Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Neuralgia del trigémino 

Lo que hay que saber basado en evidencias: Una patología que ocasiona grave deterioro de la calidad de vida y que es a menudo subdiagnosticada.

Joanna M Zakrzewska, professor of pain medicine in relation to oral medicine, Mark E Linskey, professor of neurological surgery
The British Medical Journal

El propósito de esta revisión es destacar las principales características de la neuralgia del trigémino y familiarizar a los lectores con el tratamiento médico y quirúrgico de esta patología, que sigue basándose en pruebas limitadas y en la opinión de expertos. 

Resumen de los puntos centrales La neuralgia del trigémino es un dolor episódico unilateral severo de la cara que es provocado por el tacto ligero, debe ser diferenciado de las causas de dolor dental.   La resonancia magnética (RMN) puede identificar a los pacientes que tienen neuralgia del trigémino secundaria relacionada con tumores o con la esclerosis múltiple.   El fármaco de primera línea para el tratamiento es carbamazepina u oxcarbazepina, y la dosis debe escalarse lentamente. Las opciones neuroquirúrgicas deben ser discutidas en una etapa temprana, pero la cirugía puede no ser necesaria hasta que la calidad de vida se ve comprometida.   La descompresión microvascular es un procedimiento neuroquirúrgico importante que proporciona el mayor período de alivio del dolor y su objetivo es preservar la función del nervio.   Los procedimientos percutáneos paliativos destructivos y  la radiocirugía estereotáctica pueden proporcionar un alivio temporal, pero a riesgo de entumecimiento facial, que aumenta con la repetición del procedimiento.

Introducción

La neuralgia del trigémino es un raro dolor facial episódico que es unilateral, similar al shock eléctrico y desencadenado por el tacto superficial o ligero. En un primer momento se confunde a menudo como un problema dental debido a su presentación en las dos ramas inferiores del nervio trigémino. Los pacientes pueden someterse a un tratamiento odontológico innecesario -a veces irreversible- antes de que se reconozca la condición.

Inicialmente, una pequeña dosis de un fármaco antiepiléptico (comocarbamazepina) en lugar de cualquier fármaco analgésico puede proporcionar un alivio del dolor excelente. Sin embargo, hasta el 10% de los pacientes no responden a los fármacos antiepilépticos.¹ En raros casos la neuralgia del trigémino puede ser secundaria a un tumor cerebral, esclerosis múltiple, o anomalías vasculares, que se identifican sólo mediante las neuroimágenes.²

Si la calidad de vida se deteriora y los síntomas no están controlados con el tratamiento farmacológico, los pacientes deben ser referidos a un neurocirujano para la evaluación de su manejo quirúrgico.

Los estudios realizados en Europa han demostrado que la neuralgia del trigémino ocasiona considerable interferencia con las actividades de la vida diaria lo que es comparable con otras condiciones de dolor neuropático,³ y podría incluso llevar al suicidio.⁴

¿Qué tan común es la neuralgia del trigémino?

La neuralgia del trigémino es rara, y por lo tanto es difícil obtener datos epidemiológicos de alta calidad. Los datos de los Estados Unidos validados en la década de 1990 proporcionaron una incidencia anual bruta de 5,7 por 100.000 en mujeres y 2,5 por 100.000 en hombres.⁵ El pico de incidencia se encuentra entre los 50 y los 60 años, con una prevalencia que aumenta con la edad.

¿Quiénes están en mayor riesgo de tener neuralgia del trigémino?

Los datos de los EE.UU. han encontrado que las mujeres tenían más riesgo que los hombres de padecer neuralgia del trigémino, pero la asociación no era tan fuerte si se la corregía con el dato de que las mujeres que viven más que los hombres.⁵

La asociación más fuerte de la neuralgia del trigémino es con la esclerosis múltiple, lo que se ha observado en los dos datos epidemiológicos.¹⁰ También podría haber una asociación con la hipertensión arterial⁵ y con los accidentes cerebrovasculares,¹¹ pero esto podría deberse a la casualidad ya que la epidemiología es similar entre la hipertensión y otras enfermedades degenerativas.

