Síguenos en:

Síguenos en Twitter Siguenos en Facebook Siguenos en Google+ Siguenos en por RSS

domingo, 5 de mayo de 2013

Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados


Las siguientes son las recomendaciones del American College of Physicians para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados.

Dres. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL
Ann Intern Med. 2011;155:625-632.


Introducción

La tromboembolia venosa (TEV), comprende la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda y constituye una complicación frecuente en el ámbito hospitalario, de acuerdo a los siguientes datos: 

• La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de TEV que persiste durante varias semanas después del alta; 

• El 26% de los pacientes con embolia pulmonar no diagnosticada y sin tratamiento puede sufrir un nuevo episodio embólico mortal;


• Otro 26% sufrirá un nuevo episodio embólico no mortal;


• Entre el 5% y el 10% de las muertes hospitalarias son consecuencia de embolia pulmonar.

El objetivo de este trabajo es presentar recomendaciones clínicas sobre la prevención de la TEV en pacientes adultos no quirúrgicos hospitalizados y en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo.



Métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE y COCHRANE de estudios clínicos sobre la profilaxis de la TEV. Todos los estudios fueron aleatorizados y el criterio principal de valoración fue la mortalidad total durante los primeros 120 días posteriores a la aleatorización. Los criterios de valoración secundarios fueron: trombosis venosa profunda sintomática, todos los casos de embolia pulmonar, la embolia pulmonar mortal, todos los episodios de hemorragia y los episodios de hemorragia grave.

Beneficios y desventajas de la profilaxis con heparina

Pacientes no quirúrgicos: Se analizaron 10 estudios que totalizaron 20717 pacientes no quirúrgicos sin ACV con las siguientes conclusiones al comparar la administración de heparina versus la ausencia de administración: 

La administración de heparina:

• Disminuyó la mortalidad, aunque sin alcanzar significación estadística.

• Disminuyó el riesgo de embolia pulmonar.


• Aumentó el riesgo de hemorragia, pero no hubo diferencia significativa en la tasa de hemorragias graves.


• Redujo la tasa de trombosis venosa profunda, aunque sin alcanzar significación estadística. 

Pacientes con ACV agudo. Se analizaron 10 estudios, con un total de 15405 pacientes con ACV agudo y la conclusión fue que la administración de heparina en estos pacientes no redujo en forma significativa la mortalidad o la tasa de TVP sintomática, pero aumentó significativamente la tasa de hemorragias.



Eficacia comparativa de la heparina de bajo peso molecular versus la heparina no fraccionada

Pacientes clínicos Se analizaron 9 estudios que totalizaron 11650 pacientes con los siguientes resultados:

• No se observó diferencia significativa en la mortalidad entre ambos grupos.

• No se observó diferencia significativa en la tasa de hemorragias entre ambos grupos.

• No se observó diferencia significativa en la tasa de embolia pulmonar entre ambos grupos, aunque hubo una tendencia favorable en los pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular.


Pacientes con ACV agudo Se analizaron cinco estudios con un total de 2785 pacientes con ACV agudo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad, la tasa de trombosis venosa profunda, de embolia pulmonar y de hemorragias.



Eficacia de los dispositivos mecánicos en relación con los no mecánicos 

La evidencia proveniente de estudios aleatorizados, controlados, que evaluaron los dispositivos mecánicos versus los no mecánicos es escasa. 

• Un estudio de 2518 pacientes con ACV no encontró diferencias entre el empleo y la ausencia de empleo de medias elásticas de compresión graduada sobre el riesgo de mortalidad, la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda;


• Se observó aumento significativo de lesiones en la piel con el empleo de las medias de compresión graduada;


• Un estudio mostró que las medias compresivas por debajo de la rodilla aumentaron el riesgo de trombosis venosa profunda en el muslo, mientras que esta complicación no se observó con las medias compresivas que cubrían toda la extensión del miembro inferior;


•Se realizó un estudio sobre 2085 pacientes hospitalizados inmovilizados que recibieron enoxaparina durante 10 días y seguidamente fueron divididos en un grupo que recibió enoxaparina durante otros 28 días y un grupo que recibió placebo. En el grupo que recibió enoxaparina adicional, el riesgo de trombosis venosa profunda sintomática se redujo en forma significativa.



Recomendaciones del American College of Physicians

►Primera recomendación


Evaluar el riesgo de TEV y de hemorragia en los pacientes clínicos, incluido el ACV, antes de iniciar la profilaxis (recomendación fuerte, evidencia moderada).

La decisión de iniciar la profilaxis de la TEV en pacientes clínicos se debe basar sobre la evaluación personalizada del riesgo de tromboembolia y hemorragia, así como la determinación de los posibles daños vs beneficios modestos o ningún beneficio. 


Los factores de riesgo de TEV son: trastornos hereditarios de la coagulación (mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina, deficiencia de proteína S, de proteína C o de antitrombina) y trastornos adquiridos: cirugía, cáncer, inmovilización, traumatismo, catéteres venosos centrales, embarazo y fármacos (anticonceptivos, tratamiento de reemplazo hormonal, tamoxifeno).



►Segunda recomendación 


Realizar profilaxis farmacológica con heparina o fármaco relacionado en los pacientes clínicos, incluido el ACV, a menos que el riesgo de hemorragia supere el posible beneficio (recomendación fuerte, evidencia moderada).


En la mayoría de los pacientes, el beneficio clínico de la disminución de la embolia pulmonar supera la desventaja del aumento del riesgo de hemorragia. 


La duración óptima de la profilaxis con heparina es incierta. 



►Tercera recomendación


No se recomienda la profilaxis con medias de compresión graduada (recomendación fuerte, evidencia moderada).


La profilaxis mecánica con medias elásticas de compresión graduada no fue eficaz para prevenir la TEV o reducir la mortalidad y produjo daño importante en la piel de las extremidades inferiores.

Artículos relacionados


Referencias Bibliográficas

1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:338S-400S. [PMID: 15383478].

2. Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, et al; Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:454-8. [PMID: 17371890].

3. Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ. 1991;302:709-11. [PMID: 2021744].

4. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med. 1989;82: 203-5. [PMID: 2716016].

5. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol. 2004;57:1254-7. [PMID: 15563663].

6. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991;151:933-8. [PMID: 2025141].

7. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93. [PMID: 9521222].

8. Lederle FA, Zylla D, MacDonald R, Wilt T. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized medical patients and those with stroke: background review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2011;155:602-615.

9. Qaseem A, Snow V, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. The development of clinical practice guidelines and guidance statements of the American College of Physicians: summary of methods. Ann Intern Med. 2010;153:194-9. [PMID: 20679562].

10. Weber C, Merminod T, Herrmann FR, Zulian GB. Prophylactic anticoagulation in cancer palliative care: a prospective randomised study. Support Care Cancer. 2008;16:847-52. [PMID: 17940809].

11. Belch JJ, Lowe GD, Ward AG, Forbes CD, Prentice CR. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J. 1981;26:115-7. [PMID: 7291971].

12. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, et al; ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial. BMJ. 2006;332:325-9. [PMID: 16439370].

13. Dahan R, Houlbert D, Caulin C, Cuzin E, Viltart C, Woler M, et al. Prevention of deep vein thrombosis in elderly medical in-patients by a low molecular weight heparin: a randomized double-blind trial. Haemostasis. 1986;16: 159-64. [PMID: 3710294].

14. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, Simonneau G, Bedock B, Feissel M, et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1109-14. [PMID: 10764298].

15. Gardlund B. Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. The Heparin Prophylaxis Study Group. Lancet. 1996;347:1357-61. [PMID: 8637340].

16. Lederle FA, Sacks JM, Fiore L, Landefeld CS, Steinberg N, Peters RW, et al. The prophylaxis of medical patients for thromboembolism pilot study. Am J Med. 2006;119:54-9. [PMID: 16431185].

17. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ; PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004;110:874-9. [PMID: 15289368].

18. Mahe I, Bergmann JF, d’Azemar P, Vaissie JJ, Caulin C. Lack of effect of a low-molecular-weight heparin (nadroparin) on mortality in bedridden medical in-patients: a prospective randomised double-blind study. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:347-51. [PMID: 15981008].

19. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999;341:793-800. [PMID: 10477777].

20. Dickmann U, Voth E, Schicha H, Henze T, Prange H, Emrich D. Heparin therapy, deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after intracerebral hemorrhage. Klin Wochenschr. 1988;66:1182-3. [PMID: 3062268].

21. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349:1569-81. [PMID: 9174558].

22. Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, et al. Lowmolecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl JMed. 1995;333:1588-93. [PMID: 7477193].

23. McCarthy ST, Turner J. Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing. 1986;15:84-8. [PMID: 3962762].

24. McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ. Low-dose heparin as a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet. 1977;2:800-1. [PMID: 71605].

25. Prins MH, Gelsema R, Sing AK, van Heerde LR, den Ottolander GJ. Prophylaxis of deep venous thrombosis with a low-molecular-weight heparin (Kabi 2165/Fragmin) in stroke patients. Haemostasis. 1989;19:245-50. [PMID: 2550335].

26. Sandset PM, Dahl T, Stiris M, Rostad B, Scheel B, Abildgaard U. A double-blind and randomized placebo-controlled trial of low molecular weight heparin once daily to prevent deep-vein thrombosis in acute ischemic stroke. Semin Thromb Hemost. 1990;16 Suppl:25-33. [PMID: 1962901].

27. Turpie AG, Levine MN, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Powers PJ, et al. Double-blind randomised trial of Org 10172 low-molecular-weight heparinoid in prevention of deep-vein thrombosis in thrombotic stroke. Lancet. 1987;1:523-6. [PMID: 2434815].

28. Aquino JP, Gambier A, Ducros JJ. Prophylaxis of thromboembolic disorders in elderly patients with fraxiparine. In: Bounameaux H, Samama M, ten Cate JW, eds. Fraxiparine: Second International Symposium Recent Pharmacological and Clinical Data. Hoboken, NJ: J Wiley; 1991.

