad del sangrado.

En las mujeres perimenopáusicas a partir de los 45 años, la presencia de un fibroma se asocia con un riesgo duplicado de tener menstruaciones prolongadas (> 7 días) y de 3 o más días con sangrado abundante, en un período posterior al del control de otros factores. La causa exacta de la menorragia por fibromas se desconoce, pero hay otros factores que intervienen como las alteraciones de los vasos uterinos, la contractilidad y la superficie del endometrio.

Debido a que los fibromas pueden llegar a pesar hasta 45 kg, como ha sido publicado, pueden ocasionar sensación de pesadez en la pelvis. La compresión de la vejiga que producen los fibromas grandes puede provocar polaquiuria. El dolor es menos común y la dispareunia y el dolor pélvico no cíclico son algo más prevalentes que en las mujeres sin fibromas. A veces, el dolor pélvico agudo puede provenir de la torsión y necrosis del fibroma.

Los fibromas también pueden asociarse con esterilidad, pero raramente son la única causa y hay que evaluar otros factores. Durante el embarazo se asocian con mayor riesgo de aborto junto con complicaciones como sangrado, dolor y desprendimiento de placenta. Si el fibroma se halla en la cavidad endometrial o la distorsiona pueden aparecer trastornos reproductivos y requieren tratamiento.

Evaluación de los fibromas

El primer paso a seguir en una mujer con menorragia es el examen de la pelvis, con tacto bimanual y espéculo; sin embargo, lo que confirma la sospecha de un fibroma o detecta otros no palpables es la ecografía transvaginal. Si la ecografía inicial no permite llegar a una conclusión en cuanto a la presencia de pólipos intracavitarios en mujeres con menorragia grave, se puede recurrir a la ecografía con infusión salina o la histeroscopia. Si se halla un fibroma intracavitario o submucoso o un pólipo endometrial hay que considerar la resección histeroscópica, con muy buenos resultados. Se han publicado tasas de complicaciones intraoperatorias de 0,3 a 28%, siendo las más comunes la perforación uterina y la sobrecarga de líquido utilizado para la dilatación uterina. Las adherencias intrauterinas son la complicación más importante a largo plazo (1-3% de las pacientes).

Ante un sangrado uterino anormal hay que tener en cuenta todas las otras etiologías posibles además de los fibromas, los cuales suelen ser asintomáticos. La paciente presenta múltiples fibromas intramurales en la ecografía, siendo el mayor de 5 x 4 cm. También presenta un engrosamiento del endometrio (1,9 cm.), distorsionado por los fibromas. Al considerar el tratamiento hay que tener en cuenta el deseo de la paciente, en este caso de 41 años, de mantener su fertilidad y evitar procedimientos invasivos que puedan “dañar el útero” pero al mismo tiempo “liberarse de los fibromas.”

Tratamiento quirúrgico de los fibromas
  • Miomectomía
  • Histerectomía
  • Embolización de las arterias uterinas
  • Ablación del endometrio
Miomectomía

Es utilizada en mujeres que desean mantener su fertilidad. El objetivo de esta cirugía es extirpar todos los fibromas mientras se preserva el miometrio uterino normal. Puede ser realizada mediante la resección por laparotomía, laparoscopia (con recuperación a las 2-4 semanas) o histerosocopia (recuperación a las 4-6 semanas), dependiendo del número, tamaño y localización de los tumores. La histeroscopia requiere que el fibroma se halle, aunque sea parcialmente, dentro de la cavidad endometrial y no sea demasiado grande. En general, este método se utiliza para no más de 1 o 2 fibromas que no superen los 5-8 cm de tamaño.

Comparada con la histerectomía, la miomectomía se asocia con mayor hemorragia intraoperatoria pero menor riesgo de lesión de otros órganos pélvicos, como la vejiga y el uréter. La morbilidad posoperatoria por miomectomía está expresada por cuadros febriles (36%), infecciones de la herida (5%) y requerimiento de transfusiones de sangre (20%).

El 59% de las pacientes desarrolla adherencias, lo cual afecta su fertilidad futura si la cicatriz abarca las trompas y los ovarios. Más del 70% de las pacientes experimenta mejoría de su menorragia y del dolor pélvico o está “satisfecha” con los resultados. El índice de embarazos luego de la miomectomía es de aproximadamente el 55% y no se diferencia de los resultados al comparar el método laparoscópico vs. la laparotomía.

Se ha comprobado que luego de la cirugía se pueden formar nuevos miomas, como sucedió con la paciente del caso presentado. Cinco años después de la cirugía, el 50% de las mujeres tiene nuevos fibromas y del 11 al 26% requieren otra cirugía. Los factores de riesgo de desarrollar nuevos fibromas fueron el mayor tamaño del útero y la mayor cantidad de fibromas en el momento de la miomectomía. Algunos fibromas muy pequeños pudieron haber quedado sin extirpar debido a que pasaron desapercibidos con esta técnica, lo que pudo haber sido una posibilidad en la paciente presentada. El método quirúrgico utilizado para ella sería la laparotomía debido a la presencia de adherencias, producto de su primera cirugía y varios fibromas de gran tamaño.