¿Cuál es la fisiopatología de la neuralgia del trigémino?

Series quirúrgicas grandes de muchos centros diferentes han confirmado que la descompresión microvascular de la raíz del nervio trigémino es el tratamiento más efectivo y duradero para la neuralgia del trigémino. Hay fuerte evidencia empírica que indica que la compresión vascular de la raíz del nervio trigémino está asociada con la neuralgia del trigémino en aproximadamente 95% de los pacientes.¹² Sin embargo, la fisiopatología exacta de cómo la compresión vascular conduce a la neuralgia del trigémino sigue siendo especulativa.

Las hipótesis más populares son una combinación de desmielinización central de la zona de entrada de la raíz del nervio que refuerza la excitabilidad eléctrica (la hipótesis de encendido). ^{13 14 15 16 17}

Estudios recientes sugieren que esta desmielinización conduce a un deterioro del sistema nociceptivo. Los pacientes con más dolor parecen tener una pérdida de la inhibición central del sistema nociceptivo 18. Incluso después de la cirugía con éxito, alguna forma de anormalidad de la función somatosensorial sigue persistiendo.¹⁹

Otros factores incluyen la biología de predisposición sobre una base genética que es probable que sea importante porque existen raros casos de enfermedad en grupos familiares.²⁰

El pequeño subconjunto restante de los casos de neuralgia del trigémino se asocia con placas de esclerosis múltiple o con infartos lacunares en el tronco cerebral del sistema trigémino o lesiones de la masa pontocerebelosa.^{21 22}

Las placas desmielinizantes de la esclerosis múltiple se han mencionado por la participación de los núcleos del trigémino en el tallo cerebral.  Sin embargo, en un estudio de pacientes consecutivos con esclerosis múltiple, la resonancia magnética mostró que la única localización de la lesión común a todos los pacientes fue el trayecto intrapontino de las fibras en la raíz del nervio trigémino fascicular,²³ prestando un mayor apoyo a la hipótesis de la desmielinización en la raíz central del nervio en la neuralgia del trigémino.

¿Cómo se diagnostica la neuralgia del trigémino?

El cuadro clínico muestra las características clave y los signos de alarma (red flags) de la neuralgia del trigémino. El dolor neuralgiforme unilateral episódico se basa casi exclusivamente en la historia clínica. Sin embargo, los criterios de diagnóstico no han sido validados por estudios de casos y controles y permanecen basados en el consenso de expertos, principalmente de los neurólogos especializados en dolor de cabeza y en los estudios epidemiológicos de la década de 1990.²⁴

La neuralgia del trigémino suele comenzar repentinamente con una aparición memorable. Los períodos de remisión tienden a acortarse con el tiempo y los ataques de dolor a menudo se hacen más largos.

El 65% de los pacientes con diagnóstico reciente de la neuralgia del trigémino tendrá un segundo episodio en cinco años, y el 77% dentro de 10 años^.5

El cincuenta por ciento de los pacientes tendrá una remisión de al menos seis meses de duración.

Los pacientes pueden tener tan sólo tres o cuatro ataques al día, pero podrían tener hasta 70 por día. A veces los ataques de dolor vienen tan rápidamente que es imposible determinar si hay una diferencia entre cada ataque. A menudo hay un período refractario durante el cual el dolor no puede ser activado.

El dolor puede ocurrir en la noche en un tercio de los pacientes.

Es inusual tener neuralgia del trigémino en la primera división oftálmica del nervio trigémino solamente.

Criterios de diagnóstico para la neuralgia del trigémino y los signos de alarma

Localización

El dolor es unilateral en la distribución del nervio trigémino, bilateral en sólo el 3% de los pacientes, y rara vez el dolor está activo en ambos lados al mismo tiempo.

Periodicidad

Aparición episódica y repentina de dolor que dura entre unos pocos segundos a minutos y cesa de repente, con muchos ataques al día. Hay un período refractario entre cada ataque. El dolor podría entonces entrar en remisión durante semanas o meses y los intervalos libres de dolor se acortan gradualmente entre los episodios.

