Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Guía rápida para manejo de apendicitis aguda en Emergencias

Recomendaciones inmediatas: La apendicitis aguda es una condición mórbida muy frecuente en diferentes centros de salud en todas partes del mundo, sin embargo se requiere aplicar ciertos protocolos previo, durante y pos cirugía. El Emergenciólogo aplicara los previos.

Para el manejo efectivo de la apendicitis aguda se requiere aplicar los siguientes criterios:

1.- Definición: Inflamación aguda del apéndice. Es la causa más frecuente de abdomen agudo de niños mayores de 2 años.

2.- Criterios de ingreso: Siempre.

3.- Condiciones de inclusión en cada sector: Sala indiferenciada o UTI según horas de evolución y estado del paciente.

4.- Clasificación por etapas clinicopatológicas:

a) Congestiva: el apéndice parece normal o muestra ligera hiperemia y edema; el exudado seroso no es evidente.

b) Flegmonosa ó supurativa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivos, las petequias son visibles y se forman láminas de exudado fibrinopurulento. Liquido peritoneal transparente o turbio. No hay compromiso de la muscular.

c) Gangrenosa: se agrega áreas moradas, verdes grisáceos o negruzcas. Se presenta microperforación. Liquido peritoneal purulento. La capa muscular se encuentra necrotica.

d) Perforada: Hay ruptura macroscópica.

Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Además, el proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epiplón mayor y fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los pacientes con apendicitis se advertirá una masa palpable en el cuadrante inferior derecho (plastrón) que de no producir irritación peritoneal, signos de oclusión o abscedación se los trata con antibióticos y se controlan ecograficamente en los mayores de 5 años. En los menores la conducta es quirúrgica.

Los patógenos más frecuentes hallados en los cultivos son el: Bacteroides fragilis (70%) Escherichia coli (68%) y Estreptococus fecalis.

5.- Diagnósticos diferenciales:

a) Apéndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn.
b) Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn obstrucción intestinal, ulcera estercorácea, tiflitis.
c) Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis.
d) Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstrucción Intestinal, invaginación, diverticulitis de Meckel, TBC.
e) Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, cálculos renales o ureterales, tumor de Wilms.
f) Ginecológicos: Torsión de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso tuboovárico, embarazo ectópico.
g) Otros: Infección por CMV, cetoacidosis diabética, púrpura de Schonlein-Henoch, linfoma de Burkitt, torsión de epiplón, hematoma de vaina rectal, pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumonía, porfiria, absceso del psoas y torsión de apéndice epiploico.

Abordaje en el Departamento de Emergencia

6.- Anamnesis:

Se debe interrogar sobre:

El dolor es periumbilical al inicio, tiene un inicio gradual y es constante; Después se desvía hacia al cuadrante inferior derecho.

El cambio en la localización es un signo importante explicado por la formación de exudado irritante alrededor del apéndice inflamado.

La anorexia, la náusea y el vómito son un grupo de síntomas que sigue al inicio del dolor abdominal. El último casi siempre tiene características gástricas. Si el vómito precede al dolor por lo regular se excluye apendicitis.

Las variaciones en los síntomas pueden ser causadas por otra enfermedad y otra localización anatómica poco común del apéndice. Un apéndice retrocecal puede causar dolor en el flanco o en la espalda. Si la punta inflamada descansa contra el uréter, el dolor puede ser referido a la región inguinal o el testículo, y puede causar síntomas urinarios. En forma similar, la apendicitis pélvica con la punta inflamada contra la vejiga puede desarrollar disuria o polaquiuria. Si se desarrolla un absceso pélvico, los síntomas urinarios pueden ser graves y acompañados de diarrea.

La fiebre en general no sobrepasa los 38-38,5°. Si la evolución del cuadro es de mas de 24-48 horas, es muy alta la frecuencia con que un apéndice inflamado se perfora. Aunque se demostró que el 13% se perfora en meno de 24 horas.

7.- Exámen físico: El paciente con apendicitis está agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta fascies de incomodidad o aprensión, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexión.

Presenta signos de deshidratación, dependiendo las horas de evolución del cuadro, fiebre y taquicardia (disociación esfigmotermica), palidez por dentro del surco nasogeniano.

Se evalúa: ubicación del dolor, distensión abdominal, hiperestesia en la FID, presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza la percusión suave para comprobar dolor a la descompresión (reacción peritoneal).

La rigidez del psoas-iliaco denota inflamación del peritoneo posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formación de un absceso. Se buscan los signos del psoas y de Rovsing.

8.- Procedimientos diagnósticos:

Hemograma: leucocitos que no excede de 18500. Puede variar de 2000-44000.

Orina completa: cilindros hialinos ( secundarios a la deshidratación) Piocitos > 10-15 x campo sugiere apendicitis presionando uréter o vejiga.

Rx Tórax: descarta neumonía de base derecha.

Rx abdomen: escoliosis antiálgica, Borramiento de psoas Coprolito, Nivel hidroaereo en FID.

Ultrasonografia salvo si tiene un portátil a mano, Tomografia computarizada y cualquier otro estudio de imágenes son considerados innecesarios en caso de Emergencia. El Diagnostico de la apendicitis es más clínico que por métodos accesorios, estos metodos se utilizaran en diagnósticos probables o dudosos en los que la sintomatologia no este muy agudizada y el requerimiento del quirófano no sea urgente.

9.- Tratamiento prequirúrgico en sala de Emergencia:

Se coloca plan de hidratación a 3000 ml./m2/día.
Se suspende vía oral.
Se realiza terapia de rehidratación endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolución, controlando medio interno.
Colocación de SNG si se presenta gran distensión abdominal.
Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora antes de la cirugía, si se sospecha peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina.
No medicar analgesico hasta no ser valorado por cirugía y confirmado su diagnostico.
Medicar con protector gastrico.
Vigilar signos vitales.
Trasladar a quirofano.

10.- Técnica quirúrgica:

La incisión es paramediana derecha infraumbilical, el abordaje a la cavidad se realiza según técnica de Jalaguier. La técnica de elección del servicio es la apendicectomía típica sin jareta con mesoplastia. De presentarse líquido en la cavidad se realiza lavados con solución fisiológica hasta que presente débito del mismo transparente. Se realiza control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel puede ser con puntos intradérmicos o separados.

11.- Tratamiento postoperatorio:

Apendicitis congestiva: Se suspende los antibióticos.

Apendicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2 días Ev.

Apendicitis gangrenosa o peritonitis: Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 4 días Ev. Completar 10 días agregando Trimetroprima / Sulfametoxazole 6/30 mg./kg./día.

Se medica con analgésicos, se coloca al paciente en posición de Fowler y de ser necesario se deja SNG hasta que recupere el tránsito. Se progresa en la alimentación según la presencia de ruidos hidroaéreos.

12.- Interconsultas: