Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Describen el algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia

Actualización: En el presente artículo se explican los pasos a seguir cuando se debe decidir el tratamiento de un paciente con esquizofrenia.

Dres. Argo TR, Crismon ML, Suehs B
SIIC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18052569

Introducción

A lo largo de los años, los expertos han creado diferentes algoritmos que orientan acerca del tratamiento de la esquizofrenia. En este artículo, los autores describen la actualización de 2006 del Algoritmo de Texas.

Algoritmo psicofarmacológico

La primera fase del tratamiento de la esquizofrenia consiste en monoterapia con uno de los siguientes antipsicóticos de segunda generación: aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Luego de alcanzar los niveles adecuados, se debe evaluar la respuesta del paciente. En caso de haber logrado una respuesta completa, se continúa con el mismo fármaco; si la respuesta es parcial o incompleta, se pasa a la fase 2, que consiste en monoterapia con otro de los antipsicóticos mencionados de segunda generación, diferente al empleado en la fase 1. Si en la fase 2 la respuesta es parcial o nula, se pasa a la fase 3.

La tercera fase del tratamiento consiste en el uso de clozapina; éste es el único antipsicótico que ha demostrado superioridad por sobre los demás en cuanto a la mejoría de los síntomas positivos, además de ser eficaz en los casos de esquizofrenia resistente al tratamiento y en los pacientes con comorbilidades psiquiátricas como abuso de sustancias, violencia o intentos de suicidio. Asimismo, en los sujetos que presentan síntomas positivos de más de 2 años de duración se utiliza clozapina, sin necesidad de probar primero con otros antipsicóticos. Cuando no se obtiene una respuesta completa con clozapina se revalúa el diagnóstico y se descarta la presencia de factores que compliquen la respuesta terapéutica, como el abuso de sustancias, la mala adhesión al tratamiento o las circunstancias de estrés psicosocial. A continuación, se pasa a la fase 4.

La cuarta etapa del algoritmo consiste en la administración de clozapina más, en primer lugar, un antipsicótico de primera generación; segundo, otro antipsicótico de segunda generación o, en tercer lugar, terapia electroconvulsiva. Si esta combinación no funciona se avanza a la quinta fase del algoritmo, que es similar a la fase 2 y consiste en monoterapia con un antipsicótico de primera o segunda generación no probado previamente.

Cuando fracasan todas las estrategias anteriores se alcanza la fase 6 del algoritmo, que consiste en el empleo de una terapia combinada, que puede incluir: en primer lugar, la combinación de un antipsicótico de primera generación con un antipsicótico de segunda generación; en segundo lugar, dos antipsicóticos de segunda generación; tercero, un antipsicótico de primera o segunda generación más terapia electroconvulsiva o, por último, un antipsicótico de primera o segunda generación más un fármaco de otro tipo (por ejemplo, un estabilizador del estado de ánimo).

Escalas de evaluación

Positive Symptom Rating Scale

En la evaluación del paciente esquizofrénico es importante la búsqueda de la presencia de síntomas positivos; para ello se puede utilizar una escala sencilla de 4 ítems que se describe a continuación.

El recelo o la desconfianza se evalúa preguntando al paciente si se siente incómodo al estar con otras personas, si siente que otros quieren hacerle daño o que está en peligro de alguna manera. En caso de que la respuesta sea positiva, se averigua qué tan a menudo el paciente se siente así y si comentó estas ideas con algún allegado.

En cuanto a los pensamientos extraños, se pregunta si el paciente recibe mensajes especiales de otras personas o de Dios, si siente que los demás pueden leer sus pensamientos, si siente que otros lo controlan o si cree que los diarios o la televisión hablan sobre él. En caso afirmativo, también se pregunta qué tan a menudo se siente así y si comentó estas ideas con alguien de su confianza.

La presencia de alucinaciones puede detectarse preguntando al paciente si escucha que lo llaman por su nombre, si escucha personas que le hablan cuando no hay nadie a su alrededor o si alguna vez vio cosas que los demás no veían. Con respecto a las alucinaciones, es importante indagar con qué frecuencia se producen y si interfieren con sus actividades cotidianas.

Por último, debe examinarse el grado de desorganización conceptual del paciente, por ejemplo, si el discurso es vago, incoherente, desorganizado, con interceptación, si cambia repentinamente de tema, si utiliza neologismos, además de otras alteraciones del curso y el ritmo del pensamiento, sin tener en cuenta, en este caso, su contenido.

Brief Negative Symptom Assessment Scale

Los síntomas negativos también pueden evaluarse mediante una escala de 4 ítems. En primer lugar se determina la latencia de la respuesta. Una posibilidad es que el paciente se quede callado pensando o incluso que repita la pregunta formulada a fin de ganar tiempo para pensar qué responder. Debe evaluarse el tiempo que pasa hasta que el paciente finalmente responde.