Histerectomía

Está indicada en mujeres con fibromas sintomáticos que no desean conservar su fertilidad. Los fibromas son la causa del 32% de todas las histerectomías y del 17% de los sangrados uterinos anormales. El 60% de las histerectomías se hace por vía abdominal, extirpando el útero por completo a través de una incisión abdominal. Otra vía de acceso es la vaginal o por un método mínimamente invasivo como el laparoscópico, útil para úteros no demasiado grandes. A pesar de sus ventajas, como así la pequeña cicatriz que deja, muchas histerectomías destinadas al tratamiento de los fibromas todavía se realizan por laparotomía, debido a que el gran tamaño de los fibromas limita la posibilidad de realizar una cirugía vaginal o laparoscópica.

Las histerectomías laparoscópicas llevan más tiempo de cirugía, y en el 3-4% de los casos (aún con úteros pequeños), para completar la operación hay que convertir los casos laparoscópicos o vaginales en cirugía abdominal. Excluida esta complicación, todos los abordajes tienen tasas de complicaciones similares (hemorragia que requiere transfusión: 2-5%; lesión del intestino: 1%; lesión del tracto urinario: 1-3%).

Las investigaciones han comprobado que la histerectomía es casi 100% efectiva para mejorar los síntomas de sangrado, presión o dolor causados por los fibromas. Es un procedimiento seguro con complicaciones menores como el hematoma o la dehiscencia (25% de las pacientes) y complicaciones mayores como el requerimiento de transfusión de sangre y lesión del intestino, vejiga o uréter (5-14%).

Una encuesta comprobó un alto porcentaje de satisfacción de las pacientes, con mejorías importantes en su estado de salud. Los resultados adversos a largo plazo fueron la menopausia precoz (promedio 3-4 años), aun habiendo preservado los ovarios. También puede haber consecuencias psicológicas por la esterilización. En cuanto a la incontinencia urinaria producto de la histerectomía todavía hay controversias. También puede haber mayor riesgo de prolapso vaginal (incidencia cumulativa: 0,5-2%). En resumen, la histerectomía es una cirugía mayor asociada con algunas complicaciones, que realizada por vía abdominal requiere un período de recuperación de 4-6 semanas y de 2-4 semanas si se aplica la vía vaginal o la laparoscopia.

La paciente presentada no es candidata a la histerectomía debido a que desea mantener su fertilidad, aunque esto podría cambiar si la paciente decide recibir un tratamiento “definitivo” para sus síntomas hemorrágicos.

Embolización de la arteria uterina

La paciente expresó su interés por la embolización de las arterias uterinas (EAU), un procedimiento de radiología intervencionista que se realiza introduciendo un catéter en la arteria femoral para acceder a las arterias uterinas en forma retrógrada. Se procede a embolizar con microesferas las ramas ascendentes de las arterias uterinas que alimentan los fibromas hasta alcanzar la pérdida completa de la perfusión del fibroma. Este procedimiento provoca la necrosis y la reducción del fibroma (el volumen se reduce un 30-50%), disminuyendo también los síntomas. Los efectos adversos a corto plazo son dolor isquémico y fiebre secundaria a la necrosis post embolización (25% de las pacientes). Sin embargo, la mayoría de las pacientes son dadas de alta a las 24-48 horas y retorna rápidamente a sus actividades diarias. Las complicaciones incluyen hematomas (15%), flujo vaginal prolongado (25%) y expulsión del fibroma luego del procedimiento (8%).

A los 3 y 7 años posteriores a la EAU, el 14 a 23% de las respondedoras a una encuesta requirieron un procedimiento adicional para los síntomas de fibroma y la mayoría eligió la histerectomía. Los factores de riesgo de mala evolución de la EAU/ son: el mayor tamaño del fibroma, la menor edad, un índice de masa corporal mayor, mayor puntaje de síntomas en la presentación y, la localización del fibroma cercana al cuello uterino o en él. Las dificultades técnicas que llevan a realizar una EAU unilateral también aumentan el riesgo de fracaso de la EAU.

