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jueves, 13 de junio de 2013

Gangrena de Fournier en un procedimiento ginecológico

Sexo femenino y gangrena de Fournier: La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del periné, rápidamente progresiva, que ocurre a veces después de cirugía abdominal.

Dres. Raiser FC, Desai A, Peterson S, Marx R
Columbus, Ohio; Flint, Mich; Minneapolis, Minn; St. Elizabeth Hospital in Youngstown, Ohio.
Contemporary Surgery 2003; 59(9): 412-416


Desarrollo

La incidencia en aumento de la gangrena de Fournier en mujeres representa una desviación del criterio tradicional de diagnóstico - hombres jóvenes y sanos. En la actualidad, esta fascitis necrotizante surge a veces en pacientes debilitados con algún tipo de co-morbilidad, particularmente diabetes y alcoholismo [1].


Descrita por primera vez en 1883 por el especialista en enfermedades venéreas francés Jean Alfred Fournier como una gangrena rápidamente progresiva del pene y escroto en hombres jóvenes y sanos [2], la gangrena de Fournier a menudo tiene una causa precipitante identificable [3]. Antes de 1979, la literatura reportó 2 casos de Fournier en mujeres [1,4]. En la década siguiente, 14% de los pacientes con Fournier fueron mujeres. La tasa de mortalidad para la mujer es del 49% [5] - significativamente mayor que para el hombre. Sin embargo, cuando se excluyeron las mujeres con causa obstétrica, la tasa global de mortalidad no difirió significativamente, sugiriendo una fisiopatología similar en ambos sexos. El caso que se presenta involucra a una mujer anciana, con diabetes insulino-dependiente y otras co-morbilidades.



Presentación del caso



Una mujer de 71 años de edad fue admitida presentando como causa primaria una descarga sanguinolenta vaginal que los miembros de su familia notaron durante un baño de rutina. Ellos la describieron como verdosa y maloliente. La paciente negó disuria, náuseas, vómitos o constipación, pero tuvo diarrea por unos pocos días.



Además de la diabetes, su historia médica era significativa para hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, artritis reumatoide y 2 accidentes vasculares cerebrales pasados, habiendo ocasionado el más reciente una hemiparesia del lado derecho. Como antecedente quirúrgico presentaba un reemplazo de cadera derecha. Los antecedentes familiares era significativos para hipertensión, diabetes insulino-dependiente e infarto de miocardio.



El examen físico reveló una persona de 1,80 Mt de altura y 76 Kg de peso, con una tensión arterial de 136/79 mmHg, un pulso de 95 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20/min y una temperatura de 36.8º C. El examen de la cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta sólo reveló cataratas bilaterales. El examen del cuello, corazón, pulmones y abdomen fue sin particularidades. Se constató hemiparesia del lado derecho con la mano derecha colgando en posición de flexión. Los músculos de las extremidades superior e inferior izquierdas mostraron debilidad 4/5. La paciente no aceptó el examen genital, pelviano y rectal. Al día siguiente una ecografía pelviana reveló un útero de 11.8 x 17.1 cm, fibroso, con aumento de tamaño en relación con un estudio realizado 2 años antes. La evaluación ginecológica por histeroscopía demostró un pólipo en el fundus uterino. No se detectó hiperplasia o fibrosis. No se apreciaron abrasiones cervicales o laceraciones vaginales. Se realizó la polipectomía y un curetaje. No se administraron antibióticos preoperatorios. El informe de patología describió una hiperplasia quística endometrial con metaplasia focal. Una semana después de la dilatación y curetaje, se notó un absceso vulvar en comunicación con la ingle izquierda hacia la espina ilíaca antero superior, con ulceraciones múltiples en el monte pubiano y una secreción blanco-verdosa maloliente (Figura 1).



FIGURA 1: absceso vulvar que comunica con la ingle izquierda, exhibiendo múltiples ulceraciones y secreción blanco-verdosa maloliente.


La temperatura era de 36.1º C, pulso de 140/min y frecuencia respiratoria de 24/min. Los estudios hematológicos mostraron un recuento de glóbulos blancos de 27.8 th/cmm y un hematocrito de 23% (el preoperatorio había sido de 29%). Los niveles de electrolitos fueron: sodio = 133 mmol/L; potasio = 3.8 mmol/L; bicarbonato = 22 mg/100 mL y creatinina sérica 0.8 mg/100mL. Los valores de laboratorio apoyaron el diagnóstico de fascitis necrotizante basados en los criterios de Wall y col. [6] de un recuento de blancos mayor a 15.4 th/cmm y un sodio menor de 135 mmol/L.

Hemivulvectomía radical

La paciente fue llevada a quirófano con diagnóstico preoperatorio de gangrena de Fournier de la vulva. Mediante especuloscopía se comprobó abundante cantidad de pus en la bóveda vaginal (Figura 2). Se realizó una hemivulvectomía radical. La disección se llevó hacia la vaina femoral derecha, con extensión superior hacia el lado derecho del abdomen y fue dejada abierta con packing (Figura 3). Se identificaron hernias inguinales directa e indirecta y hernia crural del lado derecho.


