Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de los pacientes depresivos

Recomendaciones de la práctica clínica: Las recomendaciones se desarrollaron para aportar una normativa clínica práctica respecto del tratamiento de la depresión.

Dres. Malhi GS, Adams D, Mulder RT y colaboradores.
SIIC
Acta Psychiatrica Scandinavica 119(439S):8-26, May 2009

Introducción

La depresión es una enfermedad común que, por lo general, aparece tempranamente en el ciclo vital y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres. Recidivante por naturaleza, la depresión unipolar se asocia con morbilidad grave y riesgo significativo de mortalidad por suicidio. Dentro de las causas de años de vida potencialmente perdidos, ya sea por incapacidad, enfermedad o muerte prematura, la depresión unipolar es muy prevalente y se calcula que será la segunda causa más importante de incapacidad para 2020. Sorprende el hecho de que, a pesar de su prevalencia y los costos en salud, sea una afección tan poco diagnosticada y mal encarada, en parte porque carece de definición como enfermedad y porque el tratamiento está por debajo de lo óptimo.

En la práctica clínica, los síntomas de depresión acompañan por lo general a los de ansiedad, al abuso de sustancias y a los trastornos de la personalidad. Por lo tanto, lo ideal podría ser establecer recomendaciones que atiendan las presentaciones complejas, como la ansiedad y la depresión como comorbilidades. Sin embargo, la información sobre el tratamiento de la depresión proviene, en gran parte, de estudios que evalúan trastornos singulares.

La etiología de la depresión no se ha entendido del todo, pero lo más probable es que sea multifactorial y que involucre no solamente factores psicológicos y sociales, sino también determinantes biológicos. Además de la hipótesis duradera de escasez de monoaminas sinápticas, se han propuesto teorías que involucran marcadores neuroendocrinos, genéticos y neurales de vulnerabilidad.

En ausencia de conocimiento suficiente respecto de la neurobiología de la depresión, el mejor sistema de diagnóstico y clasificación permanece incierto. Los investigadores y los clínicos usan tanto estrategias dimensionales como categóricas en los trabajos de investigación y en la práctica habitual. También, la falta de consenso entre los grupos de estudio que usaron diferentes criterios para definir la depresión clínica hace difícil la comparación relevante de los estudios y la interpretación de sus resultados. Por ejemplo, la clasificación de “subtipos” putativos de depresión tuvo lugar sobre la base de perfiles sintomáticos, gravedad y cronicidad de la enfermedad, junto con la respuesta terapéutica y la comorbilidad. La diferenciación diagnóstica se realizó de acuerdo con la edad de presentación y posible etiología, en especial en el contexto de enfermedades clínicas. No obstante, hasta el momento no emergió una taxonomía aceptada universalmente.

Los dos sistemas de clasificación más usados en la práctica habitual son los de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y los de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Sin embargo existen diferencias que podrían dar lugar a dificultades, como el hecho de que en la CIE-10 las “categorías” de depresión leve, moderada y grave, que juntas forman una “dimensión”, son determinadas en función del número de síntomas. Pero, en la práctica, los síntomas de depresión clínica carecen de equivalencia. La ideación suicida, por ejemplo, es usualmente un síntoma mucho más destacado de depresión que la mayoría y, a pesar de ello, se cuenta de la misma forma que otros síntomas para definir la afección. De todos modos, se han usado ampliamente los descriptores de leve, moderado y grave, y no se pudieron omitir, ya que la mayoría de las investigaciones se realizó con el DSM-IV o la CIE-10 para categorizar las poblaciones clínicas.

En lo posible, estas recomendaciones definieron la depresión de acuerdo con parámetros que tienen consecuencias en el tratamiento. Por ejemplo, la depresión definida por características particulares, como síntomas melancólicos o psicóticos atípicos, se ha descrito por separado y, de ser necesario, se definió su gravedad, con la sugerencia de que se busque mayor especificidad al usar las escalas de clasificación. Específicamente, un puntaje de 18 a 24 en la Hamilton Depression Rating Scale se considera depresión moderada en adultos, y un puntaje > 25 se define como grave. Sin embargo, es importante destacar que las recomendaciones de la práctica clínica (RPC) para la depresión generalmente se aplican a la depresión que no está conformada por características melancólicas, atípicas o psicóticas, y que, cuando hubo datos de especificidad del tratamiento relacionado con la gravedad, se han hecho intentos para cuantificar la sintomatología depresiva con los puntajes de determinadas escalas.

