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jueves, 5 de septiembre de 2013

Tratamiento de la depresión en los pacientes con enfermedades clínicas

Comorbilidad: Los pacientes con depresión y enfermedades clínicas tienen mayor morbilidad y menor desempeño que los individuos con depresión, sin comorbilidades; además, las tasas de recuperación son menores y tienen más recaídas.

Dr. Iosifescu D
Psychiatric Clinics 30(1):77-90, Mar 2007



Introducción

Existe amplia bibliografía que demostró la asociación existente entre el trastorno depresivo y las enfermedades clínicas. Se ha demostrado que existe una relación bidireccional entre ambas enfermedades y que se produce un impacto negativo recíproco. 


En 1970, la depresión asociada con enfermedades clínicas se consideraba reactiva o secundaria y se estimaba que tenía un curso menos grave. Sin embargo, diversas investigaciones hallaron que no había diferencias significativas entre la depresión primaria y secundaria. Actualmente, la depresión asociada con una enfermedad clínica no se considera un trastorno diferente, sino parte de un continuo dentro de los trastornos depresivos.

Estudios acerca de la prevalencia de trastorno depresivo mayor en pacientes clínicamente enfermos.

Muchos trabajos se enfocaron en el impacto de la depresión en la evolución de las enfermedades clínicas. Según el autor, la presencia de depresión predice una evolución adversa y mayor mortalidad. Esos resultados se hallaron en casos de depresión asociada con enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, diabetes y cáncer. 


Este trabajo revisó los estudios aleatorizados y controlados que emplearon tratamiento antidepresivo en pacientes con trastorno depresivo mayor y enfermedades clínicas comórbidas para evaluar su evolución. La prevalencia de depresión aumentó cuando se verificó la comorbilidad con otros trastornos, como por ejemplo asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, úlceras gastrointestinales, cáncer, migraña y dolor de espalda.


La depresión aparece en hasta un 27% de los pacientes que tuvieron un infarto de miocardio (IAM) e impacta de forma negativa en su recuperación. De los pacientes hospitalizados por IAM agudo, el 18% recibe el diagnóstico de depresión y el 45% es diagnosticado con depresión menor. La prevalencia de depresión es del 18% en pacientes con enfermedad coronaria y del 17% en aquellos sometidos a un trasplante cardíaco luego del primer año. Las altas tasas de depresión se asocian con enfermedad vascular y con factores de riesgo como tabaquismo o hipertensión arterial. El riesgo de muerte cardíaca es 4 veces mayor luego de 6 meses de un IAM en pacientes con depresión en comparación con los individuos no depresivos que presentaron el mismo evento. Tres a 6 meses luego de un accidente cardiovascular (ACV), el 20% a 30% de los pacientes cumple los criterios de depresión mayor. La prevalencia se sitúa en un 38% luego de un año y en 29%, después de 3 años. Los análisis más recientes indican que entre el 19.3% y 23.3% de los pacientes tiene depresión luego de un ACV. También se comprobó que los pacientes que tuvieron un ACV y presentaron depresión al mes mostraron mayor mortalidad a los 12 meses respecto de aquellos con la misma condición, pero sin depresión. 

Varios estudios sugirieron que la depresión también contribuye a la hipertensión arterial. En 452 pacientes psiquiátricos ambulatorios, la prevalencia de trastorno depresivo mayor fue del triple en pacientes con esta enfermedad. 

También se estima que la depresión se asocia con úlceras. En 4 595 pacientes sin úlceras previas se verificó una relación entre la aparición de depresión y la posterior evolución a úlceras. 

La depresión también es frecuente en la diabetes y se informó que es 3 a 4 veces más frecuente en pacientes con diabetes que en la población general. Además, el antecedente de depresión está asociado con aumento del riesgo de presentar diabetes. Asimismo, la presencia de depresión se asocia con complicaciones más graves de la diabetes y con niveles más altos de hemoglobina glucosilada.


Se observó alta prevalencia de depresión en pacientes con cáncer, aunque aquella puede ser consecuencia también de los tratamientos antineoplásicos. En una muestra de 5 000 personas, la presencia de depresión crónica aumentó con el riesgo de cáncer. La presencia de depresión también disminuyó el tiempo de supervivencia en personas con cáncer.


