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viernes, 7 de diciembre de 2012

Neumonía asociada a la ventilación mecánica 


Complicación más común en pacientes sometidos a ventilación mecánica: Diagnóstico, manejo y prevención de esta infección grave adquirida dentro de las 48 horas o más de la colocación del tubo endotraqueal para la ventilación mecánica.

BMJ 2012;344:e3325




Introducción

La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección nosocomial más común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) y es responsable de casi la mitad de los antibióticos utilizados en la unidad de terapia intensiva (UTI). Su incidencia depende de la mezcla de casos, la duración de la VM y el criterio diagnóstico aplicado. Ocurre en el 9-27% de los pacientes ventilados mecánicamente, con casi 5 casos cada 1.000 días de VM. La enfermedad se asocia con aumento de los días de internación en UTI y en el hospital y se le atribuye una mortalidad del 9%. Se han descrito estrategias basadas en la evidencia para prevenir la NAV y su incidencia puede ser reducida combinando varias de ellas.

La NAV puede se clasificada como de comienzo precoz o tardío. La NAV de comienzo precoz ocurre dentro de los 4 días de la intubación y la VM, y generalmente está causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La NAV de comienzo tardío aparece después de los 4 días y su etiología más común es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo, es probable que los pacientes que han estado en el hospital 2 o más días antes de la intubación alberguen a los organismos que más comúnmente se asocian a la NAV de comienzo tardío, independientemente de la duración de la VM.


Resumen de los puntos importantes

• La NAV es la infección más común asociada a la atención de la salud en UTI.

• La enfermedad se asocia con mayor mortalidad, duración de la hospitalización y costos.

• La falta de una definición “estándar de oro” genera el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico.

• Una elevada sospecha de NAV debe motivar el rápido inicio de un tratamiento antibiótico de amplio espectro apropiado.

• La implementación de intervenciones basadas en la evidencia reduce la incidencia de neumonía en todos los pacientes asistidos con VM.


¿Cuáles son las causas de la neumonía asociada al ventilador?

El principal factor de riesgo de NAV es la presencia de un tubo endotraqueal. Estos tubos alteran los reflejos protectores de las vías aéreas superiores, evitan la tos efectiva y favorecen la microaspiración del contenido faríngeo contaminado. La importancia del tubo endotraqueal se pone en evidencia por la incidencia significativamente menor de neumonía en los pacientes con ventilación no invasiva con mascarilla muy ajustada. La reintubación luego de una extubación infructuosa también aumenta el riesgo de neumonía. La mayoría de los casos están ocasionados por la microaspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas.

Una vez iniciada la enfermedad y el tratamiento con antibióticos y que la estancia hospitalaria se prolonga, la orofaringe se coloniza rápidamente con bacterias aerobias Gram negativas, debido a las alteraciones de las defensas del huésped y las modificaciones posteriores en la adherencia de las bacterias a las superficies mucosas. Estas secreciones contaminadas se acantonan en el manguito de la tráquea o del tubo de traqueostomía y lentamente van penetrando en la vía aérea a través de los pliegues de la pared del manguito. En forma gradual, se va formando una biopelícula bacteriana sobre la superficie interna del tubo endotraqueal que es impermeable a los antibióticos sistémicos y que sirve de nido a la infección. Los ciclos del ventilador impulsan a la biopelícula rica en patógenos, y la virulencia de las bacterias que allí se encuentran aumenta el riesgo de infección, pero lo que determina el desarrollo o no de la infección parenquimatosa y la NAV es la respuesta inmune del huésped.

Las enfermedades críticas se asocian con inmunosupresión, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones nosocomiales. Los neutrófilos son importantes en la respuesta a la mayoría de las infecciones bacterianas, y los pacientes en VM sufren una disfunción de los neutrófilos con alteración de la fagocitosis. Recientemente, Morris y col. analizaron la función de los neutrófilos en los pacientes con una elevada sospecha clínica de NAV y comprobaron que los pacientes tienen una actividad fagocítica muy reducida, secundaria al exceso de expresión de la anfilotoxina inflamatoria C5a, cuyos niveles excesivos causan la disfunción de los neutrófilos. Sin embargo, otro estudio de los mismos autores indica que esta inmunosupresión impulsada por la C5a que precede a la adquisición de la NAV es un hallazgo puramente coincidente.

