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viernes, 31 de octubre de 2014

Eventos adversos severos relacionados con los tatuajes

Análisis retrospectivo de 11 años: Los tatuajes pueden ocasionar reacciones adversas severas con significativa morbilidad. Es importante la educación y los controles de higiene para aumentar la seguridad en el proceso de su realización.

Autor(es): Uwe Wollina


  •  Resumen



  • El arte del cuerpo o modificación del cuerpo consiste en varias técnicas que modifican la apariencia y/o expresan individualidad.  
  • La incidencia de tatuajes se ha incrementado en los últimos 20 años. 
  • Los tipos mayores de arte del cuerpo incluye el pintado y tatuajes, aros, marcas, entre otros. Todos pueden acompañarse de efectos adversos. 
  • El objetivo de este estudio fue analizar las reacciones adversas severas relacionadas con los tatuajes. 
  • La incidencia de reacciones adversas severas se estimó del 0.02%. Se observaron reacciones severas infecciosas y no infecciosas. 
  • Los tatuajes pueden ocasionar reacciones adversas severas con significativa morbilidad.                                                                                                                                                             

  •  Introducción 

El arte del cuerpo o modificación del cuerpo consiste en varias técnicas que modifican la apariencia y/o expresan individualidad.  

Los tipos mayores de arte del cuerpo incluye el pintado y tatuajes, aros, marcas, entre otros. Todos pueden acompañarse de efectos adversos. En el presente estudio se focalizará en los tatuajes y específicamente en los efectos adversos severos relacionados con los mismos. Se analizaron los archivos del Departamento de Dermatología y Alergia del Hospital Dresden-Friedrichstadt desde marzo de 2001 hasta mayo del 2012 en busca de reacciones adversas luego de tatuajes. Se excluyeron las reacciones alérgicas por tatuajes de henna y reacciones temporarias menores.

La siguiente serie de casos representa los casos identificados y tipos de reacciones adversas severas secundarias a tatuajes. Basado en el número de pacientes tratados por año, la incidencia se estimó en un 0.02%.

  •  Reacción inflamatoria local

Reacción inflamatoria local persistente

Una mujer de 27 años, consulta por una reacción liquenoide inflamatoria persistente en un tatuaje viejo en el pie que se desarrolló luego de 3 semanas de la colocación de tinta roja. La reacción se limitó a las áreas de tatuaje rojo y fueron persistentes. Figura 1 a y b.







                                                                                                                                                                
                   Figura 1: Reacción liquenoide persistente al tatuaje rojo (a) panorámico, (b) detalle.

                                    EMERGENCY & CRITICAL CARE WITH DR. RAFAEL PEREZ GARCIA® MEDICAL BLOG


No fue posible realizar el test del parche ya que la tinta no pudo identificarse. Basado en los hallazgos clínicos, la reacción se clasificó como reacción inflamatoria persistente por cuerpo extraño, aunque se sospechó una reacción alérgica a los componentes de la tinta roja.
Se prescribieron corticoides tópicos.

  •  Granuloma más edema facial

Granulomas seguidos por edema facial agudo

Se presentó una mujer de 45 años con lesiones pruriginosas en un tatuaje negro permanente preexistente desarrollado luego de 2 semanas de corrección de color usando tinta roja Figura 2 a. Fue tratada con corticoides tópicos que se suspendieron luego de una remisión parcial. A la semana, presentó edema facial agudo figura 2 b. Se prescribieron corticoides sistémicos observándose remisión en 1 semana.





                                                                                                                                                                

                             Figura 2: (a) Reacción granulomatosa, seguida de (b) edema facial.

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  •  Granulomas edematizados

Granulomas con edema persistente y alopecia cicatrizal

Una mujer diabética insulino dependiente de 62 años desarrolló granulomas y edema glabelar con alopecia cicatrizal de las cejas a los 3 años de tatuarse las cejas como maquillaje permanente (figura 3 a y b). El estudio histopatológico de una biopsia de piel profunda reveló granulomas epiteloides en la dermis completa y células gigantes de Langhans y tipo cuerpo extraño acompañado de infiltrados inflamatorios perivasculares e intersticiales linfo-histiocitarios. La reacción de cadena polimerasa para micobacterias atípicas fue negativa. No se encontraron bacterias ácido- resistentes. Las investigaciones de laboratorio mostraron una enzima convertidora de angiotensina incrementada de 1240 U/L (rango normal: 8-53). El test de T-SPOT para tuberculosis fue negativo. La Rx de tórax no mostraba alteraciones. 

Se realizó el diagnóstico de reacción sarcoidal luego de un tatuaje permamente. Se prescribió betametasona tópica en crema con respuesta retardada.




                                                                                                                                                                

                           Figura 3: (a) Reacción granulomatosa, seguida de (b) alopecia cicatrizal.

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  •  Granuloma eritematoso severa

Reacción granulomatosa persistente con eritema nodoso

Consulta una mujer de 17 años por presentar una reacción inflamatoria ampollar con marcado edema circunscripto, nauseas y vómitos luego de dos días de haberse realizado un tatuaje con tinta roja (figura 4 a). Tenía un tatuaje negro desde hacía meses sin eventos adversos.




                                                                                                                                                                



                Figura 4. (a) Intensa reacción inflamatoria a la tinta roja, seguida de (b) eritema nodoso.

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El test del parche con tinciones textiles, cuero, materiales dentales y componentes tópicos eran negativos. La biopsia demostró una reacción granulomatosa dérmica con células gigantes de cuerpo extraño y macrófagos acompañados por un denso infiltrado linfohistiocitario. 

Se prescribieron corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina tacrolimus 0.1% con lenta respuesta. A los 2 meses, manifestó malestar general con nódulos dolorosos en la parte pretibial de las piernas con aumento de temperatura (entre 38 y 39 ºC) (figura 4 b). Las investigaciones de laboratorio demostraron proteina C reactiva elevada 27.5 mg/L (normal menor a 5), velocidad de eritrosedimentación de 58 en la primera hora. La radiografía de tórax era normal.

Se realizó el diagnóstico de eritema nodoso y se indicó metilprednisolona 40 mg día. Luego de la mejoría clínica, se disminuyó la dosis. La paciente se recuperó en 3 semanas.

  •  Infección aguda abscesada

Se presenta un hombre de 31 años con abceso doloroso en el hombro derecho. Presentaba malestar general y dolor. La lesión supurante se ubicaba en el tatuaje de manera incompleta (figura 5 a).




                                                                                                                                                                

Figura 5. Formación de abceso, Estafilococo aureus meticilino-resistente positivo. (a) Presentación inicial, (b) luego de la cirugía del abceso, (c) luego de antibioticoterapia sistémica y terapia de presión negativa para heridas.
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Un hisopado demostró Estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA). Se lo trató con una combinación de antibióticos sistémicos y cirugía (figura 5 b). Luego fue tratado con presión negativa, ocasionando disminución de la profundidad y del área de la herida (figura 5 c).

  •  Infección crónica severa

Se presenta una mujer de 46 años con varios nódulos en la parte izquierda de la frente y sien. Estos nódulos habían aparecido 8 semanas luego que se realizara maquillaje definitivo. Los nódulos presentaban una distribución esporotricoide (figura 6 a). Habían fallado los antibióticos tópicos y sistémicos y los corticoides tópicos.






                                                                                                                                                                
 Figura 6: Micobacteriosis atípica esporotricoides (a) Antes de la terapia triple y (b) al final de la terapia triple.

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Los cultivos bacterianos fueron negativos. Se realizó una biopsia profunda para microbiología e histopatología. La histopatología demostró una reacción granulomatosa dérmica y subdérmica crónica con células gigantes de Touton y numerosas células espumosas. Los histiocitos epiteloides estaban distribuídos alrededor de un abceso rico en leucocitos. No se encontraron bacterias ácido- resistentes. Por la reacción en cadena polimerasa se identificó Micobacterium haemophilum. Los cultivos para tuberculosis eran negativos.


