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jueves, 24 de octubre de 2013

Infecciones necrotizantes de los tejidos blandos

Recomendaciones actualizadas: Una enfermedad infrecuente pero de elevada mortalidad directamente relacionada con el retardo en iniciar el tratamiento.

Dres. Qaali A. Hussein, Daniel A. Anaya
Crit Care Clin - (2013)




Introducción

La infección necrotizante de los tejidos blandos (INTB) ya fue desescripta por Hipócrates hacia 500 D.C. En 1871, Joseph Jones, un cirujano del ejército confederado, la describió con más detalle y la denominó "gangrena de hospital", con una tasa de mortalidad del 46%. A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y las mejoras en la atención médica, la mortalidad sigue siendo elevada (25%-35%). La mortalidad está directamente relacionada con el retardo en hacer el diagnóstico e iniciar la intervención como así la poca experiencia que tienen los médicos debido a su prevalencia baja.

Otro factor que contribuye es la variedad de términos utilizados para describir las INTB: fascitis necrotizante, mionecrosis, gangrena, infección “clostridial” e infección estreptocócica. El término fascitis necrotizante fue propuesto en 1951por Wilson, quien estableció que la necrosis de la fascia es el sine qua nonde este proceso patológico. En la actualidad se prefiere el término INTB, el cual abarca a todas las formas de procesos patológicos.

Epidemiología

En Estados Unidos, la incidencia de INTB es de 500-1.500 casos/año. Un estudio reciente basado en las bases de datos de empresas de seguros de varios estados de ese país determinó que su incidencia es de unos 0,04 casos/1.000 personas-año.

Las condiciones más comúnmente asociadas con el desarrollo de INTB son la drogadicción intravenosa y la diabetes mellitus. Aunque no existe una asociación epidemiológica entre un factor específico y la incidencia de INTB, parece ser aplicable a todas las poblaciones y a poblaciones específicas con una proporción elevada de drogadicción intravenosa.

Un informe reciente destacó que casi el 1% de los pacientes (30/3.560) que consultó en el San Francisco General Hospital y requirió la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos secundarios a una inyección necesitaron tratar la INTB mediante un desbridamiento amplio. También se documentó que, aunque estas infecciones son poco comunes, parecen ser que han aumentado en la última década, al menos en ciertas zonas geográficas con una elevada incidencia de drogadicción intravenosa.

Una encuesta retrospectiva de factores de riesgo de INTB en servicios comunitarios urbanos que atienden población indigente mostró que la diabetes mellitus (44%), la obesidad (33%), el abuso de alcohol (31%) y la desnutrición (albuminemia <30 g/L) fueron otros factores de riesgo preexistentes mayores.

Diagnóstico

Un problema para el manejo de las INTB sigue siendo el diagnóstico precoz. Debido a que los hallazgos del examen físico son inespecíficos y el lapso hasta identificar la enfermedad fulminante es variable, es necesario tener un elevado índice de sospecha.

Aunque no se han identificado los factores de riesgo verdaderos de las INTB, estas infecciones se asocian con más frecuencia con algunas enfermedades, a las que es importante considerar al evaluar a los pacientes (drogadicción intravenosa, diabetes mellitus, inmunosupresión, obesidad).

La presentación clínica de las INTB puede variar desde alteraciones cutáneas mínimas hasta una necrosis manifiesta. Los signos y síntomas iniciales pueden ser celulitis (80%), alteraciones del pigmento cutáneo (70%) y anestesia de la piel (frecuente, pero de incidencia desconocida).

Estos síntomas pueden progresar bastante rápido hasta constituir los signos más típicos de l INTB:
  • Edema a tensión
  • Equimosis
  • Ampollas
  • Crepitaciones y necrosis.
Los signos sistémicos son:
  • Fiebre
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Shock
Aunque son típicos de las INTB, su sensibilidad sigue siendo baja. Una revisión retrospectiva de un solo centro asistencial mostró que el 35% de los casos fue inicialmente mal diagnosticado como celulitis simple o grave, o una infección cutánea no necrotizante.

Los únicos signos que se presentaron en más del 50% de los pacientes fueron el eritema, la sensibilidad al tacto y el edema, extendidos más allá de la zona aparentemente comprometida.

Pistas clínicas específicas

Debido a la dificultad para diferenciar las INTB de las INTB y a las morbilidades asociadas con el retraso del diagnóstico de INTB, pueden ser de gran ayuda ciertos signos clínicos que aumentan la sospecha y aceleran la indicación de un desbridamiento urgente, antes de hacer más análisis de laboratorio.