¿Cuáles son los factores de riesgo de neumonía asociada al ventilador?

Los pacientes que permanecen en posición supina tienen mayor riesgo de neumonía, presumiblemente debido a la mayor posibilidad de aspiración gástrica. La alimentación enteral por sonda nasogástrica puede causar reflujo del contenido gástrico y aumentar el riesgo de aspiración, pero la mayoría de los médicos de UTI prefiere los beneficios de brindar una nutrición adecuada, a pesar del mayor riesgo de neumonía. Debido a que el riesgo de desarrollar neumonía aumenta con la duración de la VM, hay factores relacionados con la intubación prolongada que pueden ser modificados, como la hipersedación o la falta de protocolo para el destete.

¿Cómo se diagnostica la neumonía asociada al ventilador?

La confirmación diagnóstica sigue siendo un reto, ya que no hay consenso en cuanto a la definición del estándar de oro. El diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, dando como resultado tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnótico. A pesar de la dificultad para establecer el diagnóstico definitivo, el alto grado de sospecha clínica de la NAV debe motivar la indicación inmediata de antibióticos apropiados. El retardo en la iniciación del tratamiento antimicrobiano aumenta la mortalidad. A pesar de la falta de una definición universalmente aceptada, los médicos de las UTI suelen concordar en que se debe sospechar la neumonía ante la aparición o persistencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, más 2 o más de los siguientes hallazgos:

• Secreciones traqueales purulentas
• Leucocitosis (>12 × 109 glóbulos blancos/L) o leucopenia (<4 × 109 glóbulos blancos/L)
• Temperatura > 38,3°C.

Los criterios de la Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) son muy usados en Europa para la vigilancia de las tasas de NAV. La NAV se clasifica como (PN) 1-5, dependiendo del método microbiológico utilizado para el diagnóstico. La confirmación diagnostica puede ser difícil debido a muchas de las enfermedades que comúnmente sufren los pacientes—como el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar y el síndrome de distrés respiratorio agudo—las que pueden tener signos y síntomas de la neumonía. Muchos pacientes ventilados tienen infiltrados en la radiografía de tórax que no están relacionados con la patología infecciosa, mientras que la presencia de infiltrados nuevos aumenta la posibilidad de NAV. Las secreciones traqueales purulentas suelen ser secundarias más a una traqueobronquitis que a una infección parenquimatosa, mientras que las alteraciones del recuento leucocitario y el síndrome febril pueden estar causados por otras enfermedades no respiratorias.

Los estudios post mortem de pacientes con sospecha de NAV indican que la utilización aislada de criterios clínicos produce 30-35% de resultados negativos falsos y 20-25% de resultados positivos falsos. Debido a esta falta de sensibilidad y especificidad, antes de iniciar los antibióticos es de buena práctica, obtener muestras de las secreciones del tracto respiratorio inferior, las que pueden obtenerse en forma invasiva o no invasiva. Los métodos invasivos incluyen el lavado bronquioalveolar (BAL), el cepillado bronquial protegido y el cada vez más utilizado mini BAL a ciegas, también denominado BAL no broncoscópico o BAL a ciegas. Se realiza mediante un catéter con un diseño especial que permite tomar muestras de las vías aéreas distales por el tubo endotraqueal. Debido a que no se requiere broncoscopio, la técnica es rápida y técnicamente sencilla. Los cultivos resultantes son comparables a los de los métodos de lavado.

