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lunes, 17 de diciembre de 2012

Quemaduras I: Manejo prehospitalario y en sala de Emergencia


Daño patológico: Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado. La evaluación del área quemada tiende a ser hecha erróneamente, aún por aquellos que son expertos en el tema.


viernes, 14 de diciembre de 2012

Generalidades y actualización en tuberculosis (TB)

Actualización: La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 2 millones de personas han tenido TB latente y que a nivel mundial, en 2009, la enfermedad mató a 1,7 millones de personas. Los nuevos tratamientos de TB se están desarrollando y  nuevas vacunas de TB se encuentran bajo investigación.


Autor(es): Thomas E Herchline, MD; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD 

 Resumen




  • La resistencia a múltiples fármacos ha surgido de un mal cumplimiento con las terapias de TB, lo que resulta en dificultades para controlar la enfermedad. En consecuencia, una amenaza de pandemia mundial se produjo a finales de 1980 y principios de 1990. 
  • La Organización Mundial de la Salud elaboró ​​un plan para tratar de identificar el 70% de los casos mundiales de tuberculosis y para tratar completamente al menos el 85% de estos casos en el año 2000. Fuera de estos objetivos han nacido grandes programas de vigilancia de la tuberculosis y el concepto de la terapia de observación directa (DOT), que obliga a un tercero para presenciar el cumplimiento de la farmacoterapia. Con los esfuerzos de todo el mundo, la detección global de casos con baciloscopia positiva pasó de 11% (1991) a 45% (2003), con 71-89% de los casos sometidos a tratamiento completo.
  • La incidencia mundial de la tuberculosis aumenta con la densidad de población y el desarrollo urbano, a fin de que por la Revolución Industrial en Europa (1750), fue responsable de más del 25% de las defunciones de adultos. En efecto, en el siglo 20, TB fue la causa principal de muerte en los Estados Unidos. (Ver Etiología y Epidemiología, a continuación).
                                                                                                                                                                




  •  Artículos relacionados
Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

  •  Referencias bibliográficas 



El actual tema ha sido extraído de publicaciones de organismos y revistas médicas mundiales y nacionales. Se recomienda la visita a sus respectivos portales y/o cuentas correspondientes y seleccionar el tema "Tuberculosis". Cabe resaltar que de acuerdo a su ubicación territorial cada organismo público maneja sus respectivas estadísticas y traza sus diferentes pautas a seguir como medidas preventivas y de erradicacion de la correspondiente enfermedad.


*Se recomiendan las lecturas de los artículos  relacionados a con las instituciones de la foto superior por considerarse de actualización a Enero del 2013 y fortalecer el conocimiento y aporte del mismo de 2012.

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miércoles, 12 de diciembre de 2012

"Sobrevivir a septicemia 2012" 

Resultados de la campaña en UTI de los E.U. y EUROPA: Se comparan modelos de atención, parámetros de cumplimiento terapéutico, mortalidad y duración de la hospitalización.

Autor(es): Prof Mitchell M Levy et al
www.thelancet.com/infection Published online October 26, 2012






Resumen


Introducción
La mortalidad por sepsis grave y shock séptico es diferente en todos los continentes, países y regiones. El objetivo de utilizar los datos de la Sepsis Campaign Sobrevivir (SSC) para comparar los modelos de atención y los resultados para los pacientes con sepsis grave y shock séptico en los EE.UU. y Europa.

Métodos 
El SSC se introdujo en más de 200 sitios en Europa y los EE.UU.. Todos los pacientes identificados con sepsis grave y shock séptico en los departamentos de emergencia o las salas del hospital y ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos (UCI), y aquellos con sepsis en la UCI se introdujeron en la base de datos SSC. Los pacientes entraron en la base de datos desde su lanzamiento en enero de 2005, hasta enero de 2010, en unidades con un mínimo de 20 pacientes y 3 meses de la inscripción de los pacientes se incluyeron en este análisis. Los pacientes incluidos en la cohorte se limitaron a los consignados en los primeros 4 años en todos los sitios. Utilizamos de efectos aleatorios de regresión logística para estimar la odds de mortalidad hospitalaria ratio (OR) para Europa en relación con los EE.UU.. Utilizamos de efectos aleatorios de regresión lineal para encontrar la relación entre la duración de la estancia en el hospital y en la UCI y la región geográfica.

