Los trabajos fundamentales para Ud. extraidos de IntraMed: Cardiólogos de todo el mundo se dan cita en la ciudad de San Francisco para una puesta al día de las novedades en la especialidad.
IntraMed
El primer gran encuentro de la cardiología mundial del año 2013 en la ciudad de San Francisco, EE.UU. Cardiólogos de todo el mundo se dan cita en las Sesiones Científicas del ACC para dar a conocer sus investigaciones acerca de las áreas más trascendentes de la especialidad. Como todos los años IntraMed le ofrece los trabajos destacados día a día y en su propio idioma.
El Dr. William Zoghbi, MD, presidente del ACC:“El poder de los datos reportados es impresionante y puede cambiar la práctica clínica y mejorar la calidad del cuidado. El momento para actuar es ahora para todos nosotros para trabajar colaborativamente”
Los trabajos presentados fueron los siguientes:
Bypass con o sin bomba
Bypass coronario con o sin bomba en mayores de 75 años
Anno Diegeler, M.D., Ph.D., Jochen Börgermann, M.D., Ph.D., Utz Kappert, M.D., Ph.D., Martin Breuer, M.D., Andreas Böning, M.D., Ph.D., Adrian Ursulescu, M.D., Ardawan Rastan, M.D., Ph.D., David Holzhey, M.D., Ph.D., Hendrik Treede, M.D., Ph.D., Friedrich-Christian Rieß, M.D., Ph.D., Philippe Veeckmann, M.D., Amjad Asfoor, M.D., Wilko Reents, M.D., Michael Zacher, M.D., and Michael Hilker, M.D., Ph.D. for the GOPCABE Study Group
Antecedentes
Los beneficios del bypass coronario (CABG) sin circulación extracorpórea en los ancianos son aún indeterminados.
Métodos
Asignamos aleatoriamente a pacientes de 75 años de edad o más que estaban programados por primera vez para someterse al procedimiento de cirugía electiva de bypass coronario, a un grupo sin circulación extracorpórea o a un grupo con ella.
El punto final primario fue un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización repetida, o la terapia de reemplazo renal a los 30 días y a los 12 meses después de la cirugía.
Resultados
Un total de 2539 pacientes se sometieron a la aleatorización.
A los 30 días después de la cirugía, no hubo diferencia significativa entre los pacientes que se sometieron a la cirugía sin bomba y los que se sometieron a cirugía con bomba en términos del resultado compuesto (7,8% vs 8,2%, odds ratio, 0,95, 95% intervalo de confianza [IC]: 0,71 a 1,28; P = 0,74) o cuatro de los componentes (muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o nueva terapia de reemplazo renal).
La nueva revascularización fue más frecuente después de CABG sin bomba que después de CABG con bomba (1,3% frente a 0,4%, odds ratio, 2,42, 95% CI, 1,03 a 5,72; P = 0,04).
A los 12 meses no hubo diferencias significativas entre los grupos diferencias en el criterio de valoración compuesto (13,1% vs 14,0%; hazard ratio, 0,93, 95% CI, 0,76 a 1,16; P = 0,48) o en cualquiera de los componentes individuales.
Se obtuvieron resultados similares en un análisis por protocolo que excluía a los 177 pacientes que se cruzaron con el tratamiento asignado al otra rama de tratamiento.
Conclusiones
En pacientes de 75 años de edad o más, no hubo diferencia significativa entre la cirugía con o sin bomba con respecto al resultado compuesto de muerte, ictus, infarto de miocardio, revascularización repetida, o la terapia de reemplazo renal en 30 días y dentro de los 12 meses después de la cirugía.
*Publicado en The New England Journal of Medicine
March 11, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1211666
Cierre apéndice auricular
Seguridad del Watchman para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular (estudio PREVAIL)
El American College of Cardiology canceló la presentación de los resultados del estudio PREVAIL porque el fabricante del dispositivo, Boston Scientific, violó la interdicción del ACC en busca de resultados. Este artículo se basó sobre entrevistas efectuadas antes de la fecha programada para la presentación.
El cierre del apéndice auricular izquierdo con el dispositivo Watchman se ha vuelto más seguro para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular, según los resultados de PREVAIL, un estudio diseñado para tranquilizar a la Food and Drug Administration (FDA).
El estudio cumplió con el criterio principal de valoración de seguridad, al hallar una tasa del 2, 2% de muerte, ACV isquémico, embolia sistémica y complicaciones relacionadas con el procedimiento o el dispositivo que necesitaron cirugía o intervenciones con catéter. Esta tasa estuvo dentro del límite superior esperado, declaró David R. Holmes, Jr., MD, de la Mayo Clinic en Rochester, Minn., en la reunión del ACC.
La tasa más amplia de complicaciones vasculares, como la perforación cardíaca y el derrame pericárdico con taponamiento, junto con el criterio de valoración principal fue del 4,4% - mucho menor que el 8,7% del estudio fundamental PROTECT AF (P = 0,004).
La FDA rechazó el Watchman por falta de datos más seguros después de que el estudio anterior mostró eficacia no inferior a la de la warfarina (Coumadin), pero considerablemente más hemorragia y complicaciones relacionadas con el procedimiento.
El dispositivo fue similar a la warfarina en el criterio de valoración de eficacia de ACV isquémico o embolia sistémica después de los primeros 7 días post procedimiento, en los que se había observado el mayor riesgo en el estudio fundamental.
En el criterio de valoración compuesto más amplio de ACV, embolia sistémica y muerte cardiovascular o inexplicada a 18 meses, ambos grupos tuvieron tasas idénticas. Pero los amplios intervalos de confianza superaron el umbral de no inferioridad, lo que Holmes atribuyó a una muestra demasiado pequeña con sólo 30 pacientes en el grupo Watchman y 58 controles que llegaron hasta los 18 meses de seguimiento. Otro factor puede haber sido la eficacia mayor que la esperada que tuvo la warfarina en el grupo de control, agregó.
El estudio aleatorizó a 407 pacientes al cierre del apéndice auricular izquierdo con el dispositivo Watchman o al tratamiento prolongado con warfarina mediante un nuevo tipo de diseño bayesiano que aumentó el poder estadístico. También se diseñó para que un cuarto de los operadores que aplicaran el dispositivo fueran nuevos, por orden de la FDA, a fin de confirmar su seguridad en manos inexpertas. La cantidad de implantes exitosos del Watchman fue similar entre los operadores nuevos y los más experimentados (93% versus 96%, P = 0,256).
Gordon Tomaselli, electrofisiólogo en Johns Hopkins y ex presidente de la American Heart Association, sugirió en una entrevista que, puesto que no se demostró que el Watchman sea mejor que la warfarina, no se lo debe considerar de primera línea.
La verdadera importancia del Watchman sería para pacientes que no pueden tolerar los anticoagulantes – no sólo la warfarina, sino también los nuevos fármacos orales –y que tienen puntuación alta en la escala CHAD de riesgo de ACV, explicó Tomaselli. Estimó que quizás el 5% de los pacientes satisfacen esos criterios.
El estudio PREVAIL incluyó una cohorte de riesgo relativamente alto con puntuación CHADS2 media de 2,6 en relación con 2,1 en el estudio PROTECT AF.
"El Watchman no reemplaza al Coumadin ni a ninguno de los otros nuevos anticoagulantes," agregó Rinaldi, uno de los investigadores de este estudio. “Pero puede ser una alternativa atractiva para pacientes con alto riesgo de hemorragia o preocupados por el riesgo de hemorragia."
El estudio fue financiado por Atritech, que posteriormente fue adquirido por Boston Scientific.
Comparación de stents
Estudio HOST-ASSURE: el stent Promus Element no es inferior al stent Resolute al cabo de un año
ACC 2013 / SAN FRANCISCO
Los resultados del estudio HOST-ASSURE presentados en las sesiones científicas del American College of Cardiology, mostraron que al cabo de un año, las tasas de fracaso de la lesión blanco fueron similares para el stent de cromoplatino Promus Element liberador de everolimus y para el stent Resolute liberador de zotarolimus.
Para evaluar si el stent Promus Element (Boston Scientific) no es inferior al stent Resolute (Medtronic), el Dr. Hyo-Soo Kim y colaboradores, del Seoul National University Hospital de Corea, realizaron un estudio prospectivo a ciego simple, aleatorizado, en 40 hospitales importantes de Corea del Sur.
Se asignó en forma aleatoria a los pacientes programados para angioplastia intraluminal coronaria (AIC) (n = 3.755) para recibir el Promus Element (n = 2.503) o el stent Resolute (n = 1.252).
El criterio de valoración principal fue el fracaso de la lesión blanco, definida como muerte de causa cardíaca, infarto de miocardio por la lesión blanco y necesidad de nueva revascularización de la lesión blanco al término de un año.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron componentes de fracaso de la lesión blanco, así como la combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio por todas las causas, necesidad de nueva revascularización y trombosis del stent.
El 98,7% de los pacientes completaron un año de seguimiento. El fracaso de la lesión blanco fue del 2,9% (P = 0,0983) en ambos grupos al término de un año, indicando que el stent Promus Element no es inferior al stent Resolute, señaló el Dr. Kim. El Promus Element y el stent Resolute, fueron similares en términos de muerte de causa cardíaca (1,4% para ambos; P = 0,997), infarto de miocardio relacionado con la lesión blanco (1% para ambos; P = 0,822), fracaso de revascularización de la lesión blanco (1,2% para ambos; P = 0,9) y complicaciones globales (5,4% y 4,4%; P = 0,187). La trombosis definitiva o probable del stent fue más alta con el stent Resolute (0,36% vs. 0,67%; P = 0,229), pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo, debido a la baja incidencia de los episodios.
Los investigadores observaron que los pacientes con vasos coronarios pequeños se favorecieron más con el stent Promus Element, mientras que los que tenían lesiones más grandes se favorecieron con el stent Resolute. No encontraron explicación para esta asociación.
Los investigadores también examinaron 5.000 lesiones mediante estimación visual de la coronariografía después del índice AIC para detectar deformaciones longitudinales del stent. Encontraron deformación longitudinal del stent en sólo 7 pacientes (0,21%) con el stent Promus Element y en ningún paciente con el stent Resolute. Las relaciones de longitud nominales del stent fueron 0,92 con el stent Promus Element y 0,93 con el stent Resolute (P < 0,001). Globalmente, los datos sugieren que no hay asociación entre la deformación longitudinal del stent y la aparición de futuros episodios clínicos adversos o acortamientos de ambos stents.
“Ambos stents demostraron destacada seguridad y eficacia”, manifestó el Dr. Kim. “La deformación longitudinal del stent fue muy rara y se observó en muy pocos casos con el stent Promus Element. Además no se asoció con episodios clínicos adversos a futuro y no se observaron acortamientos sistemáticos de los stents”.
Para mayor información:
Kim H. Featured Clinical Research 1: Interventional. Presented at: American College of Cardiology Scientific Sessions; March 9-11, 2013; San Francisco.
Ácido Nicotínico
El estudio HPS2-THRIVE quizás señale el fin del ácido nicotínico
Estos datos y conclusiones se deben considerar como preliminares hasta su publicación en una revista con revisores externos.