Las muestras obtenidas en forma invasiva son analizadas cuantitativamente para diferenciar los contaminantes orofaríngeos (presentes en concentraciones bajas) de los microorganismos infectantes, con concentraciones más elevadas. El umbral diagnóstico para las muestras obtenidas por cepillado protegido es 10unidades formadoras de colonias/mL y para el BAL es 104 unidades formadoras de colonias/mL. Sin embargo, las muestras obtenidas broncoscópicamente pueden perder la porción de pulmón más afectada por la enfermedad, de manera que su sensibilidad y especificidad varían enormemente (11-77% y 42-94%). La obtención de muestras también puede ser realizada en forma no invasiva, y el aspirado endotraqueal puede ser analizado en forma cuantitativa o cualitativa. Se ha informado que esta técnica también pierde muchos casos de neumonía y tiene una sensibilidad del 56-69% y una especificidad del 75-95%.

Todavía no han quedado establecidos cuáles son los beneficios relativos de los métodos invasivos y no invasivos para la obtención de muestras y la diferenciación entre la colonización de la vía aérea y la infección verdadera. Aunque un estudio aleatorizado y no controlado realizado en Francia mostró una reducción de la mortalidad con el uso de los métodos invasivos, otros 5 trabajos no hallaron diferencias en la mortalidad hospitalaria, la duración de los días de internación o, la duración de la VM, en comparación con los cultivos no cuantitativos obtenidos de los aspirados endotraqueales.

El resultado primario de un estudio aleatorizado del Canadian Critical Care Trials Group con 740 pacientes con sospecha de NAV estudiados mediante BAL y cultivo cuantitativo, o aspiración traqueal con cultivo no cuantitativo, halló una diferencia no significativa entre los grupos (mortalidad a los 28 días 18,9% y 18,4%), los días de vida sin antibióticos, o la duración de la hospitalización. Una revisión sistemática reciente del análisis cualitativo versus el análisis cuantitativo concluyó que el análisis cuantitativo no se asoció con disminución de la mortalidad, reducción de la estancia en UTI o aumento de las tasas de cambios de antibióticos. Se han investigado varios biomarcadores para el diagnóstico de la NAV, como la procalcitonina, la proteína C reactiva y la glucoproteína, conocida como un desencadenante soluble de los receptores expresados por las células mieloides tipo 1 (sTREM-1). La expresión de sTREM-1 en la fagocitosis está estrechamente regulada hacia arriba por la exposición a las bacterias. Aunque las concentraciones de sTREM-1 están elevadas en el líquido del BAL de pacientes con NAV, el valor discriminatorio de este test es escaso.

La procalcitonina, una hormona precursora de la calcitonina, es segregada en respuesta a la infección bacteriana. Aunque carece de especificidad para el diagnóstico preciso de la neumonía, su medición seriada puede ayudar a reducir la exposición a los antibióticos. La proteína C reactiva también carece de sensibilidad y especificidad suficientes para el diagnóstico de neumonía, pero puede ser útil para evaluar la administración del tratamiento antibiótico apropiado.

¿Cuáles son los organismos más comunes en la neumonía asociada al ventilador?

Para seleccionar el tratamiento antibiótico apropiado es esencial confirmar la presencia de los organismos comúnmente asociados a la NAV. En la mayoría de los casos, estos organismos son bacterianos y con frecuencia están involucrados varios de ellos. La importancia clínica de la neumonía por hongos y virus todavía es poco conocida. La duración de la VM antes del comienzo de la neumonía orienta mucho para sospechar el patógeno posible. La neumonía que comienza dentro de los 4 días de la intubación comúnmente está causada por bacterias de la comunidad sensibles a los antibióticos como Haemophilus spp; estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumonia y, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. La infección tardía suele estar ocasionada por patógenos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter spp y S. aureus resistente a la meticilina. Sin embargo, cada vez es más aceptado que los pacientes que han tenido un contacto reciente con un sistema de atención médica tienen más posibilidad de desarrollar una infección con organismos multirresistentes.