Hallazgos
25 375 pacientes se incluyeron en la cohorte. El EE.UU. incluyó 107 parcelas con 18 766 (74%) pacientes, y Europa incluyó a 79 centros hospitalarios con 6.609 (26%) pacientes. En los EE.UU., 12 218 (65,1%) fueron ingresados ​​en la UCI del servicio de urgencias, mientras que en Europa, 3.405 (51,5%) fueron admitidos de las salas. La mediana de estancia en las salas de los hospitales antes de su ingreso en la UCI fue mayor en Europa que en los EE.UU. (1,0 vs 0,1 días, diferencia 0,9, IC 95%: 0,8 -0 · 9). Mortalidad hospitalaria bruta fue mayor en Europa que en los EE.UU. (41.1% vs 28.3%, diferencia 12.8, IC 95%: 11,5 -14 · 7). La duración media de la estancia en la UCI (7,8 vs 4,2 días, 3,6, 3,3 -3 · 7) y hospitalarios (22,8 vs 10,5 días, 12,3, 11,9 -12 · 8) fue mayor en Europa que en los EE.UU.. La mortalidad ajustada en Europa no fue significativamente mayor que en los EE.UU. (32,3% frente a 31,3%, 1,0, -1 · 7 a 3.7, p = 0,468). El cabal cumplimiento de todos los elementos aplicables del paquete reanimación sepsis fue mayor en los EE.UU. que en Europa (21,6% vs 18,4%, 3,2, 2,2 -4 · 4).
interpretación

La diferencia significativa en la mortalidad no ajustada y el hecho de que esta diferencia desaparece con ajuste de intensidad plantean cuestiones importantes sobre el efecto de la aproximación a los cuidados intensivos en Europa en comparación con la de los EE.UU.. El efecto de la disponibilidad de camas en la UCI en los resultados en los pacientes con sepsis grave y shock séptico requiere mayor investigación.

Financiamiento 
Eli Lilly Co, Baxter Lifesciences, Philips Medical Systems, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva.
                                                                                                                                                                





Introducción

La mortalidad por septicemia y shock séptico es del 22% - 76%, según los continentes, los países y las regiones. Esta amplia variación se debe a varios factores, entre ellos la edad, la carga de enfermedades asociadas, las características regionales de la salud y el acceso a la atención médica. Existen además grandes diferencias entre países en la atención médica, que se pueden ejemplificar por el número de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en relación con el tamaño de la población o el número de camas en los hospitales.

Esta amplia variación en la disponibilidad de camas en la UCI dio lugar a diferentes modelos de atención para los pacientes con septicemia grave. En países con pocas camas en las UCI, muchos pacientes con septicemia grave ingresan inicialmente a las salas generales, donde se los atiende hasta su recuperación y alta o hasta que empeoran y se los debe trasladar a la UCI. Una diferencia importante entre los EE. UU. y Europa es que en los EE UU se internan más pacientes directamente en la ICU.


La Campaña “Sobrevivir a la septicemia” (Surviving Sepsis Campaign, SSC) fue lanzada internacionalmente en más de 200 hospitales para medir y comparar los cambios en el cumplimiento de los indicadores de calidad de atención de la septicemia y evaluar cualquier asociación entre el cumplimiento terapéutico y la mortalidad hospitalaria. Tras crear recomendaciones basadas en la evidencia, el comité directivo, junto con el Institute for Healthcare Improvement, identificó los elementos clave de las recomendaciones y organizó los llamados paquetes de atención médica. Se generaron dos conjuntos de medidas de acción: el primero para efectuar dentro de las 6 h de la llegada del paciente con septicemia grave (paquete de reanimación) y el segundo para efectuar dentro de las 24 h (paquete de tratamiento).