Los resultados de un importante estudio sobre una fórmula especial de ácido nicotínico (ácido nicotínico de liberación prolongada más laropriprant, un agente anti sofocos) en 25673 pacientes de alto riesgo parecen haber dado por finalizada la utilidad terapéutica del ácido nicotínico para disminuir el riesgo de episodios cardiovasculares en estos pacientes.
El tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada más laropriprant se asoció con aumento de efectos adversos graves que provocaron la hospitalización, tales como accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico, infecciones graves y diabetes.
En relación con el tratamiento con simvastatina o simvastatina/ezetimibe (Vytorin), el riesgo relativo de miopatía fue más del cuádruple para los pacientes tratados con Tredaptive (ácido nicotínico de liberación prolongada más laropriprant), indicó Jane Armitage, de la Universidad de Oxford en Inglaterra, en la sesión de apertura de la reunión del American College of Cardiology (ACC).
Durante 3,9 años, hubo 31 episodios adversos por cada 1000 pacientes tratados con ácido nicotínico. "No fueron 'efectos colaterales'... fueron episodios adversos graves que provocaron la hospitalización - aumento significativo del ACV hemorrágico, infecciones graves, aumento del 25% en la diabetes de comienzo reciente en relación con los pacientes tratados con estatinas," manifestó Rory Collins, también de Oxford.
Los datos sobre la seguridad fueron notablemente desalentadores.
El estudio no halló ningún beneficio significativo del ácido nicotínico de liberación prolongada/laropiprant sobre el criterio principal de valoración de episodios vasculares importantes cuando se lo agregó a un tratamiento eficaz con estatinas para el descenso del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Con respecto al Tredaptive, en enero Merck suspendió su distribución en todo el mundo.
Spencer B. King, III, MD, director de asuntos académicos en el St. Joseph's Health System en Atlanta, dijo que el ácido nicotínico aún podría ser útil para pacientes específicos, ya que los datos "se basan sobre un gran estudio demográfico y no nos dicen lo que necesitamos saber sobre cada paciente en particular."
Christie Ballantyne, MD, del Methodist DeBakey Heart Center en Houston, estuvo de acuerdo en que es demasiado pronto para descartar el ácido nicotínico, ya que los pacientes del estudio tenían el LDL muy bien controlado (LDL medio 63 mg/dl) "pero en los EE. UU no empleamos el ácido nicotínico para pacientes con LDL de 63."
Los investigadores del estudio HPS2-THRIVE indicaron una reducción promedio del LDL de 10 mg/dl. El beneficio del ácido nicotínico de liberación prolongada fue mayor entre los que tenían los valores iniciales más altos de LDL.
"Este estudio es claro con respecto a aquéllos con LDL bien controlado, pero no lo es tanto en pacientes con valores altos de LDL," señaló Ballantyne. Steven Nissen, MD, director de medicina cardiovascular en la Cleveland Clinic en Ohio, manifestó que fue difícil "resolver cuánto de la hemorragia fue debido al ácido nicotínico y cuánto al laropriprant." Y fue muy crítico con el diseño del estudio, porque aproximadamente la mitad de los pacientes fueron reclutados de centros en China. "Es bien sabido que tanto el ácido nicotínico como las dosis altas de estatinas son riesgosas para los asiáticos," dijo.
Pero Armitage y Collins sostuvieron que los riesgos graves eran mayores que cualquier beneficio y ambos instaron a reconsiderar la importancia del ácido nicotínico de liberación prolongada para el tratamiento y la prevención de la enfermedad cardiovascular.
El estudio HPS2-THRIVE incorporó a más de 20000 pacientes de alto riesgo den centros de Escandinavia, el Reino Unido y China.
Debido a que el ácido nicotínico es notoriamente difícil de tolerar se empleó un período preliminar de un mes de la asociación de ácido nicotínico de liberación prolongada 2 g más laropiprant 40 mg para determinar la tolerabilidad. Alrededor de un tercio de los pacientes abandonaron el estudio durante este período.
Lo que aún no se sabe es si es posible aumentar el colesterol de las HDL de manera de lograr un beneficio clínico. Ballyantyne señaló que hay estudios en marcha de otros fármacos -- anacetrapib y evacetrapib –que pueden reforzar o derribar la así llamada teoría del HDL.
Angioplastia 1° vs Fibrinolisis
Fibrinolisis o angioplastia primaria en pacientes con IAM con elevación del ST
Paul W. Armstrong, M.D., Anthony H. Gershlick, M.D., Patrick Goldstein, M.D., Robert Wilcox, M.D., Thierry Danays, M.D., Yves Lambert, M.D., Vitaly Sulimov, M.D., Ph.D., Fernando Rosell Ortiz, M.D., Ph.D., Miodrag Ostojic, M.D., Ph.D., Robert C. Welsh, M.D., Antonio C. Carvalho, M.D., Ph.D., John Nanas, M.D., Ph.D., Hans-Richard Arntz, M.D., Ph.D., Sigrun Halvorsen, M.D., Ph.D., Kurt Huber, M.D., Stefan Grajek, M.D., Ph.D., Claudio Fresco, M.D., Erich Bluhmki, M.D., Ph.D., Anne Regelin, Ph.D., Katleen Vandenberghe, Ph.D., Kris Bogaerts, Ph.D., and Frans Van de Werf, M.D., Ph.D. for the STREAM Investigative Team
No se conoce si la fibrinolisis prehospitalaria, junto con la oportuna angiografía coronaria, ofrece un resultado clínico similar al de la intervención coronaria percutánea primaria (PCI) poco después de la presentación del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Métodos
Se realizó u n estudio entre 1892 pacientes con IAM/ST que se presentaron dentro de las 3 horas después de la aparición de los síntomas y que no pudieron someterse a angioplastia primaria dentro de la primera hora. Los pacientes fueron asignados al azar para ser sometidos a una angioplastia primaria o terapia fibrinolítica con bolo deTenecteplase (modificado a la mitad de la dosis en pacientes ≥ 75 años de edad), clopidogrel y enoxaparina antes de su transporte a un hospital en condiciones de realizar una angioplastia.
Se realizó coronariografía de emergencia ante el fracaso de la fibrinólisis. De lo contrario, la angiografía se realizó entre 6 a 24 horas después de la aleatorización. El punto final primario fue un compuesto de muerte, shock, insuficiencia cardíaca congestiva o reinfarto a los 30 días.
Resultados
El punto final primario ocurrió en 116 de 939 pacientes (12,4%) en el grupo de fibrinolisis y en 135 de 943 pacientes (14,3%) en el grupo de ICP primaria (riesgo relativo en el grupo de fibrinólisis, 0,86, 95% intervalo de confianza, 0,68 a 1,09, p = 0,21).
La angiografía coronaria de emergencia se requerió en el 36,3% de los pacientes en el grupo de fibrinólisis, mientras que el resto de los pacientes fueron sometidos a angiografía en una media de 17 horas después de la aleatorización.
Ocurrieron más hemorragias intracraneales en el grupo de fibrinólisis que en el grupo asignado a angioplastia primaria (1,0% vs 0,2%, P = 0,04). Las tasas de sangrado no intracraneal fueron similares en los dos grupos.
Conclusión
La fibrinolisis prehospitalaria oportuna junto con la angiografía coronaria diferida resultó en una reperfusión eficaz en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que no pueden someterse a una angioplastia primaria dentro de 1 hora después del primer contacto médico. Sin embargo, la fibrinólisis se asoció con un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal.
*Publicado en The New England Journal of Medicine
Cardiopatías Congénitas
Aumento del número de adultos hospitalizados por cardiopatías congénitas
Por Kristina Fiore. Revisado por Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco.
El número de hospitalizaciones de adultos con cardiopatías congénitas está aumentando en mayor grado que las hospitalizaciones infantiles y representa el 36,5% de todas las hospitalizaciones con diagnóstico de cardiopatía congénita.
SAN FRANCISCO – En los últimos 12 años, las hospitalizaciones de adultos aumentaron casi el 88% durante la segunda mitad del período de estudio, mientras que las hospitalizaciones pediátricas aumentaron solo el 33% (P < 0,001), manifestó el Dr. Jared O'Leary, del Brigham and Women's Hospital de Boston. El informe también figura en el sitio internet del Journal of the American Medical Association.
"El mayor porcentaje se observó con las cardiopatías congénitas simples, mientras que el crecimiento de las complejas fue similar”, manifestaron los autores.
Uno de los panelistas sugirió la necesidad de más programas como el actual, que incorporen a cardiólogos de adultos con cierto entrenamiento en cardiopatías congénitas en hospitales pediátricos, para facilitar la transición hacia la atención adulta.
"En general, los cardiólogos de adultos no atienden, o no están adecuadamente preparados para evaluar a los pacientes con cardiopatías congénitas, porque no hay instituciones que se ocupen de este problema", señaló uno de los panelistas.
O'Leary y colaboradores pesquisaron los datos del Nationwide Inpatient Sample entre 1998 y 2010. Compararon el número de hospitalizaciones entre la primera y segunda mitad del estudio (1998 a 2004 y 2004 a 2010). Las cardiopatías congénitas se clasificaron como simples, complejas o sin clasificación.
Las hospitalizaciones de adultos fueron un 87,8% más altas durante la segunda parte del estudio, en relación con la primera mitad, mientras que las hospitalizaciones pediátricas aumentaron sólo el 32,8% durante el mismo período (P < 0,001). De todas formas fue siempre más alta la hospitalización por cardiopatías congénitas en la población infantil que en la adulta, pero los adultos están cerrando la brecha.
Estos hallazgos se deben a una serie de factores independientes que comprenden mayor supervivencia de las personas con cardiopatías congénitas, mayor longevidad de la población y la acumulación de comorbilidades. También puede contribuir la disponibilidad limitada de servicios de atención ambulatoria.
Los autores manifestaron que es necesaria mayor investigación a fin de optimizar la oferta de la atención de salud para detectar y tratar mejor a los pacientes adultos con cardiopatías congénitas.
Los médicos deben detectar a estos pacientes en la práctica cotidiana y derivarlos al especialista, que puede resolver el problema antes de que deban ser hospitalizados. Estos pacientes tienen el riesgo de arritmias y de problemas hemodinámicos y si se los detecta precozmente se pueden controlar con medicación y procedimientos invasivos con catéteres e incluso cirugía. Afortunadamente, el American Board of Internal Medicine y el American Board of Pediatrics, están desarrollando subespecialidades en cardiopatía congénita infantil y adulta que se lanzarán en 2 o 3 años.
Angioplastia / Cangrelor
Efecto de la inhibición plaquetaria con Cangrelor durante la angioplastia sobre los eventos isquémicos
Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., Gregg W. Stone, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., C. Michael Gibson, M.D., P. Gabriel Steg, M.D., Christian W. Hamm, M.D., Matthew J. Price, M.D., Sergio Leonardi, M.D., Dianne Gallup, M.S., Ezio Bramucci, M.D., Peter W. Radke, M.D., Petr Widimský, M.D., D.Sc., Frantisek Tousek, M.D., Jeffrey Tauth, M.D., Douglas Spriggs, M.D., Brent T. McLaurin, M.D., Dominick J. Angiolillo, M.D., Ph.D., Philippe Généreux, M.D., Tiepu Liu, M.D., Ph.D., Jayne Prats, Ph.D., Meredith Todd, B.Sc., Simona Skerjanec, Pharm.D., Harvey D. White, D.Sc., and Robert A. Harrington, M.D. for the CHAMPION PHOENIX Investigators
March 10, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1300815
Antecedentes
La intensidad del tratamiento antiplaquetario durante la intervención coronaria percutánea es un determinante importante de las complicaciones isquémicas relacionadas con la angioplastia Cangrelor es un potente antagonista intravenoso del receptor del difosfato de adenosina (ADP)-que actúa rápidamente y tiene efectos reversibles a corto plazo.