29. Bergmann JF, Neuhart E. A multicenter randomized double-blind study of enoxaparin compared with unfractionated heparin in the prevention of venous thromboembolic disease in elderly in-patients bedridden for an acute medical illness. The Enoxaparin in Medicine Study Group. Thromb Haemost. 1996;76: 529-34. [PMID: 8902991].

30. Harenberg J, Kallenbach B, Martin U, Dempfle CE, Zimmermann R, Kubler W, et al. Randomized controlled study of heparin and low molecular weight heparin for prevention of deep-vein thrombosis in medical patients. Thromb Res. 1990;59:639-50. [PMID: 2173168].

31. Harenberg J, Roebruck P, Heene DL. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis. 1996;26:127-39. [PMID: 8738587].

32. Kleber FX, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach CW; THE-PRINCE Study Group. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J. 2003;145:614-21. [PMID: 12679756].

33. Lechler E, Schramm W, Flosbach CW. The venous thrombotic risk in non-surgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a lowmolecular-weight heparin (enoxaparin). The Prime Study Group. Haemostasis. 1996;26 Suppl 2:49-56. [PMID: 8707167].

34. Cook D, Meade M, Guyatt G, Walter S, Heels-Ansdell D, Warkentin TE, et al; PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med. 2011;364:1305-14. [PMID: 21417952].

35. Riess H, Haas S, Tebbe U, Gerlach HE, Abletshauser C, Sieder C, et al. A randomized, double-blind study of certoparin vs. unfractionated heparin to prevent venous thromboembolic events in acutely ill, non-surgical patients: CERTIFY Study. J Thromb Haemost. 2010;8:1209-15. [PMID: 20218984].

36. Schellong SM, Haas S, Greinacher A, Schwanebeck U, Sieder C, Abletshauser C, et al. An open-label comparison of the efficacy and safety of certoparin versus unfractionated heparin for the prevention of thromboembolic complications in acutely ill medical patients: CERTAIN. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2953-61. [PMID: 20950224].

37. Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Landgraf H, Koppenhagen. K, Harenberg J, et al; PROTECT Trial Group. Prophylaxis of thrombotic and embolic events in acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: results of the PROTECT Trial. Stroke. 2006;37:139-44. [PMID: 16306456].

38. Dumas R, Woitinas F, Kutnowski M, Nikolic I, Berberich R, Abedinpour F, et al. A multicentre, double-blind, randomized study to compare the safety and efficacy of once-daily ORG 10172 and twice-daily low-dose heparin in preventing deep-vein thrombosis in patients with acute ischaemic stroke. Age Ageing. 1994;23:512-6. [PMID: 9231947].

39. Hillbom M, Erila¨ T, Sotaniemi K, Tatlisumak T, Sarna S, Kaste M. Enoxaparin vs heparin for prevention of deep-vein thrombosis in acute ischaemic stroke: a randomized, double-blind study. Acta Neurol Scand. 2002;106:84-92. [PMID:12100367].

40. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, et al; PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised 

41. Turpie AG, Gent M, Coˆte R, Levine MN, Ginsberg JS, Powers PJ, et al. A low-molecular-weight heparinoid compared with unfractionated heparin in the prevention of deep vein thrombosis in patients with acute ischemic stroke. A randomized, double-blind study. Ann Intern Med. 1992;117:353-7. [PMID:1503326].

42. Dennis M, Sandercock PA, Reid J, Graham C, Murray G, Venables G, et al; CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1958-65. [PMID: 19477503].

43. Muir KW, Watt A, Baxter G, Grosset DG, Lees KR. Randomized trial of graded compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke. QJM. 2000;93:359-64. [PMID: 10873185].

44. Prasad BK, Banerjee AK, Howard H. Incidence of deep vein thrombosis and the effect of pneumatic compression of the calf in elderly hemiplegics. Age Ageing. 1982;11:42-4. [PMID: 7072559].

45. Luba M, Firek A, Kochanowski Z. [Two models of thromboprophylaxis in acutely ill medical inpatients]. Pol Arch Med Wewn. 2007;117:31-7. [PMID:17722473].

46. Green D, Akuthota V, Eiken M, Feinglass J, Fuller S, Hwang C, et al. Prevention of thromboembolism in stroke rehabilitation patients. Top Stroke Rehabil. 1998;5:68-74.

47. Lacut K, Bressollette L, Le Gal G, Etienne E, De Tinteniac A, Renault A,et al; VICTORIAh (Venous Intermittent Compression and Thrombosis Occurrence Related to Intra-cerebral Acute hemorrhage) Investigators. Prevention of venous thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrhage. Neurology.2005;65:865-9. [PMID: 16186525].

48. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153:553-62. [PMID: 20855784].

49. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samama MM, Nicol P, et al; EXCLAIM (Extended Prophylaxis for Venous ThromboEmbolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilization) study. Extendedduration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153: 8-18. [PMID: 20621900].

50. Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus PT, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, et al. Efficacy and safety of fixed low-dose dalteparin in preventing venous thromboembolism among obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of the PREVENT trial. Arch Intern Med. 2005;165:341-5. [PMID: 15710801].


No hay comentarios:

Publicar un comentario