Los signos característicos de las INTB como la inestabilidad hemodinámica, las ampollas crepitantes y la necrosis cutánea, aunque son signos que orientan al diagnóstico, aparecen tardíamente y solo están presentes en un porcentaje pequeño de pacientes.

Los signos menos característicos, como  el dolor desproporcionado al examen y el edema a tensión pueden estar presentes en otras infecciones como la celulitis y requerir mayor evaluación mediante pruebas de laboratorio.

La necesidad de un diagnóstico más preciso y urgente ha dado lugar a la creación de diversas herramientas diagnósticas. El diagnóstico puede no ser completamente seguro aun en las manos más experimentadas, y para hacer un diagnóstico precoz deben aplicarse herramientas clínicas y diagnósticas combinadas. Si el índice de sospecha de INTB es elevado cabe la evaluación quirúrgica urgente, y su confirmación es indicación de desbridamiento quirúrgico.

Cuando la sospecha se mantiene a pesar de que los resultados del laboratorio y de las imágenes no son concluyentes, algunos investigadores han recomendado la cirugía, como un modo de evaluar los signos macroscópicos relacionados con la INTB.


Hallazgos de laboratorio


Para ayudar a diferenciar las infecciones necrotizantes de las no necrotizantes, para la evaluación inicial se han estudiado diversos parámetros de laboratorio.

Luego de comparar 359 pacientes con INTB necrotizantes y no necrotizantes, Wall y col. comprobaron que un recuento de leucocitos >15.400/mm3 y unanatremia <135 mEq/L se asoció con INTB, y que una combinación de estos parámetros aumentó significativamente la posibilidad de una INTB.

Este método probó ser una herramienta sensible, con un valor predictivo negativo del 99%, pero no es muy específica, ya que su valor predictivo positivo es de solo 26%.

En conclusión, dicen los autores, este método es una buena herramienta paradescartar una INTB pero ayuda menos a confirmar su presencia. Wong y col. ampliaron este concepto y en un estudio similar compararon un conjunto de variables de laboratorio de pacientes con y sin INTB y hallaron 6 variables independientes asociadas con las INTB, las que utilizaron para desarrollar una herramienta diagnóstica con puntajes (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis [LRINEC]).
  
El puntaje  total osciló de 0 a 13 puntos y ayudó a clasificar a los pacientes en 3 grupos de riesgo, bajo, intermedio y elevado. Wong y col., validaron esta herramienta diagnóstica internamente, comprobando que un puntaje >6 (pacientes con riesgo intermedio y alto) tenían un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 96%.


Este puntaje es una herramienta importante para confirmar o descartar una INTB. Por otra parte, desde su primera publicación en 2004, diversos estudios han examinado su precisión y lo validaron externamente, aprobando su papel como una ayuda para el diagnóstico precoz de las INTB.

Sin embargo, estos estudios destacaron que:

a) el tamaño de la muestra sobre la que se basó la recomendación de este puntaje (89 pacientes con INTB  y 225 casos control) era pequeña.

b) la dependencia del nivel de proteína C reactiva era excesiva, pues este nivel puede aumentar en cualquier tipo de proceso inflamatorio y no necesariamente en un proceso infeccioso.

c) algunos de los trastornos bioquímicos pueden verse en las enfermedades crónicas, como en los pacientes con diabetes mellitus con insuficiencia renal.

En conclusión, este puntaje es una valiosa herramienta cuando se sospecha una INTB, pero se suele requerir información adicional para confirmar el diagnóstico.

Estudios por imágenes

Como primer estudio por imagen se suele usar la radiografía simple, la que puede ayudar a identificar gas en el tejido subcutáneo. Sin embargo, este signo suele aparecer en una fase tardía de la INTB y no es común hallarlo en estadios más tempranos de la infección.


La tomografía computarizada posee mayor precisión y la ventaja adicional de identificar otras causas de infección, particularmente los abscesos profundos.

Los estudios que compararon la evaluación por ecografía, TC y resonancia magnética mostraron que el engrosamiento de la fascia con o sin refuerzo puede estar asociado con una INTB. La primera limitación de estos estudios es que tienden a comparar los sitios comprometidos (usualmente los miembros) con el lado contralateral u otro sitio no afectado por la infección, más que con los signos hallados en las imágenes de infecciones no necrotizantes. A pesar de su elevada sensibilidad diagnóstica, su limitación principal es la baja especificidad, la cual limita su uso para confirmar la INTB, en particular al comienzo de la enfermedad.

Biopsia por congelación

Para hacer un diagnóstico precoz de INTB, se ha recomendado la biopsia del sitio comprometido, que incluya la fascia profunda y posiblemente el músculo.