Carácter

Como un shock eléctrico, agudo, “disparo”.

Severidad

Ataques muy severos, pero pueden ser más suaves cuando los pacientes reciben tratamiento con medicamentos.

Factores que influyen en el dolor

Puede ser provocado por el tacto ligero de la cara, comer, vientos fríos, o vibraciones.

Factores asociados

Rara vez asociado con historia de otros dolores crónicos o migrañas. Algunas formas tienen un dolor más continuo -dolor de fondo- tras el ataque principal. En raras ocasiones está asociado con características autonómicas.

Señales de advertencia (alarma o red flags) Cambios sensoriales Sordera u otros problemas del oído Dificultad para lograr el control del dolor Falta de respuesta a la carbamazepina Historia de lesiones de la piel o lesiones orales que podrían conducir a la infiltración perineural Única división oftálmica o bilateral como sugestivo de lesiones benignas o malignas o la esclerosis múltiple. Edad de inicio menores de 40 años} Neuritis óptica Antecedentes familiares de esclerosis múltiple

Algunos pacientes continúan teniendo un dolor basal de intensidad menor durante el 50% del tiempo. Esta condición ha sido llamada “neuralgia del trigémino atípica” o tipo 2 ²⁵ o en la nueva Clasificación Internacional para la neuralgia del trigémino “dolor de cabeza con dolor facial persistente concomitante”.²⁶

Signos y síntomas autonómicos

Algunos pacientes también pueden tener síntomas autonómicos, como la inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal o rinorrea, edema del párpado, ptosis, o sudoración facial.²⁶ En presencia de síntomas autonómicos puede ser difícil determinar si esto es una neuralgia del trigémino o una variante conocida como: dolor breve unilateral neuralgiforme con síntomas autonómicos (SUNA) o dolor breve unilateral neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT).

Un estudio retrospectivo de los pacientes que se habían sometido a una descompresión microvascular indicó que hasta el 67% reportó un síntoma autonómico y 14% tenían cuatro o más, y que aquellos con características autonómicas eran más propensos a tener una peor respuesta a la cirugía.²⁷

Es importante examinar cuidadosamente la cara y la cavidad oral, incluyendo un examen de los nervios craneales, ya que cualquier anormalidad podría indicar causas alternativas que requieran de la intervención de un especialista.

¿Qué investigaciones se debería hacer?

La neuralgia del trigémino es un diagnóstico puramente clínico. Sin embargo, las investigaciones podrían ser necesarias, especialmente si se observan señales de alerta  y las indicaciones de ellas se basan en reportes de casos. Estas investigaciones están dirigidas a la identificación de otros síndromes de dolor craneofacial en el diagnóstico diferencial de la neuralgia del trigémino, la identificación de las causas de compresión no vasculares de la neuralgia del trigémino, y la obtención de valores de las pruebas de laboratorio de referencia para ayudar en el monitoreo de toxicidad antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

Las herramientas de autoevaluación de los pacientes podrían ser de utilidad ya que permiten un diagnóstico sensible y específico de la neuralgia del trigémino, pero hasta ahora la evidencia es escasa. En pequeños estudios de pacientes con neuralgia trigeminal o dolor facial atípico, el cuestionario de dolor de McGill (una herramienta general para su uso en todas las condiciones de dolor) fue capaz de predecir el diagnóstico correcto en el 90% de los pacientes. ^{28 29}

En otro estudio, que utilizó una versión extendida del Brief Pain Inventory, se pudo identificar la diferencia en el efecto sobre la vida diaria entre 114 pacientes con neuralgia trigeminal clásica y 42 pacientes con neuralgia del trigémino atípica.³⁰ Ambas herramientas tienen que ser validadas externamente en una serie más grande de pacientes con neuralgia del trigémino.