El objetivo de este estudio fue utilizar la gran base de datos de la SCC para comparar modelos de atención, parámetros de cumplimiento terapéutico, mortalidad y duración de la hospitalización en pacientes con septicemia grave y shock séptico en los EE. UU.y Europa.

Métodos

Se analizaron los datos de pacientes ingresados en la base de datos de la SSC desde su lanzamiento en enero de 2005 hasta enero de 2010. Se incluyeron las unidades con por lo menos 20 pacientes y los pacientes con tres meses de incorporación a la base de datos. Para ser idóneos, todos los pacientes debían haber sufrido septicemia grave o shock séptico y recibido tratamiento en la UCI. Hospitales de Europa y los EE. UU. eligieron registrar a sus pacientes en la base de datos de SSC, de modo que éste no fue un estudio aleatorizado que comparó Europa con los EE. UU.

Criterio de valoración

En el informe original de los datos de la SSC, el criterio principal de valoración fue el cambio en el cumplimiento de las metas de los paquetes a lo largo del tiempo. Los autores de este artículo eligieron este parámetro para cuantificar el efecto de la intervención multifacética sobre las acciones de los profesionales. Se definió el cumplimiento como la evidencia de que todos los elementos del paquete se lograron dentro del tiempo indicado (ie, 6 h para el paquete de reanimación y 24 h para el paquete de tratamiento). Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, la duración de la hospitalización y la duración de la internación en la UCI.

Resultados

Se analizaron 25375 pacientes de la base de datos (107 hospitales con 18766 (74%) pacientes en los EE. UU.y 79 hospitales con 6609 (26%) pacientes en Europa). La causa predominante de septicemia grave en ambas regiones fue la neumonía. La mayoría de los pacientes a su ingreso en la UCI sufrían insuficiencia multiorgánica, hipoperfusión tisular (evidenciada por hipotensión o hiperlactatemia) y necesitaron respiración asistida. La mortalidad hospitalaria global fue del 32% (8032 de 25 375 pacientes murieron).

Más pacientes en los EE. UU. que en Europa ingresaron a la UCI desde los servicios de urgencias; en Europa más pacientes ingresaron desde las salas generales.

La mediana de la hospitalización en las salas antes del ingreso a la UCI fue mayor en Europa (diferencia 0,9 días, IC del 95% 0,8-0,9).

La proporción de pacientes con insuficiencia de un solo órgano al ingreso fue significativamente mayor en los EE. UU que en Europa.

La infección intrahospitalaria fue más frecuente en Europa que en los EE. UU (diferencia 23,8%, 22,5-25,1).
Más pacientes recibieron respiración asistida en Europa que en los EE. UU. (26,7%, 25,4-28,0).

La tasa bruta de mortalidad fue más alta en Europa que en los EE. UU. (12,8%, 11,5-14,7) en todos los hospitales donde se diagnosticó septicemia.

La mediana de duración de la estadía en la UCI y en el hospital fue mayor en Europa que en los EE. UU. (diferencia 3,6 días UCI y 12,3 días hospital).

Las tasas de cumplimiento de las medidas de atención de la septicemia difirieron significativamente entre las regiones. El cumplimiento total de todos los elementos del paquete reanimación de la septicemia y el shock séptico fue mayor en los EE. UU. que en Europa (diferencia 3,2%, IC del 95% 2,2-4,4) mientras que el cumplimiento de cuatro de seis componentes de este paquete fue mayor en Europa. El cumplimiento total de todos los elementos del paquete de tratamiento de la septicemia fue mayor en Europa que en los EE. UU. (8,4%, 7,2–9,7).

Los resultados no ajustados sugieren que las probabilidades de mortalidad hospitalaria fueron del 51% al 65% mayores en Europa que en los EE. UU. (P < 0,0001). Tras ajustar para el origen de la septicemia, la infección pulmonar, la insuficiencia orgánica cardiovascular, pulmonar, hematológica, hepática y/o renal, la duración de la hospitalización antes del ingreso en la UCI, la respiración asistida, la reanimación y el tratamiento, las probabilidades de mortalidad fueron el 5% - 19% mayores en Europa que en los EE. UU; sin embargo, estos resultados ya no fueron significativamente diferentes de un cociente de probabilidades (OR) de 1,0.