Dos estudios que evaluaron este método y se basaron en comparaciones históricas mostraron un descenso de la mortalidad. Sin embargo, este hallazgo puede estar relacionado con el hecho de que se puede hacer el diagnóstico precoz siempre que el índice de sospecha sea suficiente como para indicar una biopsia. Por otra parte, si existe una sospecha suficiente para realizar una biopsia, el diagnóstico suele ser evidente a la inspección macroscópica sin tener que recurrir frotis histológicos.

Cómo confirmar el diagnóstico

Otra opción surgida de la práctica de los autores es examinar el área comprometida durante la operación en vez de la muestra de biopsia congelada, ya que esta última no ha mostrado ser muy práctica porque requiere de la disponibilidad y la experiencia de los anatomopatólogos.

En general, la exploración del sitio durante una operación permite identificar los signos macroscópicos relacionados con las INTB e intervenir sin más dilación. Estos hallazgos incluyen:
  • Tejido necrótico de color gris
  • Ausencia de sangrado
  • Presencia de trombosis vascular y de secreción seropurulenta
  • Falta de contracción muscular
  • “Prueba del dedo” positiva, caracterizada por la falta de resistencia a la disección del dedo que muestran los tejidos que normalmente son adherentes.
Si en la incisión exploratoria no se detecta necrosis, el procedimiento puede terminarse con muy poco riesgo o morbilidad para el paciente. Sin embargo, si la necrosis se confirma, las consecuencias pueden minimizarse mediante la extensión de la incisión y el desbridamiento.


Tratamiento antibiótico


En la mayoría de los casos, las INTB son polimicrobianas, con patógenos gram positivos y gram negativos que causan este tipo de infecciones: En su mayoría son Streptococcus A, Clostridium spp, Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) adquiridos en la comunidad, Vibrio spp, Aeromonas hydrophila y Pasteurella spp.

En una serie relativamente reciente, casi dos tercios de los casos de INTB eran polimicrobianos, y un tercio monomicrobianos. En la mayoría de los casos monomicrobianos, el germen responsable era un coco gram positivo. Informes más recientes dicen que las infecciones por SARM adquiridas en la comunidad tenían un papel más importante.

Aunque el tratamiento antibiótico es un complemento terapéutico esencial, para las INTB se aplica el mismo principio terapéutico que para cualquier tipo de infección quirúrgica: control del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano, soporte y monitoreo.

No es exagerado enfatizar la importancia del control del foco en el tratamiento de las INTB. La historia natural de las INTB tratadas solo con tratamiento antibiótico y soporte, sin desbridamiento quirúrgico, es la progresión a la sepsis y la disfunción orgánica, frecuentemente con un riesgo de mortalidad elevado.

El control del foco debe hacerse en forma precoz y completa. Una parte importante del proceso de recuperación es el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro apropiado, combinado simultáneamente con un adecuado soporte orgánico y un estrecho monitoreo.

De acuerdo con la Infectious Diseases Society of America (IDSA), el tratamiento antimicrobiano debe estar dirigido al patógeno sospechoso  de ser el infectante y ser administrado en dosis apropiadas hasta que:

1) no sea más necesario repetir los procedimientos quirúrgicos.

2) el paciente experimente una mejoría clínica evidente.

3) el paciente esté afebril durante 48-72 horas.

No son necesarios los cursos prolongados de antibióticos ni una duración arbitraria de los mismos ya que pueden predisponer a la colonización de la herida con organismos resistentes.

Existen circunstancias que vale la pena mencionar, dado que los microorganismos sospechosos y el carácter agresivo de la infección requieren que el tratamiento antibiótico sea más focalizado o intensivo.

Específicamente, los agentes antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones por estreptococos del grupo A asociadas al síndrome tóxico estreptocócico deben incluir altas dosis de penicilina y clindamicina. La recomendación de administrar precozmente la penicilina surgió de un trabajo de Harry Eagle de miositis provocada en ratones (efecto Eagle).

En un modelo de ratones, Stevens y col. mostraron que la clindamicina fue más efectiva en los casos en los que falló la penicilina. En estos tipos de infecciones, tanto estos estudios en animales como al menos 2 estudios de observación han mostrado que la clindamicina puede tener un efecto supresor comparada con la penicilina sola. Se cree que estos efectos son muy importantes para controlar la respuesta inflamatoria en los pacientes con INTB, particularmente aquellos con infecciones estreptocócicas.

Para las infecciones por clostridias, en las cuales la producción de exotoxinas provoca gran parte el deterioro fisiológico observado en estos pacientes, se recomiendan regímenes similares. Además de los beneficios de la clindamicina, las dosis elevadas de penicilina brindan una cobertura excelente para las infecciones anaeróbicas, como las relacionadas con las especias Clostridium.