Estudios aleatorizados y controlados de tratamiento antidepresivo en el trastorno depresivo mayor en comorbilidad con enfermedades clínicas específicas.

El tratamiento antidepresivo suele ser menos eficaz en pacientes con depresión en comorbilidad con enfermedades clínicas respecto de los pacientes depresivos sin otras patologías asociadas. 


Si bien hay estudios que no demostraron las ventajas entre el tratamiento antidepresivo y el placebo, un estudio que empleó sertralina demostró ventajas en el subgrupo de tratamiento activo en comparación con placebo. En otro estudio, la sertralina demostró la disminución del riesgo de muerte o de infarto. Otros trabajos también mostraron mejorías con paroxetina y nortriptilina. La terapia cognitivo-conductual también produjo mejorías en pacientes con depresión, pero la supervivencia no aumentó. Las investigaciones son contradictorias en sus resultados al comparar fluoxetina, sertralina y nortriptilina en pacientes con depresión en comorbilidad con ACV, dado que se demostró mejoría en algunos, mientras que en otros no se encontraron beneficios en comparación con el placebo.

En pacientes con diabetes en comorbilidad con depresión, se estima que el uso de antidepresivos mejora la evolución de esta enfermedad. Se halló que la administración de fluoxetina disminuye la glucemia en estos pacientes. La terapia cognitivo-conductual también parece ayudar a mantener estable la glucemia.


En pacientes con cáncer, todos los antidepresivos fueron superiores al placebo para el tratamiento de la depresión, en tanto que también se observó que la terapia cognitivo-conductual parece ayudar a estos pacientes. En pacientes con enfermedades reumatológicas, el uso de paroxetina y de amitriptilina fue eficaz en esta población, en tanto que la terapia cognitivo-conductual no mostró ventajas.


Al comparar la evolución del tratamiento del trastorno depresivo mayor en pacientes con enfermedades clínicas comórbidas o sin ellas, 5 de 8 estudios indicaron que la respuesta en pacientes con enfermedades clínicas es inferior que en participantes con depresión sin comorbilidades. Tres de esos estudios no mostraron diferencias en la respuesta al tratamiento entre los pacientes con comorbilidades y sin ellas. En general, se observó que los pacientes con comorbilidades fueron más refractarios al tratamiento y tuvieron tasas mayores de recaídas. En esta población se sugiere usar tratamientos más intensivos que incluyan antidepresivos, psicoterapia y psicoeducación.


En relación con los mecanismos de interacción entre la depresión y las enfermedades clínicas, se estima que los altos niveles de cortisol y de estrés hallados en personas con depresión influyen en la aparición de enfermedades clínicas, por ejemplo, úlceras gastrointestinales, diabetes y factores de riesgo como enfermedad vascular e hipercolesterolemia. 


Otra hipótesis está enfocada en las citoquinas, que forman parte del sistema inmunitario. Los altos niveles de citoquinas están asociados con enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes, artritis y enfermedades autoinmunes. El aumento de las citoquinas se relaciona con el eje hipotalámico-hipofisario y tiene impacto en la síntesis de cortisol. Al momento de la presente revisión (2007), se efectuaban estudios sobre la asociación entre la producción de citoquinas y la respuesta al tratamiento antidepresivo, ya que se estimaba que los antidepresivos disminuyen la respuesta inmune y suprimen la producción de citoquinas.


Conclusión

La depresión se encuentra con frecuencia en comorbilidad con una variedad de enfermedades clínicas. Los pacientes que presentan comorbilidades tienen mayor morbilidad y peor desempeño. En general, los tratamientos usados para la depresión parecen eficaces en esta población. Sin embargo, las tasas de recuperación son menores y tienen más recaídas. Por lo tanto, la comorbilidad con enfermedades clínicas es un factor de riesgo para una menor respuesta al tratamiento antidepresivo. Se sugiere investigar si los pacientes con enfermedades clínicas tienen depresión y, en ese caso, administrar tratamientos más intensivos que en pacientes depresivos sin comorbilidades. La combinación de tratamientos farmacológicos junto con psicoterapia y psicoeducación parece beneficiar a esta población.


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