Métodos
En un estudio doble ciego, controlado con placebo, se asignó aleatoriamente a 11.145 pacientes que fueron sometidos a angioplastia -ya sea urgente o electiva- y estaban recibiendo el tratamiento recomendado por las directrices, a recibir un bolo e infusión de Cangrelor o a recibir una dosis de carga de 600 mg o 300 mg de Clopidogrel.
La variable principal de eficacia fue la combinación de muerte, infarto de miocardio, revascularización guiada po rla isquemia o trombosis del stent a las 48 horas después de la aleatorización.
El punto clave de valoración secundario fue la trombosis de stent a las 48 horas.
El punto final primario relacionado con la seguridad fue el sangrado severo a las 48 horas.
Resultados
La variable principal de eficacia fue del 4,7% en el grupo Cangrelor y el 5,9% en el grupo de Clopidogrel (odds ratio ajustado con Cangrelor, 0,78, 95% intervalo de confianza [IC], 0,66 a 0,93; P = 0,005).
El punto final primario de seguridad fue de 0,16% en el grupo Cangrelor y 0,11% en el grupo de Clopidogrel (odds ratio, 1,50, 95% CI, 0,53 a 4,22, p = 0,44). La trombosis del stent se registró en el 0,8% de los pacientes en el grupo Cangrelor y en el 1,4% en el grupo de Clopidogrel (odds ratio, 0,62, 95% CI, 0,43 a 0,90; P = 0,01).
Las tasas de eventos adversos relacionados con el tratamiento en el estudio fue baja en ambos grupos, aunque la disnea transitoria fue significativamente más frecuente con Cangrelor que con Clopidogrel (1,2% frente a 0,3%). El beneficio de Cangrelor con respecto al punto final primario fue consistente a través de múltiples subgrupos pre-especificados.
Conclusiones
Cangrelor redujo significativamente la incidencia de eventos isquémicos, incluyendo trombosis del stent, durante la angioplastia, sin un aumento significativo de las hemorragias graves.
*Publicado en The New England Journal of Medicine
HTA, telemedicina
Programa de telemedicina para el control de la presión arterial en población urbana pobre
Kristina Fiore, revisado por Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco
Líneas de acción
SAN FRANCISCO – Un programa de telemedicina en zonas urbanas con escasa atención médica, ayudó a los pacientes a mejorar el control de la hipertensión arterial en forma satisfactoria.
Se trata de un estudio aleatorizado controlado con igual número de pacientes que lograron los objetivos de control de la presión arterial, ya sea con el control estándar o con el programa de telemedicina.
Sin embargo, los pacientes que no sufrían diabetes se beneficiaron con mayores reducciones en la presión arterial sistólica con la telemedicina en relación con el control estándar (19 mm Hg versus 12 mm Hg, P = 0,037), según manifestaron el Dr. Alfred Bove y sus colegas de la Temple University.
Los hallazgos fueron anunciados simultáneamente a través de internet en el American Heart Journal y en la reunión actual del American College of Cardiology.
Según el Dr. Bove, el beneficio no se observó en la población de pacientes diabéticos porque en general ya están sometidos a tratamientos intensos. "Lo que hacemos con esta herramienta del programa de telemedicina lospacinetes diabéticos ya lo están recibiendo, porque se controlan periódicamente la glucemia”.
“En cambio, los pacientes hipertensos son asintomáticos y eso determina que se controlen menos y visiten al médico sólo dos o tres veces al año. La telemedicina los ayuda a controlar más frecuentemente su presión arterial.”
Para el estudio se incorporaron 241 pacientes hipertensos (media 155/80 mmHg), sin antecedentes de enfermedad cardíaca y se los controló durante 6 meses. La edad promedio fue de 59,6 años y el índice de masa corporal fue 33,7 kg/m2, el 79% fueron mujeres. La mitad de los pacientes estaban en el nivel de pobreza, la tercera parte eran diabéticos y la quinta parte eran fumadores. El objetivo fue alcanzar una presión arterial de ≤ 140 mmHg.
El programa de telemedicina incluyó el control domiciliario de la presión arterial dos veces por semana. Los pacientes informaron los resultados telefónicamente o por internet. También debían controlar la frecuencia cardíaca, el peso y la actividad física.
El tratamiento estándar consistió en visitas al consultorio médico en una sola oportunidad. Tras recibir el tratamiento y las indicaciones no volvieron a ser controlados durante los 6 meses siguientes. Los autores señalan que estos resultados no significan que los pacientes diabéticos no se puedan beneficiar con la telemedicina.
La medicación antihipertensiva aumentó un 10% en los pacientes del programa telemedicina, mientras que no se modificó en los pacientes que recibieron control estándar (P = 0,024).
Bove y colaboradores llegaron a la conclusión de que los programas de telemedicina en zonas de bajo nivel socioeconómico logran mayor reducción de la presión arterial sistólica que el control estándar, especialmente en pacientes que no son diabéticos. "Esto se debe a que los pacientes son estimulados a controlar más frecuentemente la presión arterial y reciben consejos y sugerencias frecuentes por parte de los médicos”, manifestó el Dr. Bove.
Fuente principal: American College of Cardiology
Referencia dela fuente: Bove AA, et al "Managing hypertension in urban underserved subjects using telemedicine - A clinical trial" ACC 2013; Abstract 13-A-13681-ACC.
Depresión
Nuevo enfoque para la depresión post síndrome coronario agudo
Revisado por Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco
En los pacientes con depresión post síndrome coronario agudo (SCA), un tratamiento escalonado basado sobre las preferencias del paciente redujo sustancialmente los síntomas de depresión sin aumentar los costos.
Se incluyeron 150 pacientes con depresión post SCA según la escala de depresión de Beck (BDI: Beck Depression Inventory), que se redujo 3,5 puntos más (95% ICI, -6,1 a -0,7; P = 0,01) en el grupo aleatorizado para el tratamiento escalonado activo, basado sobre las preferencias del paciente y/o la farmacoterapia, en relación con los pacientes que recibieron el tratamiento estándar.
“Si bien los costos fueron más altos en el tratamiento activo, los valores globales no difirieron entre ambos grupos debido a la menor tasa de hospitalización en la rama de tratamiento activo”, manifestó la Dra. Karina W. Davidson, del Columbia University College of Physicians and Surgeons.
Davidson observó que el problema de los SCA y la depresión ulterior es considerable y está en aumento. Cada año en los Estados Unidos 1,2 millones de adultos sobreviven a un episodio de SCA y la depresión post SCA aumenta el riesgo de un nuevo cuadro de SCA en un 150% y duplica el riesgo de mortalidad global.
"La depresión post SCA no se aborda eficazmente y es subestimada por los médicos”, señaló la autora.
El estudio Comparison of Depression Interventions after ACS (CODIACS) Vanguard, incorporó a 150 pacientes con puntuaciones de depresión de 10 o más, 2 a 6 meses después del SCA.
Se distribuyó aleatorizadamente a los participantes para recibir tratamiento de 6 meses para depresión, que podía aumentar en forma escalonada cada 6 a 8 semanas si no se observaba mejoría en el Patient Health Questionnaire 9, o para recibir el tratamiento estándar. De los 73 pacientes del grupo activo, 41 eligieron resolver el problema por contacto telefónico o internet, 9 eligieron tomar antidepresivos, 17 ambos enfoques y 6 ninguno.
El criterio principal de valoración fueron los cambios en las puntuaciones de depresión, según la escala BDI y los costos totales.
Al inicio del tratamiento, 27 pacientes del grupo activo y 26 del grupo estándar tomaban antidepresivos y al término del tratamiento lo hicieron 37 y 28 pacientes, respectivamente.
Al término del estudio, las puntuaciones BDI disminuyeron 10,1 puntos en el grupo activo, en relación con 6,6 puntos en el grupo estándar (P = 0,01). La remisión de la depresión, definida como una puntuación BDI menor de 10 a los 6 meses, se observó en 24 pacientes del tratamiento activo (47,1%) y en 16 (27,6%) del tratamiento estándar.
En las mujeres, el BDI con el tratamiento activo se redujo más que en los hombres (-6,4 vs. -1,6, respectivamente). En los pacientes con diabetes la reducción del BDI fue mayor que en los no diabéticos (-6,2 vs. -0,9). Los costos no difirieron en forma significativa entre ambos grupos.
"Estamos muy satisfechos con los resultados del estudio, necesitamos más información para detectar dónde radicó el beneficio, pero el estudio nos demostró que podemos manejar en forma más eficaz la depresión post SCA sin aumentar los costos del tratamiento”, dijo la doctora Davidson.
La Dra. Davidson se manifestó de acuerdo con la necesidad de consolidar estos resultados y señaló que está en curso un estudio en gran escala de fase 3, cuyas conclusiones permitirían establecer nuevas normativas para tratar la depresión en los pacientes con SCA.
Lípidos y estación
Asocian fluctuación de los lípidos con los cambios estacionales
Resultados de un estudio realizado en Brasil
SAN FRANCISCO - Los lípidos tienden a cambiar significativamente con el paso de las estaciones, lo que sugiere un posible riesgo para la enfermedad cardiovascular, según los investigadores.
"Como han mostrado una gran cantidad de estudios hay una distribución de la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Hemos encontrado una alta incidencia de infarto de miocardio durante el invierno, en comparación con el verano ", dijo Filipe A. Moura, MD, un estudiante de doctorado en la Universidad Estadual de Campinas, Brasil, durante una conferencia de prensa en el Colegio Americano de Cardiología Sesiones Científicas.
Moura y sus colegas realizaron un estudio prospectivo de corte transversal de los perfiles de lípidos 227.359 pacientes de Brasil entre 2008 y 2010.
Tras las evaluaciones de la variabilidad estacional en la prevalencia de la dislipemia y la variación durante todo el año en la frecuencia de las evaluaciones dislipidemia, los investigadores reportaron una amplitud variación de 7 mg /dL para el colesterol LDL (p = 0,047), 3,4 mg /dL para el colesterol HDL (P = .005), y 12 mg /dL para los triglicéridos (p = 0,058).
De acuerdo a los datos, las concentraciones en plasma de colesterol LDL mayorea a 130 mg / dl fueron un 8% más generalizada durante el invierno en comparación con el verano.
La diferencia significativa resultó evidente entre las mujeres y los adultos de mediana edad (P <0,001).
Por otra parte, el colesterol HDL inferior a 40 mg /dl (9%) y los triglicéridos superiores a 150 mg /dl (5%) fueron más frecuentes durante el verano (P <0,001).
Moura dijo que los pacientes con un perfil lipídico que cercano al nivel superior de la normalidad deben tener un segundo chequeo. Se necesita más investigación para confirmar esta asociación y su papel en la salud cardiovascular.
Los investigadores informan no tener conflictos de intereses.
APOSITION III
APOSITION III: baja mortalidad con stents auto aposicionables
SAN FRANCISCO / acc 2013
Los nuevos resultados del estudio APOSITION III de 1.000 pacientes después de un IAM demostraron una baja tasa de MACE a 1 año con un stent auto-aposicionable.