Indicaciones quirúrgicas y tratamiento

La elevada sospecha de INTB debe dar lugar a la evaluación quirúrgica inmediata. Una vez confirmado el diagnóstico de INTB se indicará el tratamiento quirúrgico. Algunos investigadores sostienen que si el laboratorio y los estudios por imágenes no son concluyentes pero la sospecha de INTB sigue siendo elevada, la intervención quirúrgica permitirá evaluar los signos macroscópicos característicos de esas infecciones.

El desbridamiento quirúrgico debe hacerse tan pronto como sea posible, porque se ha demostrado que tiene un impacto importante en el resultado final. La operación debe incluir una incisión generosa con desbridamiento completo del tejido necrótico e infectado. Los límites de la disección deben ser el tejido sano, viable y sangrante. En ocasiones, para alcanzar este objetivo es necesaria la amputación del miembro, la que puede ser una medida que salva la vida de los pacientes con INTB grave y extensa del miembro.

Una vez realizado el desbridamiento inicial, se recomienda continuar con el tratamiento de soporte en una unidad de terapia intensiva (UTI), con medidas de reanimación intensivas.
Hasta que no se detecte más tejido necrótico o infectado, el desbridamiento debe continuar por etapas, a intervalos de 6 a 48 horas.

Es necesario monitorear estrechamente los signos fisiológicos del paciente y hacer recuentos seriados de glóbulos blancos, cada 6-12 horas. Cualquier deterioro fisiológico adicional o aumento del recuento de leucocitos ocurridos después del desbridamiento planificado obliga a una reoperación urgente.

Tratamiento de soporte

Como parte del tratamiento complementario de los pacientes con INTB se recomienda el monitoreo con soporte fisiológico en una UTI. Según la gravedad del proceso infeccioso, los pacientes pueden desarrollar una falla orgánica, como la insuficiencia renal aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo, los cuales requieren tratamiento de reemplazo.

Debido a la demanda metabólica de la respuesta fisiológica de esta infección agresiva, es muy importante optimizar el estado nutricional. La nutrición enteral precoz ayuda a compensar la respuesta catabólica que se produce. Sin embargo, cuando la vía enteral no está disponible o no se puede practicar se puede recurrir a la nutrición parenteral.

Se recomienda la administración de vitaminas apropiadas (A, C y D) y minerales como el zinc porque pueden promover la curación de la herida. Con frecuencia, durante el período perioperatorio, se requiere la reanimación intensiva con líquidos y componentes sanguíneos, guiada por el monitoreo invasivo. Para una mejor optimización, en la sepsis grave y el shock séptico se debe que hacer el control estricto de la glucosa y aplicar los nuevos enfoques terapéuticos.

En algunos grupos de pacientes con INTB seleccionados se ha utilizado una serie de terapias coadyuvantes experimentales, como el oxígeno hiperbárico, con el argumento que disminuyen el número de desbridamientos requeridos y descienden la mortalidad. Los resultados de esta estrategia son contradictorios, y no hay estudios epidemiológicos apropiados para dilucidar el efecto de este tratamiento en los pacientes con INTB. Por otra parte, el oxígeno hiperbárico no suele estar disponible, requiere la hospitalización y pone en riesgo la atención apropiada de los otros pacientes de la UTI. Los autores no recomiendan el uso sistemático del oxígeno hiperbárico, en particular si no está realmente disponible, ni fuera de un ensayo clínico.

Otro tratamiento adyuvante es la inmunoglobulina intravenosa (IgIV), pues se considera que previene el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica/infecciosa, a través de la neutralización de las toxinas destructivas, especialmente en las INTB asociadas a las infecciones por estreptococos del grupo A.

Estos estudios también son controvertidos y difíciles de comparar, dado el pequeño número de pacientes y las diferentes metodologías utilizadas. De acuerdo con la IDSA, no es posible recomendar con certeza el uso de la IgIV en el síndrome de shock tóxico estreptocócico, porque se piensa que lotes diferentes de IgIV contienen cantidades variables de los anticuerpos que neutralizan algunas de las toxinas, sin contar con que faltan datos clínicos definitivos. Aunque estudios retrospectivos y prospectivos muestran un beneficio potencial de la IgIV, se necesitan más investigaciones antes de recomendar su uso rutinario en las INTB.

Cuando ya los desbridamientos quirúrgicos no son necesarios, la herida comienza a mostrar signos de recuperación.

