Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Historia Clínica de Adultos en Sala de Emergencia

Es obvio saber que la historia clínica representa la piedra angular en medicina y todas sus ramas para lograr obtener un correcto diagnóstico y por consiguiente un correcto tratamiento. Actualmente existen modelos electrónicos que ameritan poca escritura y agilizan el proceso de reconocimiento.

Es obvio saber que la historia clínica representa la piedra angular en medicina y todas sus ramas para lograr obtener un correcto diagnóstico y por consiguiente un correcto tratamiento. También es importante saber que quita una buena parte del tiempo "que es oro" en Emergencia, esto provoca que si el Emergenciólogo tiene que realizar un procedimiento y tratamiento inicial urgente para finalmente trasladar los más rápido posible para un quirófano o cuidados intensivos lo traslade con un diagnóstico quizás incorrecto pero con el paciente estabilizado, sin embargo el paciente se puede desestablizar y complicar en cualquiera de los lugares si de modo rápido lo reciben con el diagnostico de sala de emergencia y manejan con el mismo al inicio siendo el mismo erróneo. Tratando de evitar esta frustración los diferentes especialistas optan por re-evaluar como debe de ser a su paciente para confirmar o descartar el diagnostico de entrada por Emergencia y a nivel global en muchos centros se aplica este sistema como algo normal y rutinario. Pero ocurre que queremos estar como los hospitales vanguardistas y vemos que sus diagnósticos de entrada son mas certeros y el indice de mortalidad en sus pacientes ingresados por vía departamento de emergencia es menor y si analizamos su esquemática de procedimientos encontraremos que realizaron una correcta historia clínica. La clave es recursos humanos paralelos al servicio que asisten también al paciente, los programas de informática con criterios diagnósticos que es solo marcar lo que conteste el paciente o usted observe y al final le dan su conclusión para usted admitir pero cuentan con margen de error igual o tal vez mayor que a un criterio de examen físico directo y mentalmente establecido y finalmente el trabajo en equipo multidisciplinario.

Nuestras recomendaciones para la realización de una correcta y exhaustiva historia clínica confiable y egresada del departamento de emergencia con la asignación de un personal colaborador e integrado que cumpla determinadas funciones es la siguiente que estableceremos a continuación, su seguimiento y total cumplimiento de los pasos realizados son responsabilidad del gerente del área y el caso clínico que es el Emergenciólogo.

COLABORADORES: Ayudan en la recaudación de información, procedimientos (toma de muestras, canalizaciones, medicaciones etc.) y traslado del paciente. Esta conformado por personal de recepción, oficinistas, médicos internos, generales o residentes, enfermeras, camilleros y seguridad para la protección del área de emergencia y el personal que labora en ella. El Emergenciologo debe aplicar su liderazgo haciendo que todas estas personas trabajen en coordinación con el y su fruto efectivo será la agilización del proceso y posterior sanación.

HISTORIA CLÍNICA EN EL ADULTO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre, apellidos, edad, sexo, dirección, número de historia clínica, número de la seguridad social (ETIQUETA DE ADMISIÓN), prioridad de triaje.

MOTIVO DE CONSULTA

Señalar el signo o síntoma principal y duración.


ANAMNESIS

Intentar dirigir la entrevista.

A.  Antecedentes familiares: importante en enfermedades cardiovasculares, metabólicas y neoplasias.

B.  Antecedentes personales:

           1. Alergias a medicamentos u otras alergias.

           2. Patológicos: Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas. En enfermedades crónicas describir el estado basal. En ancianos determinar la situación social, cognitiva y funcional (Indice de KATZ)

           3. Tratamiento domiciliario

           4. Hábitos tóxicos (tabaco,alcohol,drogas).

           5. Profesión si procede.

           6. Si es mujer: FUR, posibilidad de embarazo.

           7. Vacunación antitetánica.

C.  Enfermedad actual:

1. Características de la sintomatologia que refiere (generalmente DOLOR: "¿Que tipo de dolor nota?, ¿sordo, urente, constrictivo?"): La nemotecnia ATILIEF del dolor ayuda mucho al médico Emergenciólogo a identificar la patología.

                           Aparición: Súbita, espontánea ó insidiosa

                           Tipo de dolor: Opresivo, punzante, quemante

                           Intensidad: Se utiliza la escala 0 -10 del dolor. 0= no dolor 10= Insoportable

                           Localización: Area específica, abdomen usar división de los 9 cuadrantes.

                           Irradiación: Fijo o se propaga a alguna otra área anatómica.

                           Evolución: ¿Ha mejorado o a empeorado ultimamente?

                           Fenómenos acompañantes: Nauseas, vómitos, parestesia, fiebre, etc.

2. Anamnesis por APARATOS:

* Neurológico: Cefaleas, mareos, pérdida de conocimiento, TCE, convulsiones, perdidas de fuerza y sensibilidad, movimientos involuntarios (temblor, tics)

* Oftalmológico: Enrojecimiento, lagrimeo, pérdida de visión, dolor.