Los factores pronósticos favorables son: la localización submucosa del fibroma y la menorragia como síntoma de presentación. Tres estudios que compararon los resultados de la EAU con los de la histerectomía sostienen que la primera se asocia con una internación más breve y un retorno más rápido a las actividades habituales. Entre las complicaciones de la EAU mencionan los hematomas de la ingle, el síndrome posembolización (fiebre y dolor) y el flujo vaginal. Luego de 6 a 24 meses, la calidad de vida es similar para ambos procedimientos. Uno a 2 años después de la EAU, aproximadamente el 20-25% de las pacientes requerirá cirugía o embolización adicionales. Sin embargo, la fertilidad futura luego de la EAU es incierta, porque las microesferas utilizadas pueden migrar y causar embolizaciones colaterales en los ovarios.  De todos modos, la cesación de la función ovárica permanente es rara y se ve más en mujeres > 45 años. Luego de varios trabajos comparando la EAU con la miomectomía se ha llegado a la conclusión que esta última es la elección para las mujeres que desean conservar su fertilidad.

Ablación endometrial

Se realiza comúnmente para el tratamiento de la menorragia en mujeres que desean la esterilidad. Las técnicas utilizadas son varias y diversas las fuentes de energía: resección endometrial, electrocauterio, balón térmico, circulación de líquido caliente, crioterapia y microondas. Según el método utilizado, se consigue la amenorrea en el 13 a 55% de las pacientes con una satisfacción a largo plazo del 75%. Entre el 10 y el 20% de las pacientes sigue experimentado menorragia y mayor dolor pélvico, los que requerirán otros procedimientos, incluyendo la histerectomía.

La paciente del caso presentado no es candidata a este procedimiento debido a su deseo de mantener la fertilidad y por ser portadora de un útero agrandado secundario a los fibromas.

Manejo médico de los fibromas

Los anticonceptivos orales reducen un 40% el sangrado menstrual en la mayoría de las mujeres, pero los estudios clínicos han excluido su indicación en las mujeres con fibromas uterinos. Los antiinflamatorios no esteroides también reducen no solo los dolores menstruales sino también el flujo menstrual en un 40%, pero algunos trabajos pequeños han dado comprobado que no son efectivos en mujeres con fibromas. En cuanto a otros tratamientos, las progestinas (la noretindrona o el acetato de medroxiprogesterona) a corto plazo o cíclicas no son efectivas para el tratamiento de la menorragia.

En las mujeres con menorragia, el uso prolongado de progestinas pueden reducir mucho el sangrado menstrual y también producir amenorrea, aunque tampoco en este caso los estudios han incluido a mujeres con menorragia ocasionada por fibromas. Una limitación de este tratamiento está dada por lo efectos adversos de las progestinas. En muchas mujeres, la administración local de progesterona a través de la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona puede reducir el flujo menstrual reduciendo al mismo tiempo los efectos secundarios de la progestinas (ganancia de peso, sangrado en los intervalos, cambios de humor). Este procedimiento es efectivo en mujeres con menorragia pero sin fibromas. En el caso de fibromas, los estudios han incluido tumores pequeños que no distorsionan la cavidad endometrial, porque la distorsión dificulta la inserción del DIU. Estudios recientes han hallado poco alivio sintomático y mayores tasas de expulsión del DIU, contrario a los resultado de otros, que hablan de reducción del sangrado y buenas tasas de satisfacción al año.

Finalmente, los autores expresan que la mayoría de los agentes utilizados en los estudios realizados fueron los anticonceptivos orales y/o diversos antiinflamatorios no esteroides y que se requieren nuevos regímenes médicos terapéuticos con mayor efectividad sobre el sangrado secundario a los fibromas uterinos.

¿Cuáles son las consecuencias de no tratar los fibromas uterinos?

El crecimiento de los fibromas es variable antes de la menopausia pero en general, es lento. Dado que los fibromas más grandes son más sintomáticos, los síntomas tienden a aumentar con el tiempo hasta la menopausia, cuando los fibromas se reducen y los síntomas mejoran debido a la falta de períodos menstruales y la falta de estimulación de su crecimiento por los esteroides sexuales. Lamentablemente, es difícil predecir cuándo tendrán lugar la menopausia y por ende, el alivio de los síntomas. La mayoría de los tumores del músculo liso uterino son fibromas benignos. Un estudio halló 2-3 por 1.000 sarcomas en 1.300 úteros extirpados con diagnóstico de fibroma, de mujeres premenopáusicas en su mayoría. Los sarcomas no son comunes en el subgrupo de mujeres con crecimiento rápido del tumor. Por lo tanto, antes de la menopausia no se debe utilizar solo el crecimiento rápido como indicación de extirpación quirúrgica. Luego de la menopausia, un crecimiento importante de un presunto fibroma hará sospechar un sarcoma, requiriendo más investigación antes de ser extirpado.

¿Qué se espera en el futuro?