La estadía en el hospital, en la UCI y antes de la UCI fue más prolongada en Europa que en los EE. UU.

Discusión y conclusiones

La mortalidad no ajustada en la UCI difirió significativamente entre los EE. UU. y Europa: los internados en la UCI con septicemia grave y shock séptico en Europa eran pacientes más graves que los de los EE. UU., según se puso de manifiesto por la mayor cantidad de insuficiencias orgánicas y la mayor necesidad de respiración asistida y el mayor tiempo de hospitalización en Europa que en los EE. UU. El mayor OR no ajustado de mortalidad en Europa desapareció con el ajuste para la gravedad de la enfermedad.

Este es el primer estudio que compara resultados entre los EE. UU. y Europa en pacientes con septicemia grave y shock séptico en el servicio de urgencias, las salas generales y la UCI.

Los resultados de este estudio plantean preguntas imposibles de responder con las bases de datos actuales, pero que deben llevar a nuevos estudios en la especialidad. Quizás la diferencia más significativa entre ambas regiones sea la procedencia de los pacientes antes de su ingreso a la UCI. En los EE. UU., casi los dos tercios de los pacientes ingresaron a la UCI directamente desde el servicio de urgencias, mientras que en Europa, la mayoría de los pacientes provenían de las salas.

Una de las limitaciones de este estudio es que no fue un estudio aleatorizado comparativo entre Europa y los EE. UU. y los resultados podrían no ser representativos de ninguna de las dos regiones.

Las distintas perspectivas culturales sobre si los recursos de la UCI se deben emplear y de qué manera para la atención de enfermos terminales podrían determinar a quiénes se proporcionan estos recursos y durante cuánto tiempo, así como la influencia del personal médico y las familias sobre las decisiones de retirar los tratamientos de soporte vital en estos pacientes.

Este estudio plantea otros interrogantes importantes. ¿La mayor tasa de mortalidad en Europa que en los EE. UU.se debe al menor número de camas de UCI en Europa, puesto de manifiesto por la mayor proporción de pacientes que ingresaron a la UCI desde las salas a una reanimación menos que óptima? ¿O es el empleo de los recursos de la UCI excesivo en los EE. UU (por ej la internación en la UCI de pacientes que se podrían atender en las salas?

Son necesarios nuevos estudios para aclarar con mayor precisión el efecto de estos modelos sobre la evolución de la septicemia.

En conclusión, los pacientes internados en la UCI con septicemia grave y shock séptico en Europa estaban más graves que en los EE. UU. y su tasa de mortalidad no ajustada fue el 10% mayor. Esta diferencia desapareció tras ajustar para la gravedad de la enfermedad y la disfunción orgánica.


Artículos relacionados




Referencias bibliográficas



sábado, 8 de diciembre de 2012

EMERGENCIOLOGIA, CUIDADOS INTENSIVOS, PREHOSPITALARIA

Bienvenidos al blog oficial del grupo Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Informaciones, publicaciones e investigaciones recientes de las principales revistas, instituciones y personalidades ligadas al ámbito de la Emergenciologia y cuidado critico a nivel mundial.




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viernes, 7 de diciembre de 2012

UCI sin paredes: Una realidad posible


En la administración de unidades de cuidados intensivos (UCI) son necesarios sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido.