Respecto de la evolución natural de la depresión a lo largo de las sucesivas etapas de tratamiento, se observa que la fase aguda inicial del tratamiento, durante la cual suele haber una respuesta clínica, culmina con la remisión de los síntomas (notar que la remisión definida en los ensayos clínicos como una reducción del 50% del basal en el puntaje de la escala no equivale a remisión clínica) y que el tratamiento eficaz idealmente finaliza con la recuperación funcional. En la práctica, el tratamiento suele continuar en la fase de mantenimiento para disminuir aun más el riesgo de una recidiva futura.

Las RPC para la depresión se han estructurado de acuerdo con estas fases del tratamiento, y se desarrollaron para proveer una sinopsis del manejo de la depresión clínica mediante la recopilación de datos fehacientes provenientes de la clínica y presentados de forma tal que promuevan su aceptación e implementación y las faciliten.

Métodos

Las RPC para la depresión fueron creadas por un equipo de clínicos e investigadores que habitualmente tratan la depresión en una variedad de situaciones clínicas. Apuntan a aportar una visión práctica del enfoque de la depresión en adultos, y comienzan primero con una valoración clínica y con el diagnóstico. Luego, se discute el tratamiento en detalle con una consideración adicional sobre los subtipos específicos. Las secciones subsiguientes tratan sobre el mantenimiento de la recuperación y la prevención de la recaída, y sobre la conducción de la respuesta parcial o nula.

Resultados

El tratamiento individual de la depresión debe estar basado en la evidencia y, al mismo tiempo, adecuarse cuidadosamente a las necesidades específicas. La tendencia actual en la estrategia de tratamiento del paciente depresivo (set a pace) se concentra en la necesidad de considerar las circunstancias únicas de cada individuo y resaltar la variabilidad de la depresión clínica en términos de la respuesta terapéutica.

Desde el inicio, es importante sentar las bases para un tratamiento eficaz mediante la determinación de la seguridad, el aporte educativo y la alianza terapéutica. Estos factores son fundamentales en el enfoque de la depresión y deben ser tenidos en cuenta en las diversas etapas de la atención, desde el asesoramiento hasta el tratamiento de mantenimiento.

Las opciones de tratamiento de la depresión incluyen las intervenciones psicológicas, la farmacoterapia y los ejercicios físicos. Dentro de estas opciones hay, a su vez, diversas variantes terapéuticas que pueden combinarse. De esta forma podría haber una multiplicidad importante de opciones terapéuticas; sin embargo, en la práctica, una falta de especificidad terapéutica y de eficacia diferencial limita las opciones.

Si bien el diseño original para este tipo de estrategia hace una secuenciación del tratamiento y prioriza los tratamientos psicológicos, los autores consideran que, en última instancia, la opción terapéutica debe determinarse por factores, tales como disponibilidad, preferencia individual y eficacia real.

Las recomendaciones mencionadas se aplican a los trastornos depresivos típicos, como la depresión unipolar, que es una enfermedad episódica recurrente que causa incapacidad funcional significativa. Sin embargo, existe la depresión subclínica que suma una mezcla de episodios breves (menores de 2 semanas) o los síntomas crónicos de baja intensidad (distimia). Por lo tanto, la depresión puede manifestarse con una variedad de síntomas “subumbrales”, y tales presentaciones pueden permanecer sin detectar o sin tratar debido a una ansiedad concurrente o a trastornos de la personalidad. Así, la depresión subclínica es poco investigada y es difícil la realización de recomendaciones específicas detalladas.

En cuanto a la depresión atípica con sus diversos “subtipos”, los criterios precisos y las recomendaciones terapéuticas carecen de un consenso amplio; no obstante, en la práctica, las características atípicas son frecuentes. A veces el término “atípico” se usa erróneamente para describir a un trastorno depresivo con rasgos psicóticos. En estas recomendaciones, la depresión psicótica se utiliza para hacer referencia a la presencia de delirios o alucinaciones en el contexto de un trastorno depresivo. Más aún, los autores destacan que los rasgos psicóticos aumentan el riesgo de suicidio y, en este sentido, podrían considerar la terapia electroconvulsiva como primera línea, debido a su mayor eficacia en este “subtipo” de depresión.

