Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Asistencia hospitalaria en los atentados

Asistencia hospitalaria en los atentados del 11-M (apuntes): "Los que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo"

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.

Artículo original: Peral J, Turégano F, Pérez D, Sánz M, Martín C, Guerrero JE. 11 March 2004: The terrorist bomb explosions in Madrid, Spain; an analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital. 3 nov 2004 (en prensa): doi:10.1186/cc2995. [Resumen] [Artículo REMI][Versión para imprimir] 

Lesiones por estallido

Los ataques con bombas y las explosiones son el método más utilizado, no solo por los ataques terroristas, sino también y con mayor frecuencia por las agresiones militares, y son, con mucho, los responsables del mayor número de víctimas. Se ha señalado que el número de víctimas mortales es mucho mayor cuando la explosión se produce en un lugar cerrado, como un autobús, un tren o un edificio, por ser mayores los efectos tanto de la onda expansiva como de los traumatismos secundarios y terciarios, y menor cuando se produce al aire libre, donde hay una rápida disipación de la energía. Cuando se produce el derrumbamiento del edificio, los daños son mucho mayores.

Se han señalado tres tipos de lesiones por explosión, atendiendo a su mecanismo, que son aplicables tanto a las intencionadas como a las accidentales:

• Primaria: Por efecto de la onda expansiva, que se propaga radialmente desde el punto de la explosión a la velocidad del sonido. En el aire la disipación es rápida, y está en relación directa con el cubo de la distancia. En el agua la transmisión es más rápida y la disipación menor. El daño ocurre principalmente en los pulmones, y la mayoría de las víctimas mueren inmediatamente de embolia gaseosa masiva cerebral y coronaria. Los supervivientes presentan insuficiencia respiratoria progresiva, que puede ser pasada por alto en los primeros momentos.
  
  
• Secundaria: Consecuencia de los impactos producidos en el cuerpo por los materiales arrastrados por la explosión (metralla, material de construcción, restos de vehículos, etc.); en este apartado se podrían incluir las quemaduras, que pocas veces son extensas y profundas en los supervivientes.
  
  
• Terciaria: Consecuencia del desplazamiento del cuerpo de la víctima, que choca contra otros objetos.

Números: Una constante que se repite en catástrofes de este tipo es que la mayoría de las víctimas mortales se producen casi de inmediato, en el lugar de la explosión, y la mayoría de los supervivientes tienen lesiones leves; es por este motivo que la mayoría de los heridos pueden abandonar por sus propios medios el lugar de la explosión y acudir a los centros sanitarios, haciéndolo habitualmente a los más cercanos y a los más dotados, lo que puede suponer una sobrecarga de éstos y un mal aprovechamiento de sus recursos. La relación entre muertos y heridos graves es típicamente mayor de uno, al contrario de lo que ocurre en otros muchos traumatismos.

Habitualmente se publican cifras que ofrecen una imagen engañosa de la realidad, aludiendo a porcentajes bajos de mortalidad, entre el total de heridos, la mayoría de ellos leves. Asumiendo que la identificación de los pacientes críticos ("triage") se realiza adecuadamente, las cifras que verdaderamente reflejan la calidad de la atención sanitaria prestada son las de mortalidad de los enfermos críticos, que son los únicos que presentan riesgo de muerte.

Principio del "segundo golpe"

En ocasiones los primeros en socorrer a las víctimas son a la vez víctimas de una segunda explosión, que puede ser intencionada o ser consecuencia de los daños ocasionados por la primera (depósitos de combustible, etc.). Las víctimas de la segunda explosión son habitualmente heridos leves de la primera explosión, policías, bomberos, voluntarios y personal sanitario. El corolario de este principio es que la primera medida a tomar es la evacuación del lugar de la explosión y la protección del personal de socorro. La primera asistencia sanitaria debe siempre prestarse en un lugar lo suficientemente alejado. Se ha llegado a señalar explícitamente la importancia de "restringir la respuesta inicial", a fin de reducir el número de sujetos expuestos al segundo golpe y reducir el número de víctimas.

Clasificación (priorización) o "triage"

La clasificación rápida y adecuada de los heridos asume toda su importancia en situaciones en que el número de víctimas supera la capacidad de los recursos disponibles. En condiciones normales, la actividad asistencial está dirigida a ofrecer todos los recursos a todas las víctimas; en situaciones de catástrofe, incluso en los centros con amplia experiencia en trauma, se debe priorizar y ofrecer los recursos iniciales a quien más se pueda beneficiar de ellos. El objetivo de la clasificación es identificar a estos individuos que requieren asistencia inmediata entre la gran mayoría que no la requieren.

El "sobre-triage" es la oferta de recursos sanitarios críticos a personas que no los necesitan. Inevitable hasta cierto punto, en distintas catástrofes se ha informado de una proporción de exceso de atención en torno al 50%. El riesgo evidente de este exceso de atención innecesaria es el agotamiento de los recursos, que quedarían no disponibles para los que los necesitan.

En el polo opuesto, el "infra-triage" o déficit de atención, debe mantenerse a cero. Ello implica la valoración repetida de los pacientes. Los informes publicados hasta ahora de atentados con bomba y explosiones de otra naturaleza coinciden en la rareza de los déficit de atención, pero para garantizar que todos los afectos de lesiones importantes reciban la atención adecuada se requiere experiencia del personal sanitario.

Importancia de la cirugía y los Cuidados Intensivos

Un pequeño número de heridos graves requieren la práctica de medidas de emergencia en el lugar de los hechos, como compresión de heridas, tratamiento de neumotórax, inicio de la resucitación con líquidos, etc. Los enfermos con lesiones importantes deben ser derivados lo más rápido posible, después de una adecuada clasificación, a lugares donde se les pueda prestar una atención eminentemente quirúrgica y de Cuidados Intensivos: la práctica totalidad de los enfermos críticos necesitarán cirugía y/o ventilación mecánica. El papel de los servicios de emergencia extrahospitalarios sería así fundamental en la clasificación de los pacientes, y solo preliminar y expeditivo desde el punto de vista asistencial. El nexo entre ambos aspectos, la distribución de los heridos, debe ser coordinada y contar con los recursos de la red hospitalaria. Surge así la figura del coordinador, que debe estar planificada y asignada de antemano, contar con la experiencia y autoridad suficientes y la colaboración de todas las partes implicadas en la asistencia.

Es típico que los primeros en llegar al hospital sean en muchas ocasiones los menos graves, muchas veces por sus propios medios. Por este motivo, se han señalado otros dos principios acerca del tratamiento de los lesionados en grandes catástrofes, el de "cuidados mínimos aceptables" (en contraposición a cuidados óptimos o máximos) durante la fase inicial de la asistencia hospitalaria, en que se está produciendo la rápida afluencia de heridos, y el de cirugía de "control de daños", cirugía rápida y expeditiva que permita un recambio rápido de los enfermos atendidos en los quirófanos.