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sábado, 27 de julio de 2013

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Apendicitis aguda ¿Pensó en apendicitis?

Urgencias abdominales: La poca especificidad de los signos y síntomas de la apendicitis suele demorar el diagnóstico y difieren según la edad del paciente y la posición anatómica del apéndice.



Dres. Sian R R Lewis, Peter J Mahony, John Simpson
BMJ 2011;343:d5976.




Introducción



La apendicitis aguda es la urgencia abdominal más frecuente. Se produce por inflamación del apéndice vermiforme, que es una estructura tubular conectada a la base del ciego.


Es más frecuente entre los 10 y los 20 años, pero se puede producir en cualquier grupo etario. La proporción entre hombres y mujeres es de 1,4:1. Desde la década de 1940 la incidencia de hospitalización por apendicitis aguda está en disminución, por causas poco evidentes.



¿Porqué se subdiagnostica la apendicitis?


Las manifestaciones clásicas de apendicitis aparecen sólo en aproximadamente el 50% de los pacientes. La apendicitis puede afectar a todos los grupos etarios y sus síntomas dependen de la edad del paciente y la posición anatómica del apéndice. A veces es difícil obtener una anamnesis precisa de los pacientes muy jóvenes o de ancianos que están confusos.

Si bien el embarazo parece proteger contra la apendicitis, ésta es la urgencia no obstétrica más frecuente que requiere cirugía durante el embarazo. Las manifestaciones en las mujeres embarazadas pueden ser atípicas (debido al desplazamiento anatómico del apéndice por el útero grávido) o confundirse con el inicio del trabajo de parto; el dolor se puede manifestar en cualquier lugar del hemiabdomen derecho o puede ser mínimo si el apéndice inflamado se desplaza en dirección posterolateral.

Los médicos generalistas suelen diagnosticar la apendicitis con precisión (el 92% de los casos pediátricos se diagnostican correctamente). La poca especificidad de la signosintomatología es el principal motivo para la demora en el diagnóstico.



Importancia del diagnóstico oportuno


La apendicitis es un proceso inflamatorio progresivo y la incidencia de perforación aumenta cuanto mayor es la duración de los síntomas. Por ello, el diagnóstico y el tratamiento inmediatos son esenciales para reducir el riesgo que se asocia con la inflamación avanzada. Después de las 36 horas de iniciados los síntomas la tasa promedio de perforación es del 16%-36% y el riesgo de perforación es del 5% por cada período ulterior de 12 horas. Las tasas de perforación son mayores en los ancianos y en los niños pequeños, posiblemente debido la demora en el diagnóstico. Sin embargo, es difícil calcular con certeza estas tasas debido a la frecuencia de casos de curación espontánea.



Diagnóstico


La apendicitis aguda se diagnostica por la anamnesis y el examen físico y no se puede confiar en la presencia o la ausencia de ningún síntoma o signo determinado para su diagnóstico.


Para evaluar a un paciente con presunta apendicitis, los estudios demostraron que la migración del dolor (cociente de probabilidad positivo 2,06) y la evidencia de irritación peritoneal (dolor localizado, directo o indirecto con la palpación [1,29-2,47], rigidez abdominal [2 ,96], rebote [1,99], y dolor con la percusión [2,86]) son los datos más útiles.


El dolor abdominal es el motivo principal de consulta de los pacientes con apendicitis aguda. Sin embargo, la secuencia de dolor abdominal vago seguido de vómitos con desplazamiento del dolor a la fosa ilíaca derecha, descrita por Murphy, se halla sólo en alrededor del 50% de los pacientes. Habitualmente el paciente refiere dolor periumbilical o epigástrico que se intensifica durante las primeras 24 horas, se vuelve constante y agudo y se ubica después en la fosa ilíaca derecha. La pérdida del apetito es a menudo un síntoma destacado y con frecuencia hay constipación y náuseas. Raras veces hay vómitos intensos en la apendicitis no complicada. El paciente puede tener rubefacción, lengua seca y halitosis. Es frecuente la fiebre (hasta 38°C) con taquicardia. El examen abdominal revela dolor localizado con la palpación y rigidez muscular tras el desplazamiento del dolor a la fosa ilíaca derecha.



El lugar del dolor máximo suele ser sobre el punto de McBurney, que se encuentra en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Hay también dolor de rebote, pero esta prueba se debe emplear con cautela porque puede ser muy molesta para el paciente. El movimiento con frecuencia aumenta el dolor y, si se le pide al paciente que tosa, el dolor a menudo se focalizará en la fosa ilíaca derecha. El signo de Rovsing positivo (la palpación de la fosa ilíaca izquierda causa dolor en la fosa ilíaca derecha debido a irritación peritoneal) también puede ayudar a diagnosticar la apendicitis. En casos atípicos es importante la evaluación clínica de la ingle y la cadera derechas, especialmente en pacientes pediátricos, a fin de descartar problemas en esas zonas.


Sistemas de puntuación



El más conocido de estos sistemas es la puntuación de Alvarado, aunque más recientemente la puntuación de respuesta inflamatoria para apendicitis (AIR, por las siglas del inglés) clasificó correctamente una mayor proporción de pacientes en grupos de baja y de alta probabilidad de sufrir apendicitis. Las puntuaciones emplean los datos de la anamnesis y el examen físico junto con marcadores inflamatorios para lograr una puntuación numérica.

Consideraciones anatómicas en el cuadro inicial de la apendicitis aguda


• Retrocecal/retrocolónica (20%). A menudo hay dolor en el flanco derecho, con dolor a la palpación. Suele no haber rigidez muscular ni dolor con la palpación profunda debido a la protección del ciego suprayacente. El psoas puede estar irritado y esto causa flexión de la cadera y aumento del dolor con la extensión de la cadera (signo de estiramiento del psoas);


 Subcecal y pelviana (51%). En general predominan el dolor suprapúbico y la frecuencia urinaria. Puede haber diarrea y tenesmo debido a la irritación rectal. Quizás no hay dolor abdominal con la palpación, pero puede haber dolor rectal o vaginal en el lado derecho. En el análisis de orina es posible hallar hematuria microscópica y leucocitos,


 Pre-ileal and post-ileal (25%). La diarrea es causada por irritación del íleon distal. El diagnóstico presuntivo de gastroenteritis puede demorar el diagnóstico de apendicitis.


Exámenes complementarios



No hay ninguna prueba de laboratorio específica para la apendicitis aunque el hemograma puede ayudar al diagnóstico, ya que la mayoría de los pacientes con apendicitis tendrán leucocitosis con neutrofilia. El aumento de la proteína C-reactiva junto con la leucocitosis aumenta la probabilidad diagnóstica de apendicitis. Cuando todos los marcadores inflamatorios son normales, es poco probable que se trate de apendicitis. Es necesario efectuar pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil, a fin de descartar problemas obstétricos.


El análisis de orina muestra alteraciones en casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda debido a la inflamación contigua a las vías urinarias del lado derecho y a la vejiga.

La apendicitis es predominantemente un diagnóstico clínico que sólo necesita pruebas de sangre sencillas. No obstante, los estudios radiológicos que se emplean con más frecuencia son la ecografía (sensibilidad y especificidad del 86% y el 81%) y la tomografía computarizada (94% y 95%), aunque esta última se debe emplear con cautela para reducir al mínimo la exposición a la radiación.



Tratamiento


El tratamiento de elección es la apendicectomía, ya sea a cielo abierto o por laparoscopia. Todos los pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro perioperatorios, ya que disminuyen la incidencia de infecciones de la herida y la formación de abscesos.


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