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lunes, 24 de septiembre de 2012

Historia Clínica pediátrica en Sala de Emergencia

En los niños hay que ser muy cautelosos a la hora de realizar la historia clínica y el examen físico. Hay que tener como norma que todo paciente pediátrico debe estar acompañado de un adulto que ayudará en el aporte de información general.




En los niños hay que ser muy cautelosos a la hora de realizar la historia clínica y el examen físico. Hay que tener como norma que todo paciente pediátrico debe estar acompañado de un adulto que ayudará en el aporte de información general así como la actitud del niño para ayudarnos a redirigir el diagnóstico, los niños normalmente no se dejan atender sin la presencia de su pariente de más confianza y además los mismos son celosos de sus menores precisamente por los niveles de inseguridad que viven hoy en día. Sin embargo y en lo referente a lo anteriomente expresado un emergenciólogo nunca debe pasar por alto y es lo primero que descartará en caso de no ver algún signo físico el "Maltrato infantil" que además de signos físicos puede no presentar y considerarse "Maltrato infantil psicológico" por lo que si considera que el niño es cooperador y puede aportar alguna información en privado mejor que con la presencia de un adulto deberá hacerlo para realizar otro diagnóstico además del maltrato infantil. Este caso se considera una emergencia y el paciente deberá ingresarse para fines de protección y avisar a un organismo estatal para fines de seguimiento del caso.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA


DATOS DE FILIACIÓN


Nombre, apellidos, edad (muy importante, los conceptos de normalidad y/o patología, varían según las diferentes edades) sexo, dirección, no de historia clínica, no de la seguridad social (ETIQUETA DE ADMISIÓN).


MOTIVO DE CONSULTA


Señalar el signo o síntoma principal.


ANAMNESIS
  1. Enfermedad actual: ¿qué le pasa?,¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?,¿ha precisado tratamiento?, procesos gastroenteríticos (cantidad y cualidad del vómito o la diarrea). Procesos febriles (cuantía y control antitérmico). Lactante que no toma (descartar ITU).
  2. Antecedentes familiares: preguntar por el estado de salud de padre, madre, her- manos, así como del entorno no familiar (ambiente epidémico en familia, guarde- ría o colegio). Lactantes <3 meses: valorar salud de hermanos mayores a su edad (sepsis neonatal, tratamientos antibióticos).
  3. Antecedentes personales: abortos, embarazo, parto y periodo perinatal, peso al nacimiento, peso actual, periodo neonatal, tipo de lactancia (importante cuánto tiempo tomó lactancia materna), vitaminas, desarrollo psicomotor, vacunaciones obligatorias y las no incluidas en calendario, alergias, enfermedades previas, in- tervenciones quirúrgicas, tratamiento domiciliario (dosis y duración). Si acude a guardería o está escolarizado.
EXPLORACIÓN


Es conveniente explorar al niño desnudo, de forma completa, sistemática y de cabeza a pies, en ambiente tranquilo, tumbado y acompañado de un adulto. En ocasiones, y si hay ausencia de llanto en los brazos de la madre, se puede aprovechar y auscultar o palpar el abdomen si de ellos procede el síntoma principal.
  1. Constantes:laTasiempre;pulso,frecuenciarespiratoria,frecuenciacardíacayT.A. según patología, peso en procesos con potencial de deshidratación. Glucemia capilar (en GEAs). Saturación de O2 (procesos respiratorios; monitorizar respuesta a tratamiento). 

  2. Aspecto general: facies, peso actual, estado de nutrición, coloración de piel, esta- do de hidratación, actitud (irritabilidad, respuesta a estímulos externos, sonrisa...), marcha y movilidad espontánea. 

  3. Cabeza: fontanelas (deben ser normotensas y cerrarse como máximo a los 18 meses). 

  4. Ojos: pupilas, motilidad ocular, nistagmus. 

  5. Cuello: clavículas y asimetrías. 

  6. S. Ganglionar: palpación de adenopatías. 

  7. ORL: fosas nasales, cavidad bucal, faringe, amígdalas y oídos. 

  8. Tórax: inspección, auscultación cardíaca y pulmonar.
  9. Pulsos humerales y femorales en neonatos y lactantes.
  10. Abdomen: inspección, auscultación, palpación y percusión. Tacto rectal (si proce- de). Aspectopage41image26368
                      del cordón y olor. Búsqueda de hernias.
  11. Genitales: testes en bolsa.
  12. Locomotor: en Rn-Lactantes exploración especial a las caderas (maniobras de Ortolani y Barlow). Asimetría de pliegues.
  13. Dermatología: turgencia (informa de hidratación, edema...) petequias, exante- mas, manchas.
  14. Neurología: Glasgow modificado para la infancia, postura de miembros (flexión, extensión), tono, fuerza, reflejos y sensibilidad. Dismetrías. Marcha.                                                                                                      
                                                    Signos Meníngeos
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           1.  Rigidez de nuca.
           2.  Kernig: rodillas se doblan al intentar elevar los miembros inferiores.
           3.  Brudzinski: al flexionar la cabeza se flexionan las rodillas. 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS



A.  Según patología: procurando solicitar sólo aquellas que sean imprescindibles. 
B.  Con carácter de rutina se solicitará: 


     1. Glucemia capilar en GEA (normal >50 mg/dL).

     2. Cetonemia capilar en caso de vómitos incoercibles sospechosos de etiología 

         cetósica.

     3. Bolsa perineal (sistemático y sedimento): en <3 años con síndrome febril sin foco de >6 horas de
         evolución y siempre sustituyendo la bolsa de recogida en un intervalo menor a una hora si no se  
         consigue muestra.



IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA TRATAMIENTO

Especificando vía de administración y dosis exacta.


INTERCONSULTA A PEDIATRÍA


Si precisa.


EVOLUCIÓN


Anotar los cambios que ocurran durante la estancia en urgencias.


DESTINO


Ingreso, cita en consulta externa, traslado, domicilio,....
  •   No olvidar nunca firmar la historia clínica y el tratamiento.
  •   Es conveniente señalar la hora del inicio y finalización de la atención 
    por parte del Servicio de Urgencias. 
  •   La historia clínica es un documento médico-legal, sólo se tendrá en 
    cuenta lo que se escriba y el cómo se escriba. 
  •   Es importante intentar preservar la confidencialidad con el paciente 
    y su familia. 
  •   Codificación del diagnóstico y reflejar nivel de triaje.