Historia Clínica pediátrica en Sala de Emergencia
En los niños hay que ser muy cautelosos a la hora de realizar la historia clínica y el examen físico. Hay que tener como norma que todo paciente pediátrico debe estar acompañado de un adulto que ayudará en el aporte de información general.
En los niños hay que ser muy cautelosos a la hora de realizar la historia clínica y el examen físico. Hay que tener como norma que todo paciente pediátrico debe estar acompañado de un adulto que ayudará en el aporte de información general así como la actitud del niño para ayudarnos a redirigir el diagnóstico, los niños normalmente no se dejan atender sin la presencia de su pariente de más confianza y además los mismos son celosos de sus menores precisamente por los niveles de inseguridad que viven hoy en día. Sin embargo y en lo referente a lo anteriomente expresado un emergenciólogo nunca debe pasar por alto y es lo primero que descartará en caso de no ver algún signo físico el "Maltrato infantil" que además de signos físicos puede no presentar y considerarse "Maltrato infantil psicológico" por lo que si considera que el niño es cooperador y puede aportar alguna información en privado mejor que con la presencia de un adulto deberá hacerlo para realizar otro diagnóstico además del maltrato infantil. Este caso se considera una emergencia y el paciente deberá ingresarse para fines de protección y avisar a un organismo estatal para fines de seguimiento del caso.
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre, apellidos, edad (muy importante, los conceptos de normalidad y/o patología,
varían según las diferentes edades) sexo, dirección, no de historia clínica, no de la
seguridad social (ETIQUETA DE ADMISIÓN).
MOTIVO DE CONSULTA
Señalar el signo o síntoma principal.
ANAMNESIS
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Enfermedad actual: ¿qué le pasa?,¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?,¿ha precisado tratamiento?, procesos gastroenteríticos (cantidad y cualidad del vómito o
la diarrea). Procesos febriles (cuantía y control antitérmico). Lactante que no toma
(descartar ITU).
-
Antecedentes familiares: preguntar por el estado de salud de padre, madre, her-
manos, así como del entorno no familiar (ambiente epidémico en familia, guarde-
ría o colegio). Lactantes <3 meses: valorar salud de hermanos mayores a su edad
(sepsis neonatal, tratamientos antibióticos).
-
Antecedentes personales: abortos, embarazo, parto y periodo perinatal, peso al
nacimiento, peso actual, periodo neonatal, tipo de lactancia (importante cuánto
tiempo tomó lactancia materna), vitaminas, desarrollo psicomotor, vacunaciones
obligatorias y las no incluidas en calendario, alergias, enfermedades previas, in-
tervenciones quirúrgicas, tratamiento domiciliario (dosis y duración). Si acude a
guardería o está escolarizado.
EXPLORACIÓN
Es conveniente explorar al niño desnudo, de forma completa, sistemática y de cabeza
a pies, en ambiente tranquilo, tumbado y acompañado de un adulto. En ocasiones, y
si hay ausencia de llanto en los brazos de la madre, se puede aprovechar y auscultar
o palpar el abdomen si de ellos procede el síntoma principal.
- Constantes:laTasiempre;pulso,frecuenciarespiratoria,frecuenciacardíacayT.A. según patología, peso en procesos con potencial de deshidratación. Glucemia capilar (en GEAs). Saturación de O2 (procesos respiratorios; monitorizar respuesta a tratamiento).
- Aspecto general: facies, peso actual, estado de nutrición, coloración de piel, esta- do de hidratación, actitud (irritabilidad, respuesta a estímulos externos, sonrisa...), marcha y movilidad espontánea.
- Cabeza: fontanelas (deben ser normotensas y cerrarse como máximo a los 18 meses).
- Ojos: pupilas, motilidad ocular, nistagmus.
- Cuello: clavículas y asimetrías.
- S. Ganglionar: palpación de adenopatías.
- ORL: fosas nasales, cavidad bucal, faringe, amígdalas y oídos.
- Tórax: inspección, auscultación cardíaca y pulmonar.
- Pulsos humerales y femorales en neonatos y lactantes.
- Abdomen: inspección, auscultación, palpación y percusión. Tacto rectal (si proce- de). Aspectodel cordón y olor. Búsqueda de hernias.
- Genitales: testes en bolsa.
- Locomotor: en Rn-Lactantes exploración especial a las caderas (maniobras de Ortolani y Barlow). Asimetría de pliegues.
- Dermatología: turgencia (informa de hidratación, edema...) petequias, exante- mas, manchas.
- Neurología: Glasgow modificado para la infancia, postura de miembros (flexión, extensión), tono, fuerza, reflejos y sensibilidad. Dismetrías. Marcha.
Signos Meníngeos
1. Rigidez de nuca.
2. Kernig: rodillas se doblan al intentar elevar los miembros inferiores.
2. Kernig: rodillas se doblan al intentar elevar los miembros inferiores.
3. Brudzinski: al flexionar la cabeza se flexionan las rodillas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A. Según patología: procurando solicitar sólo aquellas que sean imprescindibles.
B. Con carácter de rutina se solicitará:
1. Glucemia capilar en GEA (normal >50 mg/dL).
2. Cetonemia capilar en caso de vómitos incoercibles sospechosos de etiología
cetósica.
3. Bolsa perineal (sistemático y sedimento): en <3 años con síndrome febril sin foco de >6 horas de
evolución y siempre sustituyendo la bolsa de recogida en un intervalo menor a una hora si no se
consigue muestra.
consigue muestra.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA TRATAMIENTO
Especificando vía de administración y dosis exacta.
INTERCONSULTA A PEDIATRÍA
Si precisa.
EVOLUCIÓN
Anotar los cambios que ocurran durante la estancia en urgencias.
DESTINO
Ingreso, cita en consulta externa, traslado, domicilio,....
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No olvidar nunca firmar la historia clínica y el tratamiento.
- Es conveniente señalar la hora del inicio y finalización de la atenciónpor parte del Servicio de Urgencias.
- La historia clínica es un documento médico-legal, sólo se tendrá encuenta lo que se escriba y el cómo se escriba.
- Es importante intentar preservar la confidencialidad con el pacientey su familia.
- Codificación del diagnóstico y reflejar nivel de triaje.
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