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lunes, 11 de febrero de 2013

Guías para el manejo hospitalario de niños con neumonía

NAC: La estandarización de las recomendaciones para el manejo de diversos cuadros clínicos en la población pediátrica mejoraría la utilización de los recursos y los resultados en los pacientes.

Dres. Mark I. Neuman, Matt Hall, Adam L. Hersh, Thomas V. Brogan, Kavita Parikh, Jason G. Newland, Anne J. Blaschke, Derek J. Williams, Carlos G. Grijalva, Amy Tyler y Samir S. Shah
Pediatrics 2012; 130; e823
 



Introducción


Existe variabilidad en un número de aspectos del manejo de la neumonía adquirida de la comunidad (NAC), incluyendo las pruebas de laboratorio iniciales y la prescripción de antibióticos.  Las variaciones en la atención contribuyen al aumento de los costos y a resultados dispares. Las guías de práctica clínica (GPC) pueden influir favorablemente en la utilización y en los resultados clínicos mediante el desarrollo de recomendaciones para el cuidado del paciente basadas en evidencia y revisadas por expertos. En un estudio de niños hospitalizados con infección del tracto urinario, los hospitales con una GPC para esta condición tuvieron una duración de la internación (DDI) un 20% más corta y gastos totales con una reducción de 1060 dólares por cada admisión en comparación con los hospitales sin una GPC similar.

La introducción de una GPC institucional para bronquiolitis también se asoció con una reducción de la utilización de los recursos, incluyendo la kinesioterapia respiratoria y la evaluación del virus sincicial respiratorio. La aplicación de directrices publicadas a nivel nacional para gastroenteritis aguda disminuyó los gastos en los servicios de urgencias y en las unidades de observación en un 50% sin ningún  resultado adverso. Recientemente, la aplicación de una GPC institucional para la NAC apoyada por un programa de administración de antibióticos se asoció con un aumento del uso de antibióticos de espectro reducido sin aumento de resultados adversos.

El Consenso de Guías Nacionales para la atención de la NAC pediátrica fue publicado en el 2011 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Estas guías pueden servir como un recurso para el desarrollo de GPCs institucionales. Los objetivos de este estudio fueron describir las características de las GPCs institucionales para neumonía antes de la publicación del Consenso de Guías Nacionales, y determinar si la presencia o ausencia de una GPC institucional se asoció con diferencias en el manejo clínico de los pacientes a través de las instituciones.

Métodos

Fuente de datos
Los datos para este estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo se obtuvieron del Sistema de Información sobre Salud Pediátrica, que contiene datos sobre la utilización de recursos de 43 hospitales pediátricos de atención terciaria con departamentos de emergencia. Los hospitales participantes están localizados en áreas de 27 estados además del Distrito de Columbia, y representaron el 15% de todas las hospitalizaciones pediátricas de los Estados Unidos en 2009 (677.291 de  4.508.323 admisiones). Estos hospitales proporcionan datos del alta, incluyendo información demográfica del paciente, diagnósticos y procedimientos.

Los datos de facturación detallan todos los fármacos, estudios por imágenes radiológicos, pruebas de laboratorio y suministros cargados a cada paciente. Los datos son de-identificados antes de su inclusión en la base de datos; sin embargo, los números encriptados de registro médico permiten el seguimiento de los pacientes individuales a través de las admisiones. La Asociación de Hospitales Pediátricos (Overland Park, KS) y los hospitales participantes aseguran conjuntamente la calidad de los datos como se describió previamente. De acuerdo con la Regla Común (45 CFR 46.102 [f]) y las políticas de la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico del Hospital de Niños de Cincinnati, está investigación, utilizando un conjunto de datos identificados, no fue considerada como una investigación con sujetos humanos.

Cuestionario
Se envió una encuesta al oficial de calidad de cada hospital participante para determinar si la institución tenía una GPC que abordara el tratamiento de los niños con NAC. A los hospitales que respondieron el cuestionario indicando que tenían una GPC se les pidió que la compartieran. Todas las instituciones que reportaron el uso de una GPC para NAC aportaron su GPC actual para su revisión.

Pacientes
Los niños de 1 a 18 años de edad hospitalizados por NAC fueron elegibles para este estudio si habían sido dados de alta de los hospitales participantes entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2011. Los sujetos fueron incluidos si cumplían con uno de los códigos de criterios diagnósticos de alta de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° Revisión: (1) diagnóstico primario de neumonía (481-483.8, 485-486), (2) diagnóstico primario de un síntoma relacionado con neumonía  (780.6 o 786.00-786.52 [salvo 786,1]) y diagnóstico secundario de neumonía; o (3) diagnóstico primario de derrame pleural (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, y 511.9) y diagnóstico secundario de neumonía.