El estudio prospectivo, no controlado, multicéntrico posterior a la comercialización del dispositivo fue un ensayo diseñado para evaluar el rendimiento a largo plazo de la Stentys Auto-apposing stents en la práctica clínica habitual en pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST.
A 1 año de seguimiento la tasa de MACE -que incluye muerte cardiaca, IM recurrente del vaso diana, bypass de emergencia o revascularización del vaso responsable guiada por la clínica- fue del 9,3% para toda la población en estudio y del 8,4% cuando se realizó post dilatación frente a un 11,1% en un análisis conjunto del ACTION Study Group con stents convencionales.
La tasa de mortalidad cardíaca a 1 año fue del 2% y la tasa de reinfarto del vaso diana fue del 1,3%. Cuando se llevó a cabo la post dilatación, la tasa combinada de muerte y reinfarto vaso diana fue tan baja como 2,4%.
Gilles Montalescot
"Las bajas tasas de mortalidad y reinfarto en el estudio APOSITION III claramente dan relieve al excelente perfil de seguridad de auto-apposing stents", afirmó Gilles Montalescot, MD, PhD, jefe de la unidad de cuidados cardiacos en el Hospital Pitié-Salpêtrière, París, en un comunicado de prensa. "Los resultados de nuestro análisis agrupado mostraron una mortalidad promedio del 3,9% con los stents convencionales, contra la tasa más baja publicada del 2,2%."
En una conferencia de prensa, Montalescot agregó: "Es mejor la post-dilatación después de impantado el stent."
Obesidad: incentivos
Los incentivos financieros motivan a los pacientes para la pérdida de peso
SAN FRANCISCO - Modestos incentivos financieros ofrecidos a los pacientes con sobrepeso u obesidad se asocian con una pérdida de peso significativa.
"Estudios anteriores han mostrado prometedores indicios de que los incentivos financieros pueden ayudarnos a ayudarnos a nosotros mismos. Sin embargo, a pesar de que sabemos que la gente tiende a perder peso con incentivos financieros a corto plazo, parecen ganar de nuevo el peso perdido después de que los incentivos son removidos”, aseguró durante una conferencia de prensa el investigador Steven L. MD, MPH, médico residente de Medicina Interna de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota".
Por lo tanto, él y sus colegas realizaron un estudio factorial “dos por dos”, para asignar aleatoriamente a 100 empleados o dependientes adultos sanos (de 18 a 63 años, IMC 30 a 39,9) a uno de cuatro grupos de pérdida de peso: educación (con y sin incentivos financieros), o educación combinada con un plan de modificación de conducta estructurada (con y sin incentivos financieros).
Los datos indican que un número significativo de pacientes en los grupos de incentivos financieros (62%) mantuvieron la participación y perdieron más peso frente a los grupos sin incentivos (26%, p <0,001). Hubo una pérdida de peso media de 4.118 kg para los grupos con incentivos combinados y de 1.61 kg para los grupos sin incentivos. Se estima que el efecto de los incentivos fue de 2,948 kg (P <0,001).
Si los pacientes alcanzaban su meta de pérdida de peso de 1.800 kg mensuales se les asignaba un pago de 20 dólares, mientras que aquellos que no cumplían con la meta pagaron una multa de 20 dólares.
A pesar de estos resultados impresionantes están siendo diseñados estudios más grandes por los investigadores para determinar el impacto de los incentivos financieros en esta población de pacientes.
Resumen # 1274M-12. Presentado en: Colegio Americano de Cardiología Sesiones Científicas; San Francisco.
Reducir reinternaciones
Barreras y soluciones para reducir las reinternaciones hospitalarias
Los reingresos hospitalarios y las transiciones exitosas de atención fueron el tema de una sesión dedicada a explorar las barreras a la creación de programas efectivos de reducción de la readmisión, así como algunas soluciones innovadoras al problema.
Desde el 1 de Octubre de 2012 en algunos lugares de los EE.UU los pagos hospitalarios pueden ser penalizados por las altas tasas de reingreso. Esta política, implementada como parte de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) de 2008, reduce los pagos a los hospitales hasta en un 1 por ciento si tienen las tasas de reingreso particularmente altas para los pacientes con insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio y neumonía. Como resultado de la implementación de esta medida la mejora de las transiciones exitosas entre la atención del hospital y el hogar son más importantes que nunca.
La sesión, que contó con representantes de todo el país, incluido el ex presidente Arthur Garson ACC, MD, de Virginia y Harlan Krumholz, MD, de Connecticut, presentó varios casos de pacientes que ilustran los retos asociados con la reducción de reingresos. Los desafíos incluyen un seguimiento con frecuencia demasiado tardío, el manejo articulado entre las comorbilidades y la insuficiencia cardiaca y la necesidad de un óptimo ambiente post-alta.
Los panelistas también señalaron que hay sistemas a menudo inadecuados para monitorear y seguir los resultados de laboratorio pendientes. También existe confusión acerca de las funciones y responsabilidades del hospital, del médico de atención primaria local, así como para el paciente. Muchas veces, el "auto-cuidado" tiene muchos tonos de gris.
Los panelistas señalaron que por lo general hay varias transiciones - no sólo uno - a través de cuidados en diferentes niveles de atención, lo que aumenta la dificultad. Estos desafíos se enfrentan frontalmente con la ayuda de programas sencillos e innovadores, como "Grand-Aides" que, afirmó Garson, son un método probado para mejorar las medidas cuidado de la salud y los resultados del proceso cuando se trata de reingresos.
El “Grand-Aides” es un programa auxiliar de enfermería certificado que ha sido entrenado con un currículo específico con un adicional de 200 horas en la atención médica como una agregado a la labor de una enfermera o un médico. De acuerdo con Garson, el uso de este tipo de programa ha resultado en la reducción de costos, de la duración de la estancia de todos los ingresos, de los reingresos a los 30 días del 25 al 50%, así como pacientes de alto de satisfacción de los pacientes y de sus familias.
¿QUÉ ES EL PROGRAMA NACIONAL DE CALIDAD?
El programa nacional de calidad (H2H) es una iniciativa de mejora de la asistencia y un esfuerzo para reducir los reingresos hospitalarios relacionados con enfermedades cardiovasculares mejorando la transición del paciente internado al estado ambulatorio.
Tiene como objetivo crear una comunidad de aprendizaje rápido donde las personas puedan compartir sus conocimientos y mejores prácticas.
Objetivo: reducir todas las causas de las tasas de reingreso de los pacientes dados de alta con insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio en un 20%.
Áreas de mejora: En vez de imponer y defender estrategias específicas, el proyecto H2H ofrece una cámara de compensación central de la información y las herramientas, a partir de lo que otros están haciendo y han hecho para mejorar las transiciones de atención y reducir los reingresos. H2H se centra en 3 áreas basadas en la evidencia para mejorar:
1. Seguimiento temprano
¿Tiene el paciente una visita de seguimiento programada o su admisión a un programa de rehabilitación cardíaca dentro de 1 semana de alta del hospital?
2. Manejo de medicamentos al alta hospitalaria
¿Los cuidadores y el paciente trabajan juntos para asegurar una gestión óptima de la medicación?
3. Signos y Síntomas
¿Está el paciente capacitado para reconocer y actuar apropiadamente en las señales de advertencia y los síntomas?
La Iniciativa H2H está liderada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y el Institutofor Healthcare Improvement (IHI). Más de 1.300 instituciones y 50 socios estratégicos se unieron a la iniciativa. Los participantes y socios incluyen a individuos y organizaciones de todo el continuo de la atención de salud, incluyendo, hospitales, sociedades especializadas, prácticas, agencias de salud, líderes comunitarios y mucho más.
La iniciativa H2H es un punto de encuentro nacional, comprometido a servir a los participantes a través de:
• Catalizar acciones para mejorar la transición entre el hospital y el hogar para los pacientes dados de alta con enfermedades del corazón: insuficiencia cardiaca (IC) o infarto agudo de miocardio (IAM).
• Como complemento de las iniciativas nacionales que están contribuyendo a la reducción de reingresos.
• Reunir a lo que se conoce de los expertos, la literatura y las mejores prácticas.
• Creación de una comunidad basada en la Web de hospitales y los proveedores de atención de la comunidad para compartir estrategias e ideas innovadoras.
Más información acerca del programa: http://h2hquality.org/AboutH2H/AboutH2H/tabid/168/Default.aspx
Insuficiencia Cardíaca en jóvenes
En Pacientes Más Jóvenes No Disminuye La Hospitalización Por Insuficiencia Cardíaca
Por Andrew M. Seaman / NUEVA YORK (Reuters Health)
Aunque en la última década disminuyeron las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, las tasas de internaciones de los menores de 55 años son las que menos variaron.
Con información de las prestaciones facturadas para casi 1,7 millones de estadounidenses con insuficiencia cardíaca, los autores de un nuevo estudio hallaron que la cantidad de hospitalizaciones por la enfermedad se redujo un 27 por ciento entre el 2001 y el 2009.
"Disminuyó significativamente el número absoluto de internaciones por insuficiencia cardíaca. Pero el ritmo no es el mismo en los pacientes más jóvenes", dijo el doctor Jersey Chen, autor principal del estudio del Instituto de Investigación del Atlántico Medio de Kaiser Permanente, Rockville, Maryland.
Otros estudios habían demostrado que la cantidad de internaciones por insuficiencia cardíaca cayeron casi un tercio entre 1998 y el 2008 en los beneficiarios de Medicare. Pero las causas de esa enfermedad varían según la edad, publica el equipo de Chen en Journal of the American College of Cardiology.
El equipo utilizó una base de datos de los servicios facturados a los pacientes estadounidenses de más de 18 años: entre el 2001 y el 2009, las internaciones por insuficiencia cardíaca bajaron de 633 a 463 hospitalizaciones por cada 100.000 personas. Los mayores de 65 fueron los más beneficiados, con una reducción del 37 por ciento de las internaciones en nueve años, comparado con un 13 por ciento en el grupo de entre 18 y 44 años y un 16 por ciento entre los de 45 y 55 años. Además, los pacientes más jóvenes registraron la menor disminución del tiempo de internación o de la mortalidad a 30 días. En promedio, la internación bajó de 5,6 días en el 2001 a 5,3 días en el 2009. Pero se concentró principalmente en los pacientes mayores de 65 años.
La mortalidad a 30 días desde el ingreso al hospital se redujo un 8 por ciento en los menores de 45 en nueve años, comparado con el 22 por ciento en los de entre 45 y 54 años o el 36 por ciento en los de entre 55 y 64 años. Para Chen, "aún se desconoce" por qué las hospitalizaciones y la mortalidad hospitalaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca no se redujeron tanto en los más jóvenes.
"Necesitamos descubrirlo, saber qué está causando insuficiencia cardíaca en los pacientes más jóvenes, y con mucha más precisión que con la que podemos concluirlo de esta información administrativa", agregó.
Las diferencias entre los pacientes mayores y menores podrían atribuirse a las diferencias de atención y cobertura, comentó el doctor Adrian Hernandez, profesor asociado de medicina y cardiología de la Facultad de Medicina de Duke University, Durham, Carolina del Norte.