· FIGURA 2: copiosa descarga de pus desde la bóveda vaginal

FIGURA 3: la disección se extendió hacia la vaina femoral derecha con extensión superior al lado derecho del abdomen

Se suministró a la paciente metronidazol, fluconazol y piperacilina/tazobactam. Los apósitos fueron cambiados diariamente y se usó solución de Dakin a la mitad de su concentración habitual. El examen diario de la herida no mostró signos de infección subsecuente.

El informe anatomopatológico identificó a la vulva derecha resecada midiendo 17 x 15 x 5.5 cm. Se la describió como gelatinosa y de aspecto purulento, sin nódulos, masas o hemorragia. El margen profundo de la escisión mostró un área de aspecto purulento, concordante con la superficie anterior, de 4 x 2.5 cm e inflamación supurativa y necrotizante compatible con fascitis.

Los cultivos fueron obtenidos inmediatamente en el preoperatorio: especies de enterococos, estreptococos alfa hemolíticos,  especies de lactobacilos y levaduras. Los cultivos de la vulva revelaron especies de enterococos, estreptococos alfa hemolíticos y Escherichia coli. La calificación de la paciente en el Fournier's Gangrene Severity Index [7] fue de 7, lo que se correlaciona con una tasa de sobrevida del 78%.

La paciente recibió oxígeno hiperbárico diariamente durante 21 días para mejorar la granulación de la zona extensamente debridada. Sin embargo, ni la paciente ni su familia dieron el consentimiento para realizar una colostomía de derivación durante ese período. La paciente fue mantenida con un tubo rectal de Foley en dicho lapso, pero a pesar de un intensivo cuidado de la herida, restos fecales contaminaron continuamente la misma. Cuando las medidas conservadoras fracasaron, la paciente y su familia aceptaron la colostomía, a los 21 días del postoperatorio.

Se descubrió una masa ovárica izquierda por lo que e realizó la ooforectomía junto con una histerectomía supracervical. Se efectuó un colgajo de todo el espesor de la piel para permitir el cierre de la región vulvar derecha. En informe de patología detectó una leiomioma subseroso en el útero, de 14 x 12 x 9.5 cm, con hialinización, isquemia y degeneración quística. El endometrio mostró hiperplasia sin atipia. El ovario era predominantemente tejido adiposo.


Nueve días después del cierre con colgajo, la paciente sufrió una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un probable embolismo pulmonar y falleció, cuando se cumplían 41 días desde su admisión.

Comprendiendo a la gangrena de Fournier

El Fournier ha sido también llamado gangrena sinérgica, fascitis necrotizante [8] y celulitis sinérgica necrotizante [9]. Las puertas de entrada iniciales más comunes son el trauma local o la extensión de una infección del tracto urinario o perianal [1], aunque otros mecanismos han sido identificados. La causa quirúrgica más frecuente fue la episiotomía [5]. La mayoría de los pacientes tiene serias co-morbilidades, tales como diabetes, alcoholismo o abuso de drogas endovenosas [1].

Aunque es una condición rara, la gangrena de Fournier requiere un manejo agresivo debido a su alta morbilidad y mortalidad. La gangrena puede diseminarse rápidamente a la cavidad abdominal a través del canal inguinal, o hacerlo entre las fascias de Colles y Scarpa. Los síntomas incluyen dolor perianal localizado, fiebre y desorientación. Los cambios en la piel consisten generalmente en un eritema pálido, con o sin crepitación que puede progresar a una decoloración equimótica azul-marrón [15].  El dolor usualmente es prominente desde temprano, pero el entumecimiento y la analgesia son de instalación gradual y se deben a la destrucción de los nervios cutáneos. En las etapas avanzadas la postración puede ser severa. La bacteriemia es común.


En esta paciente, los autores creen que la infección se desarrolló por una abrasión vaginal durante la dilatación y curetaje.  Luego se labró paso entre las fascias de Scarpa y Colles. La diabetes insulino-dependiente de la enferma complicó la infección haciéndola más vulnerable a la misma [17].


Debido a la incontinencia que presentaba después de los accidentes cerebro vasculares, los materiales urinarios y fecales se introducían constantemente en el sitio de abrasión. Si bien se han reportado Fourniers en mujeres durante el postoperatorio de procedimientos urológicos y ginecológicos, no ha sido todavía identificada una fascitis necrotizante post dilatación y curetaje.