Los niños fueron excluidos por las siguientes razones: (1) derivación inter-hospitalaria; (2) comorbilidad crónica predisponente a neumonía severa, recurrente, o asociada al cuidado de la salud (por ejemplo, fibrosis quística, enfermedad maligna, enfermedad de células falciformes) tal como se define por un esquema de clasificación reportado anteriormente, y (3) ausencia de tratamiento antibiótico en el primer día calendario de hospitalización, sugiriendo que la neumonía no estuvo presente o no se diagnosticó al momento de la admisión. Para crear una cohorte de niños con NAC no severa, se excluyeron además a los pacientes que fueron admitidos en una UCI o que murieron durante el primer día calendario de hospitalización. También se excluyeron a los niños que fueron sometidos a un procedimiento de drenaje pleural. Estos se identificaron utilizando los códigos de procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° Revisión, para toracocentesis (34.91), colocación de tubo torácico (34,04), toracoscopía video-asistida (34.21), y toracotomía (34.02 o 34.09).

Exposiciones medidas
La exposición primaria de interés fue la disponibilidad hospitalaria de una GPC para NAC. Las GPCs se clasificaron en base a si abordaban 6 pruebas diagnósticas (hemograma completo [HC], electrolitos séricos, hemocultivos, proteína C reactiva, pruebas virales del tracto respiratorio, y radiografías de tórax [RT]) y el tratamiento antibiótico, específicamente el uso de penicilina/aminopenicilinas o macrólidos. Las GPCs se agruparon en base a si cada prueba o  terapia era recomendada para, era recomendada en contra, o no se mencionaba. Cada CPG fue revisada por dos investigadores utilizando un modelo estandarizado para la abstracción de datos, resolviendo las discrepancias por consenso del grupo.

Medición de resultados 
Los resultados medidos fueron la DDI, la readmisión dentro de los 14 días del alta índice, el costo de la hospitalización, el rendimiento de las pruebas de diagnóstico, y la selección de antibióticos. Se calculó el costo total para la hospitalización índice así como para el episodio de enfermedad, que incluyó la consulta índice y las consultas subsiguientes en los departamentos de urgencias y las hospitalizaciones dentro de los 14 días. Los gastos hospitalarios totales de la base de datos del Sistema de Información sobre Salud Pediátrica se ajustaron por la ubicación del hospital utilizando el índice precio/salario de los Centros de Medicare y Medicaid. Se utilizaron  las proporciones costos-cargas a nivel hospitalario para convertir las cargas en costos. El rendimiento de las pruebas diagnósticas y la administración de antibióticos se evaluaron en base a la presencia o ausencia de recomendaciones específicas para dicho examen o antibiótico dentro de las GPCs.

Análisis estadístico
Las covariables a nivel hospitalario se resumieron utilizando valores de mediana y de rango intercuartílico (RIC) para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se comparó la mediana de la DDI y la mediana de la hospitalización y de los costos por episodio mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Se evaluó la relación entre la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC y las pruebas diagnósticas mediante la prueba de x2. También se evaluó la relación entre el uso de penicilina/aminopenicilinas o macrólidos y la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC. Además, se compararon las tasas de pruebas por la presencia de una GPC y de recomendaciones de una GPC. Para dar cuenta de la agrupación de los pacientes dentro de los hospitales, se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para generar odds ratios ajustados (ORs) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los valores de P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Disponibilidad de una GPC para la NAC 
De los 43 hospitales encuestados, 41 (95%) completaron el cuestionario, y 13 (32%) de éstos informaron tener una GPC institucional para la NAC. De las 13 instituciones con una GPC, en 8 la guía estaba en formato de algoritmo escrito; sólo 4 de éstas proveyeron evidencia de apoyo para las recomendaciones proporcionadas. Cinco instituciones utilizaron una guía clínica con registros de entrada electrónicos; 2 de estas instituciones también tenían evidencia de apoyo para las recomendaciones citadas.