"Mientras que (los autores) especulan que podría influir parcialmente un mayor control de los factores de riesgo, eso no parecería ser algo que influiría demasiado en el tiempo de internación", indicó Hernandez, que no participó del estudio.
Los resultados "son una buena noticia para ciertos grupos etarios que no pudieron abandonar el hospital antes y con mejor pronóstico, pero aún queda mucho por hacer para asegurarnos de que todos los pacientes tengan esa experiencia", indicó Hernandez.
FUENTE: Journal of the American College of Cardiology
VIH / IAM
Asocian el VIH con una mayor posibilidad de tener in infarto
NUEVA YORK (Reuters Health)
Un estudio demuestra que las personas con VIH son casi un 50 por ciento más propensas a tener un infarto cardíaco que el resto de la población. Los autores especulan si se trata de una combinación de efectos del VIH y de los antirretrovirales para combatir el virus.
"Es un escenario complejo", dijo el doctor Matthew Freiberg, autor principal del estudio de University of Pittsburgh, Pensilvania. "Aún estamos tratando de comprender los mecanismos".
El estudio incluyó a más de 82.000 veteranos de Estados Unidos; casi todos eran hombres. Un tercio estaba infectado por el VIH. En casi seis años, 871 participantes tuvieron un infarto y 176 fueron fatales. Los veteranos con VIH eran mucho más propensos a sufrir un infarto que los veteranos VIH negativos de 40, 50 y 60 años. Tras considerar otros factores de riesgo, como la hipertensión, la diabetes y el consumo de drogas y alcohol, los veteranos con VIH seguían siendo un 48 por ciento más propensos a sufrir un infarto durante el estudio.
Esto sugiere que los antirretrovirales influyeron por lo menos parcialmente en ese riesgo extra. Pero estudios previos habían demostrado que el virus también favorece la aparición de cardiopatías. "Como otras infecciones, (el VIH) promovería una respuesta inflamatoria que impulsa ese aumento del riesgo de padecer un infarto cardíaco", resumió.
Tener hepatitis C o enfermedad renal también estuvo asociado con una mayor posibilidad de que los veteranos sufrieran un infarto, según publica el equipo en JAMA Internal Medicine.
El doctor Patrick Mallon, de la Facultad de Medicina y Ciencia Médica de la Universidad de Dublín, Irlanda, recordó que estudios previos habían mostrado una relación entre el VIH y la enfermedad cardiovascular. Dijo que el nuevo estudio lo reafirma al comparar dos grupos muy similares, en los que el VIH era la única diferencia.
"Ha habido muchas señales durante mucho tiempo en el VIH y recién ahora estamos empezando a ver investigadores que diseñan estudios adecuadamente y que realmente nos aportan respuestas muy claras", dijo Mallon, autor de un comentario publicado sobre el nuevo estudio.
FUENTE: JAMA Internal Medicine, 2013
Insuficiencia cardiaca y anemia
Tratamiento con Darbepoetin Alfa en pacientes con insuficiencia cardíaca y anemia
Karl Swedberg, M.D., Ph.D., James B. Young, M.D., Inder S. Anand, M.D., Sunfa Cheng, M.D., Akshay S. Desai, M.D., Rafael Diaz, M.D., Aldo P. Maggioni, M.D., John J.V. McMurray, M.D., Christopher O'Connor, M.D., Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Scott D. Solomon, M.D., Yan Sun, M.S., Michal Tendera, M.D., and Dirk J. van Veldhuisen, M.D., Ph.D. for the RED-HF Committees and Investigators.
March 10, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214865
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia tienen más síntomas, menor capacidad funcional y peor evolución clínica que los que no tienen anemia asociada. Este trabajo evaluó los efectos del Darbepoetin alfa sobre la evolución de enfermos con insuficiencia cardíaca sistólica y anemia.
Métodos:
Se realizó un estudio randomizado, doble ciego que asignó a 2279 pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y anemia leve o moderada (niveles de Hb: 9.0 a 12.0 por decilitro) a recibir placebo o Darbepoentin alfa (hasta alcanzar Hb de 13 g por decilitro).
El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Resultados
El punto final primario ocurrió en 576 de 1136 pacientes (50.7%) en el grupo asignado a recibir Darbepoentin alfa y en 565 pacientes (49.5%) en el grupo placebo (HR grupo Darbepoentin alfa 1.01; IC 95%, 0.90 y HR placebo: 1.13; P=0.87). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en ningún punto final secundario.
El efecto neutro del Darbepoentin alfa fue consistente en todos los subgrupos establecidos.
El stroke fatal o no fatal ocurrió en 42 pacientes (3.7%) en el grupo Darbepoentin alfa y en 31 pacientes (2.7%) en el grupo placebo (P=0.23).
Los eventos adversos tromboembólicos fueron reportados en 153 pacientes (13.5%) en el grupo Darbepoentin alfa y en 114 pacientes (10.0%) en el grupo placebo (P=0.01).
El cáncer fue similar en ambos grupos.
Conclusiones
El tratamiento con Darbepoentin alfa no mejoró la evolución en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y anemia. Estos hallazgos no respaldan la recomendación del uso de Darbepoentin alfa en esta clase de enfermos.
(Funded by Amgen; RED-HF ClinicalTrials.gov number, NCT00358215.)
Publicado en The New England Journal of Medicine.
Quelación
Quelación y Vitaminas
Quelación y Vitaminas
SAN FRANCISCO / ACC 2013
Las vitaminas por sí solas no mejoran los resultados para los pacientes que han sufrido un evento cardíaco agudo, pero parecen tener beneficios adicionales cuando se administran en combinación con terapia de quelación según ha reportado los investigadores en las Sesiones Científicas 2013 del ACC en la ciudad de San Francisco.
En los análisis del estudio “Trial to Assess Chelation Therapy (TACT)” diseñado para evaluar la terapia de quelación, los pacientes con IAM que recibieron dosis altas de vitaminas y terapia de quelación fueron significativamente menos propensos a llegar a un punto final cardiovascular combinado de más de 5 años que los que habían recibido placebo. El Dr.Gervasio Lamas , MD, del Centro Médico Mount Sinai en Miami Beach, Florida, informó durante una sesión de última hora sobre los resultados de este ensayo clínico en el Colegio Americano de Cardiología.
"El mensaje aquí, creo yo, es una política prudente", dijo Lamas. "Hemos desplazado algo que ha sido considerado como una medicina alternativa al ámbito de la investigación científica, y encontramos algunos resultados inesperados que merecen mayor investigación."
Sin embargo, advirtió, que no cree que los "resultados de cualquier ensayo individual sean suficientes para llevar esta nueva hipótesis a la práctica diario de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio".
Sin embargo, Magnus Ohman, MD, de la Duke University Medical Center, señaló que el estudio fue bien diseñado y que tiene un resultado claro: "Tenemos un ensayo 2-por-2 con diseño factorial, en el que encontramos una reducción significativa de eventos con vitaminas y quelación versus placebo, pero su conclusión es: "No puede ser." "Así que me pregunto," continuó, "si hacemos un estudio y tenemos un punto final que es inusual y es un hallazgo estadísticamente significativo, ¿qué nos detiene?"
Ohman dijo: “hoy no recomendamos la terapia de quelación a los pacientes de la Duke University, pero si le dijeran que lo iban a intentar, él no los desanimaría. Cuando el trabajo fue presentado en la reunión de la American Heart Association el pasado otoño, el TACT mostró que la terapia de quelación reduce un criterio de valoración compuesto cardiovascular en pacientes que han tenido un infarto de miocardio - un hallazgo que sorprendió a todos y que resultó perturbador para muchos cardiólogos, que no confiaban en la quelación.
La mayoría de los profesionales utilizan altas dosis de quelación asociadas con altas dosis de vitaminas antioxidantes y minerales en combinación. Para descartar la posibilidad de confusión, el ensayo se realizó con diseño un 2-por-2 factorial, en el que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a: una vez el tratamiento de quelación o placebo, también fueron asignados al azar a cualquiera de las vitaminas (dosis altas en 3 cápsulas por día) o placebo.
El estudio TACT reclutó a 1.708 pacientes y se evaluó el mismo criterio de valoración primario compuesto de tiempo hasta la primera aparición de cualquiera de los siguientes eventos: muerte, IM, ictus, revascularización coronaria u hospitalización por angina.
En general, Lamas y colegas no encontraron diferencias entre los pacientes asignados a recibir vitaminas o los tratados con placebo en términos de la variable principal (37% en el grupo placebo frente al 34% en dosis altas de vitamina del grupo), y no hubo diferencias significativas en ninguno de los componentes individuales de la variable principal. Pero cuando se analizaron los cuatro grupos, se encontró que los que tenían quelación y vitaminas tenían un riesgo significativamente menor de la variable principal de valoración en comparación con los que tenían placebo en ambos casos (HR 0,74, IC del 95%: 0,57 a 0,95, P = 0,016).
Lamas dijo que los mecanismos por los que una combinación de altas dosis de vitaminas y terapia de quelación podría beneficiar a estos pacientes no son claras, pero se merece más investigación. Los investigadores equiparan los resultados con los de la fase I o II de un ensayo controlado aleatorio, y aseguraron que la idea de la terapia de quelación más vitaminas "se ha convertido ahora, sobre la base de los resultados del estudio TACT, en una hipótesis novedosa".
"Podría darnos una pequeña ventana a un mecanismo que no hemos pensado anteriormente", dijo Lamas, advirtiendo, sin embargo, que "estamos muy lejos de la realización de esta nueva hipótesis y su aplicación a los pacientes".
El estudio fue financiado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa. Los investigadores reportaron relaciones con Janssen, Medtronic, Eli Lilly, Gilead, y AstraZeneca.
Fuente primaria: Colegio Americano de Cardiología
Fuente de referencia: Lamas GA, et al "comparación aleatoria de altas dosis de vitaminas por vía oral versus placebo en el ensayo para evaluar la terapia de quelación (TACT)" ACC 2013.
Tabaquismo
El humo de segunda mano podría ocasionar eventos cardíacos precoces
Por Robert Preidt
Mientras más se ve una persona expuesta al humo de tabaco de segunda mano, más probable es que desarrolle señales tempranas de enfermedad cardiaca, indica un estudio reciente. Los hallazgos sugieren que la exposición al humo de segunda mano podría ser más peligrosa de lo que se pensaba, según los investigadores.
Para el estudio, los investigadores observaron a casi 3,100 personas sanas de 40 a 80 años de edad, que nunca habían fumado, y hallaron que el 26 por ciento de los expuestos a varios niveles de humo de segunda mano (como adulto o niño, en el trabajo o en casa) mostraban señales de calcificación de la arteria coronaria, en comparación con el 18.5 por ciento de la población general.
Los que reportaron unos niveles más altos de exposición al humo de segunda mano tenían la mayor evidencia de calcificación, es decir, una acumulación de calcio en las paredes arteriales. Tras tomar en cuenta otros factores de riesgo cardiacos, los investigadores concluyeron que las personas expuestas a niveles bajos, moderados o altos de humo de segunda mano tenían un 50, un 60 y un 90 por ciento más probabilidades, respectivamente, de mostrar evidencia de calcificación que los que tenían una exposición mínima.
Los efectos de salud del humo de segunda mano sobre la calificación de la arteria coronaria persistieron independientemente de si la exposición sucedió en la niñez o en la edad adulta, mostraron los resultados. Los hallazgos del estudio serán presentados el jueves en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology, ACC), en San Francisco.