Las heridas del periné son especialmente difíciles de manejar, porque se “ensucian” con frecuencia con heces y orina. Sin embargo, es raro tener que recurrir a la desviación de las heces mediante una colostomía. Cuando la herida está limpia, una opción es el uso de un vendaje vacuum para facilitar la granulación de la herida. La mayoría de las heridas cierra con un injerto de piel simple de grosor parcial. Las heridas más complejas se tratan junto con el equipo de cirugía plástica.

Rehabilitación

Una vez que el paciente sobrevive a la INTB, un objetivo importante es la recuperación funcional. Debido a la escasez de investigaciones sobre los factores asociados con un resultado funcional favorable o desfavorable de las INTB, Pyham y col., del Burn Center en Seattle, adaptaron la escala de clasificación de la discapacidad previamente validada para los pacientes quemados, con el fin de cuantificar la limitación física de los supervivientes de INTB.

Un número importante de pacientes (30%) tiene al menos una limitación funcional leve a grave. La afectación de una extremidad se asoció claramente con una limitación mayor. La hipótesis de los investigadores es que para evaluar el resultado de la rehabilitación es mejor la medición seriada de la herida más que guiarse por el estado físico, ya que el mismo cambia significativamente con el tiempo. También faltan datos sobre cuál es el impacto de esta enfermedad sobre la calidad de vida y el bienestar emocional del paciente durante la recuperación.

Debido a la prolongada hospitalización y los múltiples procedimientos, algunos de los cuales pueden dejar cicatrices y desfiguraciones que alteran la vida de los pacientes, no son raras la depresión y la ansiedad posteriores. Los estudios que evalúan los cambios en la capacidad de los supervivientes para retornar al estado funcional previo y al trabajo, y la evaluación de nuevos diagnósticos psiquiátricos aclarará el impacto de esta enfermedad.

Resultados

Aunque se ha observado alguna mejoría en los resultados de las INTB, la mortalidad sigue siendo elevada. En su larga serie de más de 2.000 pacientes, Jones primero informó una tasa de mortalidad del 46% mientras que un análisis reciente reveló una tasa del 16 al 34%.
Muchos ensayos para identificar predictores de mortalidad hallaron un gran número de factores pronósticos. Sin embargo, no son universales y varían de una serie a otra.

En un esfuerzo por desarrollar una herramienta pronóstica estandarizada, Anaya y col. usaron una gran base de datos de varias instituciones para identificar los predictores de mortalidad más importantes en la primera hospitalización.

En su estudio de 350 pacientes con INTB, desarrollaron y validaron un puntaje pronóstico utilizando los siguientes predictores de mortalidad independientes:
  • edad >50 años
  • recuento de leucocitos >40.000/mm3
  • hematocrito >50%
  • frecuencia cardíaca >110 latidos/min
  • temperatura <36ºC
  • creatininemia >1,5 mg/dL.
Esta herramienta permite clasificar a los pacientes en 3 grupos de acuerdo con el riesgo de mortalidad; un puntaje ≥6 se asocia con una mortalidad del 88%.

Aunque para los autores, esta herramienta ha probado ser de utilidad, la falta de validación externa ha puesto en tela de juicio su papel como predictor de mortalidad en los pacientes con INTB de diferentes características. Una mayor validación de ésta y otras herramientas similares puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse con las nuevas estrategias terapéuticas, y a los pacientes elegibles para ensayos futuros.

Costos

Los pacientes con INTB necesitan atención multidisciplinaria y el uso de recursos de las UTI. La estancia media en estas unidades para los pacientes con INTB es de 21 días, con una estancia media en el hospital de 32 días para los supervivientes y 12 días para los no supervivientes, lo que genera costos muy elevados. La mayoría de las INTB son tratadas por cirujanos generales, pero cada vez es más frecuente la derivación de estos pacientes a hospitales especializados, lo que aumenta aún más los costos para el sistema de salud.

Conclusiones

Las INTB son infecciones infrecuentes pero con una elevada mortalidad. Uno de los principales problemas es hacer el diagnóstico precoz. Es muy importante tener un elevado índice de sospecha. La precisión del diagnóstico precoz aumenta si los médicos están familiarizados con los hallazgos clínicos y conocen las herramientas de laboratorio y de imágenes para el diagnóstico.

Lo más importante para el tratamiento de las INTB es, una vez hecho el diagnóstico, la indicación de desbridamientos hasta lograr un control adecuado y completo del foco infeccioso. El tratamiento antibiótico junto con el monitoreo fisiológico y las medidas de soporte constituyen terapias complementarias importantes. Los puntajes diagnósticos que identifican a los pacientes de alto riesgo orientan el uso de las nuevas estrategias terapéuticas y determinan la elegibilidad para futuros ensayos.

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