Un protocolo de diagnóstico: El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.
Dres.Than M, Aldous S, Lord SJ et al
JAMA Intern Med. doi:10.1001
Introducción
Los pacientes con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA) constituyen el 5-10% de las consultas anuales a los servicios de urgencias (SU) y hasta el 25% de los ingresos hospitalarios. Pasar por alto el diagnóstico de SCA puede llevar a la muerte u otros resultados adversos.
Para estudiar los SCA se recomienda la medición seriada al momento detroponina cardíaca (no alta sensibilidad) durante 6-12 horas desde el comienzo de los síntomas o de la consulta al SU. Por consiguiente, las pruebas diagnósticas suelen insumir mucho tiempo, aunque finalmente se diagnostica SCA a menos del 25% de los pacientes con dolor precordial.
La combinación de un gran número de pacientes evaluados y de la observación prolongada contribuye a las aglomeraciones en el SU, que se asocian con altos costos y mala evolución de los pacientes e incluso con mayor mortalidad.
Es necesaria una estrategia diagnóstica fiable con el empleo de pruebas seriadas de troponina durante un periodo corto para identificar a un grupo de pacientes de bajo riesgo en el que se podría evitar la observación prolongada.
Estrategias diagnósticas que incorporan un conjunto de análisis en el lugar de la atención o troponinas sensibles y muy sensibles pueden identificar a subgrupos de pacientes de bajo riesgo con dolor precordial, que podrían ser dados de alta rápidamente.
El estudio de observación ADAPT describió un protocolo diagnóstico rápido (PDR) de 2 horas que combina pruebas de troponina cardíaca a 0 y 2 horas, electrocardiogramas (ECG)y la adaptación de la puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).
El PDR clasificó al 20% de las consultas por dolor precordial como de bajo riesgo, con una tasa ulterior de episodios adversos a corto plazo del 0,3%. Estos pacientes de bajo riesgo podrían por lo tanto tener un alta temprana para su seguimiento y su estudio ambulatorio o continuar más rápidamente con nuevas pruebas durante su hospitalización, abreviando así la duración de ésta. La eficacia de implementar este tipo de intervención no se ha evaluado.
Objetivo
El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia de un procedimiento diagnóstico rápido con el procedimiento diagnóstico habitual para la evaluación de pacientes con posible dolor precordial.
Métodos
Estudio unicéntrico, aleatorizado, que comparó la eficacia de dos procedimientos diagnósticos para evaluar a pacientes con posible dolor precordial.
Entre el 11 de octubre de 2010 y el 4 de de julio de 2012 se reclutaron todos los pacientes que consultaron al SU del Christchurch Hospital de Nueva Zelanda (hospital universitario con atención terciaria) con posible dolor precordial y dieron su consentimiento para participar del estudio y para quienes su médico había planeado observación y pruebas de troponina.
Se emplearon las definiciones de la American Heart Association para posibles síntomas cardíacos (ie, dolor agudo o malestar o presión agudos precordial, epigástrico, cervical, mandibular o braquial sin causa no cardíaca aparente).
Estos pacientes habitualmente ingresan a un proceso diagnóstico para dolor precordial con pasos y orientaciones específicos.
Los profesionales que diagnosticaron los episodios cardíacos adversos no sabían a qué grupo diagnóstico pertenecía cada paciente.
En el grupo control, los pacientes ingresaron al procedimiento diagnóstico y terapéutico habitual para dolor precordial. A su ingreso se efectuó un ECG y se tomó una muestra de sangre para la primera prueba de troponina I (TnI).
La segunda prueba de TnI se efectuó de 6 a 12 horas después del inicio de los posibles síntomas cardíacos. Los planes para estudios de control (eg, prueba ergométrica) estuvieron a criterio del profesional. Se dieron recomendaciones al alta sobre modificaciones de los hábitos de vida y cómo responder a cualquier síntoma a futuro. Se indicó visitar al médico de atención primaria dentro de los siete días.
En los pacientes del grupo experimental se efectuó un ECG inicial, se obtuvo una muestra de sangre para TnI a su llegada al hospital y se calculó su puntuación TIMI modificada. (véase tabla).
Si en el primer ECG no se observó nuevo episodio de isquemia, la prueba inicial de TnI fue normal y la puntuación TIMI fue 0, los pacientes quedaron en observación en el SU sin monitoreo electrocardiográfico. A las 2 horas de las pruebas iniciales, se obtuvo otro ECG y otra prueba de TnI.
Si todos los resultados fueron negativos los pacientes se clasificaron como de bajo riesgo y se les dio el alta. Todos los pacientes con alta precoz sobre la base del PDR debían volver al hospital dentro de las 72 horas para una prueba ergométrica.