Hubo una marcada variabilidad en las recomendaciones específicas acerca de las pruebas diagnósticas contenidas dentro de la GPC. Parte de la variabilidad en las recomendaciones de las pruebas se atribuyó a si la prueba era mencionada en la GPC (por ejemplo, radiografía de tórax), mientras que el rendimiento de otras pruebas varió en base a la recomendación específica en sí. Por ejemplo, 6 instituciones recomendaron la obtención de un hemograma completo, mientras que 1 institución recomendó en contra de la obtención del mismo. Cinco instituciones recomendaron la obtención de un HC sólo si los resultados ayudarían a decidir o guiar el tratamiento antimicrobiano (es decir, obtención condicional). En una GPC el HC no se mencionó.

Características de los pacientes
Durante el periodo de estudio de 2 años, 38.957 niños fueron hospitalizados en las instituciones participantes con diagnóstico de NAC. Después de aplicarse los criterios de selección, el grupo final incluyó 19.710 niños clasificados como portadores de una NAC no severa. La mayoría de los niños (70%) tenía entre 1 y 5 años de edad; los niños de 6 a 12 años y de 13 a 18 años representaron el 24% y el 6% de los pacientes, respectivamente. Aproximadamente el 52% de los pacientes eran varones.

La raza de los pacientes incluyó blancos no hispanos (45%), negros no hispanos (25%), hispanos (26%), asiáticos (4%) y otras razas (1%). Las hospitalizaciones fueron más frecuentes en los meses de invierno (38%). Durante los dos años del período de estudio, la mediana del número de hospitalizaciones en cada institución fue de 395 (RIC: 303-682). La mediana de la DDI fue de 2 días (RIC: 1-3 días). En todas las instituciones, independientemente de la presencia de una GPC, el uso de las pruebas de laboratorio fue mayor entre los niños mayores, mientras que las pruebas virales se llevaron a cabo más frecuentemente en los niños más pequeños. La penicilina o las aminopenicilinas se utilizaron más comúnmente como agentes de primera línea en los niños de 1 a 5 años de edad, y los macrólidos fueron más frecuentemente utilizados (ya sea solos o en combinación) en los niños mayores.

GPCs y DDI, readmisiones y costos

No hubo diferencia en la DDI entre las instituciones con y sin una GPC para NAC (mediana de 2,0 días [RIC: 1-3] en ambos grupos, P = 0,269). La proporción de niños readmitidos dentro de los 14 días no varió en función de la disponibilidad de una GPC (2,3% vs. 2,1%, P = 0,4). Además, la presencia de una GPC para NAC no se asoció con diferencias en el costo de la hospitalización para la consulta índice o el costo total para el episodio de enfermedad (incluyendo las consultas repetidas con hospitalización dentro de los 14 días).

GPC y uso de las pruebas diagnósticas
Las recomendaciones de las guías para las pruebas diagnósticas no se asociaron significativamente con los patrones de atención para niños hospitalizados con neumonía. A pesar de que las pruebas sanguíneas (HC, electrolitos séricos, hemocultivos) se llevaron a cabo más frecuentemente cuando se recomendaban específicamente en la guía, la probabilidad de obtener estas pruebas no difirió significativamente en los pacientes atendidos en las instituciones donde la guía no mencionaba estas pruebas diagnósticas específicas, o en instituciones sin una guía para neumonía después del ajuste para el agrupamiento hospitalario. Sin embargo, los niños atendidos en instituciones con una GPC que recomendaba pruebas virales, tales como la detección del virus de la gripe o del virus sincicial respiratorio, fueron más propensos a tener realizadas estas pruebas en comparación con los niños atendidos en instituciones sin una GPC (38,7% vs. 28,0%, respectivamente; OR: 1,6; IC 95%: 1,0-2,6). Los niños atendidos en instituciones que recomendaban obtener el nivel de proteína C reactiva también fueron más propensos a tener realizado este examen (OR: 4,8; IC 95%: 2.3-10.2) en comparación con los niños atendidos en instituciones sin una GPC. No hubo diferencia en la tasa de obtención de una radiografía de tórax entre los pacientes atendidos en instituciones con y sin una GPC para NAC. No se evaluó el rendimiento de la tinción de Gram y cultivo del esputo, ya que rara vez se mencionaron dentro de las GPCs, y fueron realizados en sólo el 0,4% de los pacientes del estudio.