Otro aspecto importante es la expresión de las emociones. Se registra la expresividad del paciente, la amimia, el rostro paralizado, mecánico y otros tipos de reacciones menores de las esperadas.

La disminución de la socialización es otro síntoma negativo relevante que puede determinarse mediante preguntas que se refieran al contacto con otros, si es capaz de entablar una conversación con personas conocidas o desconocidas, cuántos amigos tiene, si habla a menudo por teléfono con ellos o se encuentra personalmente, si le gusta estar con otras personas y si le cuesta establecer relaciones estrechas con otros.

Por último, la higiene y el nivel de cuidado personal también deben tenerse en cuenta. Se observa el aseo personal, si utiliza ropa limpia y en buenas condiciones, si se lava los dientes y se arregla el cabello. Puede preguntarse cuántas veces se bañó en la última semana, qué tan a menudo se cambia la ropa y qué tan seguido se cepilla los dientes.

Otros aspectos del tratamiento

La frecuencia de las consultas debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. En líneas generales, cuando se realiza el ajuste de la dosis farmacológica, las consultas deben realizarse quincenalmente. Una vez que el sujeto se estabiliza, éstas se pueden prolongar a intervalos de hasta 4 semanas. Más adelante, las visitas pueden ser cada 2 o 3 meses. En todas las consultas se evalúan los síntomas positivos y negativos, para observar la evolución del paciente.

Los pacientes que ya han presentado varios brotes psicóticos suelen requerir tratamientos más intensivos que los individuos que cursan su primer episodio, aunque el algoritmo descrito es aplicable en ambos casos.

Antes de cambiar la terapia farmacológica por una supuesta falta de respuesta deben esperarse al menos 4 semanas con cada antipsicótico probado en dosis máximas, y hasta 12 semanas con clozapina. Antes de ese tiempo o con dosis menores a las recomendadas no se puede afirmar que el paciente no responde al fármaco en cuestión. Otras razones para cambiar el fármaco indicado son la intolerancia a éste, la presencia de reacciones adversas o dificultades económicas para conseguirlo.

Dosis de los antipsicóticos atípicos

A continuación se describen las dosis recomendadas de los antipsicóticos más empleados, que son los de segunda generación. El aripiprazol puede iniciarse en dosis de 10 a 15 mg/día y aumentarse hasta 30 mg/día sin necesidad de titulación lenta. El tratamiento con olanzapina debe comenzarse con 5 a 10 mg/día y aumentar de a 5 mg por semana, hasta llegar a la dosis habitual de 10 a 20 mg/día, sin superar los 30 mg/día. La risperidona se inicia con 1 a 2 mg/día; puede aumentarse de a 1 mg/día cada 2 o 3 días, hasta alcanzar el rango terapéutico de entre 2 y 6 mg/día. No deben superarse los 16 mg/día. La quetiapina se instaura en una dosis de 50 mg/día divididos en dos tomas diarias, que se aumentan hasta 300 mg cada 3 a 7 días. La dosis objetivo es de 300 a 800 mg/día como máximo. La ziprasidona se inicia en dosis de 40 a 80 mg/día, que puede incrementarse entre 20 y 40 mg/día cada 2 o 3 días. La dosis habitual es de 80 a 160 mg/día, que es la máxima recomendada. Este fármaco puede administrarse en una sola toma diaria o dividido en dos tomas. Por último, la dosis inicial de clozapina es de 12.5 mg/día. Su aumento es muy paulatino y recién a los 24 días de tratamiento se puede alcanzar la dosis mínima necesaria, que es de 300 mg/día. La dosis máxima recomendada es de 900 mg/día. Esta droga debe administrarse en dos tomas diarias. Además, debido a la posibilidad de que produzca agranulocitosis, deben realizarse controles hematológicos estrictos durante los primeros meses de tratamiento.

Comorbilidades psiquiátricas en los pacientes esquizofrénicos

En ocasiones, los pacientes esquizofrénicos pueden presentar en forma concomitante otras alteraciones que deben tratarse en forma adecuada.

El insomnio requiere, en primer lugar, la indicación de pautas de higiene del sueño, como realizar ejercicio físico durante el día, evitar el consumo de alcohol y acostarse en un ambiente tranquilo, con poco ruido y con luces bajas o apagadas. Como medidas farmacológicas pueden indicarse hipnóticos como el zolpidem, las benzodiazepinas o los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina en dosis bajas.

La agresividad y la agitación pueden tratarse con benzodiazepinas, haloperidol o antipsicóticos atípicos por vía oral o intramuscular. Si la agresividad persiste, emplear estabilizadores del estado de ánimo, como litio, valproato o carbamazepina.

Para la depresión se sugiere indicar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina u otro tipo de antidepresivos, como la venlafaxina, la duloxetina, el bupropión o la mirtazapina.

Artículos relacionados