* ORL:
          - Oidos: perdida de audición, acufenos, otalgia, secreción, vértigos
          - Nariz: congestión, rinorrea, epistaxis.
          - Boca: problemas dentales, cambios en el sentido del gusto.
          - Garganta: Odinofagia, ronquera.

* Respiratorio: tos, expectoración y características, disnea, dolor torácico.

* Cardiovascular: Dolor precordial (Interrogatorio muy cuidadoso), palpitaciones, sincope, alteraciones del ritmo cardiaco (taquicardia, bradicardia, arritmias), DPN, síntomas de claudicación.

* Digestivas: Nauseas, vómitos (hematemesis), pirosis, dolor , alteración de la peristalsis (diarrea, estreñimiento), características de las deposiciones (rectorragia, melenas).

* Endocrino: Poliuria, polidipsia, polifagia, alteraciones del peso, intolerancia al frío / calor, pérdida de pelo.

* Genitourinario: Poliuria, oliguria, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico, coloración de la orina (hematúrica, colúrica), dolor en fosa lumbar, fuerza y calibre de la micción, inflamación y dolor testicular.

* Ginecologico: Menarquia, características de la menstruación (duración, cantidad, dolor), amenorrea, metrorragias, embarazos, partos, abortos, cesáreas, uso de anticonceptivos. Dolor, secreción, hinchazón, nodulo o zona hipersensible de mamas.

* Locomotor: Dolor, edema, enrojecimiento, calor en articulaciones, incapacidad funcional rigidez.

* General: Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre.

* Psíquico: Cambios en el carácter, alteraciones emocionales, alteraciones del sueño, perdida de la memoria.

* Dermatologico: Lesiones cutáneas, prurito, alopecia. 

EXPLORACIÓN

A. Aspecto general: Buen / mal estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, coloración de la piel y mucosas (cianosi, palidez, ictericia).

B. Constantes vitales: TA, FC, FR, Glucemia, Temperatura.

C. Neurológico (si lo precisa) : 

• Nivel de consciencia (Ver tema del coma). 
• Funciones mentales  (Atencion, orientación, memoria, lenguaje). 
• Pares craneales, sistema motor (tono, fuerza, reflejos). 
• Sensiblidades (táctil, dolorosa, térmica). 
• Coordinación (dismetria, diadococinesia). Estática y marcha. Signos meningeos.

D. Cuello: Adenopatías, bocio, ingurgitación yugular, pulsos carotídeos.

E. ORL: 
amigdalas, faringe, úvula, fosas nasales, oídos (Conducto auditivo externo, otorrea, timpano).

F. Auscultación cardiaca: Ritmo, soplos, tonos.

G. Auscultación pulmonar: 

• Ventilación (eupneico, disneico, bradipneico, taquipneico), 
• Ruidos respiratorios ( roncus, sibilancias, crepitantes). 
• Por la inspección podemos valorar la existencia de tiraje intercostal, respiración abdominal y posibles defectos en la anatomia externa del tórax. 

H. Abdomen: 

     1.  Inspección: Forma, circulación colateral, cicatrices.
     2.  Auscultación: Peristalsis (ruidos intestinales), soplos vasculares.
     3. Palpación: masas, visceromegalias, hernias, defensa, dolor, ascitis, blumberg, murphy.
     4.  Percusión: Matidez, timpanismo, oleada ascítica, puñopercusión renal.
     5.  Tacto rectal: Si procede.

I. Extremidades: 
edemas, alteraciones tróficas, signos de trombosis venosa profunda, varices, pulsos periféricos.

L. Locomotor: 
articulaciones (edemas, limitacion funcional, deformidad), puntos dolorosos, signos inflamatorios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Según patología (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, ECG, niveles séricos de medicamentos, Rx, ecografía, eco-doppler, TAC, orina, hemocultivos...).

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

No tiene por qué darse un diagnóstico exacto si no es posible, ya que se puede enmarcar a un paciente en un conjunto sindrómico o en una serie de diagnósticos diferenciales.

TRATAMIENTO

1.   Medidas generales: ej: reposo con cabecera a 45º.

2.   Medidas específicas: ej: oxígeno, sonda vesical, sonda nasogástrica.

3.   Dieta, fluidoterapia (tipo, cantidad y ritmo de administración).

4.   Fármacos: vía, dosis e intervalo.

5.  Vigilar síntomas, signos indicadores y actitud a adoptar.

INTERCONSULTAS

Interconsulta a otros especialistas de guardia (si procede).

EVOLUCIÓN

Cambios en el curso clínico durante la observación.

DESTINO

Ingreso, cita en consulta externa, traslado, éxitus, domicilio (recomendaciones de tratamiento y seguimiento por su médico).

• No olvidar nunca firmar la historia clínica y el tratamiento.
• Es conveniente señalar la hora del inicio y finalización de la atención 
por parte del Servicio de Urgencias.
• La historia clínica es un documento médico-legal, sólo se tendrá en cuenta lo que se escriba y el cómo se escriba.
• Es importante intentar preservar la confidencialidad con el paciente y su familia.
• Codificación del diagnóstico.
• Debe constar el nivel del triaje realizado previamente.