Diagnóstico por imágenes

La investigación más útil es la resonancia magnética nuclear del cerebro con y sin contraste, que se utiliza para descartar otras posibles causas de dolor si el diagnóstico no es claro o si existen signos de alarma (red flags) presentes.^{31 32}

La RMN es muy sensible en la identificación de la las siguientes patologías:

• Sinusitis
• Masas extracraneales a lo largo del trayecto del nervio trigémino
• Engrosamiento patológico del nervio trigémino que podría indicar la infiltración perineural por malignidad
• Masas del seno cavernoso
• Placas de desmielinización que podrían indicar esclerosis múltiple
• Lesiones cerebrales intrínsecas en el tálamo cerebral o en el tronco encefálico en las vías del trigémino tales como infartos lacunares.
• Lesiones de masa del ángulo pontocerebeloso tales como un tumor epidermoide, dermoide o quiste aracnoideo, aneurisma o malformación arteriovenosa.

La RMN es el examen de diagnóstico más sensible disponible para detectar la esclerosis múltiple y tiene el mayor valor predictivo positivo. ^{33 34}

Aunque es raro, los tumores cerebrales se pueden asociar con la neuralgia del trigémino.^{2 35} Los tumores de fosa posterior son los más susceptibles de ser asociados con características típicas del dolor de la neuralgia del trigémino: schwannomas vestibulares, meningiomas o quistes epidermoides.³⁵

La RMN puede detectar el contacto vascular con el nervio trigémino, sin embargo, este contacto se ve mejor con cortes T2 especializados y técnicas de adquisición volumétricas T1 con finos cortes en los tres planos. Estas técnicas son caras y no suelen estar incluidas como protocolo estándar de las RMN de cráneo y están disponibles sólo en entornos especializados.

Investigaciones de laboratorio bioquímico

Dependiendo de los medicamentos seleccionados para tratar la neuralgia del trigémino, en particular entre los fármacos antiepilépticos, se deben monitorear las reducciones en el recuento de leucocitos, la elevación de las transaminasas hepáticas y la hiponatremia.

Por lo tanto, dependiendo del tratamiento planeado, deben realizarse un recuento sanguíneo completo con fórmula diferencial al inicio del estudio, electrólitos séricos y pruebas de función hepática que resultan necesarias para monitorizar la toxicidad potencial de la droga a lo largo del tiempo. Para los pacientes que toman fármacos inductores enzimáticos, el NICE recomienda un recuento completo de sangre, mediciones de electrolitos, enzimas hepáticas y niveles de vitamina D, y otras pruebas del metabolismo óseo (por ejemplo, el calcio sérico y alcalino fosfatasa) cada dos a cinco años.³⁹

¿Cuáles son las opciones médicas para el tratamiento?

Todos los fármacos actualmente utilizados para tratar la neuralgia del trigémino se desarrollaron inicialmente para otras indicaciones, principalmente para la epilepsia. Sólo un puñado de ensayos controlados aleatorios pequeños han investigado tratamientos farmacológicos para la neuralgia del trigémino, muchos de los cuales son viejos y tienen fallas meteorológicas.

En el Reino Unido, el único fármaco autorizado específicamente para la neuralgia del trigémino es la carbamazepina, pero los medicamentos autorizados para el dolor neuropático son de uso frecuente (la neuralgia del trigémino se considera una condición neuropática).

Sin embargo, las directrices NICE 44 para la gestión del dolor neuropático señalan que en la atención primaria debe ser utilizada sólo carbamazepina y si falla los pacientes deben ser referidos para la atención especializada. Las directrices no incluyen específicamente el uso de otras drogas en la atención primaria. 

Todos los medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y se intensificarán gradualmente cada tres a siete días para determinar el mejor control del dolor con efectos secundarios menores. El monitoreo cuidadoso es necesario inicialmente y si las dosis de medicamentos requeridas son altas.

El medicamento preferido sigue siendo la carbamazepina (basado en cuatro ensayos controlados aleatorios pequeños de baja calidad), que inicialmente proporciona un alivio del dolor del 100% en el 70% de los pacientes.⁴⁰ Sin embargo, muchos pacientes tienen efectos secundarios, que afectan principalmente el sistema nervioso central tales como el cansancio y la falta de concentración y existe un alto riesgo de interacciones medicamentosas.