GPC y selección de antibióticos

La elección de los antibióticos se asoció con las recomendaciones específicas de cada GPC. La penicilina o las aminopenicilinas fueron más tendientes a ser utilizadas como agentes de primera línea en niños atendidos en instituciones donde la GPC recomendaba el uso de estos antibióticos como tratamiento de primera línea en comparación con los niños evaluados de instituciones sin una GPC (46,3% vs. 23,9%; OR ajustado: 2,7; IC 95%: 1,4-5,5). Los macrólidos se utilizaron con menos frecuencia entre los niños mayores de 5 años de edad cuando fueron atendidos en una institución con una GPC que no mencionaba específicamente criterios para el uso de un antibiótico macrólido en comparación con los niños atendidos en instituciones sin una GPC (OR: 0,6; IC 95%: 0,3-0,9).

Discusión

Los autores describieron las GPCs institucionales para la NAC de diversos hospitales pediátricos de cuidados terciarios y evaluaron su impacto en la hospitalización de los niños. La presencia, la forma, y el contenido de la GPC para el manejo de los niños hospitalizados con NAC variaron ampliamente. La presencia de una GPC para NAC en sí no se asoció con la DDI, la tasa de readmisión dentro de los 14 días, o el costo total de la hospitalización. A excepción de las pruebas virales, la presencia de una GPC no se asoció con pruebas diagnósticas. Por otra parte, las GPCs se asociaron con el uso de antibióticos de espectro reducido.

Estos hallazgos sugieren que los patrones de pedido de pruebas son difíciles de influir con una guía solamente, y destacan los desafíos inherentes al cambio en la práctica clínica de acuerdo a la mejor evidencia. Una posible razón de por qué el diagnóstico y el tratamiento de los niños con las guías para neumonía no armonizan con las recomendaciones de las guías institucionales puede estar en el hecho de que la evidencia que apoya dichas recomendaciones es débil. La inercia clínica y la falta de conciencia con respecto a las GPCs, también pueden reducir el impacto de las mismas. En contraste con las pruebas diagnósticas, las recomendaciones para la selección de antibióticos fueron más fácilmente seguidas en este estudio, hallazgo que es consistente con estudios previos. Es posible que una vez que se tomó la decisión de tratar a un paciente con agentes antimicrobianos, la decisión con respecto al uso de antibióticos específicos pueda ser más fácilmente influenciada que la decisión en torno a si se debe obtener una prueba diagnóstica específica. Pese a esto, la formulación de recomendaciones prácticas basadas en la evidencia es sólo el primer paso en el proceso de aplicación de intervenciones relacionadas con la atención en salud, y el desarrollo de directrices institucionales debe ir acompañado por la creación de estrategias efectivas de difusión, implementación y evaluación para garantizar el máximo impacto.

Las guías prácticas basadas en evidencia se han desarrollado para estandarizar el tratamiento de los pacientes con un diagnóstico específico. El Instituto de Medicina publicó una guía de referencia que describe los elementos clave para el desarrollo y la actualización de GPCs. En este documento, el Instituto de Medicina recomienda que para cada recomendación que aparece en una GPC, debe proporcionarse una explicación de los motivos para la recomendación. En este estudio, sólo la mitad de las guías brindaron evidencia de apoyo para las recomendaciones proporcionadas. Además, las recomendaciones provistas dentro de las GPCs variaron entre las instituciones, lo que apoya la noción de que no hay un consenso estandarizado sobre las mejores prácticas para el manejo de la NAC entre hospitales pediátricos similares. Esto es probablemente debido a la variabilidad en la opinión de los expertos en torno a las estrategias óptimas de manejo de los niños hospitalizados por NAC. El consenso de guías SEIP/SAEI publicado recientemente a nivel nacional resume la base de evidencia de los elementos clave para las pruebas diagnósticas y tratamiento en el manejo de los niños con NAC, que puede ser útil para el desarrollo de futuras guías institucionales.


Un objetivo importante de las GPCs es mejorar los resultados de los pacientes. La Sociedad Americana de Toráx y la SAEI elaboraron directrices para el tratamiento de adultos con NAC independientemente en 1993 y 2001, pero en el 2007 desarrollaron una guía en conjunto. La terapia concordante de la guía se asoció con una reducción en la mortalidad y la DDI para los adultos con NAC. En el presente estudio en niños, la presencia de GPCs institucionales para el manejo de la NAC no se asoció con diferencias en los resultados clínicos, tales como la DDI, la readmisión, o el costo. Estas medidas pueden ser demasiado amplias como para detectar pequeñas diferencias asociadas con la presencia de una GPC, y la variada naturaleza de las recomendaciones dentro de las GPCs también disminuyen la capacidad de los autores para detectar diferencias en los resultados de los pacientes. Las guías SEIP/SAEI para neumonía recientemente publicadas proporcionan un conjunto de recomendaciones nacionales comunes de fácil acceso para el diagnóstico y tratamiento de los niños con NAC; sin embargo, los esfuerzos futuros deben centrarse en la implementación de las guías y en la medición de los resultados a nivel local.

