En el infarto agudo de miocardio con ST elevado ¿Cuál es la estrategia más apropiada?
Dr. Domingo Díaz Díaz
REMI 2013; 13 (4): 1845
Introducción
Las actuales guías del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMEST) recomiendan la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como estrategia de reperfusión [1, 2]. El presente estudio trata de evaluar si la fibrinolisis precoz, acoplada con angiografía coronaria oportuna, proporciona un resultado clínico similar a la ICP primaria.
Resumen
Se incluyeron 1.892 pacientes con IAMEST diagnosticados dentro de las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas, en los que no era posible realizar ICP primaria dentro de la primera hora. Los pacientes fueron aleatorizados a ICP primaria o fibrinolisis con bolo de tenecteplase (reduciendo la dosis a la mitad en pacientes de más de 75 años) antes del traslado al hospital con capacidad para ICP.
Se realizó ICP de emergencia en caso de fibrinolisis fallida; en el resto se realizó ICP entre las 6-24 horas tras la aleatorización. Las características de los pacientes fue similar en ambos grupos, excepto mayor número de pacientes en fallo cardiaco en el grupo de ICP primaria.
El desenlace principal (combinado de muerte, ictus, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto hasta 30 días después) ocurrió en el 12,4% en el grupo fibrinolisis y en el 14,3% en el grupo de ICP primaria (RR 0,86; IC 95%: 0,68-1,09; P = 0,21). Requirieron ICP de emergencia el 36,3% de pacientes en el grupo fibrinolisis, mientras que en el resto de pacientes se realizó ICP en una mediana de 17 horas tras la aleatorización.
El grupo de fibrinolisis sufrió mas hemorragias intracraneales que el grupo de ICP primaria (1,0 % frente a 0,2 %; P = 0,04; después de aplicar la reduccion de la dosis en mayores de 75 años se redujo a 0,5 %frente a 0,3%; P = 0,45). Las tasas de sangrado extracraneal fueron similares en los dos grupos.
Comentario
Este estudio pone de manifiesto que la fibrinolisis precoz, prehospitalaria o en hospitales sin capacidad de cateterismo coronario, asociada a ICP en tiempo oportuno es una estrategia tan adecuada como la ICP primaria, si bien es cierto que la fibrinolisis precoz se puede asociar a un ligero aumento de sangrado intracraneal en pacientes de alto riesgo (más de 75 años).
Sin embargo estas conclusiones no se pueden aplicar a pacientes con IAMEST en los que se puede realizar ICP primaria dentro de la primera hora tras el primer contacto con el médico, ni a pacientes con IAMEST de más de 3 horas de evolución [3-5].
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Enlaces: ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.[PubMed]
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American. Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-e140. [PubMed]
The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Bluhmki E, Van de Werf F; STREAM Steering Committee. Am Heart J 2010; 160: 30.e1-35.e1. [PubMed]
A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [PubMed]
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet 2006; 367: 569-578. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:Enunciado: Estrategias de reperfusión miocárdica (revisiones)
Sintaxis: strategy AND "myocardial reperfusion"[mh] AND review[ptyp]
[Resultados]
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