La hospitalización de 2 o más días en los 90 días anteriores al desarrollo de la NAV, la hemodiálisis crónica, la residencia en un hogar de ancianos y la administración intravenosa de antibióticos o quimioterapia dentro de los 30 días previos aumentan la posibilidad  de una enfermedad bacteriana extremadamente resistente a múltiples fármacos. Los patógenos asociados a la NAV también dependen de la mezcla de casos, la comorbilidad subyacente y, el tipo de hospital o de UTI. Cada unidad debe reunir datos de la vigilancia microbiológica continua para asegurar un tratamiento empírico óptico ante la sospecha de neumonía.

¿Qué antibióticos se utilizan para el tratamiento de la neumonía asociada al ventilador?

Una elevada sospecha clínica de neumonía debe motivar la indicación inmediata de un tratamiento antibiótico empírico apropiado. Idealmente, antes de iniciar dicho tratamiento es necesario tomar muestras de la vía aérea para el análisis microbiológico, pero siempre que no retrase mucho el inicio del tratamiento porque su dilación se asocia con mayor mortalidad. La elección del antibiótico inicial debe tener en cuenta los datos obtenidos de la vigilancia local y los factores específicos de los pacientes, como la gravedad de la enfermedad, la duración de la estancia hospitalaria y la exposición previa a antibióticos. Es muy importante el asesoramiento del infectólogo local. Aunque no se haya identificado un régimen óptimo, se deben elegir fármacos con una elevada actividad contra los bacilos aerobios Gram negativos.

Para los pacientes con un comienzo precoz de la infección que no hayan recibido antibióticos previamente y no presenten otros factores de riesgo de infección por patógenos multirresistentes, la guía de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy recomienda la amocicilina con ácido clavulánico o la cefuroxima. Para los pacientes que han recibo un tratamiento antibiótico previo o que tienen otros factores de riesgo, la misma guía recomienda una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), una fluoroquinolona o la piperacilina-tazobactam. La neumonía de comienzo tardío se asocia con mayor frecuencia a bacterias resistentes, en particular P. aeruginosa. Hasta el momento, no se ha probado un régimen antibiótico específico superior para el manejo de los pacientes con NAV provocada por P. aeruginosa y las opciones terapéuticas aceptables son la ceftazidima, la ciprofloxacina, el meropenem y la piperacilina-tazobactam. Ante la posibilidad de que el agente infectante sea S. aureus resistente a la meticilina, otras posibilidades terapéuticas son la vancomicina o la linezolida. Aunque esta última penetra mejor en el tejido pulmonar que la vancomicina, un metaanálisis reciente de estudios aleatorizados y controlados mostró que la linezolida no es mejor que la vancomicina.

El tratamiento antibiótico combinado no parece ser mejor que la monoterapia empírica de amplio espectro, la cual es más barata y expone al paciente a menos antibióticos. Una vez obtenidos los resultados de la sensibilidad antibiótica se debe comenzar la “desescalada terapéutica.” Los antibióticos pueden ser suspendidos en forma segura luego de 8 días, siempre que el cuadro clínico haya mejorado satisfactoriamente, sobre la base de la resolución de los signos y síntomas de la infección activa (disminución de la proteína C reactiva, recuento leucocitario, temperatura, mejoría de la oxigenación).

¿Se puede prevenir la neumonía asociada al ventilador?

Aunque la prevención de la neumonía es una parte vital del manejo de los pacientes sometidos a VM invasiva, muchos estudios de estrategias e intervenciones que reducen significativamente las tasas de NAV no han demostrado un beneficio importante en los resultados clínicos, como la duración de la VM o la mortalidad. Esto quizás se deba a la dificultad de contar con un diagnóstico seguro de NAV y a que hay muchas medidas preventivas que simplemente reducen la colonización de la vía aérea y no la infección invasiva. Los tres modos principales de prevenir la neumonía son: la reducción de la colonización con bacterias patógenas del tracto aerodigestivo; la prevención de la aspiración y, la limitación de la duración de la VM. Los mejores resultados se han obtenido usando varias intervenciones combinadas (paquetes de medidas). La última guía del National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda que esos paquetes incluyan antisépticos orales y que se mantenga al paciente en la posición semisentada.