[REMI-L] REMI 2012;12 (11): A155


En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) atendemos pacientes en situación crítica, esto es, con disfunciones orgánicas o patologías que ponen potencialmente en riesgo su vida. Precisan de monitorización continua, y con frecuencia, tratamiento de soporte funcional de órganos. A pesar de la creencia, hasta hace poco tiempo, de una elevada mortalidad inherente a nuestra especialidad, el porcentaje de pacientes que sobrevive al alta de UCI es en términos globales del 90%. En esta situación, los profesionales debemos seguir trabajando por mejorar nuestros resultados: ser más      

-EFICACES: disminuir la mortalidad y la morbilidad;

-EFICIENTES: disminuir la estancia en UCI y la hospitalaria, disminuir el gasto en farmacia y fungible;
- y mejorar la CALIDAD PERCIBIDA por el paciente, por su entorno familiar, y por el equipo sanitario.

Durante años hemos trabajado -y mucho- en mejorar la asistencia del paciente ingresado en la UCI. Aseguramos una buena práctica clínica ajustada a los estándares, y hacemos un esfuerzo por disponer de los mejores dispositivos -en medicación y aparataje- que el desarrollo científico e industrial nos proporcionan.

1. El problema del tiempo

Existe también otra posibilidad de intervención, que los intensivistas siempre hemos integrado como forma propia de actuar, y a la que hemos ido poniendo nombre en distintas patologías: “EL TIEMPO ES VIDA”: léase miocardio, cerebro… A modo de ejemplo, la mortalidad de la sepsis aumenta con el nivel de gravedad: 6,7% en la sepsis, 20,7% en la sepsis grave, y 45,7% en el shock séptico. El retraso en el ingreso en UCI, bien por evaluación inadecuada, bien por falta de camas, da lugar a un aumento de los costes y de la mortalidad. La falta de camas, además, puede afectar a los pacientes ya ingresados en la UCI, cuando en situaciones de presión asistencial se lleva a cabo el alta no programada de un paciente de la Unidad para permitir un ingreso.

Tan arraigado está el concepto de precocidad en los últimos años, que las recomendaciones del European Resuscitation Council para el manejo de la parada cardiorrespiratoria incluyen como primer eslabón de la “cadena de supervivencia”, la instauración de medidas encaminadas a la prevención de la parada cardiaca, mediante la detección de alteraciones fisiopatológicas que ocurren previamente. Y esta es una medida necesaria, ya que, a pesar de una organización estructurada y de calidad en la atención a la PCR, los resultados son desalentadores, con una supervivencia al alta hospitalaria alrededor del 17% según la American Heart Association (AHA), 37% en caso de ritmo inicial desfibrilable, y solo 11% en caso de asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

2. Solución: detección precoz

Son necesarios, entonces, sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves y potencialmente graves, en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido. Esta actuación puede ser el ingreso directo en UCI, o bien una intervención diagnóstica y/o terapéutica en el lugar en que se encuentra ubicado el paciente (Urgencias, planta…) con un seguimiento estrecho por parte del intensivista y de su médico. Esto parece posible: está demostrado que en las horas previas a producirse un evento grave en un paciente (empeoramiento o incluso PCR) se habían desarrollado ya alteraciones fisiológicas detectables. Estas alteraciones son comunes para cualquier patología inicial, porque reflejan el fracaso de órganos. Son, por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, oxigenación, ritmo de diuresis o nivel de conciencia. Es decir, que la mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son un evento súbito e impredecible.

3. ¿Quién?

El médico intensivista es el especialista mejor capacitado para esta tarea de detección y atención precoz al enfermo potencialmente grave, ya que nuestra formación es multidisciplinaria, y nuestra práctica clínica habitual incluye la priorización clínica y la gestión de recursos en la toma de decisiones. Por otra parte, no cabe duda que los mejores resultados se obtendrán a partir de la colaboración entre profesionales, por lo que consideramos imprescindible el trabajo en común con el médico responsable del paciente. Y así, la actividad asistencial de los médicos intensivistas paulatinamente ha traspasado las fronteras físicas de las Unidades de Cuidados Intensivos. La puesta en marcha de esta forma de trabajo se beneficia de la formación continuada del personal sanitario implicado: médicos intensivistas y hospitalarios y personal de enfermería. El objetivo es afianzar el concepto de precocidad, y adiestrar sobre la detección de signos de alarma, y las actuaciones iniciales a llevar a cabo. El personal de enfermería juega un papel fundamental ya que pasa más tiempo en contacto con el paciente, y es el encargado de la toma de constantes vitales.