Se confirmó el diagnóstico de micobacteriosis atípica y se inició un triple esquema antibiótico (rifampicina, claritromicina y ciprofloxacina). Luego de 3 meses, se continuó con rifampicina como monoterapia por otros 3 meses, con remisión completa (figura 6 b).

  •  Ulceración cutánea

Consulta un hombre de 33 años con una ulceración superficial que apareció a las 4 semanas de un tatuaje rojo en el antebrazo (figura 7). Los cultivos microbianos fueron negativos. Los antecedentes de la historia clínica no eran relevantes. Presentaba un buen estado de salud. Se pensó en una reacción alérgica con eliminación transdérmica de pigmento. No dejó realizarse biopsia.





                                                                                                                                                                

                                                  Figura 7: ulceración grande en el tatuaje.

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Los tatuajes se han transformado en un procedimiento común. Es parte de una cultura que utiliza técnicas para modificar el cuerpo. Aunque los tatuajes son más frecuentes entre los jóvenes, no existe límite de edad. Con el creciente interés de los tatuajes, existe una necesidad de estar precavidos por los efectos adversos que pueden ocasionar.  Las reacciones por cuerpo extraño, más frecuentemente las de tipo granulomatosa o pseudolinfomatosa, son las más comunes. La mayoría de de ellas resuelven espontáneamente o con corticoides tópicos. Algunas veces pueden causar problemas más severos como uveitis, reacciones granulomatosas diseminadas o reacción granulomatosa perforante. Se observaron problemas a largo plazo como formación de edema o eritema nodoso. 

El tratamiento con láser en algunos casos puede incrementar el riesgo de efectos adversos futuros. Aunque el riesgo de infección continúa a largo plazo, nuevos gérmenes ocasionan nuevos riesgos. Son una realidad las infecciones asociadas a MRSA. En Alemania cerca del 20% de los cultivos de Estafilococo aureus son MRSA positivos. La incidencia en el 2011 se ha calculado en el 5 por 100,000 habitantes. Se describió un caso de abceso MRSA luego del tatuaje. El equipamiento no estéril y las medidas inefectivas para el control de la infección son las causas mayores. Se ha identificado al MRSA adquirido por tatuaje como causa de pielonefritis xantogranulomatosa en un niño de 16 años.

Por largo tiempo, las infecciones atípicas micobacterianas se observaban sólo en poblaciones de alto riesgo como pacientes luego del trasplante de órganos, pacientes inmunodeficientes o diabéticos, etc. En la última década, el número de pacientes inmunocompetentes afectados por micobacterias atípicas se está incrementando. Esto ocasiona un aumento del número se infecciones inducidas por tatuajes, siendo la tinta la mayor fuente de infección. Las úlceras son efectos adversos poco comunes de los tatuajes. Se han observado 2 casos en pacientes con leucemia. Los autores fueron incapaces de identificar la causa definitiva en éste caso, pero se supone que la misma puede haber sido una reacción alérgica a la tinta roja.

Esta serie de pacientes demuestra que se pueden observar reacciones adversas severas luego de los tatuajes y los médicos deber estar alertas. Además, existe la necesidad de regulaciones de las tintas y otros equipamientos para la seguridad de los consumidores.

  •  Discusión

El tatuaje se ha convertido en un procedimiento común en el mundo occidental, ya no se limita a los proscritos, los presos, los marineros o miembros de pandillas. Es parte de un cultivo usando técnicas de modificación de cuerpo. Aunque los tatuajes son más frecuentes entre los jóvenes y adultos jóvenes, no parece haber ningún límite de edad. Tanto el tatuaje y la eliminación de tatuajes se ha convertido en un negocio, con este último menos éxito, pero más caro que el primero. [7]

Con el creciente interés en los tatuajes, también hay una necesidad de la conciencia de los efectos adversos no deseados. Las preocupaciones están creciendo por los organismos oficiales y dermatólogos. [8], [9] reacciones de cuerpo extraño, sobre todo de tipo granulomatoso o escribe pseudolymphomatous, se observan con frecuencia. La mayoría de ellos se resuelven de forma espontánea o después del tratamiento con corticosteroides tópicos. [10], [11] A veces, pueden causar problemas más graves, como la uveítis, reacciones granulomatosas diseminadas o perforar reacción granulomatosa. [12], [13], [14] Observamos problemas a largo plazo con la formación de edema o eritema nudoso desarrollo. [5] El tratamiento con láser en estos casos puede aumentar el riesgo de otros efectos adversos. [15]