El tratamiento continuado a largo plazo lleva gradualmente al mantenimiento. El retorno de la depresión previo a la recuperación se describe como recaída, mientras que si sucede después se considera recidiva. Una vez lograda la recuperación y evitada la recaída, es importante sostener el bienestar emocional y físico, y prevenir la recidiva de la depresión. Para este proceso se hace necesaria una alianza terapéutica fuerte que facilite el compromiso del paciente con el tratamiento y permita la evaluación concurrente y del riesgo.

Hay una falta de definición con respecto a “resistente al tratamiento”, “paciente que no responde al tratamiento” o “respuesta parcial al tratamiento” porque, tanto en la clínica como en la investigación, se aplicaron criterios variados para definir los grados de respuesta. En general, estos términos se usan para describir una respuesta inadecuada a las medidas terapéuticas apropiadas que pueden ser medicamentos, intervenciones psicológicas o tratamientos basados en ejercicios físicos. Para poder decidir cuál es la terapia adecuada, y el contexto en el cual debe ser administrada, se requiere un entendimiento mucho mayor de la respuesta terapéutica en la depresión.

No hay consenso entre los expertos debido al desacuerdo en cuanto a las dosis y la duración indicadas de la farmacoterapia y la importancia relativa de las diversas estrategias psicológicas y farmacológicas. En la práctica, la respuesta parcial o nula al tratamiento es experimentada por el individuo como síntomas depresivos concurrentes y una falta de recuperación funcional. En general, cada fracaso terapéutico conlleva una menor probabilidad de respuesta subsiguiente y disminuye la posibilidad de una remisión eventual. La mejoría discernible en la respuesta a la medicación se hace evidente generalmente dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento, y un cambio notorio dentro de este período aumenta la probabilidad de respuesta sostenida. De todos modos, es probable que una falta de mejoría continua luego de las primeras semanas de tratamiento resulte en una falta de respuesta a largo plazo.

Discusión y conclusiones

Las RPC para la depresión apuntan a su tratamiento en adultos porque ésta es la población que provee la mayoría de los datos. Estas recomendaciones, por lo tanto, no revieron los datos disponibles para poblaciones especiales. Sin embargo, algunas publicaciones invitan al lector a obtener normativas específicas para encarar la depresión en sujetos jóvenes, de edad avanzada y durante el período perinatal.

En la práctica, la depresión suele acompañar otros trastornos, y esto necesariamente complica su enfoque. Debido a la insuficiencia de datos, todavía no es posible formular recomendaciones que atiendan las presentaciones tan diversas de la depresión clínica. Para lidiar con variaciones tan complejas, los autores recomiendan usar las RPC en conjunto con las publicaciones que tratan el control de la depresión con ansiedad concurrente, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad, esquizofrenia y problemas clínicos.

Los antidepresivos producen una amplia variedad de efectos adversos, y los médicos deberían consultar las bases de datos farmacológicas reconocidas y la información del producto de un agente en particular. Así como no fue posible acomodar en las RPC descripciones detalladas sobre los efectos colaterales de estos agentes, tampoco se le dio mucho lugar a los tratamientos novedosos, tales como meditación, ejercicio físico, agentes farmacológicos innovadores (por ejemplo, la agomelatina) y una multiplicidad de intervenciones físicas (como estimulación vagal, estimulación magnética transcraneal, estimulación cerebral profunda y terapia lumínica) de uso cada vez mayor a nivel mundial en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo.

Los autores concluyen que la imprecisión con la cual se ha definido la depresión limita las investigaciones y la comprensión de la fisiopatogenia del trastorno y, por lo tanto, afecta el intento de tratar la afección de la forma más delicada posible.

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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care

Título original: The CAM-ICU Is Less Sensitive and Specific in Routine Care Settings Than in Research Settings; van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al. Routine use of the Confusion Assessment Method for the intensive care unit: a multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:340-4. [PMID: 21562131]

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