4. ¿Cómo?: Formas de detección. Equipos de respuesta rápida

Existen varios itinerarios para detectar pacientes en situación de riesgo.
4.1. Sistemas a demanda
Consiste en la definición de criterios de alarma o gravedad, que desencadenan el aviso al intensivista. Estos criterios suelen ser combinación de valores clínico-analíticos, tales como presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, hipoxia o alteración de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia o en el ritmo de diuresis (tabla I).



Inicialmente, cada hospital ha diseñado sus sistemas de alarma, predominando los diseños australianos multiparamétricos, y el modelo inglés con sistemas combinados y ponderados, que generan un tipo de respuesta graduada según la puntuación alcanzada.

Se han descrito hasta 25 criterios de alarma. Esta gran variedad traduce una falta de seguridad en su utilidad, y además, no permite la comparación entre estudios. Efectivamente, el éxito de los Equipos de Emergencias Médicas reside en la identificación correcta de pacientes en riesgo y en el nivel de vigilancia del personal sanitario implicado. Los criterios empleados, por tanto, deben poseer suficiente sensibilidad, ser simples de obtener, sin suponer una sobrecarga de trabajo. Además, la formación continua del personal sanitario es más fácil cuando estos criterios son estables y concisos.

En el año 2010 se publicó un sistema de alarma conocido como ViEWS. Incluye 7 variables clínicas, con diferente puntuación según su alteración. La suma de todos los ítems puede utilizarse para graduar el tipo de respuesta que debe darse en cada situación. (tablas II y III).

Tabla II. ViEWS: VitalPAC Early Warning System [48]

 

Tabla III. Ejemplo de protocolo progresivo basado en la escala de aviso precoz

 

En el año 2012 este sistema fue validado externamente en un estudio canadiense, como predictor de mortalidad hospitalaria precoz. También se describió en ese mismo año un sistema ViEWS modificado, que incluía niveles de lactato, y que proporcionaba un mayor valor predictivo positivo para la mortalidad hospitalaria.

4.2. Sistemas a demanda diseñados para patologías concretas

La evolución de diversas patologías ha demostrado ser dependiente de la rapidez con que se instaure el tratamiento: el ictus isquémico, el síndrome coronario agudo, el politraumatismo, la sepsis… En este sentido, existen sistemas específicos de alarma que combinan datos clínico-analíticos, y que proporcionan un árbol de decisión sobre las actuaciones iniciales y la necesidad de aviso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El caso más reciente son los programas de atención al paciente séptico, diseñados y difundidos en muchos hospitales tras la iniciativa mundial de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Diversas publicaciones nacionales e internacionales han demostrado una mayor adherencia a las guías de práctica clínica, y un beneficio en este grupo de pacientes, con descenso en la estancia hospitalaria, e incluso en la mortalidad.

4.3. Detección prospectiva de pacientes en riesgo

Un paso más adelante, consiste en la evaluación de pacientes que, por diferentes motivos, se consideran en riesgo de empeoramiento grave. Este criterio puede ser  Al alta de UCI en determinada situaciones, como tras un ingreso prolongado, en situación de fracasos orgánicos en evolución, pacientes quirúrgicos con patología médica grave concomitante…

Pacientes ingresados en áreas hospitalarias consideradas “de riesgo” por ser pacientes en situación aguda, como la Urgencia o las áreas de Observación de Urgencias.

El aspecto a resolver de esta evaluación prospectiva de pacientes previa selección (por ubicación geográfica en el hospital) es, precisamente, la imposibilidad de abarcar el total de pacientes hospitalizados, que debe ser el objetivo final. Gracias a la informatización de la historia clínica, es posible emplear sistemas informáticos que detecten parámetros definidos previamente, como datos de laboratorio, microbiológicos, constantes vitales o notas de enfermería.