Debido a la respuesta del útero y los fibromas uterinos a los estrógenos y la progesterona, los investigadores han estudiado el modo de afectar la acción de ambas hormonas como un medio de controlar los síntomas. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina actúan regulando hacia abajo la secreción hipofisaria de las hormonas luteinizante y folículo estimulante, dando como resultado niveles de estradiol y progesterona similares a los hallados en la menopausia, lo que provoca la reducción de los fibromas y una tasa elevada de amenorrea. Esto puede ser útil a corto plazo antes de la cirugía, para dar tiempo a corregir la anemia secundaria a la menorragia o modificar el abordaje quirúrgico y pasar de una histerectomía abdominal a una vaginal. Sin embargo, el uso prolongado está limitado por los síntomas menopáusicos, la pérdida secundaria de la masa ósea, la hipoestrogenemia y el costo elevado de la medicación.

Una estrategia para el uso prolongado de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina es agregar dosis bajas de esteroides para prevenir la pérdida ósea y las oleadas de calor, reduciendo al mismo tiempo los síntomas. El uso de estrógenos y/o progestinas no evita por completo los efectos adversos, el crecimiento tumoral o el retorno de la menorragia. La tibolona, un esteroide sintético con actividad androgénica, progestogénica y estrogénica, puede tener potencial para este uso pero no está disponible en Estados Unidos.

Otros fármacos útiles para el tratamiento de los fibromas son los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (MSRE), los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (MSRP) y los bloqueantes de la producción de hormonas, como los inhibidores de la aromatasa. En los primeros estudios, se comprobó que el MSRE raloxifeno reduce el tamaño uterino y del fibroma en las mujeres menopáusicas pero no ha sido efectivo en mujeres premenopáusicas, quienes tienen niveles de estrógenos endógenos más elevados.

En estudios preliminares, no controlados, los inhibidores de la aromatasa que bloquean la producción de estrógenos redujeron el tamaño y los síntomas de los fibromas. El uso prolongado de estos fármacos puede estar limitado por la osteoporosis, las oleadas de calor y la tendencia de las mujeres premenopáusicas a desarrollar quistes de los folículos ováricos.

Un estudio comprobó que en mujeres con fibroma, el MSRE mifepristona redujo un 50% el volumen del útero y produjo tasas de amenorrea de casi el 65%, administrado en dosis de 5-10 mg/día. En este estudio, el 30% de las mujeres tratadas con mifepristona se asoció con el desarrollo de hiperplasia simple del endometrio y con efectos adversos posiblemente secundarios a la acción de los estrógenos sobre un endometrio que no estuvo expuesto a los efectos antiproliferativos de la progesterona. Este resultado no se repitió en un estudio aleatorizado prospectivo reciente, en 20 mujeres, que hizo una evaluación luego de 6 meses de la administración de 5 mg/día de mifepristona. Comparado con el placebo, las mujeres experimentaron una mejoría importante de la calidad de vida, reducción del sangrado y un 50% de reducción del volumen uterino y del fibroma. Los MSRP siguen siendo una opción terapéutica promisoria para las mujeres con fibromas sintomáticos.

La Food and Drug Administration aprobó recientemente un tratamiento basado en la capacidad de un tallo de ultrasonido focalizado convergente, generador de calor (65-85ºC) que causa necrosis tisular por coagulación. El uso concomitante de imágenes por resonancia magnética permite focalizar el tallo en el punto justo y monitorear la temperatura tisular. La ventaja más importante de este tratamiento es que no es invasivo y permite una recuperación rápida. La sedación intravenosa durante el procedimiento evita el dolor. La desventaja puede ser su duración (hasta 3 horas para tratar una zona esférica del tumor de 5 cm.). Por otra parte, el uso de ultrasonido focalizado puede estar limitado por la anatomía. En un estudio previo, se excluyó a aproximadamente el 40% de las candidatas debido al peligro de que el tallo de ultrasonido atravesase el intestino o la vejiga.

Recomendaciones para la paciente en estudio


1. Investigar la presencia de hipotiroidismo porque puede ser una causa de fatiga y menorragia.



2. Estudiar la cavidad endometrial por ecografía con infusión salina o histeroscopia.



3. La ecografía muestra un endometrio engrosado y la paciente podría tener un fibroma o un pólipo intracavitario que podría ser extirpado con facilidad, mejorando sus síntomas. 


4. Si estos resultados son normales, se conversará con la paciente acerca de sus deseos de conservar su fertilidad y sobre los efectos de la edad sobre la fertilidad. A los 41 años, es casi seguro que la paciente es menos fértil. 

5. Si la paciente insiste en mantener la fertilidad, se indicará una histerosalpingografía para evaluar la permeabilidad de las trompas de Fallopio, ya que tuvo una miomectomía previa que podría haber ocasionado adherencias tubarias.

6. Se podría hacer otra miomectomía, ya que la evidencia actual favorece su aplicación sobre la embolización de las arterias uterinas pero la paciente desea evitar la cirugía mayor y conservar su útero. Por lo tanto, la opción es la embolización. 

7. Si la paciente no desea conservar su fertilidad y requiere un tratamiento definitivo, estaría indicada la histerectomía.



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