La gangrena de Fournier es primariamente una infección por organismos múltiples, siendo la E. coli  la de mayor prevalencia [18,19]. Bacteroides, Proteus, estreptococos anaerobios y Clostridium también han sido involucrados [5,18]. Los antibióticos de amplio espectro están indicados porque el Fournier avanza rápidamente [19]. Una elección razonable es la combinación de ticarcilina / clavunato, gentamicina y metronidazol. Con el debridamiento quirúrgico apropiado, la antibióticoterapia no es necesaria después de los 5-7 días [1].

Tratamiento

Tratamiento de elección: debridamiento quirúrgico


El tratamiento de elección es el debridamiento quirúrgico inmediato, junto con una adecuada resucitación, drenaje, antibióticos sistémicos y terapia con oxígeno hiperbárico. Aún con todo ello, la tasa de mortalidad del 20% al 40% permanece constante [20].


Esta paciente mejoró después del debridamiento inicial, con una disminución de la leucocitosis de 34.6 th/cmm preoperatorios a 16.9 th/cmm a los 4 días del postoperatorio y con una caída en la frecuencia cardíaca de 140 a 97 en 2 días. Ella requirió un debridamiento, aunque algunos pacientes pueden necesitar múltiples procedimientos [21].

Si el origen de la infección es genitourinario o colorrectal, es recomendable la derivación fecal y/o urinaria. En esta enferma, el control fecal y urinario fue un hecho crítico debido a que su diabetes alteró severamente su respuesta inmunitaria. Inicialmente, los deseos de la familia fueron contrarios a la implementación de una colostomía. Debido a que la enferma tenía una incontinencia total, se emplearon catéteres urinarios y fecales para prevenir la reinfección en las áreas debridadas.


Dado que la contaminación de la herida continuó, a pesar de las medidas de prevención, la familia eventualmente consintió la realización de la colostomía. Esta elección fue lógica y práctica para esta paciente, a pesar que un estudio de Clayton y col. [19] mostró tasas más elevadas de sobrevida en pacientes con Fournier de origen anorrectal que no fueron sometidos a colostomía en comparación con los que fueron colostomizados.


El tratamiento con oxígeno hiperbárico facilita la función fagocítica, promueve la angiogénesis y ayuda a la curación de la herida. También tiene un efecto tóxico directo sobre los organismos anaerobios incrementando los radicales libres [22]. En un estudio sobre 11 pacientes que fueron sometidos a terapia con oxígeno hiperbárico, la tasa de mortalidad fue cero [22]. Esta terapia puede causar hipoglucemia en los pacientes diabéticos [22]. Kovalcik y col. [23] reportaron una rápida caída de la fiebre y leucocitosis después del tratamiento hiperbárico. No han sido publicados estudios prospectivos, randomizados sobre el oxígeno hiperbárico en el Fournier.


Mediciones de mortalidad

La extensión de superficie corporal involucrada no es un factor estadístico para la mortalidad, aunque un análisis de resultados mostró que la extensión y profundidad del compromiso gangrenoso son factores a tener en cuenta [7,19,24]. La tasa de mortalidad entre pacientes diabéticos con Fournier es 2-3 veces más alta que en los no diabéticos [19]. Otro estudio mostró una mortalidad del 52% en el postoperatorio de Fournier [5]. Otros estudios han vinculado la disfunción hepática y renal con el incremento de la mortalidad [7]. Otros factores pronósticos para la mortalidad incluyen el nivel de uremia mayor de 50 mg/dl al inicio y la edad avanzada [19]. Interesantemente, el Fournier tiene una tasa de mortalidad más baja que otras formas de fascitis necrotizante [1]. Aunque el Fournier es una enfermedad rara, el equipo médico es vital en su reconocimiento temprano. La demora puede ser mortal, especialmente en la infección perineal.


Wall y col. [6] desarrollaron criterios para distinguir la fascitis necrotizante de la infección no necrotizante de los tejidos blandos, usando el recuento de glóbulos blancos al ingreso (mayor de 15.4 th/cmm) y el valor de sodio (menor de 135 mmol/L). Esos criterios tienen una sensibilidad del 90%. La paciente presentada en este trabajo cumplía con dichos criterios.


Aunque no se usó en el protocolo de tratamiento en esta paciente, algunos autores han reportado éxito con el uso de miel no procesada. Un estudio [25] reportó ausencia de muertes entre un grupo de 20 pacientes tratados con antibióticos sistémicos y la aplicación diaria de miel no procesada en el sitio de infección, en comparación con 3 muertes en un grupo de 21 casos similares tratados con métodos ortodoxos.


Adicionalmente, los pacientes tratados con miel no procesada no sufrieron operaciones quirúrgicas costosas. La miel tiene múltiples acciones. Puede esterilizar químicamente las heridas, deshidratar físicamente el edema, debridar enzimáticamente el tejido necrótico y estimular biológicamente la epitelización [25]. En el futuro, la miel puede ofrecer un adyuvante en el tratamiento de la gangrena de Fournier. Ya hay estudios en marcha en la India al respecto.




Referencias bibliográficas

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