Aunque el riesgo de infección es conocido por un largo tiempo, los nuevos gérmenes poseen nuevos riesgos. Tinta y otros equipos de tatuaje se relacionan posibles infecciones. Adquirida en la comunidad [16], lifestock asociada y la infección MRSA asociada a la salud se han convertido en una realidad. En Alemania, aproximadamente el 20% de los cultivos de Staphylococcus aureus MRSA son positivos. La incidencia en el año 2011 se ha calculado hasta el 5 por 100.000 habitantes. [17] Se describe un absceso MRSA- después de tatuar. Equipos no estériles y medidas ineficaces para el control de infecciones se han identificado como principales causas. [18] MRSA Tattoo-adquirida ha sido identificada como una de las causas de la pielonefritis xantogranulomatosa en un niño de 16 años de edad. [19]

Durante mucho tiempo, las infecciones por micobacterias atípicas se observaron sólo en poblaciones de alto riesgo, como pacientes después de un trasplante de órganos, los pacientes inmunodeprimidos o diabéticos, etc [20] En la última década, el número de pacientes inmunocompetentes afectados por la enfermedad por micobacterias atípicas es creciente. [21] Esto también ha dado lugar a un número creciente de infecciones inducidas tatuaje-, con tinta como la principal fuente de infección. [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Las úlceras son efectos adversos poco comunes de los tatuajes. Dos casos se han observado en pacientes con leucemia. [28], [29] No fue posible identificar una causa definida en nuestro caso, pero supongamos que una reacción alérgica a la tinta roja podría haber sido responsable.

La serie de pacientes demuestra que las reacciones adversas graves se pueden ver después de los tatuajes y los médicos deben ser conscientes de esto. Además, hay una necesidad de regulaciones para tintas y otros equipos y para la sala o del tatuaje salones para la seguridad del consumidor. [7] 

  •  Conclusión

La incidencia de tatuajes se ha incrementado en los últimos 20 años. El objetivo de este estudio fue analizar las reacciones adversas severas relacionadas con los tatuajes. La incidencia de reacciones adversas severas se estimó del 0.02%. Se observaron reacciones severas infecciosas y no infecciosas. Los tatuajes pueden ocasionar reacciones adversas severas con significativa morbilidad. Es importante la educación y los controles de higiene para aumentar la seguridad en el proceso de realización de los tatuajes.

  •  Artículos relacionados

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

  •  Referencias bibliográficas


1. Rubin A. Marks of Civilization. Artistic transformation of the human body. Los Angeles: University of California Press; 1988.  
    
2. Sweetman P. Anchoring the (postmodern) self? Body modification, fashion and identity. Body Soc 1999;5:51-76.  
    
3. Gröning K. Decorated Sin. A cultural history of body art. 2 nd ed. Munich: Frederking and Thaler; 2001.  
    
4. Ecco U. Storia della Belleza. Milano: Bompiani; 2002.  
    
5. Wollina U, Gruner M, Schönlebe J. Granulomatous tattoo reaction and erythema nodosum in a young woman: Common cause or coincidence? J Cosmet Dermatol 2008;7:84-8.  
    
6. Wollina U. Nodular skin reactions in eyebrow permanent makeup: Two case reports and an infection by Mycobacterium 
    
7. Wollina U, De Cuyper C. Tattoo removal. In: Maibach H, Gorouhi F, editors. Evidence Based Dermatology. 2 nd ed. Shelton/ CT: PMPH-USA; 2011. p. 557-70.  
    
8. Ortiz AE, Alster TS. Rising concern over cosmetic tattoos. Dermatol Surg 2012;38:424-9.  
    
9. Kluger N. Cutaneous complications related to permanent decorative tattoing. Expert Rev Clin Immunol 2010;6:363-71.  
    
10. Jones B, Oh C, Egan CA. Spontaneous resolution of a delayed granulomatous reaction to cosmetic tattoo. Int J Dermatol 2008;47:59-60.  
    