El programa puede completarse con el empleo de monitorización de constantes a distancia. Esto sería útil para intensificar el tratamiento y el seguimiento en pacientes que no están en una situación de gravedad como para ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos. Y, otra forma sería la colaboración con otros especialistas, de forma que a diario se establezca una “sesión” bidireccional sobre pacientes a propósito del médico “hospitalario” (internista y/o cirujano como máximo exponente). Consistiría en la valoración conjunta de pacientes que, por su patología, evolución, o antecedentes, preocupan a su médico responsable.

5. Experiencias previas

Ya existe una trayectoria de más de 10 años en la bibliografía que muestra los resultados de estrategias encaminadas a la detección y actuación precoz sobre enfermos graves. Son los llamados Sistemas de Respuesta Rápida (SRR), Equipos de Emergencias Médicas (EEM), o Critical Care Outreach (CCO), generalmente liderados por un médico intensivista. Estos equipos tienen como objetivo mejorar los resultados en los pacientes, gracias al reconocimiento e intervención antes de que ocurra un deterioro grave que condicione una parada cardiaca o ingreso urgente en UCI. Es preciso que estén capacitados para evaluar, diagnosticar, iniciar un tratamiento y llevar a cabo el ingreso en UCI en caso de necesidad, por lo que el médico intensivista supone el perfil profesional adecuado.

6. Postura institucional

La atención a pacientes en estadios iniciales de gravedad supone un beneficio en resultados y utilización de recursos. Por este motivo organizaciones sanitarias a diversos niveles recomiendan la creación de estos sistemas. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad considera el Servicio Ampliado de Cuidados Críticos un estándar de funcionamiento de una Unidad de Cuidados Intensivos. La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid los incluyó en su cuarta línea del Plan Estratégico de Seguridad de la Comunidad 2010-2012 para mejorar la atención al paciente crítico. Y, a nivel científico, la SEMICYUC define su existencia como indicador de calidad. El Plan Estratégico de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid también recomienda su creación.
En las recomendaciones previas y en las guías clínicas siempre se insiste en la importancia de que cada hospital establezca un plan basado en sus necesidades, recursos y organización. Los aspectos fundamentales son la colaboración multidisciplinaria, la formación del personal en el reconocimiento e interpretación correcta de los signos de gravedad, el liderazgo de un médico intensivista, y la implicación de los órganos directivos del centro.

7. Situación actual

Cada vez es más frecuente la implantación en las UCIs españolas de alguna actividad extraUCI. La SEMICYUC apoya las iniciativas destinadas a este fin, que puede resumirse como la atención al enfermo grave, independientemente del área geográfica del hospital donde esté ubicado. Su objetivo es la detección e intervención precoz, que propiciarán unos mejores resultados finales, con un empleo de recursos más eficiente. En España recogemos experiencias con programas como el Código Sepsis o similares en el Hospital de Valdecilla (Santander), en el Hospital Son LLatzer (Mallorca), o en el Hospital del Henares (Coslada, Madrid), entre otros muchos. En estos y otros centros también se han puesto en marcha Sistemas de Respuesta Rápida para la detección de pacientes graves en todo el ámbito hospitalario, con estructuraciones particulares en cada centro, casi siempre con el soporte informático de la historia clínica electrónica.

Diferentes centros optan por la puesta en marcha de Unidades de Cuidados Intermedios, Unidades de Agudos específicas, Dirección y/o asistencia en los Servicios de Urgencias, como extensión de los Servicios de Medicina Intensiva. También los equipos de Reanimación Cardiopulmonar y la realización de técnicas complementarias, e incluso la colaboración con Atención Primaria, como queda reflejado en el Registro de Actividades de la Especialidad. Cada centro debe estudiar sus necesidades, ofertas y carencias, y diseñar entonces un programa específico, que puede ser diferente del necesario en otro medio. Estos sistemas deben basarse en la colaboración con otros Servicios. Requieren, en ocasiones, de un cambio en el flujo de trabajo habitual, por lo que es de gran utilidad un programa de formación previo para médicos y personal de enfermería de dentro y fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos.



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