"Esta investigación provee evidencia adicional de que el humo de segunda mano es nocivo, y que podría ser incluso más peligroso de lo que pensábamos", aseguró en un comunicado de prensa del ACC el autor del estudio, el Dr. Harvey Hecht, director asociado de imágenes cardiacas y profesor de medicina del Centro Médico Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York.
"En realidad hallamos que el riesgo de la exposición al humo de segunda mano es un factor de riesgo equivalente o más potente [para la calcificación de la arteria coronaria] que otros riesgos bien establecidos, como el colesterol alto, la hipertensión y la diabetes. La exposición pasiva al humo parece predecir independientemente tanto las probabilidades como el alcance de [la calcificación]", añadió Hecht.
Los hallazgos proveen aún más evidencia de la necesidad de prohibiciones aplicables de fumar en público y otras medidas para proteger a las personas del humo de segunda mano, enfatizó.
"El humo del tabaco puede dañar las arterias coronarias de los no fumadores de muchas formas distintas, lo que puede llevar a la formación de placa y luego a ataques cardiacos, así que esto da más [credibilidad] a la imposición de las prohibiciones de fumar", anotó Hecht en el comunicado de prensa.
Para ayudar a prevenir la enfermedad cardiaca, la discusión del humo de segunda mano debe formar parte rutinaria de los exámenes médicos, sugirió. Aunque el estudio halló una asociación entre la exposición al humo de segunda mano y la acumulación del calcio en las arterias coronarias, no probó una relación causal.
Los datos y conclusiones de las investigaciones presentadas en reuniones médicas deben ser considerados como preliminares hasta que se publiquen en una revista médica revisada por profesionales.
FUENTE: American College of Cardiology, news release
Katrina
El Katrina y otros tipos de crisis fomentan los ataques cardiacos, según revelan estudios
Una investigación afirma que el estrés grave aumenta los casos de problemas cardiacos.
Estudios nuevos sugieren que el estrés grave provocado por los efectos devastadores del huracán Katrina y la crisis del sistema financiero griego aumentó el riesgo de ataque cardiaco de las personas que han pasado por esos momentos de crisis.
Un hospital en Nueva Orleáns observó cómo el número de pacientes admitidos por ataque cardiaco se triplicó después del paso del Katrina por la región de la Costa del Golfo en 2005, según un estudio estadounidense. Este aumento se mantuvo hasta al menos 2011, y los investigadores no creen que pueda explicarse por otras razones que no sean el estrés relacionado con el paso del huracán en una ciudad afectada por la pérdida de seres queridos, propiedades, animales domésticos, trabajo y más cosas.
"En cuanto se produce un desastre de grandes proporciones en una ciudad, todo el mundo piensa en la reconstrucción. Eso es en lo que todos piensan. Pero también es importante prestar atención a la salud de la comunidad", afirmó el autor principal del estudio, el Dr. Anand Irimpen, profesor asociado de medicina en el Instituto Cardiovascular de la Universidad de Tulane, en Nueva Orleáns.
Aunque los estudios no prueban que el estrés provocara la aparición de esos problemas cardiacos, sí sugieren la existencia de un vínculo, afirman los expertos.
"Se sabe que el estrés es un factor de riesgo tanto del desarrollo como de la progresión de la enfermedad cardiaca", comentó el Dr. Donald Edmondson, profesor asistente de medicina conductual en el Centro de Salud Cardiovascular Conductual del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York.
"Se ha mostrado que los eventos muy estresantes aumentan la incidencia del ataque cardiaco en los días y semanas siguientes, pero pocos estudios han evaluado las consecuencias sobre la salud cardiovascular de tales eventos a largo plazo", aseguró Edmondson, que no participó en los estudios.
Estos sucesos catastróficos perjudiciales para el corazón no se limitan a los desastres naturales. Un estudio sobre los efectos en la salud de la crisis económica en Grecia informa sobre un aumento de los ataques cardiacos entre enero de 2008 y diciembre de 2011, en comparación con los cuatro años anteriores al derrumbe financiero del país.
La probabilidad de que se produjeran ataques cardiacos fue del 21 al 39 por ciento mayor desde que empezó la crisis, y los investigadores señalaron el aumento del desempleo como un estresor importante. Las mujeres tenían la tasa más alta de ataques cardiacos, y tienen una tasa de desempleo mayor que los hombres, y también las personas de más de 45 años.
El estudio fue presentado el jueves en la reunión anual del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians), en San Francisco.
El estudio del Katrina examinó las admisiones en el Hospital de la Universidad de Tulane y halló que los ataques cardiacos representaron el 2.4 por ciento de los pacientes en los seis años y medio posteriores al paso del huracán, mientras que los dos años anteriores era del 1 por ciento.
Además, los pacientes con ataques cardiacos después del paso del huracán tenían síntomas más graves y tenían más probabilidades de tener otros problemas como la depresión, la adicción y el desempleo.
"Podría ser que todo el entorno haya cambiado", comentó Irimpen, autor principal del estudio. "Hay pacientes que están más enfermos y que tienen más enfermedades relacionadas con las arterias coronarias y que toman más medicamentos".
¿Es posible que en Nueva Orleáns ahora simplemente haya más residentes pobres que quizá no se cuiden o que no dispongan de un buen seguro? Irimpen afirmó que en realidad la ciudad tiene una población más sana que antes. "Las personas que regresaron son las que podían afrontar la reconstrucción la ciudad", señaló.
Irimpen, que afirmó que el aumento de ataques cardiacos era mayor de lo que los investigadores esperaban, culpa al estrés como desencadenante.
¿Qué significan los hallazgos? Se fija la atención en las consecuencias inmediatas de los desastres, comentó Edmondson, pero estos también "vienen acompañados de periodos mucho más largos de lucha por el bienestar económico y psicológico, y el sistema cardiovascular paga un alto precio por ello".
En la actualidad, añadió, "rara vez tenemos en cuenta las consecuencias sobre la salud a largo plazo cuando hablamos de los costos de los desastres, pero quizá deberíamos hacerlo".
Otro estudio presentado en la reunión halló que los ataques cardiacos y muertes súbitas aumentaron en Japón tras el tsunami y el terremoto de 2011. Los investigadores atribuyen este hecho a las consecuencias psicológicas del desastre, y no a la destrucción del entorno.
Y en otro ejemplo de la respuesta cardiaca al estrés a largo plazo, los investigadores de Nueva Orleáns informaron en la reunión sobre problemas cardiacos que el cambio en el momento en que se producían los ataques cardiacos notado después del Katrina había vuelto a regresar a la normalidad.
Las tasas de ataque cardiaco alcanzaban picos en las mañanas de los días entre semana, el primer día laboral de la semana, pero durante cinco años después del huracán se producían más a menudo en las noches de los fines de semana. Sin embargo, recientemente los ataques cardiacos de los lunes empezaron a aumentar de nuevo, lo que sugiere que la ciudad podría estar volviendo a los patrones típicos de las semanas laborales.
Los autores de estos estudios afirman que los hallazgos podrían tener una influencia en las decisiones sobre el personal que trabaja en los hospitales tras los desastres globales. Sin embargo, los datos y las conclusiones presentados en reuniones normalmente son considerados como preliminares hasta que se publiquen en una revista médica revisada por profesionales.
FUENTES: Anand Irimpen, M.D., associate professor of medicine, Tulane University Heart and Vascular Institute, and chief of cardiology, Southeast Louisiana Veterans Health Care System, New Orleans; Donald Edmondson, M.D., assistant professor, behavioral medicine, Center for Behavioral Cardiovascular Health, Columbia University Medical Center, New York City; American College of Cardiology, annual meeting, San Francisco, March 7, 2013
Angioplastia con o sin cirugía
Angioplastia en situación de no emergencia en centros con y sin cirugía cardíaca disponible
Alice K. Jacobs, M.D., Sharon-Lise T. Normand, Ph.D., Joseph M. Massaro, Ph.D., Donald E. Cutlip, M.D., Joseph P. Carrozza, Jr., M.D., Anthony D. Marks, M.D., Nancy Murphy, B.A., Iyah K. Romm, B.S., Madeleine Biondolillo, M.D., and Laura Mauri, M.D. for the MASS COMM Investigators
Antecedentes
La cirugía de emergencia se ha convertido en un evento raro después de la intervención coronaria percutánea.
Si disponer o no de un servicio de cirugía cardiaca en el lugar resulta esencial para asegurar los mejores resultados posibles durante y después de la angioplastia sigue siendo un tema incierto.
Métodos
Se incluyó a pacientes con indicación de angioplastia no urgente que se presentaron en los hospitales de Massachusetts sin disponibilidad de cirugía cardiaca en el lugar y se asignó al azar a los pacientes, en una proporción de 3:1, para someterse a angioplastia en el hospital o en un hospital asociado que tenía disponibles los servicios de cirugía cardíaca.
Un total de 10 hospitales sin cirugía cardiaca en el lugar y 7 con cirugía cardiaca en el lugar participaron del estudio.
Los criterios de valoración co-primarios fueron: la tasa de eventos cardiacos adversos mayores - una combinación de muerte, infarto de miocardio, revascularización o ictus - a los 30 días (punto de seguridad) y a los 12 meses (punto eficacia final).
Los puntos finales primarios fueron analizados de acuerdo a la intención de tratar y se pusieron a prueba con el uso de los márgenes de no inferioridad multiplicativo de 1,5 (por seguridad) y 1,3 (para la eficacia).
Resultados
Un total de 3691 pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse a angioplastia en un hospital sin disponibilidad de cirugía cardiaca en el lugar (2774 pacientes) o en un hospital con cirugía cardiaca en el lugar (917 pacientes).
Las tasas de eventos cardíacos adversos fue del 9,5% en los hospitales sin cirugía cardiaca en el lugar y el 9,4% en los hospitales con cirugía cardiaca en el lugar a los 30 días (riesgo relativo, 1,00, IC del 95% unilateral límite superior de confianza, 1,22, P <0,001 para no inferioridad) y el 17,3% y 17,8%, respectivamente, a los 12 meses (riesgo relativo, 0,98, IC del 95% unilateral límite superior de confianza, 1,13, P <0,001 para no inferioridad).
Las tasas de muerte, infarto de miocardio, revascularización repetida, y accidente cerebrovascular (los componentes del punto final primario) no difirió significativamente entre los grupos en cualquier punto del tiempo.
Conclusiones
Los procedimientos de angioplastia no urgentes realizados en los hospitales de Massachusetts sin servicios quirúrgicos en el lugar no fueron inferiores a los procedimientos realizados en los hospitales con servicios de instalaciones quirúrgicas con respecto a las tasas de eventos clínicos a 30 días y 1 año de seguimiento.
*(Funded by the participating hospitals without on-site cardiac surgery; MASS COM ClinicalTrials.gov number, NCT01116882.)
*Publicado en The New England Journal of Medicine / March 11, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1300610
Aliskiren
Efecto de Aliskiren despues del alta en la mortalidad y reinternaciones entre pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (ASTRONAUT).
Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure. The ASTRONAUT Randomized Trial FREE ONLINE FIRST Mihai Gheorghiade, MD; Michael Böhm, MD; Stephen J. Greene, MD; Gregg C. Fonarow, MD; Eldrin F. Lewis, MD; Faiez Zannad, MD, PhD; Scott D. Solomon, MD; Fabio Baschiera, PhD; Jaco Botha, MSc; Tsushung A. Hua, PhD; Claudio R. Gimpelewicz, MD; Xavier Jaumont, MD; Anastasia Lesogor, MD; Aldo P. Maggioni, MD; for the ASTRONAUT Investigators and Coordinators
[+] Author Affiliations
Importancia:
Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca representan una importante carga sanitaria con altas tasas de rehospitalización después del alta temprana y significativa mortalidad.
Objetivo:
Investigar si Aliskiren, un inhibidor directo de la renina, cuando se añade a la terapia estándar, reduciría la tasa de eventos cardiovasculares: rehospitalización o la muerte entre los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Diseño, escenario y participantes internacionales:
Estudio doble ciego, controlado con placebo, en el que se asignaron al azar los pacientes con insuficiencia cardíaca hemodinámicamente estables durante una mediana de 5 días después de la internación.
Los pacientes elegibles tenían 18 años o más con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 40% o menos, elevación de los péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral [BNP] ≥ 400 pg / ml o N-terminal pro-BNP [NT-proBNP] ≥ 1600 pg / ml), y signos y síntomas de sobrecarga de líquidos.
Los pacientes fueron reclutados en 316 sitios en Norte y Sur América, Europa y Asia, entre mayo de 2009 y diciembre de 2011. El período de seguimiento finalizó en julio de 2012.
Intervención:
Todos los pacientes recibieron una dosis de 150 mg (aumentada a 300 mg según la tolerancia) de Aliskiren o placebo diariamente, además de la terapia estándar. El fármaco en estudio se continuó después del alta durante una mediana de 11,3 meses.
Principales medidas de resultado de muerte cardiovascular o reingreso por insuficiencia cardíaca a los 6 meses y a los 12 meses.
Resultados
En total, 1639 pacientes fueron asignados al azar, con 1615 pacientes incluidos en la cohorte de eficacia definitiva (808 aliskiren, 807 placebo).
La media de edad fue de 65 años, con una media FEVI, 28%, el 41% de los pacientes tenían diabetes mellitus, la media de tasa estimada de filtración glomerular, el 67 ml/min/1.73 m2. Al momento del ingreso y de la asignación al azar, la mediana de NT-proBNP fueron 4239 pg / mL y 2718 pg / ml, respectivamente.
En la aleatorización, los pacientes estaban recibiendo diuréticos (95,9%), β-bloqueantes (82,5%), la inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores II (84,2%) y antagonistas del receptor de mineralocorticoides (57,0%).
En total, el 24,9% de los pacientes tratados con Aliskiren (77 muertes, 153 CV rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca) y el 26,5% de los pacientes que recibieron placebo (85 muertes, 166 CV rehospitalizaciones HF) experimentaron el criterio principal de valoración a los 6 meses (hazard ratio [HR], 0,92 IC 95%, 0.76-1.12, p = .41).
A los 12 meses, las tasas de eventos fueron 35,0% para el grupo de Aliskiren (126 CV, 212 muertes rehospitalizaciones HF) y el 37,3% para el grupo placebo (137 muertes, 224 CV rehospitalizaciones HF; HR, 0,93; 95% CI 0.79-1.09, , p = .36).
Las tasas de hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal y / insuficiencia renal fueron más altas en el grupo de Aliskiren en comparación con placebo.
Conclusiones y relevancia
Entre los pacientes ingresados por IC con FEVI reducida, el inicio de la terapia con Aliskiren en adición a la terapia estándar no redujo la mortalidad cardiovascular ni las reinternaciones por insuficiencia cardíaca a los 6 meses o 12 meses después del alta.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00894387
*Publicado en JAMA
Sildenafil
Efecto del Sildenafil sobre la capacidad de ejercicio y el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. (RELAX Trial)
Margaret M. Redfield, MD; Horng H. Chen, MD; Barry A. Borlaug, MD; Marc J. Semigran, MD; Kerry L. Lee, PhD; Gregory Lewis, MD; Martin M. LeWinter, MD; Jean L. Rouleau, MD; David A. Bull, MD; Douglas L. Mann, MD; Anita Deswal, MD; Lynne W. Stevenson, MD; Michael M. Givertz, MD; Elizabeth O. Ofili, MD; Christopher M. O’Connor, MD; G. Michael Felker, MD; Steven R. Goldsmith, MD; Bradley A. Bart, MD; Steven E. McNulty, MS; Jenny C. Ibarra, MSN; Grace Lin, MD; Jae K. Oh, MD; Manesh R. Patel, MD; Raymond J. Kim, MD; Russell P. Tracy, PhD; Eric J. Velazquez, MD; Kevin J. Anstrom, PhD; Adrian F. Hernandez, MD; Alice M. Mascette, MD; Eugene Braunwald, MD; for the RELAX Trial
JAMA. 2013;():1-10. doi:10.1001/jama.2013.2024
Importancia:
Estudios previos en modelos de insuficiencia cardíaca experimental y en humanos sugieren que los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 pueden mejorar la función cardiovascular y por lo tanto la capacidad de ejercicio en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Objetivo:
Determinar el efecto del inhibidor de la fosfodiesterasa-5, sildenafil en comparación con placebo en la capacidad de ejercicio y el estado clínico en HFPEF.
Diseño:
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, aleatorizado de 216 pacientes ambulatorios estables con insuficiencia cardiaca con FEy preservada, fracción de eyección ≥ 50%, elevado del péptido N-terminal cerebral natriurético tipo o elevación de las presiones de llenado ventricular por métodos invasivos, y capacidad de ejercicio reducida.
Los participantes fueron asignados al azar a partir de octubre de 2008 hasta febrero de 2012 en 26 centros de Norteamérica. El seguimiento fue hasta agosto 30 de 2012.
Intervenciones:
Sildenafil (n = 113) o placebo (n = 103) administrado por vía oral a 20 mg, 3 veces al día durante 12 semanas, seguido de 60 mg, 3 veces al día durante 12 semanas.
Principales medidas de resultado:
El punto final primario fue el cambio en el consumo máximo de oxígeno a las 24 semanas de tratamiento.
Los puntos finales secundarios incluyeron cambios en la distancia de caminata en el test de 6 minutos y una puntuación compuesta jerárquica del estado clínico (rango, 1-n, un valor más alto indica un mejor estado, valor esperado sin el efecto del tratamiento, 95) en base al tiempo hasta la muerte, el tiempo hasta hospitalización cardiovascular o cardiorrenal, y el cambio en la calidad de vida de los participantes sin hospitalización cardiovascular o cardiorrenal a las 24 semanas.
Resultados:
La mediana de edad fue de 69 años y el 48% de los pacientes eran mujeres.
Los valores inicio del estudio, tanto del consumo medio de oxígeno pico (11,7 ml / kg / min) como de la distancia caminada en el test de los 6 minutos (308 m) se redujeron.
El índice de volumen de la aurícula izquierda (44 ml/m2), y la presión sistólica de la arteria pulmonar (41 mm Hg) fueron consistentes con elevación crónica de las presiones de llenado ventricular.
A las 24 semanas, la mediana (IQR) de cambios en el consumo máximo de oxígeno (ml / kg / min) en pacientes que recibieron placebo (-0,20 [RIC: -0,70 a 1,00]) o sildenafilo (-0,20 [IQR, -1.70 a 1.11] ) no fueron significativamente diferentes (P = .90).
La media de puntuación clínica no fue significativamente diferente a las 24 semanas entre el placebo (95,8) y sildenafilo (94,2) (P = .85).
Los cambios en la distancia recorrida en 6 minutos a las 24 semanas en los pacientes que recibieron placebo (15,0 m [RIQ: -26,0 a 45,0]) o sildenafilo (5,0 m [RIQ: -37,0 a 55,0], p = 0,92) no fueron significativamente diferentes.
Los eventos adversos ocurrieron en 78 pacientes tratados con placebo (76%) y 90 pacientes con sildenafilo (80%).
Los eventos adversos graves se produjeron en 16 pacientes tratados con placebo (16%) y 25 pacientes con sildenafilo (22%).
Conclusiones y Relevancia:
Entre los pacientes con con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la inhibición de la fosfodiesterasa-5 con la administración de sildenafil durante 24 semanas, en comparación con el placebo, no se tradujo en una mejora significativa en la capacidad de ejercicio o el estado clínico.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00763867
*Publicado en JAMA
Rosuvastatina en nefropatía por contraste
Rosuvastatina protege los riñones durante el cateterismo
Puntos de acción
Emplear Rosuvastatina como pre-tratamiento ante una cateterismo cardíaco parece disminuir el riesgo de nefropatía inducida por contraste en pacientes con síndrome coronario agudo que están programados para someterse a intervenciones coronarias percutáneas.
La incidencia a 30 días de eventos clínicos adversos (muerte, diálisis, infarto de miocardio, el daño por apoplejía, insuficiencia renal persistente) también resultó significativamente menor en el grupo asignado a recibir Rosuvastatina en comparación con el grupo placebo.
SAN FRANCISCO - El tratamiento previo con Rosuvastatina parece reducir el riesgo de nefropatía inducida por contraste en pacientes con síndrome coronario agudo que están programados para someterse a intervenciones coronarias percutáneas (PCI), de acuerdo a los resultados comunicados por los investigadores durante las sesiones científicas 2013 del American College of Cardiology.
En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la incidencia de lesión renal aguda inducida por contraste fue de 6,7% en los pacientes sin tratamiento previo que recibieron Rosuvastatina, en comparación con 15,1% en el grupo control (P = 0,001), informó Anna Toso, MD , de Misericordia e Dolce Hospital en Prato, Italia, y sus colegas del Colegio Americano de Cardiología.
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tienen un alto riesgo de sufrir una lesión renal aguda inducida por contraste, afirmaron los autores.
"Las estatinas han sido recientemente propuestas como una estrategia de prevención de la nefropatía inducida por contraste debido a sus propiedades antilipidémicas y pleiotrópicas - antioxidantes, anti-inflamatorias, como antitrombóticas", explicó Toso.
"Pensamos que las estatinas también podrían tener un efecto protector de la nefrona mediante la mejora de la función endotelial y la reducción del estrés oxidativo", añadió. "Hemos elegido a la Rosuvastatina por sus efectos antiinflamatorios [porque] sabemos que tanto los síndromes coronarios agudos como la lesión renal aguda inducida por contraste son desendadenadas por la inflamación".
En el estudio de Prato-ACS (Efecto protector de la rosuvastatina y de la terapia antiplaquetaria en la lesión renal aguda inducida por sustancia de contraste en pacientes con daño miocárdico en pacientes y síndrome coronario agudo), Toso y colegas reclutaron a 543 pacientes consecutivos que no estaban recibiendo estatinas y fueron diagnosticados como portadores de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Los pacientes fueron ingresados a la unidad coronaria y se programaron para una estrategia invasiva precoz mediante angioplastia coronaria.
El período de inclusión en el estudio se llevó a cabo entre julio de 2010 agosto de 2012.
Finalmente, 252 pacientes evaluables fueron aleatorizados para el grupo de estatinas (40 mg de Rosuvastatina) o con a un grupo placebo.
Todos los pacientes fueron dados de alta en tratamiento con estatinas. Los del grupo Rosuvastatina fueron dados de alta con una dosis de 20 mg al día, los controles con 40 mg de Atorvastatina.