11. Kluger N, Vermeulen C, Moguelet P, Cotten H, Koeb MH, Balme B, et al. Cutaneous lymphoid hyperplasia (pseudolymphoma) in tattoos: A case series of seven patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:208-13  
    
12. Barabasi Z, Kiss E, Balaton G, Vajo Z. Cutaneous granuloma and uveitis caused by a tattoo. Wien Klin Wochenschr 2008;120:18  
    
13. Schulz J, Lonsdorf A, Jappe U, Hartschuh W. Disseminated granulomatous type IV reaction after a tattoo. Hautarzt 2008;59:567-70.  
    
14. Sweeney SA, Hicks LD, Ranallo N, Iv NS, Soldano AC. Perforating granulomatous dermatitis reaction to exogenous tattoo pigment: A case report and review of the literature. Am J Dermatopathol 2011 [Epub ahead of print]  
    
15. Kaur RR, Kirby W, Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink. J Cosmet Dermatol 2009;8:295-300.  Back to cited text no. 15
    
16. Kluger N, Terru D, Godreuil S. Bacterial and fungal survey of commercial tattoo inks used in daily practise in a tattoo parlor. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1230-1. 
    
17. Becker K, Sunderkötter C. Skin infections with MRSA. Epidemiology and clinical features. Hautarzt 2012;63:371-80.  
    
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections among tattoo recipients--Ohio, Kentucky, and Vermont, 2004-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:677-9.  
    
19. Chalmers D, Marietti S, Kim C. Xanthogranulomatous pyelonephritis in an adolescent. Urology 2010;76:1472-4.  
    
20. Fischer TW, Assefa S, Bauer HI, Graefe T, Scholz M, Pfister W, et al. Diagnostic odyssey of a cutaneous mycobacteriosis rare in central Europe. Dermatology 2002;205:289-92.  
    
21. Bhambri S, Bhambri A, Del Rosso JQ. Atypical mycobacterial cutaneous infections. Dermatol Clin 2009;27:63-73.  
    
22. Kay MK, Perti TR, Duchin JS. Tattoo-associated Mycobacterium haemophilum skin infection in immunocompetent adult, 2009. Emerg Infect Dis 2011;17:1734-6.  
    
23. Biniæ I, Jankoviæ A, Ljubenoviæ M, Gligorijeviæ J, Janèiæ S, Jankoviæ D. Mycobacterium chelonae infection due to black tattoo ink dilution. Am J Clin Dermatol 2011;12:404-6.  
    
24. Mitchell CB, Isenstein A, Burkhart CN, Groben P, Morrell DS. Infection with Mycobacterium immunogenum following a tattoo. J Am Acad Dermatol 2011;64:e70-1.  
    
25. Hamsch C, Hartschuh W, Enk A, Flux K. A Chinese tattoo paint as a vector of atypical mycobacteria-outbreak in 7 patients in Germany. Acta Derm Venereol 2011;91:63-4.  
    
26. Drage LA, Ecker PM, Orenstein R, Phillips PK, Edson RS. An outbreak of Mycobacterium chelonae infections in tattoos. J Am Acad Dermatol 2010;62:501-6. 
    
27. Kluger N, Muller C, Gral N. Atypical mycobacteria infection following tattooing: Review of an outbreak in 8 patients in a French tattoo parlor. Arch Dermatol 2008;144:941-2.   
    
28. Tendas A, Niscola P, Barbati R, Abruzzese E, Cuppelli L, Giovannini M, et al. Tattoo related pyoderma/ectyma gangrenous as presenting feature of relapsed acute myeloid leukaemia: An exceptionally rare observation. Injury 2011;42:546-7. 
    
29. Jacobson S, Martin DB, Deng A, Cooper JZ. Pyoderma gangrenosum following tattoo placement in a patint with acute myelogenous leukemia. J Dermatolog Treat 2008;19:58-60.