Reducción de la colonización de la vía aérea

La descontaminación selectiva del tracto digestivo y de la cavidad oral tiene como objetivo disminuir la carga bacteriana del tracto digestivo. La descontaminación oral mediante antisépticos como la clorhexidina combinada con la higiene mecánica de la cavidad oral parece disminuir el riesgo de NAV (riesgo relativo 0,61). La descontaminación selectiva comprende la administración oral y gástrica de antibióticos orales no absorbibles (polimixina, tobramicina y amfotericina B) más la administración intravenosa de un antibiótico de amplio espectro. A pesar de que un importante metaanálisis muestra una reducción de la incidencia de neumonía, la descontaminación selectiva no está muy difundida en el Reino Unido debido a la preocupación por la emergencia de resistencia a los antibióticos y el aumento de la incidencia de infección por Clostridium difficile. Sin embargo, esta preocupación no está avalada por ninguna evidencia.

Las biopelículas microbianas se forman con mucha rapidez en la superficie luminal del tubo endotraqueal y actúan como un reservorio para la infección. Debido a que la plata posee una actividad antimicrobiana de amplio espectro, los tubos endotraqueales recubiertos con plata reducen la colonización bacteriana y la formación de la biopelícula. Un estudio prospectivo aleatorizado y controlado reciente que comparó los tubos endotraqueales tradicionales con los tubos recubiertos con plata mostró una reducción importante del riesgo relativo de 35,9% (3,6-69%) de recurrencia de la NAV con estos últimos. Sin embargo, no se obtuvieron beneficios en cuanto a la duración de la intubación, la duración de los días de internación en UTI o, la mortalidad.

Prevención de la aspiración

Todos los pacientes sin contraindicaciones específicas deben permanecer en posición semisentada, con la cabeza elevada a 45º. Las secreciones que se acumulan por encima del manguito del tubo traqueal pueden ser removidas por un drenaje subglótico mediante un tubo especial con una luz dorsal separada que abre directamente por encima del manguito. Un metaanálisis de 5 estudios prospectivos halló que esta técnica es efectiva para prevenir la NAV (riesgo relativo 0,51) en los pacientes en los que se prevé una duración de la VM no mayor a las 72 horas. Los tubos endotraqueales más modernos poseen un manguito con una membrana ultrafina con cubierta de poliuretano, cuyos pliegues longitudinales son más estrechos cuando se inflan, lo cual limita la microaspiración. Luego de la introducción de esos tubos, un estudio retrospectivo informó una reducción de la NAV de 5,3/1.000 días ventilador a 2,8/1.000 días ventilador, aunque faltan al respecto otros estudios más importantes.

Limitación de la duración de la ventilación mecánica

La duración de la VM se asocia estrechamente con el desarrollo de neumonía. Por lo tanto, las estrategias destinadas a reducir la duración de la intubación traqueal pueden lograr una reducción de la incidencia de neumonía. La sobresedación prolonga la VM y debe ser evitada haciendo un control estricto del estado de sedación e interrumpiendo la sedación diurna cuando es apropiado. Los protocolos de destete también han mostrado acelerar la suspensión de la VM. Aunque se suele recurrir a la traqueotomía para ayudar a un destete precoz del soporte ventilatorio, hay poca evidencia que indique que esta intervención reduzca la incidencia de neumonía.

Preguntas sincontestar que requieren más inestigación
• ¿La incidencia de la NAV es un indicador de calidad útil en terapia intensiva?
• Hay mayor demanda del uso de este parámetro, pero la falta de una definición estándar de otro y la escasez de estudios que muestren una mejoría clínicamente importante con reducción de la neumonía indican que por ahora no es tan útil.

• ¿Los antibióticos en aerosol son útiles en el manejo de los pacientes con NAV?

• ¿Los antibióticos evitan la NAV?

• ¿los agentes inmunomoduladores son útiles para el manejo de la NAV?




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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care