La variable principal del estudio fue el desarrollo de lesión renal aguda inducida por la sustancia de contraste, definida como un aumento de la creatinina sérica de más de 25% o más de 0,5 mg /dl por encima de los valores basales a las 72 horas.
Los acontecimientos clínicos adversos (muerte, diálisis, infarto de miocardio, daño por apoplejía, renal persistente) fueron evaluados a los 30 días.
La incidencia de nefropatía inducida por contraste fue significativamente menor en el grupo que recibió estatinas.
Mayor riesgo con el valor inicial estimado de aclaramiento de creatinina <60 ml / min: odds ratio ajustada 0,36, IC del 95%: 0,15 a 0,87 (p = 0,024)
Alto perfil de riesgo clínico: ORa 0,44, IC del 95%: 0,23 a 0,86 (p = 0,017)
Se sometieron a PCI: ORa 0,41, IC del 95%: 0,19 a 0,89 (p = 0,024)
La incidencia a 30 días de eventos clínicos adversos también fue significativamente menor en el grupo de las estatinas en comparación con el grupo placebo (3,6% frente a 7,9%, p = 0,036).
Toso dijo que su grupo está planeando una comparación cabeza a cabeza de Atorvastatina y Rosuvastatina en la misma población de pacientes para determinar si un medicamento es mejor que el otro en la prevención de la nefropatía por contraste.
Agregó que el uso de estatinas para prevenir la lesión renal aguda inducida por sustancia de contraste ahora se ha convertido en el estándar de cuidado en su institución para todos los pacientes con síndrome coronario agudo que son candidatos para angioplastia
Cindy Grines, MD, del Centro Médico de Detroit Cardiovascular Institute, afirmó que el estudio PratoACS obliga a la reflexión. Señaló que la tendencia de los pacientes con síndrome coronario agudo que no reciben estatinas no es exclusivo de Italia. "Cerca del 60% de los pacientes que vemos que están experimentando un episodio coronario agudo no han recibido estatinas antes de venir al hospital"
Ranolazina
Ranolazina podría aliviar la angina en las personas con diabetes tipo 2
El fàrmaco se muestra efectivo, en particular en los pacientes con un mal control de la glucemia, halla un estudio.
Robert Preidt
El fármaco ranolazina podría ayudar a reducir el dolor de pecho en las personas con diabetes tipo 2, halla un estudio reciente.
El medicamento está aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la angina (dolor de pecho) crónica, pero este es el primer estudio que lo evalúa en pacientes de diabetes, enfermedad cardiaca y angina, según los investigadores. Un experto que no participó en el estudio dijo que los hallazgos son una buena noticia para los pacientes.
El estudio "demuestra que la ranolazina es muy efectiva para la reducción de la angina en los pacientes de diabetes tipo 2 y además, lo que resulta muy interesante, es más efectivo en los que tienen unos niveles más altos de glucemia", señaló el Dr. Howard Weintraub, profesor clínico asociado del departamento de medicina del Centro Médico Langone de la NYU en la ciudad de Nueva York.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiaca, y las personas con enfermedad cardiaca y diabetes son más propensas a sufrir de angina que las que no tienen diabetes, anotaron los investigadores.
El estudio incluyó a más de 900 pacientes que tomaron 1,000 miligramos de Ranexa o un placebo dos veces al día durante ocho semanas. Los pacientes tenían diabetes tipo 2, enfermedad cardiaca y al menos un episodio de angina por semana, y ya tomaban uno o dos fármacos distintos contra la angina.
Entre las semanas dos y ocho del estudio, los pacientes que tomaban Ranexa sufrieron en promedio 3.8 episodios de angina por semana, en comparación con 4.3 episodios por semana entre los que tomaban el placebo. Los pacientes que tomaban el fármaco usaron 1.7 dosis de nitroglicerina por semana, en comparación con las 2.1 dosis por semana de los que estaban en el grupo del placebo. La nitroglicerina se usa comúnmente para tratar o prevenir los episodios de dolor de pecho en las personas que sufren de enfermedad de la arteria coronaria (el estrechamiento de los vasos sanguíneos que suplen sangre al corazón).
El estudio fue presentado el domingo en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) en San Francisco. También fue publicado el mismo día en la revista Journal of the American College of Cardiology, y aparecerá en la edición impresa del 21 de mayo.
El estudio fue financiado por Gilead Sciences, Inc., que fabrica Ranexa.
"La angina se asocia con una peor calidad de vida, un mayor riesgo de hospitalización y unos mayores costos de atención de salud, y parece ser más prevalente en los pacientes de diabetes", señaló en un comunicado de prensa de la reunión el autor líder del estudio, el Dr. Mikhail Kosiborod, profesor asociado de medicina de la Universidad de Missouri, en Kansas City, y cardiólogo del Instituto Cardiaco Mid America del St. Luke.
"Aunque otros estudios han mostrado que la ranolazina es efectiva para reducir la angina, esta es la primera vez que se ha evaluado de forma prospectiva en los pacientes de diabetes, un grupo de alto riesgo y terapéuticamente difícil", añadió.
El estudio también halló que Ranexa tenía el efecto más potente en la reducción de los episodios de angina entre los pacientes con un mal control de la glucemia. Investigaciones anteriores han mostrado que el fármaco podría reducir los niveles de glucosa en ayunas en los diabéticos.
"La ranolazina es un medicamento efectivo contra la angina en los pacientes de diabetes, y también podría tener un efecto reductor [de la glucemia]", apuntó Kosiborod. "Si la acción reductora de la glucosa de la ranolazina es confirmada en estudios futuros, los pacientes con diabetes y angina podrían obtener un beneficio doble a partir de ella".
Weintraub se mostró de acuerdo. "A medida que el enfoque del tratamiento de la angina en los diabéticos se concentre cada vez más en la terapia [farmacológica], esto podría ofrecer otra opción para el tratamiento médico óptimo de este grupo de pacientes", planteó.
La mayoría de los pacientes del estudio eran hombres (el 61 por ciento). El 96 por ciento tenían hipertensión, y el 74 por ciento un antecedente de ataque cardiaco. La mayoría de los pacientes tomaban estatinas para reducir el colesterol (el 82 por ciento), y fármacos para tratar los problemas cardiacos como, por ejemplo, los inhibidores de la ECA (el 88 por ciento). El 16 por ciento eran fumadores.
En todo el mundo, unos 347 millones de personas sufren de diabetes, y alrededor del 90 por ciento de esas personas tienen diabetes tipo 2. Se cree que las principales causas de la diabetes tipo 2 son el exceso de peso y la falta de actividad física. Uno de cada tres adultos estadounidenses podría sufrir de la afección para el 2050, según los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de EE. UU.
FUENTES: Howard Weintraub, M.D., clinical associate professor, department of medicine, Leon H. Charney division of cardiology, NYU Langone Medical Center, New York City; American College of Cardiology, news release, March 10, 2013
Insuficiencia cardiaca en diabéticos
Ciertos medicamentos (GLP-1) para la diabetes podrían reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca
Un estudio halló que las personas que tomaban unos medicamentos más nuevos tenían un 44 por ciento menos de probabilidades de ser hospitalizados por la afección.
Una clase más nueva de medicamentos antidiabéticos podrían ofrecer un beneficio adicional. Un estudio reciente sugiere que esos medicamentos reducen las probabilidades de sufrir de insuficiencia cardiaca.
Investigadores del Hospital Henry Ford de Detroit hallaron que los pacientes que tomaban unos medicamentos conocidos como GLP-1 tenían más de un 40 por ciento menos de probabilidades de ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca que los pacientes a quienes se habían recetado otros medicamentos para reducir la glucemia. Los fármacos antidiabéticos GLP-1 solo se han usado durante algunos años, y se consideran como tratamientos de segunda línea después de fármacos bien establecidos, como la metformina, señalaron los médicos.
"No creo que podamos decir que esto evitará mágicamente todas las muertes por insuficiencia cardiaca, pero la potencia de la asociación amerita más investigación", afirmó el autor del estudio, el Dr. David Lanfear, cardiólogo. "La insuficiencia cardiaca es una afección muy común... pero hay algo en los diabéticos que definitivamente los pone en mayor riesgo de padecerla".
El estudio fue presentado el domingo en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology), en San Francisco. La evidencia presentada en las reuniones médicas no ha sido revisada por profesionales, y se considera como preliminar.
Según los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU., alrededor de seis millones de estadounidenses sufren de insuficiencia cardiaca. Los diabéticos, que ahora son 25 millones en EE. UU., tienen entre dos y cuatro veces más probabilidades que los que no sufren de la afección de morir de enfermedad cardiaca, lo que incluye ataques cardiacos, insuficiencia cardiaca y otros problemas del corazón.
En el estudio retrospectivo, Lanfear y colegas examinaron los datos de más de 4,400 pacientes que tomaban fármacos antidiabéticos entre 2000 y 2010. Unos 1,500 tomaban medicamentos GLP-1, y casi 3,000 no los tomaban. Durante un periodo de seguimiento de nueve meses, los pacientes que tomaban fármacos GLP-1 tenían un 41 por ciento menos de probabilidades que los demás de ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca. Además, esos pacientes tenían un 44 por ciento menos de probabilidades de ser hospitalizados por cualquier motivo, y un 80 por ciento menos de probabilidades de morir de cualquier causa.
Pero ni Lanfear ni un médico que no participó en la investigación podían señalar los motivos por los que esta clase más reciente de fármacos antidiabéticos parecen reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.
"Aún desconocemos el mecanismo. Se está investigando activamente", aseguró Lanfear. "Hay pistas, pero se trataría de especulaciones".
Lanfear anotó que de un total de 20,000 pacientes del Hospital Henry Ford que tomaban fármacos antidiabéticos durante el periodo del estudio, apenas 1,500 tomaban medicamentos GLP-1, es decir, alrededor del 7 por ciento.
"La potencia de la asociación [entre los medicamentos GLP-1 y una menor incidencia de insuficiencia cardiaca] nos sorprendió un poco, pero los resultados deben ser confirmados en otros estudios", comentó. "No podemos tomar esto como una recomendación para estos fármacos".
El Dr. David Friedman, jefe de servicios de insuficiencia cardiaca del Hospital Plainview de North Shore-LIJ en Plainview, Nueva York, afirmó que el estudio es promisorio, y dijo que la investigaciones futuras deben ser prospectivas, en lugar de analizar datos del pasado.
"La insuficiencia cardiaca es un problema inmenso para los diabéticos. Cada año, hay alrededor de medio millón de nuevos pacientes de insuficiencia cardiaca, y una gran parte está conformada por los que han sobrevivido a un ataque cardiaco, y un número importante de ellos tienen diabetes", comentó Friedman.
"La diabetes y la obesidad son problemas que ahora reciben una atención constante, y con el inicio de más casos de insuficiencia cardiaca, necesitamos hallar métodos más novedosos", añadió. "Si podemos mejorar los resultados así, tendremos más esperanzas para estos pacientes".
FUENTES: David Lanfear, M.D., cardiologist and researcher, Henry Ford Hospital, Detroit; David Friedman, M.D., chief, heart failure services, North Shore LIJ's Plainview Hospital, Plainview, N.Y.; March 10, 2013, presentation, American College of Cardiology annual meeting, San Francisco
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