El segundo fármaco de elección es la oxcarbazepina, un derivado ceto de la carbamazepina que ha demostrado una eficacia similar a la carbamazepina. La evidencia se basa en tres ensayos controlados aleatorios que incluyeron un total de 130 participantes, pero sólo uno ha sido publicado en su totalidad (con el resto en forma de resumen). ^{31 32}

Si un paciente desarrolla alergia a estos medicamentos las recomendaciones internacionales sugieren el uso de baclofeno y lamotrigina.^{31 32} En un ensayo controlado aleatorio de 10 participantes, que duró sólo siete días, Fromm y sus colegas⁴⁵ mostraron un beneficio del Baclofeno. Sin embargo, debido a sus limitaciones, el ensayo fue excluido por una revisión sistemática Cochrane.⁴²

Un ensayo controlado aleatorio de 14 participantes mostró que la lamotrigina en combinación con la carbamazepina o la fenitoína fue ligeramente más efectiva que el placebo. ^{46 41}

Estos dos fármacos tienen también una alta incidencia de efectos secundarios, y la Lamotrigina debe aumentarse lentamente para evitar erupciones.

Un ensayo controlado aleatorio pequeño que combina la Gabapentina con inyecciones Ropivicaína regulares en los sitios de activación mostró una mejoría en el control del dolor y en la calidad de vida, pero estos resultados no se han reproducido. ⁴⁷

Un estudio prospectivo, abierto de 53 pacientes seguidos durante un año reportó eficacia de Pregablina. ⁴⁸ No se han realizado ensayos de tratamientos combinados, como los utilizados en la epilepsia hasta ahora.

¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

Las opciones quirúrgicas para la neuralgia del trigémino son de dos categorías:

1.    Procedimientos paliativos destructivos

2.    Descompresión microvascular.

Los procedimientos destructivos paliativos implican daños controlados de la raíz del nervio trigémino con el objetivo de aliviar el dolor, aunque podría haber un riesgo de entumecimiento el trigémino resultante de los daños del nervio. Se pueden llevar a cabo para todas las causas de la neuralgia del trigémino, incluyendo la descompresión no vascular. 

La descompresión microvascular pretende descomprimir el nervio trigémino, y se ocupa de la causa de la neuralgia del trigémino en el 95% de los casos no originados por otras causas. 

Sólo tres ensayos controlados aleatorios de calidad razonable han investigado los procedimientos quirúrgicos a pesar de que no incluyen la descompresión microvascular. ⁵³ Por otra parte, existe una variación considerable en la calidad de muchos estudios de cohortes de datos. ⁵⁴

Según serie quirúrgica amplia de múltiples centros, la descompresión microvascular proporciona a los pacientes cerca de 80% de probabilidad de quedar sin dolor y sin necesidad de seguir el tratamiento de la neuralgia del trigémino, con una tasa de recurrencia del 10% entre los 10-20 años. ^{12 31 32 55 56 57}

De acuerdo a una revisión sistemática de la neuralgia del trigémino, los mejores resultados quirúrgicos en el corto plazo (≤ 4 años) se logran con la descompresión microvascular, los siguientes mejores resultados se obtienen con los procedimientos destructivos paliativos, que tienen resultados más o menos equivalentes.^{58 59}

A pesar de que todos los procedimientos quirúrgicos para la neuralgia del trigémino tienen más o menos las mismas posibilidades de lograr el alivio del dolor sin la necesidad de tratamiento de drogas, la descompresión microvascular tiene una tasa de recurrencia de aproximadamente el 4% por año. 56 Los procedimientos destructivos paliativos tienen una tasa de recurrencia de aproximadamente el 50% después de tres a cinco años, lo que aumenta de forma lineal a partir de entonces ⁵⁵

En manos expertas la descompresión microvascular no conlleva el riesgo de que el paciente  tenga que someterse a la anestesia general, un riesgo (<3%) de la pérdida de audición, así como los riesgos (<1%) comunes a microcirugía craneal abierta. ^{31 32 60}

No hay ensayos clínicos aleatorios que hayan comparado los resultados de los procedimientos quirúrgicos para la neuralgia del trigémino. Pero en dos ensayos prospectivos de cohorte, la descompresión microvascular proporcionó mejores resultados para el alivio del dolor, así como una menor tasa de recurrencia que el Gamma Knife.^{61 62}

¿Qué hacer ante una crisis?