Un hallazgo importante en este estudio fue el mayor uso de antibióticos de espectro reducido, tales como la penicilina y las aminopenicilinas, entre los pacientes admitidos en hospitales con GPCs que recomendaron dichos antibióticos. Newman y col. demostraron recientemente que después de la introducción de un programa de administración de antibióticos y de una GPC para NAC, el uso de ampicilina aumentó en un 34%, mientras que el uso de ceftriaxona disminuyó un 47%, sin un aumento en el fracaso del tratamiento. Un hallazgo particularmente importante fue que un mayor número de pacientes fue posteriormente dado de alta con amoxicilina después de la implementación de la guía. Aunque los datos sobre los medicamentos al alta no se pueden determinar a partir del conjunto de datos actual, es probable que los pacientes atendidos en los hospitales con guías fueran dados de alta del hospital con un agente de espectro más reducido. Estudios previos han demostrado que los resultados clínicos entre los niños tratados con antibióticos de espectro reducido para la NAC son equivalentes a los de los niños tratados con antibióticos de amplio espectro, hecho que apoya las recomendaciones de las guías actuales de la SAEI.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la evaluación de la presencia de una GPC se basó en las respuestas recibidas de los directores de calidad de cada institución. A pesar de que los autores confirmaron la presencia de una GPC mediante la revisión manual de la misma, no pudieron confirmar la ausencia de una GPC en las instituciones que no reportaron guías.También fueron incapaces de determinar la forma y medida en que las GPCs individuales se difundieron dentro de cada institución, un factor que podría influir en su impacto. En segundo lugar, la categorización de las recomendaciones específicas en torno a las pruebas diagnósticas dentro de las guías pudo estar sujeta a sesgo de revisión, aunque había 2 revisores que evaluaron y categorizaron cada recomendación contenida dentro de la guía y la clasificación final se basó en el consenso de los revisores. En tercer lugar, las GPCs tenían varios formatos, incluyendo algoritmos, recomendaciones escritas y grupos de órdenes, haciendo que la evaluación y la clasificación de esas directrices sea difícil.

En cuarto lugar, aunque este estudio se limitó a un grupo relativamente homogéneo de pacientes sin evidencia de enfermedad grave o complicada al ingreso, existe la posibilidad de confusión residual por gravedad de la enfermedad. Los autores definieron a la neumonía por los códigos de diagnóstico al alta asignados por los profesionales. Puede ser difícil distinguir la NAC bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior, y es probable que algunos pacientes con infección viral del tracto respiratorio fueran incluidos; sin embargo, dada la falta de un patrón de oro para diagnosticar neumonía bacteriana, esta limitación es inevitable y también refleja la práctica clínica. No se esperó que esta limitación afectara significativamente los resultados, ya que la intención fue determinar la asociación entre las GPCs locales y el manejo de los niños con sospecha de NAC por el médico tratante. La precisión del diagnóstico, aunque importante clínicamente, fue menos crítica para este estudio.

Conclusiones

Se observó una amplia variabilidad en la presencia, forma y contenido de las guías para NAC entre los hospitales pediátricos. Esta heterogeneidad plantea desafíos en la evaluación del impacto de las guías sobre la utilización de los recursos y los resultados. Aunque las guías para NAC no se asociaron significativamente con las pruebas diagnósticas o los resultados clínicos, si se asociaron con el uso de antibióticos de espectro reducido. La reciente publicación de guías por consenso puede contribuir a estandarizar el enfoque del cuidado del niño con neumonía. Serán necesarias estrategias para optimizar la implementación, la difusión y la evaluación de guías de práctica clínica para que impacten realmente en el cuidado del paciente.

Comentario: Este estudio destaca la importancia de la implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia para el manejo de los pacientes con diversas patologías. La estandarización de las recomendaciones para el manejo de diversos cuadros clínicos en la población pediátrica mejoraría la utilización de los recursos y los resultados en los pacientes. Para que funcionen realmente, las guías de práctica clínica deben acompañarse de estrategias que favorezcan su implementación, difusión, actualización y evaluación.



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