Si hubo algún factor diagnóstico positivo o la puntuación TIMI fue 1 o más, los pacientes no se clasificaron como de bajo riesgo y se los trató según el protocolo diagnóstico estándar para dolor precordial, con una prueba de TnI de 6 a 12 horas después del inicio de los síntomas. Las disposiciones para el alta fueron por lo demás las mismas que para el grupo control.
Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue el alta exitosa, definida como el alta del hospital dentro de las 6 horas del arribo al SU y sin que se produjera ningún episodio adverso importante dentro de los 30 días ulteriores. Se eligieron las seis horas como el punto temporal para el criterio principal de valoración porque es el tiempo máximo que el paciente puede permanecer en el SU sin que se origine aglomeración y sin resultados adversos.
Para todos los pacientes del estudio se informaron episodios cardíacos adversos frente a alguno de los siguientes 7 diagnósticos relacionados con SCA durante la hospitalización inicial o durante el período de control de 30 días:
- muerte (salvo que fuera inequívocamente no cardíaca)
- paro cardíaco
- procedimiento de revascularización de urgencia
- shock cardiogénico
- arritmia ventricular que necesitó intervención
- bloqueo auriculoventricular de alto grado que necesitó intervención
- infarto agudo de miocardio
Se controló a los pacientes para determinar la aparición de un episodio cardíaco adverso dentro de los 30 días de la consulta.
Resultados
Se controló exitosamente a 542 pacientes durante 30 días. Los participantes fueron predominantemente hombres mayores de raza blanca, con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular previa.
Alta precoz
Se dio el alta dentro de las 6 horas de su llegada a significativamente más pacientes con el empleo del protocolo diagnóstico experimental (52 de 270 [19,3%]) que con el protocolo diagnóstico estándar (30 de 272 [11,0%]). La diferencia del 8,3%fue estadísticamente significativa (IC del 95%, 1,8-14,0; cociente de probabilidades, [OR), 1,92; IC del 95%, 1,18-3,13; Número necesario a tratar, 13).
Con el empleo del protocolo diagnóstico estándar fueron necesarias 20 horas para dar de alta a la misma proporción de pacientes dados de alta en 6 horas con el protocolo experimental. Treinta y tres pacientes (13,0%) del grupo experimental que se habían clasificado como de bajo riesgo fueron hospitalizados para otros estudios por posible SCA; finalmente ninguno recibió ese diagnóstico.
Criterios de valoración secundarios
No hubo diferencias significativas en la cantidad de episodios cardíacos adversos experimentados por los pacientes asignados a uno u otro grupo diagnóstico.
De los 542 pacientes, 81 (14,9%) tuvieron por lo menos uno de los 7 diagnósticos relacionados con episodios cardíacos adversos durante su hospitalización inicial. Uno de los 542 pacientes (0,2%) sufrió un episodio cardíaco adverso durante el seguimiento de 30 días. Este paciente pertenecía a los del grupo experimental dados de alta dentro de las 6 horas y por lo tanto no se consideró que hubiera tenido un alta exitosa.
No se registraron efectos adversos en ningún grupo entre el alta y el momento de la prueba ergométrica, que en el 99% de los pacientes de ambos grupos se efectuó dentro de las 72 horas.
Discusión y conclusiones
En este estudio aleatorizado se dio el alta precoz a casi el doble de pacientes con dolor precordial cuando se empleó el protocolo diagnóstico experimental en lugar del protocolo estándar.
Hasta donde se sabe, éste es el primer estudio aleatorizado que incorpora la troponina como el único biomarcador en un PDR. Los datos hallados concuerdan con los del gran estudio de observación ADAPT, en el que el mismo PDR aplicado post hoc clasificó al 20% de 1975 pacientes como de bajo riesgo.
También se observó mayor cantidad de altas tempranas en el estudio Randomised Assessment of Treatment Using Panel Assay of Cardiac Markers, que investigó el impacto de las pruebas en el lugar de la atención en una población con prevalencia 5 veces menor de efectos cardíacos adversos que en el presente estudio (2,8%vs 15,1%). La tasa de episodios cardíacos adversos fue mayor en la cohorte del presente estudio que la registrada por otros centros.
Los datos hallados pueden tener importantes repercusiones sobre los recursos de salud. Aumentar las tasas de altas tempranas puede contribuir a disminuir las aglomeraciones en los SU y los hospitales. Reducir el tiempo que los pacientes con dolor precordial pasan en el hospital disminuirá la presión sobre los recursos y la economía.