Los pacientes que desarrollan dolor incesante grave a menudo acuden a los servicios de emergencia donde por lo general se administran opiáceos, aunque no ha habido ensayos que investigan esta indicación. Sin embargo, los opioides anecdóticamente no tienen efecto en este dolor, y no han sido recomendados por las directrices del NICE. ⁴⁴

La experiencia clínica demuestra que la anestesia local que se inyecta en una zona gatillo puede ayudar a aliviar el dolor. Esta técnica se utilizó en un ensayo controlado aleatorio que combina ropivacaína y gabapentina, e incluso aquellos pacientes que sólo tenían ropivacaína mostraron una reducción a corto plazo en el dolor. ⁴⁷

En un ensayo controlado aleatorizado de 25 pacientes con dolor los que recibieron un spray de 8% de lidocaína como opuesto a la solución salina sola tenían una disminución estadísticamente significativa del dolor durante una media de cuatro horas.⁶³

Existe un reporte de tres pacientes que respondieron a la infusión intravenosa de fosfenitoína,⁶⁴ aunque esta se debe realizar solamente bajo supervisión de un especialista ya que se requieren ingreso hospitalario y la monitorización cardiaca. Este procedimiento puede ayudar a romper el ciclo y debe ser seguido por un aumento de los tratamientos con fármacos orales.

Los pacientes a veces necesitan ser admitidos para la rehidratación y el posible manejo de la hiponatremia si han utilizado altas dosis de fármacos antiepilépticos.

La buena higiene oral es necesaria para evitar cualquier dolor dental adicional y un higienista puede ser necesario para dar instrucciones más detalladas.

Los pacientes en crisis se deben mantener en calma, ya que pueden sentirse abrumados por el dolor y su continuación, lo que puede inducir a más ataques.⁶⁵

¿Qué otro tipo de apoyo está disponible para los pacientes con neuralgia del trigémino?

En vista de la rareza de la neuralgia del trigémino, pocos médicos generales tienen experiencia en tratar con estos pacientes, que pueden sentirse aislados y viven con el temor de desarrollar un ataque al dolor severo. Los grupos de apoyo para pacientes han demostrado ser de ayuda. ⁶⁶

Consejos para no especialistas Descartar causas dentales para el dolor, pero también recordar que la neuralgia del trigémino puede presentarse como dolor de muelas y resultar en un tratamiento dental innecesario.   Una minuciosa historia clínica debe detectar signos de neuralgia del trigémino sintomática; si hay signos de alarma, entonces las imágenes (RMN) deben ser utilizados.   La carbamazepina o la oxcarbazepina son altamente eficaces, pero deben ser tituladas lentamente debido a que causan efectos secundarios significativos en el sistema nervioso central.   Los pacientes tienen períodos de remisión, pero es importante que sigan teniendo acceso a los medicamentos y aprender a valorar las drogas ellos mismos con el uso de los diarios de dolor.   La neuralgia del trigémino no tratada o mal tratada puede resultar en pérdida de peso y depresión, y puede conducir al suicidio. Es por lo tanto importante identificar estas situaciones para la derivación rápida a equipos multidisciplinarios con un experiencia en esta condición (neurocirujanos, neurólogos, especialistas del dolor).   Remitir a los pacientes con síntomas no controlados para la consideración de los procedimientos quirúrgicos al neurocirujano.   Los opioides no controlan el dolor, y la lidocaína inyectada en los puntos gatillo es mucho más eficaz en pacientes que desarrollan dolor constante severo o durante las crisis.

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