"Aumentar las tasas de altas tempranas puede contribuir a disminuir las aglomeraciones en los servicios de urgencias y los hospitales"
Este estudio proporciona la primera evidencia del empleo eficaz del protocolo experimental en la vida real. Parecería lógico que las pruebas de troponina efectuadas más tempranamente lleven al alta más temprana. Sin embargo, los médicos quizás no sigan este enfoque con un número suficiente de pacientes como para que la implementación del protocolo experimental valga la pena.
El gran número de pacientes (en el grupo experimental) clasificados como de bajo riesgo, pero que sin embargo fueron hospitalizados (sin diagnóstico ulterior de SCA), ilustra este efecto. Esto tuvo un efecto importante sobre la diferencia en los criterios principales de valoración para cada grupo y sugiere que se podría lograr una tasa mayor de altas precoces con mayor aceptación del protocolo por parte de los médicos.
Todos los componentes necesarios para implementar el protocolo diagnóstico experimental están disponibles internacionalmente. Por consiguiente, este protocolo proporcionaría un proceso de pesquisa que se podría integrar con los procesos existentes de evaluación del dolor precordial en otros hospitales, sin ninguna inversión económica.
Muchos centros disponen o dispondrán pronto de análisis de troponina cardíaca de alta sensibilidad (HS-cTn) en lugar del análisis de TnI empleado en este estudio. Si la HS-cTn se incorporara al PDR, se identificaría a menos pacientes como de bajo riesgo debido a la posibilidad de mayor número de resultados positivos con HS-cTn en relación con los análisis que no son altamente sensibles.
En la actualidad hay evidencia de que este PDR también es útil cuando se lo emplea con análisis de HS-cTnI o HS-cTnT . En estudios recientes con el empleo de HScTnT, el 15,3% de los pacientes fue identificado como de bajo riesgo, con un valor pronóstico negativo del 99,3% para el infarto agudo de miocardio.
Con el empleo de HS-cTnI, se identificó al 19,6%- 25,3% de los pacientes como de bajo riesgo con un valor pronóstico negativo para episodios adversos cardíacos del 100%. No obstante, este estudio tiene algunas limitaciones, entre ellas que fue un estudio unicéntrico, lo que quizás impida que los datos se puedan generalizar.
La seguridad del PDR se demostró con los 1975 pacientes que participaron en el estudio de observación ADAPT y se confirmó con la HS-TnI en 909 pacientes de la corte del Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation cohort en Alemania y Suiza.
Este protocolo diagnóstico experimental se implementó con buenos resultados en el Christchurch Hospital de Nueva Zelanda, el Nambour Hospital de Australia y el Queen Elizabeth II Hospital de Hong Kong desde hace casi un año sin efectos adversos.
En los grupos del estudio ADAPT los valores pronósticos negativos del PDR fueron del 99,7%.
En la rama experimental del presente estudio, de 94 pacientes clasificados cm de bajo riesgo, 1 sufrió un episodio adverso cardíaco durante el seguimiento, lo que da un valor pronóstico negativo similar del 98,9%. Este caso pone de relieve que todavía hace falta una prueba de seguimiento para cardiopatía isquémica, como la ergometría, una vez que se finaliza el PDR.
Este estudio demostró que el protocolo experimental es una estrategia eficaz y práctica para mejorar las tasas de alta temprana para algunos pacientes con dolor precordial.
Su empleo en el ámbito clínico podría permitir el alta de más pacientes con dolor precordial dentro de las 6 horas de la consulta. Esta disminución del tiempo de evaluación podría tener beneficios significativos en lo referido al consumo de recursos sanitarios, costos y ansiedad de los pacientes.
Tabla. Criterios del PDR para clasificar al paciente como de bajo riesgo
1. Puntuación TIMI modificada, 0 (ie, todos los 7 criterios ausentes) a. Edad ≥65 años b. ≥3 factores de riesgo para enfermedad coronaria: antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o tabaquismo c. Empleo de aspirina en los últimos 7 días d. Estenosis coronaria significativa (eg, estenosis coronaria previa ≥50%) e. Angina de pecho grave (eg, ≥2 episodios de angina en las últimas 24 hs o molestia persistente) f. Desviación del segmento ST ≥0,05 mV en el primer ECG g. Aumento del nivel inicial de troponina 2. Prueba de troponina negativa a las 0 y 2 horas 3. Ausencia de nuevos cambios isquémicos en el ECG Si el dolor recidiva o hay alteración de los signos vitales se considera que el paciente no es de bajo riesgo. El PDR es el primer paso de la vía experimental, que incluye otras pruebas (eg, ergometría). |
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